Luís Pereira-da-Silva

Hospital de Dona Estefânia, CHLC, EPE

Faculdade de Ciências Médicas, UNL

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, IPL

Curso: Nutrição do Pré-termo

Santarém, 16-3-2013

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Vantagens & Limitações

Que curvas usar

I. Parâmetros clínicos (Antropometria)

II. Parâmetros bioquímicos

III. Composição corporal

IV. Calorimetria indireta

Métodos de avaliação nutricional

I. PARÂMETROS CLÍNICOS

(ANTROPOMETRIA)

Antropometria como método

Vantagem: O mais simples e económico dos métodos não

invasivos praticável à cabeceira do paciente Lafeber. Clin

Perinatol 1999, Pereira-da-Silva. Pediatr Nutr (ISPEN) 2002

Desvantagem: Método indirecto, com muitas limitações

fiabilidade (reliability) muito aquém do desejado De Bruin.

AJCN 1995

Antropometria Utilidades

1. Ao nascer: Diagnóstico de má-nutrição fetal previsão do risco

metabólico precoce

2. Período neonatal e lactente: Avaliação do estado nutricional

(estimativa da composição corporal)

3. Período neonatal e lactente: Previsão de risco metabólico futuro

(adolescência/ adulto)

Antropometria

Medidas directas: peso, comprimento, perímetro cefálico (PC),

perímetro braquial (PB), pregas cutâneas…

Medidas calculadas: índice ponderal, índice de massa corporal,

PB/PC, áreas da secção transversal do braço…

Pereira-da-Silva. Nestlé Nutr Inst (Portugal) 2007

Peso

O mais utilizado

Oferece maior rigor e

reprodutibilidade

Incubadoras com balança

incorporada

Contudo - o peso não fornece

qualquer estimativa dos

compartimentos corporais…

Gibson. Horm Res 2003

A utilizar:

Ao nascer reflecte nutrição intrauterina

Nas primeiras semanas pós-natais (pré-termo)

avaliação da assistência nutricional

Nos primeiros meses (pré-termo) avaliação da

saúde a médio/ longo prazo

Peso

Curvas de referência

Peso ao Nascer IMC em adulto

Curhan. Circulation 1996

Coorte EUA 71.100 RNs 22.846 homens aos 56 anos curva em J

Subnutrição Sobrenutrição

BMI

Comprimento

Indicador global da massa magra; Reflecte o crescimento esquelético

Koo. J Nutr 2000; Gibson. Horm Res 2003

A medição rigorosa é importante quando o comprimento é elevado ao

quadrado ou ao cubo, em equações (índice de massa corporal, índice

ponderal)

Contudo Há dificuldade na medição rigorosa do comprimento no

recém-nascido…

Comprimento

medição

Método convencional: dificuldade

em estender os membros

inferiores afecta o rigor:

desconforto (escala NFCS)

causado pela extensão

completa - idêntica à picada

no calcanhar com lanceta

Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

Validação de método alternativo

Comprimento

medição

Comprimento

medição

Método alternativo:

Extensão de apenas um

membro inferior (mantendo linha

das cristas ilíacas perpendicular

à coluna) mantém o rigor,

diminui significativamente o

desconforto e é mais fácil

Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

Perímetro cefálico (PC)

Reflecte o crescimento do

encéfalo PC diminuído

em casos de má-nutrição

intrauterina prolongada.

Freedman. Science 1980

Perímetro braquial (PB)

Reflecte a soma dos

compartimentos muscular e

gordo do braço indicador

indirecto (com limitações) da

reserva somática gorda e proteica

Georgieff. Clin Perinatol 1986

UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa

Pregas cutâneas

Estimativa da gordura subcutânea,

assumindo que os locais

escolhidos representam a

espessura média da camada

gorda subcutânea

Mais usados: tricipital e bicipital

(gordura periférica), subescapular

and suprailíaca (gordura troncular)

Lukaski. Am J Clin Nutr 1987

UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa

Pregas cutâneas

Masculino PT

(mm)

PB

(mm)

PS

(mm)

PSI

(mm)

