Aula 1: Acessos e Portos

Membro: George Felipe

• O acesso ao sistema vascular é necessário para o tratamento de condições patológicas complexas que ocorrem em vários pacientes, tendo como exemplos mais comuns o uso da via parenteral para nutrição, ou tratamento por quimioterapia ou por diálise.

• A hemodiálise teve condição de se estabelecer como procedimento a partir do aperfeiçoamento das técnicas de acesso vascular, que evoluíram desde o século XIX com Thomas Graham, tendo Brescia desenvolvido, em 1966, a técnica até hoje considerada o ‘’padrão-ouro’’ para diálise, sendo ela conhecida como fístula de Brescia-Cimino.

• Outro fator para o estudo do acesso vascular foi a necessidade de se infundir substâncias em um paciente, que desde 1952, com Aubaniac, já se destacava a veia subclávia para essa função, visto seu alto fluxo de sangue e sua facilidade de acesso. Hoje é usado os cateteres de duplo ou triplo lúmen que permitem que os acessos vasculares sejam usados na monitorização, diálise, nutrição, entre outras.

• Indicações• Tipos de acessos vasculares

Quando necessário:• Administração de medicamentos e soluções;• Monitorização hemodinâmica invasiva;• Realização de exames (angiografia, angioplastia,

septostomia com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc);

• Hemodiálise;• Hemofiltração (plasmaferese);• Nutrição parenteral total

• Acesso vascular externo• Acesso vascular interno• Enxertos sintéticos

Caracteriza-se pela manutenção do acesso através de cateteres, tendo funções na diálise, nutrição e quimioterapia.

• Deve primeiramente ser diferenciado o provável tempo de permanência do cateter.

- Se por um curto período, pode ser feito por um cateter não-tunelizado dentro das veias subclávia, jugular interna, jugular externa ou femoral.

• É indicado uso de doppler para visualização da condição do lúmen venoso, sendo padrão-ouro a venografia.

• Os cateteres mais usados hoje são os de silicone ou poliuretano, e de luz dupla, que tem menor incidência de recirculação. A consistência também inibe lesões endoteliais.

- Se de longa duração, faz-se necessário um cateter tunelizado. O uso de cateter com o manguito de dacron influência reduzindo risco de infecções.

- É usado também o cateter de Tesio, que cursa como dois cateteres separados, permitindo um alto fluxo, maior que 400 mL/min.

• Complicações- Secundárias à introdução do cateter- Pneumotórax- Lesão arterial- Lesão do ducto torácico- Embolia gasosa- Hemorragia- Lesão nervosa- - Posteriormente à colocação do cateter- Trombóticas- Infecciosas

• Caracteriza-se pelo desenvolvimento de fístulas arteriovenosas naturais, sendo o padrão ouro a de Brescia-Cimino (rádiocefálica direta no punho). Este tipo destaca-se pelo fato de não importando o tipo de material sintético usado nos outros tipos, o índice de trombose é menor.

• Os tipos básicos são:- látero-lateral, associado hipertensão venosa da

mão- término-lateral- término-terminal, associado a elevadas taxas de

trombose

• Durante a investigação física do sistema arterial é fundamental a observância das características dos pulsos periféricos e resultado do teste de Allen.

• A primeira escolha recai sobre a fístula radialcefálica por se tratar de uma via simples de ser criada, apresentar uma excelente perviedade após estabelecida, baixa morbidade, preservar um grande segmento de veia a ser puncionado ou para criação de outros acessos e apresenta poucas complicações quando comparada às demais. A maior desvantagem é um possível baixo fluxo, em comparação aos outros tipos de fístulas.

• Quando não for possível confeccionar uma fistula no nível do punho, optamos por uma fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua vantagem é alto fluxo quando comparada a fistula no punho e a veia cefálica é uma veia fácil de puncionar e de se ocultar, o que garante um melhor efeito cosmético. As desvantagens da fistula no cotovelo quando comparada às fistulas no punho são a dificuldade de confecção, edema de membro superior e fenômeno do roubo.

• Complicações- A mais comum se refere falência da

maturação, seguida da estenose da extremidade venosa proximal, de aneurismas e tromboses.

- Outros são a síndrome de roubo arterial e isquemia

A fistula arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta como vantagem uma larga superfície de punção, tecnicamente fácil de puncionar, curto período de maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas), possibilidade de adequar a forma de construção da fístula, fácil de se construir. Desvantagens: custo, maior possibilidade de infecção, maior morbidade quando comparado aos demais, possibilidade de saturação do material que compõe a prótese. Uma adequada fístula com prótese de PTFE pode ter uma durabilidade de 3 a 5 anos.

O material mais usado hoje é o PTFE, pois permite o crescimento de tecido endotelial no enxerto, o que reduz a incidência de trombose e infecção. Também apresenta menor incidência de aneurismas em relação a enxertos bovinos.

