ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE

““Cohorte”Cohorte”

A definição do termo coorte vem do Latim A definição do termo coorte vem do Latim “cohorte”, que significa uma parte de uma “cohorte”, que significa uma parte de uma legião entre os antigos romanos. legião entre os antigos romanos.

Hoje, o termo é utilizado para designar um Hoje, o termo é utilizado para designar um grupo de pessoas com características grupo de pessoas com características comunscomuns

SinonímiaSinonímia LongitudinalLongitudinal HorizontalHorizontal ProspectivoProspectivo Estudo de seguimentoEstudo de seguimento Estudo de follow-upEstudo de follow-up

DefiniçãoDefinição

• Estudo epidemiológico observacional onde Estudo epidemiológico observacional onde um grupo de pessoas é identificado e a um grupo de pessoas é identificado e a informação pertinente sobre a exposição de informação pertinente sobre a exposição de interesse é coletada.interesse é coletada.

• O grupo é seguido com o intuito de O grupo é seguido com o intuito de determinar a ocorrência da doença em foco determinar a ocorrência da doença em foco e de verificar a relação com a exposição de e de verificar a relação com a exposição de interesse.interesse.

CaracterísticasCaracterísticas Unidade de observação e análise: IndividualUnidade de observação e análise: Individual

Papel do investigador: Passivo (Observação)Papel do investigador: Passivo (Observação)

Direção Temporal das Observações: Direção Temporal das Observações: SerialSerial

Estudos prospectivos e retrospectivosEstudos prospectivos e retrospectivos

Propósito do Estudo: AnalíticoPropósito do Estudo: Analítico

Direção Temporal das ObservaçõesDireção Temporal das Observações

ProspectivoProspectivoss

RetrospectivoRetrospectivoss

TRANSVERSAL

CoorteCoorteCaso-Caso-controlecontrole

CaracterísticasCaracterísticas

Não há alocação aleatória da exposiçãoNão há alocação aleatória da exposição

Grupos formados por: Grupos formados por: ““observação” das situações da vidaobservação” das situações da vida alocação arbitrária de uma intervençãoalocação arbitrária de uma intervenção

Doentes

Doentes

Não doentes

Não doentes

Expostos

Não expostos

População

Início

Futuro

Avaliação e classificação

Avaliação do(s) efeito(s)

Livre da doença

Seg

uim

en

to

Presente

Delineamento do EstudoDelineamento do Estudo

DOENÇA AUSENTE (d)

NÃO EXPOSTOS

DOENÇA PRESENTE (c)

DOENÇA DOENÇA

AUSENTE (b)AUSENTE (b)

EXPOSTOS

DOENÇA PRESENTE (a))

ExposiçãoExposição Ambiental – química, física (radiação, Ambiental – química, física (radiação,

ocupacional)ocupacional) Comportamentos relacionados a Comportamentos relacionados a

saúde (tabagismo, dieta, atividade saúde (tabagismo, dieta, atividade física)física)

Características biológicas – PA, Características biológicas – PA, colesterolcolesterol

Fat socioeconômicos - escolaridadeFat socioeconômicos - escolaridade

DesfechoDesfecho MortalidadeMortalidade IncidênciaIncidência Mudanças ao longo do tempo em Mudanças ao longo do tempo em

marcadores biológicos (CD4)marcadores biológicos (CD4) Comportamentos relacionados a Comportamentos relacionados a

saúdesaúde

Exposição X DesfechoExposição X Desfecho

ObesidadeObesidade Dieta e atividade física = obesidadeDieta e atividade física = obesidade Obesidade = desenvolvimento de Obesidade = desenvolvimento de

HA, mortalidadeHA, mortalidade

Tipos de CoorteTipos de Coorte

Coorte fixaCoorte fixa

População fixa: conjunto de pessoas que População fixa: conjunto de pessoas que apresenta um apresenta um evento comumevento comum (restrito (restrito no tempo e no espaço) que caracteriza a no tempo e no espaço) que caracteriza a sua admissão na coortesua admissão na coorte

Coorte fechada: mesmos indivíduos Coorte fechada: mesmos indivíduos durante todo o protocolodurante todo o protocolo

População fechadaPopulação fechada

0100200300400500600700800900

1000

Tempo

fechada

fixa

Tipos de CoorteTipos de Coorte Coorte dinâmicaCoorte dinâmica

População dinâmica: conjunto de pessoas População dinâmica: conjunto de pessoas que apresenta um que apresenta um estadoestado que define a que define a sua participação na população durante o sua participação na população durante o tempo em que apresente esta tempo em que apresente esta característicacaracterística