IG Média DP Média DP Média DP Média DP

32-33 2.59 0.58 2.31 0.63 2.49 0.56 1.73 0.52

34 3.07 0.70 2.42 0.69 2.89 0.80 2.20 0.67

35 3.25 0.61 2.61 0.62 3.03 0.64 2.30 0.63

36 3.44 0.84 2.77 0.79 3.25 0.78 2.53 0.75

37 4.05 0.98 3.46 0.91 3.77 1.01 3.15 0.85

38 4.03 0.85 3.47 0.83 3.69 0.80 3.17 0.76

39 4.21 0.84 3.61 0.89 3.92 0.90 3.32 0.76

40 4.23 0.83 3.63 0.83 3.95 0.85 3.35 0.74

41 4.26 0.88 3.68 0.77 3.94 0.79 3.43 0.78

Rodriguez. Eur J Pediatr 2004

Pregas cutâneas

Rácio pregas

centrais:total (C:T)

C:T = (PS+PSI)/

(PT+PB+PS+PSI)

Avaliação da

gordura troncular

Rácio C:T - Ainda

não validado

IG (sem.) Masculino Feminino

32-33 47.24±3.93 48.70±4.14

34 47.87±3.73 48.80±4.16

35 47.55±3.18 49.17±3.02

36 48.28±3.24 49.03±3.08

37 47.87±3.01 49.48±3.05

38 47.64±3.12 48.71±3.09

39 48.04±3.25 48.76±3.30

40 48.17±3.06 49.15±3.47

41 48.13±3.19 49.06±3.52

Rodriguez. Eur J Pediatr 2004

Pregas cutâneas

Como indicadores da gordura corporal total (GCT):

Razoável correlação (DEXA) Schmelzle. Am J Clin Nutr 2002; Koo.

Pediatr Res 2004; Ahmad. Am J Hum Biol 2010

Fraca correlação (RM) Lapillonne. J Pediatr Endocrinol Metab 1999;

Olhager. Acta Paediatr 2006

Pregas cutâneas

Limitações na estimativa da GCT no RN:

Não reflectem a gordura interna; GCT = gordura subcutânea + gordura

interna (intra-abdominal)

Mudanças rápidas na distribuição da gordura durante o período

neonatal

O estado de hidratação pode influir na compressibilidade das pregas

A medição requer perícia e treino (elevada variabilidade inter-

observador)

Prins. Pediatric Rev Commun 1995

Medidas Calculadas

Certos índices e fórmulas, ao associarem medidas antropométricas

directas - podem ser mais informativos na estimativa da

composição corporal e avaliação do estado de nutrição, do que o

valor isolado de cada medida.

WHO Tech Rep Ser. 1995

ÍNDICES

baseados no Peso e Comprimento

1. Índice Ponderal (P / C3) x100

2. Índice de adiposidade - Índice de massa corporal (P / C2)

3. Ratio Peso/ Comprimento (P / C)

4. Índice de Benn (P / Cn)

5. Ratio Peso/ Comprimento Individualizado

Tamim. J Perinat Med 2004

Índice Ponderal (IP) P/ C3 x100

Usado para distinguir os tipos de

RCIU:

Início tardio na gestação – só

o peso afectado Baixo IP:

RCIU Assimétrico

Início tardio na gestação –

peso + comprimento

afectados IP normal : RCIU

Simétrico

RN Normal

IP normal

IP normal

RCIU Simétrico

IP baixo

RCIU Assimétrico

Índice Ponderal

IG 40 semanas , ♂

PN 2400 g (LIG)

Comp. 49 cm

IP = 2.0

Peso (g) x 100/ Comp3 (cm)

RCIU assimétrico

Lehingue. Am J Hum Biol1998

X

Índice Ponderal

Tipo de RCIU

RCIU Assimétrico - risco

de: asfixia, hipotermia,

hipoglicemia e

hipocalcemia

Fay. Aust N Z J Obstet Gynecol

1991

(recém-nascido à direita)

Índice Ponderal

Tipo de RCIU

RCIU Simétrico - risco de:

mau prognóstico no crescimento

e neurodesenvolvimento

Berg. Early Hum Dev 1989

Causas: Má-nutrição precoce e

prolongada; Infecção intra-uterina;

Tóxicos / Fármacos;

Cromossomopatias; Síndromes

malformativas; Constitucional

Perímetro Braquial / Perímetro cefálico

(Rácio PB:PC)

O PC é usado no denominador como uma constante: o cérebro é

geralmente poupado em processo de má-nutrição aguda Freedman.

