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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAAs Particularidades Da Abordagem E Tratamento Da Insuficiência Cardíaca Nos Idosos
Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia
2 de Julho de 202009:00 - 11:00h
As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade. As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.
ICC é a primeira causa de internamento em doentes com mais de 65 anos
Taxa de mortalidade elevada após primeiro internamento
Papel do Ecocardiograma
Terapêutica anticongestiva / Terapêutica modificadora do prognóstico
Co-morbilidades na Insuficiência Cardíaca
Modo de acção e evidência do Sacubitril/Valsartan
Caso Clínico
Take Home Message
Ceia F et al. Eur J Heart Fail 2002 * de acordo com o último censo
0
4
8
12
16
20
25-49 50-59 60-69 70-79 80+
4,3%, ≈ 264 000 doentes com IC em 2000
≈ 400 000* doentes com IC em 2018
Prevalência da Insuficiência Cardíaca
na População Portuguesa por grupos etários
Prevalência da Insuficiência Cardíaca em Portugal
Insuficiência Cardíaca:
Taxa de Mortalidade superior à de muitos cancros
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361-71.
As hospitalizações são responsáveis pela maioria dos
custos associados ao tratamento da IC
Impacto económico da Insuficiência Cardíaca
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891-975
Definição e Classificação da Insuficiência Cardíaca
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891-975
Classe I Assintomático: Sem limitações da actividadefísica.
II Sintomático para esforços moderados. Actividade física normal provoca fadiga.
IV Sintomático em repouso. Incapacidade de qualquer actividade física sem desconforto.
III Sintomático para esforços mínimos.
Classe NYHA
Classificação da Insuficiência Cardíaca de acordo com
a classe funcional NHYA (New York Heart Association)
Relação entre a classe funcional NHYA (New York Heart
Association) e as diferentes causas de morte
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891-975
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaNormal
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaNormal
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaNormal
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaInsuficiência Mitral Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaInsuficiência Mitral Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaInsuficiência Mitral Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaEstenose Aórtica Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaEstenose Aórtica Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaEstenose Aórtica Severa
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaDisfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaDisfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo
Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaDisfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo
aSymptomatic=NYHA Class II-IV; bHFrEF=LVEF<40%; cIf ACEI not tolerated/contra-indicated, use ARB; dIf MR antagonist not tolerated/contra-indicated, use ARB; eWith a hospital admission for HF within the last 6 months or with elevated natriuretic peptides (BNP >250 pg/ml or NTproBNP >500 pg/ml in men and 750 pg/ml in women); fWith an elevated plasma NP level (BNP ≥150 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, or if HF hospitalization within recent 12 months plasma BNP ≥ 100 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); gIn doses equivalent to enalapril 10 mg b.i.d.; hWith a hospital admission for HF within the previous year; iCRT is recommended if QRS ≥ 130 msec and LBBB (in sinus rhythm); jCRT should/may be considered if QRS ≥ 130 msec with non-LBBB (in a sinus rhythm) or for patients in AF provided a strategy to ensure bi-ventricular capture in place (individualized decision)
.Guidelines da Insuficiência Cardíaca da ESC - 2016
Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016.doi:10.1093/eurheartj/ehw128
Dapagliflozina em doentes com
Insuficiência cardíaca e Fracção de
Ejecção Reduzida
John McMurray
BHF Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow
& Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow
Dapagliflozina não está indicada no tratamento da ICFEr
Introdução
• Os inibidores do co-transportador de sódio e glicose previnem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca em doentes com diabetes tipo 2 (DT2). Poderão estes ser utilizados para tratar doentes com insuficiência cardíaca estabelecida?
• Os benefícios dos iSGLT2 podem ser glicose-independentes. Poderão os iSGLT-2 ser utilizados para tratar doentes sem DT2?
• Foi avaliado o iSGLT-2, dapagliflozina 10 mg 1x/dia, em adição à terapêutica padrão, em doentes com insuficiência cardíaca e fracçãode ejecção reduzida (ICFEr) com e sem DT2.