Coorte aberta: muda com o tempo, Coorte aberta: muda com o tempo, permite entrada e saída de indivíduos do permite entrada e saída de indivíduos do estudoestudo

População Aberta em equilíbrioPopulação Aberta em equilíbrio

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tempo

Nú

mer

o d

o su

jeit

o

UsosUsos

Avaliação da etiologia de doenças (fumo X CA Avaliação da etiologia de doenças (fumo X CA pulmão)pulmão)

Avaliação da história natural de doenças (HIV Avaliação da história natural de doenças (HIV +)+)

Estudo do impacto de fatores prognósticos Estudo do impacto de fatores prognósticos (marcadores tumorais X evolução de CA)(marcadores tumorais X evolução de CA)

UsosUsos

Avaliação do impacto de intervenções Avaliação do impacto de intervenções diagnósticas (colpocitologia X mortalidade por diagnósticas (colpocitologia X mortalidade por CA uterino)CA uterino)

Avaliação do impacto de intervenções Avaliação do impacto de intervenções terapêuticas (Trat cirúrgico de fratura de terapêuticas (Trat cirúrgico de fratura de fêmur em idosos X mortalidade)fêmur em idosos X mortalidade)

SubtiposSubtipos

Concorrente (follow-up)Concorrente (follow-up) Coorte fixaCoorte fixa Coorte dinâmicaCoorte dinâmica

Não-concorrenteNão-concorrente Retrospectiva (Histórica)Retrospectiva (Histórica)

EXPOSIÇÃO DOENÇA

?

EXPOSIÇÃO DOENÇA

?

?

Coorte prospectiva

Coorte retrospectiva

Doença presenteDoença ausente

? = a ser determinado

Base para seleção dos grupos no início do estudo

?

ConcorrenteConcorrente

Coorte prospectivaCoorte prospectivaO início do estudo coincide historicamente O início do estudo coincide historicamente

com o início do acompanhamento da coortecom o início do acompanhamento da coorte

O grupo é acompanhado desde a exposição O grupo é acompanhado desde a exposição até o desfechoaté o desfecho

O efeito ainda não ocorreu, mas a exposição O efeito ainda não ocorreu, mas a exposição pode ou não ter ocorridopode ou não ter ocorrido

Inferência: é uma conexão indireta entre assuntos.É uma ilação ou dedução

Fator de risco presente

Fator de risco ausente

O PRESENTE O FUTURO

Doença

Doença

Não DoençaNão Doença

Amostra

PopulaçãoCoorte Prospectiva

ESTUDOS DE COORTE: POSSIBILIDADES DE COORTES RETROSPECTIVAS

Estudar os expostos à bomba de Hiroshima e segui-los até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc

Identificar um grupo exposto ao raio-x in útero e outro que não sofreu exposição

Depois procurar saber quantos, de cada grupo, adquiriram câncer durante a infância ou adolescência

ESTUDOS DE COORTE: LEMBRAR

Os critérios de inclusão/exclusão, e os pontos de coorte devem ser estabelecidos a priori e mantidos ao longo do estudo;

Apenas os fatores de risco definidos e medidos no início do estudo podem ser utilizados;

A equipe encarregada do estudo pode ser alterada ao longo do mesmo, porém estas mudanças devem ser avaliadas para que isso não implique na inviabilidade e/ou invalidade do estudo.

Coorte Prospectiva

Vantagens Definir Incidência Permite inferir Causalidade Seqüência

Cronológica Variável Complexa Hábito Alimentar Não sofre influência de viés de lembrança Doença Fatal Antecedentes 

Coorte ProspectivaCoorte Prospectiva

DesvantagensDesvantagens CaroCaro Inadequado para doenças raras, análise de Inadequado para doenças raras, análise de

fatores prognósticos ou doença sub-clínicafatores prognósticos ou doença sub-clínica

Não-concorrenteNão-concorrente

Retrospectiva (Histórica)Retrospectiva (Histórica)O desenvolvimento da pesquisa e a evolução dos O desenvolvimento da pesquisa e a evolução dos

fatos ocorre em tempos históricos distintosfatos ocorre em tempos históricos distintos

Os dados sobre causa e efeito já ocorreram sendo Os dados sobre causa e efeito já ocorreram sendo encontrados na memória das pessoas em encontrados na memória das pessoas em registros, atestadosregistros, atestados