Complicações- Hemorragia precoce- Hemorragia Tardia- Trombose precoce- Trombose tardia- Infecção

• Anatomia das veias superficiais• Anatomia das veias profundas• Vias de acesso percutâneo• Vias de acesso venoso profundo

Membro superior• As principais veias de punção para o acesso

venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica.

Região CervicalVeia jugular externa • A veia jugular externa se extende do ângulo da

mandíbula, cruzando por sobre o esterno-cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna .

Veia jugular interna• A veia jugular interna situa-se ântero-

lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

Veia subclávia A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-

se inferiomente no triângulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo terço medial da clavícula, posteriormente pelo músculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se respectivamente superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo escaleno anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna e subclávia direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral para formar a veia cava superior.

• As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica, cefálica).

• O acesso profundo é feito através das veias subclávia, jugular interna e femoral.

• Krantz preconiza no atendimento inicial ao traumatizado inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa ante-cubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao maléolo medial da tíbia. Seguindo-se das veias profundas subclávia, jugular e femoral.

TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS- Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com

rotação lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica).

- Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular externa).

- Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no membro superior.

- Remove-se a gordura com resina ou éter.- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção.- Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem

vasoconstrictor. - Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele

um ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de punção.

- Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.

Cuidados gerais- Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição

parenteral, cloreto de potássio e glicose).- Em caso de hematoma no local de punção, retirar

a mesma e compressão local por 05 a 10 minutos.

- Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite e celulite.

Complicações- Hematoma- Extravasamento de substâncias no subcutâneo- Flebite- Celulite

• Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular 

• Punção percutânea da veia jugular interna• Punção da veia femural

Indicações:- Via de acesso venoso central para a infusão rápida de drogas

- Monitorização da pressão venosa central- Nutrição parenteral- Administração de drogas hipertônicas- Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-

Ganz) e de marcapasso cardíaco

Contra-indicações:-Distúrbios severos da coagulação (plaquetas

menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%)

-Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)

-Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

-Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral

COMPLICAÇÕES:Específicas da cateterizaçãoPneumotóraxHemotóraxPunção arterialArritmia cardíacaLesão do ducto torácico

Inespecíficas da cateterizaçãoInfecçãoTrombose venosa profundaEmbolia gasosaSecção do cateter

TÉCNICA- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg.- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os

ombros.- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção.- Remove-se a gordura com resina ou éter.- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine.- Colocação de campos estéreis.- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.- Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o

terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal.- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo

discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o

cateter até ao nível do átrio direito.- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar

o cateter com o equipo de soro.- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.- Curativo.

Cuidados gerais pós-procedimento- Auscultar ambos os pulmões, verificando se os

ruídos respiratórios são simétricos.- Exame radiológico do tórax, para a confirmação

da posição do cateter e para excluir alterações pulmonares.

- Examinar e trocar diariamente o curativo.

COMPLICAÇÕES Oscilam de 0,4 a 22%. O domínio da técnica

reduz para níveis mínimos.

Específicas da cateterização- Pneumo/ ou hemotórax- O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%, nas

punções de subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna, segundo algumas casuísticas. Punções infra-claviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza-se drenagem torácica fechada.

- Punção arterial - Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão

digital por 10 minutos.- Arritmia cardíaca- Evitar a progressão rápida do cateter através da veia

cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca.

- Lesão do ducto torácico- Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção

na subclávia esquerda.

Inespecíficas da cateterização- Infecção A infecção é decorrente de contaminação durante a punção

venosa. Ferro e cols. obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação10.

- Trombose venosa profundaA ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não

é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica.

- Embolia gasosa De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição

de trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção.

- Secção do cateterNestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de

punção, evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

Indicações Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-

clavicular.- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva

crônica.Contra-indicações- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-

clavicular.- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

TÉCNICA- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção- Remove-se a gordura com resina ou éter- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine- Colocação de campos estéreis- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor- Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum- Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado

pelas porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavícula.

- Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue

- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito

- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro

- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível- CurativoO auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse

tipo de punção.

COMPLICAÇÕESEspecíficas da cateterização- Punção arterial É a punção da artéria carótida comum é a

complicação mais frequente, retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos.

- Punção de outras estruturas Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a

retirada da punção sem maiores consequências- Hematomas cervicais Principalmente em pacientes com distúrbios de

coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial.

Inespecíficas da cateterizaçãoSemelhantes as do acesso à veia subclávia.

IndicaçãoImpossibilidade de acesso subclávio e jugular

interno.Contra-indicaçõesSemelhante ao acesso da veia jugular interna.

TÉCNICA- Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal.- Remove-se a gordura com resina ou éter.- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine.- Colocação de campos estéreis.- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.- Palpar e desviar medialmente a artéria femoral

comum.- Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria

femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal.

- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.

- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito.

- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.

- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.- Curativo.

COMPLICAÇÕESEspecíficas da cateterizaçãoPunção de artéria femoral comum.Retira-se a agulha de punção e compressão

digital por 10 minutos. • Inespecíficas da cateterizaçãoSemelhante ao acesso da veia jugular interna