Desenho do estudo
• Critérios-chave de inclusão: IC sintomática, FE ≤40%; NT-proBNP≥600 pg/ml (se hispitalizado por IC nos últimos 12 meses ≥400 pg/mL; se fibrilhação auricular/flutter ≥900 pg/mL)
• Critérios-chave de exclusão: TFGe <30 ml/min/1.73 m2; hipotensãosintomática ou PAS <95 mmHg; diabetes mellitus tipo 1
• Endpoint primário: agravamento da IC ou morte CV (agravamento de IC = hospitalização por IC não planeada ou visita urgente relacionadacom IC requerendo terapêutica intravenosa)
For full details see McMurray JJV et al Eur J Heart Fail. 2019;21:665-675
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2371 2258 2163 2075 1917 1478 1096 593 210Placebo
2373 2305 2221 2147 2002 1560 1146 612 210Dapagliflozin
Number at Risk
0 3 6 9 12 15 18 21 24Months since Randomization
Placebo
Outcome primário composto
HR 0.74 (0.65, 0.85)
p=0.00001
Morte CV /Hospitalização por IC/Visita urgente relacionada com IC
NNT=21
Dapagliflozina
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2371 2258 2163 2075 1917 1478 1096 593 210Placebo
2373 2305 2221 2147 2002 1560 1146 612 210Dapagliflozin
Number at Risk
0 3 6 9 12 15 18 21 24Months since Randomization
Morte cardiovascularAgravamento da IC
Componentes do outcome primário
HR 0.82 (0.69, 0.98); p=0.029HR 0.70 (0.59, 0.83); p=0.00003
Dapagliflozina
Placebo
Dapagliflozina
Placebo
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(%
)
2371 2330 2279 2230 2091 1636 1219 664 234Placebo
2373 2339 2293 2248 2127 1664 1242 671 232Dapagliflozin
Number at Risk
0 3 6 9 12 15 18 21 24Months since Randomization
Subgrupo diabéticos/não-diabéticos: Endpoint primário
*Definida como história de diabetes tipo 2 ou HbA1c ≥6.5% no início e aleatorização.
Dapagliflozina (n=2373)
Placebo(n=2371)
Todos os doentes 386/2373 502/2371
DT2 no início do estudo*
Sim 215/1075 271/1064
Não 171/1298 231/1307
HR(IC de 95%)
0.74 (0.65, 0.85)
0.75 (0.63, 0.90)
0.73 (0.60, 0.88)
1.251.00.80.5
Placebo melhorDapagliflozina melhor
Total Symptom Score (TSS): Alteração desde o valor inícial até aos 8 meses
Tratamento Alteração
Dapagliflozina +6.1 ± 18.6
Placebo +3.3 ± 19.2
Diferença
2.8 pontos ( IC de 95% 1.6, 4.0)
p<0.001*
Um aumento do score indica uma melhoria
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)
Endpoint de agravamento da função renal
Composto de: redução sustentada* de ≥50% da TFGe, doença renal terminal (DRT)
ou morte por causas renais
Tratamento n (%)
Dapagliflozina 28 (1.2)
Placebo 39 (1.6)
Hazard ratio (IC de 95%)
0.71 (0.44, 1.16)
p=0.17
DRT consiste num valor sustentado de TFGe inferior a 15 ml/min/1.73m2, diáliseou transplantação renal
*sustentada = 28 dias ou mais
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(%
)
2371 2330 2279 2231 2092 1638 1221 665 235Placebo
2373 2342 2296 2251 2130 1666 1243 672 233Dapagliflozin
Number at Risk
0 3 6 9 12 15 18 21 24Months since Randomization
Mortalidade por todas as causas
HR 0.83 (0.71, 0.97)
p=0.022*
*valor de p nominal
Placebo
Dapagliflozina
Neoplasia
Disfunção autonómica e hipotensão postural
Depressão
Disfunção erétil e obstrução prostática
Hiperuricémia
Hipo e Hipercaliémia
Dislipidémia
Outras Co-Morbilidades
Adaptado de Langenickel TH, Dole WP. Drug Discovery Today 2012;9:131–9.
Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca com FEr
& Alvos Terapêuticos
SNS= Sistema nervoso simpatico
SRAA= Sistema renina angiotensina aldosterona
Fer = Fracção de ejecção reduzida
Sumário do Sistema de Peptideos Natriuréticos
Péptidos natriuréticos ANP BNP CNP
Localização Aurícula Ventrículos Células endoteliais vasculares
Desencadeadores Distensão auricular Aumento do volume ventricular
Aumento da tensão de cisalhamento
Recetor NPR‐A NPR‐A NPR‐B
Efeitos fisiológicos Natriurese e diureseVasodilatação↓ RAAS e SNS↑ Fluxo sanguíneo renal e da TFG↑ Relaxamento miocárdicoMobilização lipídica, efeitos metabólicosAnti‐hipertróficoAntifibrótico↑ Permeabilidade endotelialAnti‐inflamatório
Natriurese e diureseVasodilatação
↓ RAAS e SNS
↑ Fluxo sanguíneo renal e da TFG↑ Relaxamento miocárdico
Mobilização lipídica, efeitos metabólicos
Antifibrótico
Vasodilatação
Anti‐hipertróficoAntifibrótico
Anti‐inflamatório
Antitrombótico
Regulação do crescimento ósseo
Depuração do NP/degradação enzimática
Depuração via NPR‐C/degradação pela NEP
Depuração via NPR‐C/degradação pela NEP
Depuração via NPR‐C/degradação pela NEP
Modo de acção do Sacubitril/valsartan
Adaptado de Mills J, Vardeny O. The role of neprilysin inhibitors in cardiovascular disease. Curr Heart Fail Rep. 2015; 12: 389-94
Estudo PARADIGM-HF
Sacubitril/valsartan versus Enalapril na Insuficiência Cardíaca
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–
1004
Sac/Val
97/103mg bid
Enalapril
10mg bid
ESPECIFICAMENTE DESENHADO PARA SUBSTITUIR
OS INIBIDORES DA ECA OU ARA
COMO REFERÊNCIA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Mortalidade cardiovascular ou Hospitalização por
insuficiência cardíaca (Endpoint primário)
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
RRR = 20%
Sacubitril/valsartan
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
Hospitalização por Insuficiência Cardíaca
RRR = 21%
Sacubitril/valsartan
Mortalidade Cardiovascular
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
RRR = 20%
Sacubitril/valsartan
Mortalidade por todas as causas
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
RRR = 16%
Sacubitril/valsartan
Desai AS, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 7;36(30):1990-7
Morte Súbita
Hazard ratio = 0,80 (95% IC: 0,68–0,94)
p=0,008
0 180 360 540 720 900 1.080 1.260
0
0,02
0,04
0,06
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0,10
Dias desde a aleatorização
Pro
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s
“Effect of sacubitril/valsartan on the mode of death in patients
with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)”
Enalapril
Sacubitril/valsartan
RRR = 20%
Sacubitril/valsartan: Perfil de tolerabilidade
Sac/val(n=4187)
Enalapril(n=4212)
Valor de p
Efeitos adversos identificados prospectivamente
Potássio sérico > 6.0 mmol/l 181 236 0.007
Creatinina sérica ≥ 2.5 mg/dl 139 188 0.007
Tosse 474 601 < 0.001
Descontinuação por efeitos adversos 449 516 0.02
Descontinuação por hipotensão 36 29 NS
Descontinuação por hipercaliémia 11 15 NS
Descontinuação por lesão renal 29 59 0.001
Angioedema (adjudicado)
Medicação, sem hospitalização 16 9 NS
Hospitalização; sem compromisso da
via aérea3 1 NS
Compromisso da via aérea 0 0 ----
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
Jelena P Seferovic. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 333–40
❑ A HbA 1c diminuiu 26% no grupo sacubitril / valsartan e 16%
no grupo enalapril (RRR= 13%, 95% IC 0,05-0,22, p = 0,0023)
❑ A HbA 1c foi persistentemente mais baixa no grupo sacubitril /
valsartan vs o grupo enalapril (RRR= 14%, IC 95% 0,06-0,23,
p = 0,0055)
Efeitos do Sacubitril/valsartan vs enalapril no controlo glicémico em
doentes com Insuficiência Cardíaca e diabetes
Alterações da HbA1c Tempo para início de insulina
❑ O início da insulina foi 29% inferior com sacubitril / valsartan
(114 [7%]) versus enalapril (153 [10%], HR 0,71, 95% IC
0,56-0,90 , p = 0,0052)
❑ Menos doentes iniciaram terapêutica anti-diabética oral
(0,77; 0,58-1,02, p = 0,073) no grupo sacubitril / valsartan
versus o grupo enalapril
Alvin Chandra, MD; Eldrin F. Lewis, JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.0398 Published online April 4, 2018.