De posse desses dados o investigador mantém o De posse desses dados o investigador mantém o desenho de coorte formando grupos de expostos desenho de coorte formando grupos de expostos e não expostos conservando o princípio do estudoe não expostos conservando o princípio do estudo

Fator de risco presente

Fator de risco ausente

O PASSADO O PRESENTE

Doença

Doença

Não DoençaNão Doença

Amostra

PopulaçãoCoorte Coorte

RetrospectivaRetrospectiva

CoorteCoorte RetrospectivaRetrospectiva

VantagensVantagens Economia e TempoEconomia e Tempo

DesvantagensDesvantagens

Natureza e Qualidade da Variável preditora Natureza e Qualidade da Variável preditora

Representatividade da Amostra Representatividade da Amostra

Acurácia e Incompletude das informações Acurácia e Incompletude das informações

Doença presente

Doença ausente

Fator de risco presente

Fator de risco ausente

Fator de risco presente

Fator de risco ausente

Todos os casos

Amostra de controles

Coorte

População

O PRESENTEMedidas no Presente de Espécimes do

Passsado

Caso-controle aninhado em Coorte

Seleção do Grupo de EstudoSeleção do Grupo de Estudo

Grupos Com Exposição EspecialGrupos Com Exposição Especial

Altos níveis de exposição à uma substância Altos níveis de exposição à uma substância particular (Ex: mineiros, fumantes)particular (Ex: mineiros, fumantes)

Pessoas infectadas com um agentePessoas infectadas com um agente Pessoas com alguma anormalidade em Pessoas com alguma anormalidade em

qualquer medida fisiológica Ex: pressão qualquer medida fisiológica Ex: pressão arterial, colesterol sérico, etc.arterial, colesterol sérico, etc.

Seleção do Grupo de EstudoSeleção do Grupo de Estudo

Grupos Com Características ComunsGrupos Com Características Comuns

Médicos, grupos de seguros de vida, grupos Médicos, grupos de seguros de vida, grupos obstétricos, voluntários, veteranos de guerra, obstétricos, voluntários, veteranos de guerra, universitáriosuniversitários

Grupos Geograficamente DefinidosGrupos Geograficamente Definidos

Escore de risco de FraminghamEscore de risco de Framingham TchernobilTchernobil HiroshimaHiroshima

O ideal é que o grupo de comparação seja o mais similar possível ao grupo de estudo com a única diferença de não apresentar a

exposição suspeita.

Escore de risco de FraminghamEscore de risco de Framingham

Coleta dos dados e acompanhamentoColeta dos dados e acompanhamento::

FontesFontes d de Informação e Informação Sobre a ExposiçãoSobre a Exposição

RegistrosRegistros EntrevistasEntrevistas Exames médicosExames médicos Exames ambientaisExames ambientais Ocorrências Ocorrências

acidentaisacidentais

SeguimentoSeguimento ((Follow-Follow-up)up)

Rigor igual para todos Rigor igual para todos os grupos incluindo os os grupos incluindo os controlescontroles

Exames individuaisExames individuais Certeza de Certeza de

diagnosticar a maioria diagnosticar a maioria dos casos da doença dos casos da doença em questãoem questão

Re-exames Re-exames periódicosperiódicos..

O Estudo de Coorte permiteO Estudo de Coorte permite

Investigar a relação exposição-doença, em Investigar a relação exposição-doença, em função do ponto de partida da observação função do ponto de partida da observação ser a causa ou efeitoser a causa ou efeito

Abordar hipóteses etiológicasAbordar hipóteses etiológicas

Calcular medidas de IncidênciaCalcular medidas de Incidência

O Estudo de Coorte permiteO Estudo de Coorte permite

Examinar associações entre variáveis, Examinar associações entre variáveis, usando medidas diretas de riscousando medidas diretas de risco

Comparar a incidência da doença em uma Comparar a incidência da doença em uma ou mais coortesou mais coortes

ESTUDOS DE COORTE: DELINEAMENTO

Grupo de pessoas acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas;

Também conhecidos como:

estudos de incidência (incidence);

longitudinais (longitudinal) ou

de seguimento (follow-up).

ESTUDOS DE COORTE: DELINEAMENTO

Grupo de pessoas acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas;

Também conhecidos como:

estudos de incidência (incidence);

longitudinais (longitudinal) ou

de seguimento (follow-up).