Science 1980

PB: reflecte consumo agudo de gordura e proteína Sasanow. J

Pediatr 1986

Rácio PB:PC

Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce

PB:PC

Especialmente útil no

diagnóstico de RN AIG com

má-nutrição fetal (peso

ainda > P3) Sasanow. J

Pediatr 1986

Rácio PB:PC

Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce

PB:PC

Melhor indicador de

risco metabólico precoce

e hipotermia do que o IP

Chang. Early Hum Dev

1993

IG

(Semanas)

PB (cm) PB:PC

Média DP Média DP

25-26 4.9 0.7 0.22 0.02

27 5.25 0.3 0.22 0.01

28 5.5 0.5 0.23 0.02

29 5.7 0.4 0.23 0.02

30 6.0 0.7 0.23 0.02

31 6.4 1.0 0.23 0.03

32 7.0 0.5 0.24 0.02

33 7.0 0.8 0.24 0.02

34 8.3 0.5 0.27 0.01

35 8.1 0.6 0.26 0.01

36 8.3 0.6 0.26 0.02

37 9.5 0.7 0.28 0.02

38 9.5 0.7 0.28 0.01

39 9.7 0.9 0.28 0.02

40 10.1 0.6 0.29 0.02

41 10.2 0.6 0.29 0.02

42 10.6 0.5 0.30 0.01

Sasanow. J Pediatr 1986

(Teoria de Barker)

MÁ-NUTRIÇÃO FETAL

Alterações intrauterinas estruturais e funcionais permanentes

(“programação”)

Indicadores antropométricos neonatais: má-nutrição fetal

+

Indicadores antropométricos pós-neonatais: recuperação rápida

Resistência à insulina

Obesitdade, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidémia,

diabetes 2

SÍNDROME METABÓLICO FUTURO

Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer

PESO

<1500g e <1000g risco de intolerância à glicose e síndrome

metabólica (SM) tardia Barker. Diabetologia 1993, Pandolfi. Metabolism

2008

LIG e Macrossomia risco de SM tardia McCance. BMJ 1994, Wang.

Indian J Pediatr 2007

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

<2500g + recuperação rápida do crescimento 0-6 meses HTA em

adulto McCarthy. Pediatr Res 2001

LIG + recuperação rápida do crescimento 0-3 anos resistência á

insulina + adiposidade central Soto. J Clin Endocrinol Metab 2003, Mericq.

Diabetologia 2005

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

LIG assimétrico +

Recuperação rápida do crescimento 0-2 anos IMC, adiposidade

central e HTA aos 5-8 anos Ong. BMJ 2000, Singhal, Circulation 2006

Ressalto adipositário (IMC) 7-15 anos d. coronária em adulto Eriksson.

BMJ 1999

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

RN Termo (AIG) +

Rápido peso aos 0-6 meses (mas não aos 3-6 anos) risco

metabólico (perímetro cinta, TA, TG, HDL, glicémia, insulinémia) aos

17 anos, independentemente do PN Ekelund. J Clin Endocrinol Metab.

2007

Áreas da Secção Transversal do Braço

Equações baseadas no perímetro braquial (PB) e na prega tricipital (PT)

estimativa da área total (AT), área muscular (AM) e área adiposa

(AA):

AT= PB2 / 4; AM = (PB– PT) / 4; AA= AT- AM Jelliffee. J Trop

Pediatr 1969

AA = PB.PT/2; AM = AT – AA Rolland-Cachera. AJCN 1997

Para o mesmo perímetro braquial (PB):

Caso 1 Caso 2

Área adiposa 1 > Área adiposa 2 Área Muscular 1 < Área Muscular 2

Áreas da Secção Transversal do Braço

Podem ser melhores indicadores da contribuição relativa da gordura e do músculo

na área braquial total, do que os valores isolados de PB e PT

Georgieff. J Pediatr 1989, Hediger. Pediatrics 1998

Áreas da Secção Transversal do Braço

Validada correlação com a composição corporal:

Em adultos (TAC). Heymsfield. Am J Clin Nutr 1982

Em adolescentes e crianças > 9 anos (RM). Rolland-Cachera. AJCN

1997

Em recém-nascidos (DEXA). Koo. Pediatr Res 2004

Áreas da Secção Transversal do Braço

Em recém-nascidos e pequenos lactentes:

Publicados valores de referência. Sann. Arch Dis Child 1988

Frequentemente usados na avaliação nutricional. Georgieff. J Pediatr

1989, Hediger. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998

Áreas da Secção Transversal do Braço

Em recém-nascidos e pequenos lactentes:

Antropometria regional (exº braço) como indicador da composição

corporal global Questionada a consistência : Antropometria

regional também deverá permitir estimativa da composição da

própria região interessada (do próprio braço)

Se

Áreas da Secção Transversal do Braço

(1999) Antropometria versus Ultrassonografia: recém-nascidos de termo

Áreas da Secção Transversal do Braço

Recém-nascidos de termo saudáveis:

Antropometria

Fraca correlação com medidas

ultrassonográficas

Sobrestima a área muscular

(±110%) e subestima a área

adiposa (±35%).

Ambos os métodos têm limitações…

Pereira-da-Silva. Early Hum Dev 1999

Áreas da Secção Transversal do Braço

(2009) Antropometria validada por RM: recém-nascidos pré-termo

Áreas da Secção Transversal do Braço

Lactentes nascidos pré-termo:

Antropometria

Validada por ressonância

magnética

Medidas directas e calculadas -

pouca capacidade estimativa

(r2<0.56) dos compartimentos do

braço.

Pereira-da-Silva. Neonatology 2009

Antropometria do Braço

Em suma, recém-nascidos e pequenos lactentes:

Método simples, não-invasivo, não dispendioso e conveniente

(cabeceira do doente)

Útil em medições individuais longitudinais

Outras medições: interpretar com prudência

II. PARÂMETROS LABORATORIAIS

Marcadores proteicos

1. Pré-albumina

RN: termo 4-20 mg/dl; pré-termo 4-14 mg/dl

Semi-vida ±24 h (albumina 14-20 dias)

Limitações: no pré-termo síntese hepática e turnover

Polberger. Acta Paediatr Scand 1990 ; Anderson. Clin Perinatol 2002

Marcadores proteicos

2. Proteína de ligação ao retinol

1-7,8 mg/dl

Semi-vida 12 h

Transportador específico de vit. A; circula no plasma ligada à pré-

albumina

Limitações: influenciada pela função hepática, infecções,

corticoterapia, doenças renais

Marcadores proteicos

3. Azoto ureico (BUN)

7-22 mg/dl

Não é indicador da reserva proteica, mas pode reflectir o aporte

proteico (especialmente se for insuficiente)

Moro. JPGN 1995

Marcadores ósseos

Acta Paediatr 2012;101:562-8

4. Raios-x

Ossos finos e em vidro

despolido, calos

ósseos, neo-formação

subperióstea e

alargamento das

epífises

Marcadores ósseos

É necessário que a mineralização óssea diminua ≥20–40% para que se

tornem visíveis alterações no Rx indicador tardio Giani. Arch Dis

Child F&N Ed 2008

Marcadores hematológicos

Fe e ácido fólico hemograma com constantes globulares,

ferritina, transferrina…

Alterados por transfusão de eritrócitos

Diagnóstico de carência de Fe, vitamina B12 e ácido fólico

Fatores de Crescimento

Proteínas que se ligam a receptores das membranas

celulares activam a proliferação e diferenciação

Dependem do estado nutricional

Permitem avaliar o crescimento e estado nutricional

Geralmente confinados à investigação

Fatores de Crescimento

1. Insuline growth-like factor 1 (IGF-1)

Antes conhecida por somatomedina C

Libertada no fígado em resposta à hormona de crescimento

Correlação positiva com idade de gestação e com o aporte

energético-proteico

Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

Fatores de Crescimento

2. IGFBP-3

Principal proteína transportadora de IGF-1 (de entre 6)

Permite melhor interpretação dos valores de IGF-1

Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

Fatores de Crescimento

3. Leptina

Proteína segregada pelo adipocito “assinala” o cérebro

sobre o estado de reserva energética

Correlação positiva com: quantidade de gordura

armazenada, peso ao nascer, IMC, insulinémia e IGF-1

↓ leptinémia – pré-termos sujeitos a desnutrição

Ng. Clin Endocrinol 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

III. COMPOSIÇÃO CORPORAL

Níveis de Composição Corporal

2 a 5 níveis

Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007

Níveis de Composição Corporal

2 a 5 níveis

Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007

Níveis de Composição Corporal RN e lactente

Modelo de 2 ou 3 níveis: menos informativo, mas mais prático e exequível

Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006

Massa corporal (peso) = Massa gorda MG + Massa livre de gordura

MLG (+ Massa óssea)

