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APRESENTAÇÃO DO PROJETO: “COMUNICAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HC/UFTM”
HOSPITAL DE CLÍNICAS FILIAL EBSERH
Divisão de EnfermagemServiço de Educação em EnfermagemMinicurso “Exame Físico no Adulto no Contexto do
Processo de Enfermagem”
Enf.ª Ms. Aldenôra Laísa P. Carvalho CordeiroEnf.ª Fabíola Cardoso de Oliveira
Sumário
• Introdução ao Projeto: “Comunicação e implantação do
processo de enfermagem no HC/UFTM”
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•Objetivos•Resultados esperados •Andamento do Projeto
Introdução
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Iniciativa da Divisão de Enfermagem (DE) do HC/UFTM e do Serviço de Educação em Enfermagem (SEE / DE).
COMUNICAÇÃOPROCESSO DE ENFERMAGEM
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Introdução
O relacionamento interpessoal e a comunicaçãona enfermagem não são efetivos como deveriam,sendo necessário trabalhar e desenvolverestratégias de relacionamento interpessoal tantopara a comunicação entre a equipe de saúdecomo para a comunicação terapêutica (MOURÃO;
COMUNICAÇÃO
como para a comunicação terapêutica (MOURÃO;ALBUQUERQUE; SILVA. et al, 2012
�Comunicação entre a equipe: passagem de plantão efetiva; registro correto.
�Comunicação terapêutica: coleta de dados / investigação efetiva.
Programa Nacional de Segurança do PacienteQualidade no Serviço em Saúde
Introdução
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PROCESSO DE ENFERMAGEM
Suporte teórico do HC/UFTM é o modelo conceitual de Wanda de Aguiar Horta, fundamentado na teoria da motivação humana
nas necessidades humanas básicas de Maslow.
� Fornece uma estrutura padronizada de referência que favorece acomunicação efetiva;�Favorece a comunicação terapêutica;�Promove o raciocínio clínico.
É proativo; organizado e sistemático e focalizado em resultados de custo efetivo.
Introdução
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SAEPROCESSO DE ENFERMAGEM
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e
instrumentos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem.
O Processo de Enfermagem é um instrumento metodológico
que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e
a documentação da prática profissional.
Res. COFEN 358/2009
Introdução Fases do Processo de Enfermagem
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AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICO
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INVESTIGAÇÃOInvestigar o paciente para determinar se
existem mudanças no estado de saúde e
garantir que todos os dados sejam preciso e
completos.
DIAGNÓSTICO
Determinar se os diagnósticos,
problemas e fatores de risco que devem ser
controlados para alcançar os resultados
estão corretos e listados no plano de
cuidados. Garantir que os pontos fortes e os recursos tenham sido
identificados.
PLANEJAMENTOVerificar se os
resultados registrados e as intervenções são apropriados. Decidir
em que o paciente se posiciona em relação
ao alcance dos resultados.
IMPLEMENTAÇÃODeterminar se o plano
foi implementadocomo prescrito.
Identificar os fatores que ajudaram ou atrapalharam o
progresso
Objetivos do Projeto1. Favorecer a comunicação profissional e a padronização da
linguagem em enfermagem2. Melhorar a comunicação entre a equipe;3. Passagem de plantão efetivo;4. Favorecer a comunicação terapêutica;
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4. Favorecer a comunicação terapêutica;5. Favorecer a Prática Baseada em Evidências (PBE) e a
identificação de indicadores assistenciais;6. Contribuir para o registro e documentação das ações de
Enfermagem; REGISTRO DA AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO
7. Implantar o Processo de Enfermagem no HC / UFTM; 8. Cumprir exigências legais do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN).
Resultados Esperados1. Comunicação efetiva;2. Instrumentos elaborados e validados, conforme
literatura científica e considerando às necessidades da clientela do HC / UFTM;
3. PE em todas as unidade do HC / UFTM.
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3. PE em todas as unidade do HC / UFTM.