Medidas de freqüênciaMedidas de freqüência

Medidas de freqüênciaMedidas de freqüência

IncidênciaIncidência

Incidência cumulativaIncidência cumulativa

Densidade de incidênciaDensidade de incidência

Incidência cumIncidência cumulativalativa

Utilizada quando a população é fixa. Utilizada quando a população é fixa. Durante o estudo não há entrada de Durante o estudo não há entrada de

outros membrosoutros membros

Exemplificando:Exemplificando:

Coeficiente de incidência de um evento = Coeficiente de incidência de um evento = 2,8/10.000 = 2,8 por 10.000 habitantes2,8/10.000 = 2,8 por 10.000 habitantes

Densidade de IncidênciaDensidade de Incidência

Utilizada quando o quantitativo de Utilizada quando o quantitativo de pessoas altera-se durante o estudo. pessoas altera-se durante o estudo.

Leva-se em conta o número de Leva-se em conta o número de indivíduos e o tempo de duração de indivíduos e o tempo de duração de cada um (pessoa-tempo)cada um (pessoa-tempo)

Pessoas-tempo = número de indivíduos X Pessoas-tempo = número de indivíduos X tempos de exposiçãotempos de exposição

Relação entre Incidência e Relação entre Incidência e PrevalênciaPrevalência

A prevalência de uma doença depende da incidência da

mesma (quanto maior for a ocorrência de casos novos,

maior será o número de casos existentes), como também

da duração da doença. A mudança da prevalência pode

ser afetada tanto pela velocidade da incidência como

pela modificação da duração da doença. Esta, por sua

vez, depende do tempo de cura da doença ou da

sobrevivência.

Análise do Estudo de CoorteAnálise do Estudo de Coorte

dcNÃO EXPOSTOS

ba

EXPOSTOS

NÃO DOENTESDOENTES

Incidência da doença nos expostos Ie = a/ (a+b)

Incidência da doença nos não expostos Ine= c/ (c+d)

Nº operários na indústria A - 1000Nº operários que trabalharam o ano todo - 50Nº operários que trabalharam 6 meses - 450Nº operários que trabalharam 3 meses - 500

Nº de casos de intoxicação aguda no ano - 20

Coeficiente de incidência =

Número de casos novos no período

Número de pessoas

x 10n

Coeficiente de incidência =

20

1000x 1000 = 20 casos por 1000

Calculando coeficiente de incidênciaCalculando coeficiente de incidência

Nº operários na indústria A - 1000

Nº operários que trabalharam o ano todo - 50

Nº operários que trabalharam 6 meses - 450

Nº operários que trabalharam 3 meses - 500

Total de pessoas-ano - (50x1)+(450x0,5)+(500x0,25)=(50)+(225)+(125)=400

Nº de casos de intoxicação aguda no ano - 20

Densidade de incidência =

Número de casos novos (iniciados) no período

Número de pessoas-ano

x 10n

Densidade de incidência =

20

400x 1000 = 50 casos por 1000 pessoas-ano

Analisando dados de pesquisaAnalisando dados de pesquisa

Medidas de efeitoMedidas de efeito Risco RelativoRisco Relativo

Risco atribuívelRisco atribuível

Risco atribuível na populaçãoRisco atribuível na população

Fração atribuível na populaçãoFração atribuível na população

Risco absoluto X Risco relativoRisco absoluto X Risco relativo• Risco absolutoRisco absoluto

• É o próprio coeficienteÉ o próprio coeficiente• Indica a probabilidade de Indica a probabilidade de

um membro do grupo ser um membro do grupo ser acometido por um dado acometido por um dado agravo, em um período agravo, em um período especificadoespecificado

Risco relativoRisco relativo

É uma razão entre dois É uma razão entre dois

coeficientes de incidência coeficientes de incidência

(coeficiente de incidência (coeficiente de incidência

nos expostos e coeficiente nos expostos e coeficiente

de incidência nos não-de incidência nos não-

expostos)expostos)

Medidas de efeitoMedidas de efeito

Interpretação do Risco RelativoInterpretação do Risco Relativo

Calculado para identificar diferenças nas taxas Calculado para identificar diferenças nas taxas das doenças entre os grupos de expostos e não-das doenças entre os grupos de expostos e não-expostosexpostos

Risco da doença entre os expostos / risco da Risco da doença entre os expostos / risco da doença entre os não expostosdoença entre os não expostos

RR = 1, não há diferençaRR = 1, não há diferença RR > 1, associação positiva entre exposição e RR > 1, associação positiva entre exposição e

doençadoença RR < 1, associação negativa entre exposição e RR < 1, associação negativa entre exposição e

doença (proteção)doença (proteção)

Risco atribuívelRisco atribuívelRisco atribuívelRisco atribuível

É a parte da incidência É a parte da incidência de um agravo à saúde de um agravo à saúde que é devida que é devida (atribuída) a uma (atribuída) a uma dada exposição.dada exposição.