Effects of Sacubitril/Valsartan on Physicaland Social Activity Limitations in Patients With Heart FailureA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial
Chandra A et al;JAMA Cardiol. 4 April ,2018 doi: 10.1001/jamacardio.2018.0398
➢ A melhoria do score combinado de atividade física esocial na visita aos 8 meses entre os doentestratados com sacubitril / valsartan vs enalapril foicomparável a uma diferença de 9 anos noenvelhecimento. (95% IC, 4-13 anos)
➢ As limitações sentidas pelos doentes sãoequivalentes “ser mais velho 9 anos” no grupoenalapril.
Effects of Sacubitril/Valsartan on Physicaland Social Activity Limitations in Patients With Heart FailureA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial
Sacubitril/valsartan duplica o efeito na redução do risco
de Mortalidade CV versus os moduladores do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial
Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial
Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial
1. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 2, SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3, McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004
Indicações aprovadas e advogadas nas recomendações científicas para o uso do sacubitril/valsartan no tratamento da IC‐FER
Organismo Indicação
European Medicines Agency (EMA) (…) indicado em doentes adultos para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica sintomática com fração de ejeção reduzida
U S Food and Drug Administration (FDA) (…) indicado na redução do risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca crónica (NYHA classe II‐IV) e fração de ejeção reduzida(…) normalmente administrado em conjunção com outros tratamento da insuficiência cardíaca, substituindo um ACEi ou outro ARB
The National Institute for Health and CareExcellence (NICE)
(…) recomendado como opção no tratamento da IC‐FER sintomática, só em doentes:• com classe II ‐ IV NYHA e• com FEVE≤35% e• que já estão com dose estável de ACEi ou ARB(…) encetado por um especialista em IC, integrado numa equipa multidisciplinar, que deve realizar a titulação da dose e a sua monitorização
Indicações aprovadas e advogadas nas recomendações científicas para o uso do sacubitril/valsartan no tratamento da IC‐FER
Organismo Indicação
2016 European Society of Cardiology (ESC, com Heart Failure Association (HFA) da ESC
(…) recomendado em substituição de um ACEi para maior redução do risco de hospitalização por IC e de morte em doentes com IC‐FER em ambulatório, que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado com ACEi, bloqueador beta‐adrenérgico e MRA (nível de evidência: I‐B)
2016 American College of Cardiology(ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Clinical Practice Guidelines andthe Heart Failure Society of America (HFSA)
A estratégia clínica de inibição do RAAS com ACEi (nível de evidência: A) ou ARB (nível de evidência: A) ou ARNi (nível de evidência: B‐R), em conjunto com β‐B e antagonistas da aldosterona, em doentes selecionados, é recomendado nos doentes IC‐FER crónica na redução da morbilidade e da mortalidade – classe de recomendação 1Nos doentes com IC‐FER crónica sintomática classe II ou III NYHA, que toleram um ACEi/ARB, a substituição pelo ARNi é recomendado para maior redução da morbilidade e da mortalidade – classe de recomendação 1
2014‐16 Canadian Cardiovascular Society (…) nos doentes com IC ligeira a moderada, FEVE<40%, NP elevados ou hospitalização por IC nos últimos 12 meses, K+<5,2mmol/l e TFG 30ml/min, tratados com doses adequadas otimizada, devem ser tratados com sacubitril/valsartan em vez de ACEi/ARB (…) (recomendação condicional; evidência alta)Depois da titulação da terapêutica tripla na IC com FEVE<40%, a presença de níveis aumentados de NP pode levar à mudança do ACEi(ou ARB) terapia para sacubitril/valsartan