Terminologia

MLG = Massa magra + componentes não-gordos do tecido adiposo

MG = gordura pura

Tecido adiposo = Massa gorda + estrutras celulares e não-celulares

de suporte

Composição Corporal

Métodos de avaliação não invasivos mais usados

I. Ressonância magnética (MG + MLG)

II. Absorciometria bifotónica (dual energy x-ray absorptiometry – DEXA)

(MG + MLG + MO)

III. Pletismografia por deslocação de ar (MG + MLG)

IV. Análise por bioimpedância eléctrica (MG + MLG)

V. Antropometria (MG + MLG)

VI. Outros: Condutibilidade eléctrica total (TOBEC), Espectrofotometria

próxima dos infravermelhos (MG + MLG)…

I. Ressonância magnética

Gold standard na medição do tecido adiposo (grande precisão,

volumetria regional ), validada em RNs pré-termo Olhager. Pediatr Res

1998, Harrington. Lipids 2002

Limitações: muito dispendioso, requer quietude/ sedação, deslocação

do paciente para o equipamento fixo Usada para investigação e

validação de métodos menos exactos e precisos Rigo. Nestle Nutr

Workshop Ser 2006

I. Ressonância magnética

Avaliação regional - “qualidade” da

gordura

RNs ≤32 semanas

Evolução normal: aceleração pós-

natal de crescimento gordura

total e subcutânea

Doença grave: gordura intra-

abdominal profunda risco

resistência à insulina

Uthaya. Pediatr Res 2005

II. Absorciometria bifotónica (DEXA)

Modelo de 3 compartimentos: MG, MLG e conteúdo mineral ósseo

Razoável reprodutibiidade em RNs e lactentes Godand. J Clin

Densitom 2010

Rápido (6–10 min); não requer sedação Rigo. Nestle Nutr Workshop

Ser 2006

II. Absorciometria bifotónica (DEXA)

Limitações:

Fiabilidade questionada em

indivíduos muito pequenos,

necessária revalidação Lapillonne.

Horm Res 1997, Koo. J Am Coll Nutr 2004

Dispendioso, requer deslocação do

paciente para o equipamento fixo

Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

III. Pletismografia por deslocação de ar

(Pea Pod®)

Modelo 2 compartimentos: MG, MLG

Densidade = Massa/ Volume; %MG =

(495/ densidade) - 450

Validado em RNs e lactentes (1-8 Kg) Ma.

AJCN 2004

Vantagens: Equipamento movível; rápido

(4-5 min); permite movimentos Rigo.

Nestle Nutr Workshop Ser 2006

Limitação: Dispendioso e não mede

gordura regional

Lab Nutrição, H. D. Estefânia, 2009

III. Pletismografia por delocação de ar

(Pea Pod®)

42 dias, peso =1412 g

RGE

Enfalac AR® 14%

Miltina Prem ® (

energia e proteína) +

espessante

121 136 Kcal/Kg/d

Prot 3 4,3 g/Kg/d

1 semana depois:

49 dias, peso =1569 g

(+157 g)

III. Pletismografia por delocação de ar

(Pea Pod®)

Massa magra

1364 g 1569 g

Massa gorda

47,8 g 141 g

%Massa gorda

3,4% 8,2%

IV. Análise por bioimedância eléctrica

Modelo 2 compartimentos: MG,

MLG

Equipamento portátil - uso à

cabeceira, não-invasivo, permite

movimentos, relativamente

económico Rigo. Nestle Nutr Workshop

Ser 2006

Não validado em RNs e pequenos

lactentes… Dung. Eur J Pediatr 2007

UCIN, H. D. Estefânia, 2003

COMPARTIMENTO ÓSSEO

Ultrassonografia Quantitativa

Método conveniente: rápido, exequível

à cabeceira, não-invasivo, permite

movimentos

Mede a robustez óssea (bone

strength); unidade de medida:

velocidade do som - speed of sound

(SOS) m.s-1

Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003

UCIN, H. D. Estefânia, 2007

Em recém-nascidos e pequenos lactentes

Metodologia padronizada, mas não validada Littner. J Pediatr

Endocrinol Metab 2003

Ausência de correlação com DEXA, mas pode ser usado em

complementaridade Gianni. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

COMPARTIMENTO ÓSSEO

Ultrassonografia Quantitativa

IV. CALORIMETRIA INDIRETA

Mede as trocas gasosas do organismo

com o meio ambiente: consumo O2 (VO2)

e produção CO2 (VCO2) Cálculo:

Gasto energético em repouso

Quociente respiratório

Validada em recém-nascidos Shortland.

Arch Dis Child 1992

Calorimetria indireta

Deltatrac II®

•Calorimetria indireta Gasto energético em repouso

Thureen. J Appl Physiol 1998

Fatores podem influenciar o gasto energético:

Idade de gestação e idade pós-natal

Sexo e constituição genética

Stress metabólico subjacente à doença

Tipo de leite/ fórmula

Medicamentação

Composição corporal

Calorimetria indireta Gasto energético em repouso

Thureen. J Appl Physiol 1998

Gasto energético

em repouso

RN pré-termo

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Porter. J Am Diet Assoc 1996

Pré-termo vs. Termo

Calorimetria indireta Gasto energético em repouso

Matarese. J Na Diet Assoc 1997

Gasto energético em repouso (GER) - Equação de Weir

GER = (3,942 x VO2 + 1,106 x VCO2) x 1,44 - 2,27 x NU

GER = (3,942 x VO2 + 1,106 x VCO2) x 1,44 (forma abreviada)

N.B. a diferença entre ambas é menor que 2%, obviando o

inconveniente de analisar o nitrogénio urinário (NU) nas 24 h

Calorimetria indireta Gasto energético em repouso

Cai. Nutrition 2003

Valores de referência

2500-4000 g: 48.3 ±6.1 kcal/kg/d

>4000 g: 44.5 ±5.9 kcal/kg/d

Calorimetria indireta Quociente respiratório

Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

Oxidação dos macronutrientes

HC (glicose): ciclo Krebs por cada 6 moléculas O2 são

consumidas 6 moléculas CO2 QR = 6:6 = 1

Lípidos: β-oxidação QR = 114:163 = 0.7

Proteínas: produção CO2 + consumo O2 + excreção N

Calorimetria indireta Quociente respiratório

Forsyth. Arch Dis Child F&N Ed 1995; Matarese. J Am Diet Assoc 1997;

Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

Interpretação do QR

QR Oxidação

predominan

te

Interpretação Orientação

> 1 HC Excesso HC conversão em

lípidos e > produção Co2

Reduzir aporte energético

e HC

1 HC Excesso HC Reduzir aporte HC e

aumentar lípidos

< 0,82 Lípidos Utilização >> de lípidos e

proteínas e << de lípidos

Aumentar aporte

energético total

Calorimetria indireta Gasto energético em repouso

Quociente respiratório

Unidade Neonatologia, H. D. Estefânia, 2013

Avaliação Nutricional:

I. Parâmetros clínicos (Antropometria):

Antropometria - método mais utilizado – limita-se quase

exclusivamente à evolução ponderal…

Urgente validação de mais medidas

Conclusão

Avaliação Nutricional:

II. Parâmetros bioquímicos

– Marcadores energético-proteicos e ósseos – Muitas limitações

no RN, sobretudo no pré-termo: influenciados por fatores não

nutricionais

– Marcadores hematológicos – úteis na clínica

– Fatores de crescimento – úteis em investigação

Conclusão

Avaliação Nutricional:

III. Composição corporal

Ressonância magnética: gold standard, destinado à investigação

e validação de outros métodos

Absorciometria bifotónica (DEXA): modelo de 3 compartimentos

(+ conteúdo mineral ósseo), excelente fiabilidade, mas validade

questionada em indivíduos pequenos

Conclusão

Avaliação Nutricional:

III. Composição corporal

Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod): promissor, mas

não mede gordura regional

Análise por bioimpedância eléctrica: Muito conveniente,

economicamente acessível, mas não validado em RNs

Ultrassonografia quantitativa: compartimento ósseo (bone

strength), método promissor

Conclusão

Avaliação Nutricional:

III. Calorimetria

Gasto energético em repouso

Quociente respiratório

Não invasivo, moroso, depende de muitos fatores confinada à

investigação

Conclusão

Afinal de contas o que faço?