Risco atribuível Risco atribuível populacionalpopulacional

É o excesso de risco na É o excesso de risco na população devido à população devido à exposição sob exposição sob investigaçãoinvestigação

Risco atribuível percentual, também chamado de fração atribuível ou fração etiológica.

ExpostosExpostos

Não expostos

Não doentesDoentes

a

c

b

d

a b+

c d+

a

a b+IE=

c

c d+INE=

IE INE

RR =

Expostos

Não expostos

Não doentesDoentes

a

c

P/ano

aIE=

cINE=

IE

INE

RR =

P/ano

P/ano P/ano

Vantagens

VantagensVantagens

Produz medidas diretas de riscosProduz medidas diretas de riscos

Alto poder analítico: Alto poder analítico: fornece evidências mais fortes de que uma fornece evidências mais fortes de que uma

associação possa ser causalassociação possa ser causal fornece informações sobre o período de tempo fornece informações sobre o período de tempo

entre exposição e doençaentre exposição e doença

VantagensVantagens

Simplicidade de desenhoSimplicidade de desenho medem a exposição antes do início da doençamedem a exposição antes do início da doença seleção dos controles é relativamente simplesseleção dos controles é relativamente simples

Facilidade de análiseFacilidade de análise resultados mais facilmente generalizáveis a resultados mais facilmente generalizáveis a

populações maiorespopulações maiores muitos desfechos podem ser investigados muitos desfechos podem ser investigados

simultaneamentesimultaneamente

Limitações

causa efeito

Tempo de Seguimento

Exposição de curta duração?Exposição de longa duração?

LimitaçõesLimitações

DemoradoDemorado

Alto custo relativo Alto custo relativo

Dificuldades operacionaisDificuldades operacionais

Vulnerável a perdas de acompanhamento que Vulnerável a perdas de acompanhamento que prejudicam o estudo (“prejudicam o estudo (“attrition bias”attrition bias”))

LimitaçõesLimitações

Inadequado para doenças de baixa freqüência Inadequado para doenças de baixa freqüência (raras)(raras)

Não permite testar novas hipótesesNão permite testar novas hipóteses

Interpretação pode ser dificultada pela presença de Interpretação pode ser dificultada pela presença de fatores de confundimentofatores de confundimento

Vieses Vieses e e

Fatores de ConfusãoFatores de Confusão

Erros na Pesquisa Ameaçam o seu Erros na Pesquisa Ameaçam o seu EstudoEstudo

Erros ameaçam a possibilidade de Erros ameaçam a possibilidade de generalização dos resultados;generalização dos resultados;

Erros no desenho e implementação;Erros no desenho e implementação;

Uma função do investigador é minimizar os Uma função do investigador é minimizar os erros e aumentar a possibilidade de erros e aumentar a possibilidade de generalização dos resultados.generalização dos resultados.

Cinco razões que podem explicar Cinco razões que podem explicar uma associação epidemiológica:uma associação epidemiológica:

Erro aleatórioErro aleatório

Erro sistemáticoErro sistemático

Efeito-causaEfeito-causa

ConfusãoConfusão

Causa-efeitoCausa-efeito

ExplicaçãoExplicação Tipo de Tipo de associaçãoassociação

A relação entre A relação entre as variáveisas variáveis

Modelo causalModelo causal

AcasoAcaso

(erro aleatório)(erro aleatório)

EspúriaEspúria NadaNada

ViésViés

(erro sistemático)(erro sistemático)

EspúriaEspúria NadaNada

Efeito-causaEfeito-causa VerdadeiraVerdadeira ReversaReversa Desfecho -> PrediçãoDesfecho -> Predição

ConfusãoConfusão VerdadeiraVerdadeira As variáveis de As variáveis de predição e predição e desfecho estão desfecho estão associadas com associadas com uma terceirauma terceira

Fator xFator x

/ \/ \

Predição DesfechoPredição Desfecho

Causa-efeitoCausa-efeito VerdadeiraVerdadeira AtualAtual Predição -> DesfechoPredição -> Desfecho

Duas fontes de associações espúrias:Duas fontes de associações espúrias:

Erro aleatório = acaso Erro aleatório = acaso

A variável não tem sempre o mesmo valor A variável não tem sempre o mesmo valor quando é medida várias vezes.quando é medida várias vezes.