Esquema de titulação
Sexo Masculino, 70 anos; reformado
MCD alcoólica; ex-fumador; diabético; DPOC; disfunção erétil e hiperplasia benigna da próstata; stress pós traumático; doença osteoarticular degenerativa
Admitido por dispneia , sem dor torácica, sinais de dificuldade respiratória, fervores e sibilos dispersos
TA: 160/110mmHg; FC: 150bpm; Sat 85% em aa
Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca
ECG em taquicardia sinusal 120 bpm, sem onda Q patológica nemalterações ST-T
EcoTT com VE dilatado, disfunção sistólica grave por hipocontratilidade multisegmentar
RX torax com derrame pleural direito e sinais marcados de congestão pulmonar
Análises com Creatinina 1,20mg/dl; Potássio 3,6mg/dl e BNP 2224pg/ml
Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca
Monitorização
Algaliação
Dinitrato de isossorbida a 4cc/hora + Furosemida 40mg ev + O2
Reposição de potássio
Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca
Tabagismo – Cessação tabágica
Hemoglobina A1c: 7,9%
Creatinina: 1,16mg/dl; Potássio 4,0
Colesterol LDL: 105mg/dl
Função tireoideia normal
Saturação de transferrina: 11%
Caso Clínico – Co-morbilidades
Caso Clínico - Ecocardiograma
Raíz da aorta e Aorta Ascendente de calibre normal.Artéria Pulmonar e ramos principais de calibre normal.Cavidades direitas de dimensões normais.AE dilatada 52 ml/m2.VE com dilatação grave (VTD de 370 ml). Depressão severa da função sistólica global (fração deejeção de cerca de 23%). VD com função contratil preservada (Tapse= 18 mm).VM com fibrose dos folhetos e insuficiência central por dilatação do anel de grau moderado.Restantes estruturas valvulares sem envolvimento orgânico significativo.VCI de calibre normal e com cinética respiratória conservada.Pericárdio de características normais.Sem "Shunts" ou massas intracavitárias
Caso Clínico – Como fazer uma tabela terapêutica?
Regras básicas:
Seguir as Guidelines
Otimizar a adesão terapêutica
Insuficiência Cardíaca e prognóstico cardiovascular
Komajda M et al. Eur J Heart Fail 2017 Apr 30. Epub ahead of print.
Registo QUALIFY: 6669 Dts com HFrEF e intermento por IC há 1-15 meses
Score de cumprimento das guidelines: IECA, ARA se IECA não tolerado, BB, ARM (se NYHA II-IV) e Ivabradina (se NYHA II-IV, RS ≥70-75 bpm). Pontuação máxima se fármaco prescrito em ≥50% da dose máxima recomendada, na ausência de contraindicação.
Mortalidade em função do cumprimento das guidelines
0 1 2 3 4 5 6
100
90
Sob
revi
da
(%)
Tempo (meses)
Cumprimento bom: 23%Cumprimento médio: 55%Cumprimento mau: 22%
A má adesão associa-se a um pior prognóstico nos doentes
com insuficiência cardíaca
Wu JR et al. J Card Fail 2008;14:203–210.
Na insuficiência cardíaca:
a adesão à terapêutica
relaciona-se directa e
independentemente com
outcomes
Masoudi FA et al. Arch Intern Med. 2005;165(18):2069-76
Necessidade de simplificar o tratamento para melhorar a adesão ao tratamento da IC
Grande número de fármacos no tratamento dos doentes com IC
2 em cada 3 doentes com Insuficiência cardíaca>7 medicamentos
Caso Clínico – Proposta terapêutica
Fármaco Peq. Almoço Almoço Lanche Jantar Deitar
Carvedilol 6,25mg + Ivabradina5mg
1 1
Sacubitril/Valsartan 24/26mg 1 1
Espironolactona 25mg 1
Lasix 40mg 1 Meio
Atorvastatina 20mg 1
Metformina 1000mg + Dapagliflozina 5mg
1 1
Tramadol 75mg + Paracetamol 650mg
1 1
Finasterida 5mg 1
Escitalopram 10mg 1
Oxazepam 15mg 1
O PARADIGMA
DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM 2020
Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia – Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia
Muito obrigado pela vossa atenção ;)
Insuficiência CardíacaAs particularidades da abordagem e tratamento da insuficiência cardíaca nos idosos
Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia – Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia
2 de Julho de 202009:00 - 11:00h