ConclusãoA Divisão de Enfermagem e o SEE contam com todos osenfermeiros para que o desafio da comunicação efetiva naenfermagem, assim como o PE seja uma realidade emnossa instituição.
INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
24 HORAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
DIRETORIA DE ENFERMAGEMSERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM
24 HORAS
Instrutora :
Enfª Fabíola Cardoso de Oliveira
“INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM 24 HORAS “UDIP – 08/2014NEUROLOGIA – 09/2014ORTOPEDIA – 12/2014CLÍNICA MÉDICA – 01/2015PRONTO SOCORRO – 03/2015
INSTRUÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO
Constitui-se a primeira fase para implantação do Processo de Enfermagem no HC/UFTM.
Deverá ser realizado somente pelo profissional Enfermeiro e em todos os plantões.e em todos os plantões.
Será testado inicialmente no período de 30dias.
Ocorrerá reuniões com todos os enfermeiros (assistenciais e RT) para os possíveis ajustes e sugestões.
INSTRUÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO
As sugestões para serem acrescentadas/retiradas doinstrumento deverão ser levadas pelos enfermeiros nas reuniõesdestinadas às discussões da implantação do processo deenfermagem.
O enfermeiro deverá preencher o item mesmo que não concorde até que aconteça a reunião para o ajuste do instrumento.
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até que aconteça a reunião para o ajuste do instrumento.
Nova proposta para passagem de plantão entre os enfermeiros: eficácia na comunicação.
O instrumento será iniciado com a admissão do cliente no setor. Após o registro de admissão, os demais enfermeiros dos próximos turnos preencherão a Evolução 1 e 2 conforme a continuidade da assistência.
Preenchimento do Instrumento“Preferencialmente de caneta azul no período diurno e caneta vermelha no período noturno”
• IDENTIFICAÇÃO
Data: 11/02/2015
Leito: 356 – 1
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Cliente: Maria José da Silva RG: 123456 Sexo: ( x ) F ( ) M
DN: 25/12/1960
Setor / Especialidade: Clínica Médica/ Pneumologia
Admissão no setor: 09/01/2015
Diagnóstico Médico: PNM, HAS, DM2
Preenchimento do Instrumento• PRECAUÇÃO
( ) Padrão (x) Contato ( ) Gotículas
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( ) Gotículas ( ) Aerossóis ( ) Reverso
Obs.: Acinetobacter baumannii
Preenchimento do Instrumento• DISPOSITIVOS INVASIVOS E NÃO INVASIVOS
( x) CVP, D.: 10/02/2015 Local: MSD Cateter: abocath 22 Curativo: oclusivo D.: 11/02/2015 Sinais flogísticos: □ sim □×não
( ) CVC, D.: __/__/___ Local ______ Cateter _________ Curativo ________ D.: __/____/____ Sinais flogísticos: □ sim □ não
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( ) VM, D.: __/__/___ ( ) TOT/TQT, n.º:_____, fixado em:_____ pressão intracuff:____cmH2O
( x ) CNE em narina E ( ) Gastrostomia ( ) Jejunostomia Obs:_______________________
( x ) CVD, D.: 31/01/2015 ( ) Cistostomia.: __/__/__ Obs.:______________________________
( ) Cateter Gástrico ( ) Drenos / Derivações (tipos): ______________________________
( ) Dispositivos Ortopédicos (Local, tipo):__________________________________________
( )Outros:___________________________________________________________________
Preenchimento do Instrumento• MEDICAMENTOS RELEVANTES
Drogas vasoativasEletrólitosDrogas sedativas
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Drogas sedativasAnticonvulsivantesAnticoagulantesAntibióticosAnalgesia (morfina, dolantina, tramadol, fentanil)Entre outros....