Erro sistemático = viésErro sistemático = viés

A variável não representa um valor que é A variável não representa um valor que é verdadeiro.verdadeiro.

A Diferença entre Precisão e ExatidãoA Diferença entre Precisão e Exatidão

Boa precisão Má precisão Boa precisão Má precisãoMá exatidão Boa exatidão Boa exatidão Má exatidão

Erro sistemático é o resultado da falta de exatidão.

Erro aleatório é o resultado da falta de precisão.

A relação entre erros, precisão e A relação entre erros, precisão e exatidão exatidão

Erros aleatórios Erros aleatórios ameaçam precisão ameaçam precisão

Contribuídos porContribuídos por

O observadorO observador

O participanteO participante

O instrumentoO instrumento

Erros sistemáticos Erros sistemáticos ameaçam exatidãoameaçam exatidão

Contribuídos porContribuídos por

O observadorO observador

O participanteO participante

O instrumentoO instrumento

Erros em Pesquisa e como Evitá-losErros em Pesquisa e como Evitá-los

Erro aleatório = acasoErro aleatório = acaso

Melhorar o desenho do estudo.Melhorar o desenho do estudo.

Aumentar o tamanho da amostra.Aumentar o tamanho da amostra.

Aumenta a precisão (precision).Aumenta a precisão (precision).

Erro sistemático = viésErro sistemático = viés

Melhorar o desenho do estudoMelhorar o desenho do estudo

Aumentar exatidão (accuracy)Aumentar exatidão (accuracy)

1. Erro aleatório (acaso)1. Erro aleatório (acaso)

Problema comum a todos estudos quando Problema comum a todos estudos quando se utiliza uma amostra;se utiliza uma amostra;

Duas posibilidades:Duas posibilidades:

- Falta achar uma associação que existe (Erro do - Falta achar uma associação que existe (Erro do tipo I)tipo I)

- Achar uma associação que não existe (Erro do - Achar uma associação que não existe (Erro do tipo II)tipo II)

A mesma solução para ambos: aumentar o A mesma solução para ambos: aumentar o tamanho de amostra.tamanho de amostra.

Erro aleatório e poder do Erro aleatório e poder do testeteste

Verdade no universo Verdade no universo (desfecho):(desfecho):

Resultados do Resultados do estudo:estudo:

Associação Associação existe existe

Associação Associação não existenão existe

Associação Associação encontradaencontrada

Resultado Resultado corretocorreto

Erro do tipo IIErro do tipo II

(poder)(poder)

Associação não Associação não encontradaencontrada

Erro do tipo IErro do tipo I

(acaso)(acaso)

Resultado Resultado

corretocorreto

2. Erro sistemático2. Erro sistemático

Erro sistemático: quando se observa um Erro sistemático: quando se observa um resultado incorreto por causa de resultado incorreto por causa de viésviés (fonte de variação que distorce os (fonte de variação que distorce os achados para uma direção).achados para uma direção).

Erro sistemático diminui a exatidão dos Erro sistemático diminui a exatidão dos resultados do estudo.resultados do estudo.

Erros sistemáticos podem ocorrer na Erros sistemáticos podem ocorrer na amostra (erro de amostragem) ou nas amostra (erro de amostragem) ou nas medidas (erro de medida).medidas (erro de medida).

Fontes de Erro SistemáticoFontes de Erro Sistemático

AmostragemAmostragem

Quando a amostra não representa a Quando a amostra não representa a

população alvo.população alvo.

Viés de participaçãoViés de participação

Alguns participantes são excluídos Alguns participantes são excluídos

sistematicamente.sistematicamente.

Viés na AmostragemViés na Amostragem

Soluções Soluções

Amostragem aleatória (probabilística);Amostragem aleatória (probabilística);

Evite amostras não aleatórias (como Evite amostras não aleatórias (como amostra de conveniência);amostra de conveniência);

Minimização dos critérios de exclusão Minimização dos critérios de exclusão (limite a generalizabilidade).(limite a generalizabilidade).

Fontes de Erro Sistemático: Fontes de Erro Sistemático: MedidasMedidas

As medidas não refletem as variáveis de As medidas não refletem as variáveis de interesse.interesse.

Problemas comProblemas com

Os instrumentos.Os instrumentos.

Os questionários.Os questionários.

Os entrevistadoresOs entrevistadores

Viés de MedidasViés de Medidas

Exemplos:Exemplos:

Um balança que não está calibrada.Um balança que não está calibrada.

Os participantes não entendem uma Os participantes não entendem uma pergunta do questionário.pergunta do questionário.

Um entrevistador pergunta um item Um entrevistador pergunta um item incorretamente, inconsistentemente.incorretamente, inconsistentemente.

3. Efeito-Causa3. Efeito-Causa

Quando a variável de desfecho precede a Quando a variável de desfecho precede a variável de prediçãovariável de predição

Problema com estudos transversaisProblema com estudos transversais

Soluções:Soluções:

Estudos de coorteEstudos de coorte

Estudos de caso-controleEstudos de caso-controle

HIVComportamentossexuais de risco

Os compartamentos de sexuais de risco causam infecção pelo HIV?ouO conhecimento da disponibilidade do tratamento para o HIV causa comportamentos sexuais de risco?

4. Confusão4. Confusão

Variáveis de confusão estão associadas Variáveis de confusão estão associadas

tanto com a variável de predição quanto a tanto com a variável de predição quanto a

variável de desfecho.variável de desfecho.

Uma terceira variável medida ou não Uma terceira variável medida ou não

medida.medida.

HIV

Comportamentossexuais de risco

O comportamento sexual de risco está associado com uso de drogas injetáveis

e infecção pelo HIV.

Uso de drogasinjetáveis

Ex:

Estratégias para controlar Estratégias para controlar variáveis de confusão:variáveis de confusão:

Na fase de planejamento (desenho)Na fase de planejamento (desenho)

Especificação.Especificação.

Pareamento.Pareamento.

Na fase de análiseNa fase de análise

Estratificação.Estratificação.

Ajuste estatístico (modelagem).Ajuste estatístico (modelagem).

Estratégia 1: EspecificaçãoEstratégia 1: Especificação

O desenho do estudo ‘exclui’ O desenho do estudo ‘exclui’ participantes que tenham potenciais participantes que tenham potenciais variáveis de confusão.variáveis de confusão.

Ex: Exclusão de fumantes.Ex: Exclusão de fumantes.

Limtações:Limtações:

Pode reduzir a capacidade de Pode reduzir a capacidade de generalização.generalização.

Estratégia 2: PareamentoEstratégia 2: Pareamento

Equilibra variáveis potenciais de Equilibra variáveis potenciais de confusão entre os casos e os controles. confusão entre os casos e os controles. Pareamento de participantes individuais. Pareamento de participantes individuais. Pareamento por grupo.Pareamento por grupo.

Ex: pareamento para idade ou sexo.Ex: pareamento para idade ou sexo.

Limitações:Limitações: Às vezes ineficiente.Às vezes ineficiente. Precisa identificar as variáveis de confusão na fase Precisa identificar as variáveis de confusão na fase

de desenho.de desenho.

Estratégia 3: EstratificaçãoEstratégia 3: Estratificação

Separação de participantes em subgrupos Separação de participantes em subgrupos (estratos), com a variável de confusão e sem a (estratos), com a variável de confusão e sem a variável de confusão.variável de confusão.

Ex: Comparar desfechos entre doenças <25 Ex: Comparar desfechos entre doenças <25 anos e ≥25 anos de idade.anos e ≥25 anos de idade.

Limitações:Limitações:

Precisa medir a variável de confusão.Precisa medir a variável de confusão.

O tamanho da amostra diminui com cada O tamanho da amostra diminui com cada estrato.estrato.

Estratégia 4: Ajuste Estratégia 4: Ajuste EstatísticoEstatístico

Modelagem (controle de múltiplas variáveis de confusão Modelagem (controle de múltiplas variáveis de confusão simultaneamente):simultaneamente): Regressão logística para desfechos dicotômicos.Regressão logística para desfechos dicotômicos. Regressão linear para desfechos contínuos.Regressão linear para desfechos contínuos. Regressão de Cox quando o desfecho é o tempo.Regressão de Cox quando o desfecho é o tempo.

HIV HIV uso de drogas – uso de drogas – idadeidade – – sexo sexo – – rendarenda

Limitações: Limitações: precisa medir a variável de confusão.precisa medir a variável de confusão.

5. Causa-Efeito5. Causa-Efeito

Quando a variável de predição Quando a variável de predição precede a variável de desfecho;precede a variável de desfecho;

Problema com estudos transversais.Problema com estudos transversais.