Preenchimento do Instrumento• NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Regulação Neurológica – GLASGOW e RAMSAYSono e Repouso Percepção e ComunicaçãoMobilidade – MORSE
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Mobilidade – MORSEOxigenaçãoRegulação CardiovascularCuidado CorporalNutrição e HidrataçãoEliminaçãoIntegridade Cutaneomucosa – BRADEN
Preenchimento do Instrumento� Regulação Neurológica – GLASGOW e RAMSAYNível de consciência: ( )Vigil( )Sonolento( )Obnubilado( )Estupor( )Comatoso( )Sedado
Orientação:
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Orientação:( )Auto-orientado ( )Alo-orientado ( )Auto-desorientado ( )Alo-desorientado ( )Delirium
Pupilas:( )Isocóricas ( )Anisocóricas _____>_____ ( )Midríase ( )Miose ( )Reagente à Luz ( )Não reagentes à luz
Preenchimento do Instrumento� Sono e Repouso ( ) Preservado ( )Inadequado, devido __________________
� Percepção e ComunicaçãoFala: ( ) Não se aplica ( ) S/A ( )Disartria ( ) Disfasia ( )Disfonia ( )Paralisia facial
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Fala: ( ) Não se aplica ( ) S/A ( )Disartria ( ) Disfasia ( )Disfonia ( )Paralisia facial
Visão: ( ) Não se aplica ( ) S/A ( )Acuidade diminuída – D/E ( )Cegueira – D/E Olhos�______________________
Auditiva: ( ) Não se aplica( )S/A( )Surdez parcial – D/E ( )Surdez total Obs.:_______
Nariz: ( )S/A ( )Desvio de septo – D/E ( )Secreção nasal �_________________
Dor Referida (local): ___________
Intensidade: ( )Leve ( )Moderada ( )Intensa (0 a 10):________
Preenchimento do Instrumento� Mobilidade - MORSE
Deambulação: ( ) Sem auxílio ( ) Com auxílio:_______________Marcha: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Comprometida/ Cambaleante
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( ) Acamado Movimentação no leito( )Independente ( )Parcialmente dependente ( )Dependente
( ) Contenção, Local:_______________( )Hemiparesia, Local: ______________( )Hemiplegia, Local: _______________
Preenchimento do Instrumento� OxigenaçãoFR:_____ipm ( )Eupneia ( )Taquipneia ( )Bradipneia ( )Dispneia
( )Padrão Cheynestockes ( )Padrão Kusmmaul ( )Biot
( )Respiração espontânea : ( )ar ambiente ( )Oxigenoterapia: _______V.: _____L/min
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V.: _____L/min
( )Ventilação mecânica Modo:_____ VC:_____PEEP:____FiO2:_____ SpO2:____%: FR.:____ipm
Inspeção de tórax:________________________________________________Ausculta � MV:_____________ Ruídos Adventícios:_____________________
Descrição de secreção (quant. e carac.): ______________________________
Preenchimento do Instrumento� Regulação CardiovascularFC:______bpm PA:_____x_____mmHg Obs.:____________________ PVC: ______cmH2O Pulso:__________□Cheio □Fino □Imperceptível □Rítmico □ArrítmicoPedioso: □Cheio □Fino □Imperceptível □Rítmico □Arrítmico
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Pedioso: □Cheio □Fino □Imperceptível □Rítmico □Arrítmico
Ausculta Cardíaca: ( )Bulhas Normofonéticas ( )Rítmica( )Arrítmica( )Sopros( )________
Perfusão periférica: ( ) Ausente ( ) Preservada ( ) Diminuída (≥ 3 s)Obs.:_________________________
Preenchimento do Instrumento� Cuidado Corporal
Higiene corporal: ( ) Adequado ( ) Inadequado
Higiene couro cabeludo: ( ) Adequado ( ) Inadequado
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Higiene couro cabeludo: ( ) Adequado ( ) Inadequado
Higiene íntima: ( ) Adequado ( ) Inadequado
Higiene Bucal: ( ) Adequado ( ) Inadequado
Preenchimento do Instrumento� Nutrição e HidrataçãoDieta: ( )Oral Aceitação:( ) Boa ( ) Regular( ) Ruim ( )Parenteral____mL/h ( )Enteral______mL/h Res. Gástrico:________mLPosicionamento de cateter enteral: ( )Ausculta Positiva ( )Ausculta NegativaElevação de cabeceira:__________°