Soluções:Soluções:

Estudos de coorteEstudos de coorte

Estudos de caso-controleEstudos de caso-controle

Evidência de Causalidade:Evidência de Causalidade:

Força da associação;Força da associação; Consistência de resultados em vários Consistência de resultados em vários

estudos de vários desenhos;estudos de vários desenhos; Causa precede efeito;Causa precede efeito; Força da associação aumenta com a Força da associação aumenta com a

exposição (dose-resposta);exposição (dose-resposta); Plausividade biológica.Plausividade biológica.

Critérios de Bradford-Hill

TESTES DIAGNÓSTICOS

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO

SENSIBILIDADE: Probabilidade de um teste mostrar-se positivo numa pessoa doente;

ESPECIFICIDADE: Probabilidade de um teste classifique como negativa uma pessoa livre da doença;

TESTES DIAGNÓSTICOS

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO

VALOR PREDITIVO POSITIVO: Proporção de pessoas num programa de screening com teste positivo e realmente doentes;

VALOR PREDITIVO NEGATIVO: Proporção de pessoas num programa de screening com teste negativo e realmente livres da doença.

SensibilidadeSensibilidadeé a capacidade que um teste tem de detectar os positivos dentre é a capacidade que um teste tem de detectar os positivos dentre

os doentes - % doentes com teste positivoos doentes - % doentes com teste positivo

Alta sensibilidade - rastreamento diagnóstico, quando não se Alta sensibilidade - rastreamento diagnóstico, quando não se pode correr o risco de detectar a doença - AIDSpode correr o risco de detectar a doença - AIDS

mais útil quando negativo - pode dar falso positivo, pouco falso mais útil quando negativo - pode dar falso positivo, pouco falso negativonegativo

EspecificidadeEspecificidadeé a capacidade que um teste tem de detectar os não é a capacidade que um teste tem de detectar os não

doentes dentre os sadios - % sadios com teste doentes dentre os sadios - % sadios com teste negativo negativo

Alta especificidade - quando se quer detectar sadios, útil Alta especificidade - quando se quer detectar sadios, útil para confirmar diagnósticopara confirmar diagnóstico

mais útil quando positivo - pouco falso positivo, pode mais útil quando positivo - pouco falso positivo, pode dar falso negativodar falso negativo

Sensibilidade e EspecificidadeSensibilidade e Especificidade

a b

c d

D ND

T+

T-

Sensibilidade =a

a + c

Especificidade = d

b + d

Valor Preditivo PositivoValor Preditivo Positivo

Probabilidade de existir a doença, dado Probabilidade de existir a doença, dado que o teste foi positivoque o teste foi positivo

a b

c d

VPP + = a

a + b

D ND

T+

T-

Valor Preditivo NegativoValor Preditivo Negativo

Probabilidade de não existir a doença, Probabilidade de não existir a doença, dado que o teste foi negativodado que o teste foi negativo

a b

c d

VPN - = d

c + d

D ND

T+

T-

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

repetibilidade da medida - consistência dos repetibilidade da medida - consistência dos resultados quando a medida ou exame se resultados quando a medida ou exame se repetem nas mesmas condições. repetem nas mesmas condições.

Avaliar a variabilidade inter e intra-Avaliar a variabilidade inter e intra-observador.observador.

KappaKappa

OBSERVADOR 2 OBSERVADOR 1 Anormal Normal Anormal a b a+b Normal c d c+d a+c b+d

1.Taxa de concordância = a + d / n

1.Kappa - indicador de concordância ajustado - descarta a concordância devida ao fator chance - varia de -1 a +1

K = Po - Pe / 1 - Pe

Po - concordância observadaPe - concordância esperada

Kappa - Concordância esperadaKappa - Concordância esperada

Pe = {(a+b) x (a+c) + (c+d) x (b+d)} n2

Interpretação: até 0,40 - sofrível

0,41 a 0,60 - regular0,60 a 1 - boa a ótima

Concordância – Variáveis Concordância – Variáveis quantitativasquantitativas

Desvio padrão - menor d.p. - maior Desvio padrão - menor d.p. - maior reprodutibilidadereprodutibilidade

Coeficiente de variação - d.p. / média - Coeficiente de variação - d.p. / média - quanto menor - maior reprodutibilidade.quanto menor - maior reprodutibilidade.

Correlação intra-classeCorrelação intra-classe