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Abdome: ( )Plano( )Globoso ( )Batráquio ( )Escavado ( )Avental ( )Normotenso ( )Tenso ( )Flácido ( )Distendido
RHA: □presente □ausente □aumentado □diminuídoPercussão:________________________________________________
Massas palpáveis: ( )Não ( )Sim:_____________ Dor à Palpação: ( )Não ( )Sim:_______________________ Náuseas: ( )Não ( )Sim Vômitos: ( )Não ( )Sim Restrição Hídrica: ( )Não ( )Sim Obs.:_________________________
Preenchimento do Instrumento� Eliminação( )Micção Espontânea em: □ comadre/papagaio □fralda □condom □vaso sanitário
( )CVD ( )CVI ( )Cistostomia Característica/Volume:________________( )Hesitação urinária ( )Urgência urinária ( )Noctúria ( )Disúria ( ) Bexigoma ( )Perda involuntária de urina _________________
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( ) Bexigoma ( )Perda involuntária de urina _________________
( )Eliminação intestinal espontânea em: □fralda □comadre □vaso sanitário
( )Colostomia ( )Ileostomia Característica/Volume:__________________( )Drenos (Tipo, Característica e Volume de secreção):_______________( ) Secreção Gástrica (Características e Volume da secreção):_________
• Geniturinário (integridade e secreções): __________________________
Preenchimento do Instrumento
� Integridade Cutaneomucosa – BRADEN
Tax: ______°C ( ) Normotermia ( )Hipotermia ( )Hipertermia:_________Pele/Mucosa: ( )S/A ( )Icterícia ( )Hipocorada: ___ +/ 4+
( ) Ressecada_______ ( )Cianose_______
Manchas (hematoma, equimose, outros): ____________________
Turgor Pele: ( ) S/A ( )diminuído
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Turgor Pele: ( ) S/A ( )diminuído
Edema: ( )Ausente ( )Presente, ______/4+, local: _______
Couro cabeludo: ( )Íntegro ( )Alterado:_____________
Unhas: ( )Íntegras ( )Alteradas:_____________
Lesões /Ferida (tipo,local, estadiamento, caract.): __________________________________
Nódulos / Gânglios palpáveis: __________________________________________________
Preenchimento do Instrumento• NECESSIDADES PSICOSSOCIAL E PSICOESPIRITUAL
Interação: ( )Comunicativo ( )Interage Parcialmente ( )Não Interage ( )Triste ( ) Não Colaborativo
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Acompanhante: ( )Não ( )Sim:________________
Visita: ( )Não ( )Sim:________________
Necessidades espirituais:__________________________________
Preenchimento do Instrumento
• OUTRAS INFORMAÇÕES/ INTERCORRÊNCIAS/ ALTERAÇÕES
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Preenchimento do Instrumento• PRÉ OPERATÓRIO/EXAMESProcedimento: ____________Data: __/__/__ Enc:____:____Retorno:___:___
Banho
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BanhoTricotomiaPreparo intestinalMedicamentosJejum, a partir de:___________________
* Check list cirurgia segura
Preenchimento do Instrumento
Prontuário completo: ( ) Sim ( ) Não
Coleta de sangue para exames laboratoriais: ( ) Sim ( ) Não
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Coleta de sangue para Prova Cruzada ( ) Sim ( ) Não
Observações: ___________________________________Enfermeiro: _____________________________________
Preenchimento do Instrumento• EVOLUÇÃO 1 Plantão: ( )M ( )T ( )NData:____/____/______ Hora: ___:___ Assinatura e carimbo do enfermeiro: _________________
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• EVOLUÇÃO 2 Plantão: ( )M ( )T ( )NData:____/____/______ Hora: ___:___ Assinatura e carimbo do enfermeiro: _________________
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SEGUE
NDNSEGUE
CUIDADOSNDN
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“Se não houver frutos, valeu a beleza das flores; se não houver flores, valeu a sombra das folhas; se não houver
folhas, valeu a intenção da semente”. (Henfil)
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OBRIGADA