Prática clínica, métodos disponíveis na UCIN:

Diariamente: peso; Semanalmente: comprimento e PC

BUN - monitorização do aporte proteico (semanal ou quinzenal)

Fosforémia e fosfatase alcalina - monitorização da nutrição óssea

(semanal ou quinzenal)

Hemograma e ferritina - monitorização do aporte do Fe e ácido

fólico (quinzenal)

Observar os ossos longos nos Rx

Sugestão

QUE CURVAS USAR?

Curvas/ valores de referência

VALORES DE REFERÊNCIA (refletem a realidade)

VALORES PADRÃO (refletem o ideal)

Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Curvas/ valores de referência

Antropometria

Valores de referência (refletem a realidade)

Construídos a partir do registo longitudinal da

antropometria pós-natal

Fortemente influenciados pela assistência clínica e pelo

impato da patologia

Não comparam com o crescimento “ideal” (intrauterino)

Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Antropometria

Valores padrão (refletem o ideal)

Construídos a partir do registo transversal da antropometria

ao nascer

Gold standard – equivalente ao crescimento intrauterino do

feto saudável com idêntica idade de gestação

Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Antropometria

Valores padrão (refletem o ideal)

Mesmo “padrão”?

o Cerca de 18% dos RN <1500g são LIG (já não estariam

bem ao nascer)

o Valores não contemplam a perda de peso nos primeiros

dias pós-natais Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Realista?

Meio intrauterino UCIN

fluxo fisiológico

nutrientes pelo cordão

Homeostasia: insulina

materna; IGF-I, IGFBP-3

e leptina placentares…

Nutrição parentérica,

imaturidade entérica…

Resposta endócrina

endógena limitada…

Replicável

em UCIN?

Usar curvas

padrão??

Ehrenkranz. Pediatrics 1999

padrão referência

I. Ao nascer reflete nutrição & crescimento intrauterino

II. Primeiras semanas pós-natais (UCIN) avaliação da

assistência nutricional

III. Primeiros meses (após alta) avaliação do

crescimento a médio/ longo prazo

Peso, comprimento e perímetro cefálico

Curvas a utilizar

I. Ao nascer

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

Valores de referência ao nascer: peso, comprimento e PC: em função de

idade gestação e sexo; percentis 3 a 97; média e DP

Mais atuais (1988-2006)

391.681 recém-nascidos (Pediatrix Medical Group) de 22-42

semanas gestação, de 248 hospitais dos EUA

Crescimento – avaliação ao nascer

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

Valores de referência ao nascer - UTILIDADE:

Leve para a idade gestacional (LIG) risco: hipotermia, hipoglicemia,

hipocalcemia, enterocolite necrosante (pré-termo)

Grandes para a idade gestacional (GIG) risco: hipoglicemia,

hipocalcemia, policitemia

NB. LIG e GIG constitucionais

Crescimento – avaliação ao nascer

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

x

Exº: 32 sem, PN 1000, < perc 3 equivalente a < -2DP

Cálculo de z-score: 1823–1000 = 823; 823:306 = -2,68 DP

Crescimento – avaliação ao nascer

II. Primeiras semanas pós-natais

UCIN

Valores de referência – crescimento pós-natal em UCIN

National Institute of Health Sattistics & Human Development Neonatal

Research Network centers (dados 1994-1995)

Sobreviventes >7 dias, sem anomalias congénitas, do nascimento à alta

(ou até 2000g)

Prática assistencial 12 UCINs dos EUA: 1660 recém-nascidos, PN 501-

1500g

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280

Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9

Crescimento – UCIN

Valores de referência

Peso, comprimento, PC e

perímetro braquial

Valores específicos para LIG, e

principais morbilidades (DMH,

ECN, DBP…)

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280

Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280

Crescimento – UCIN

III. Primeiros meses

Após alta

Avaliação crescimento do nascimento às 50 semanas de idade pós-

concepcional: peso, comprimento e PC

Atualização das curvas de Babson & Benda 1976

• Metanálise de dados do National Institute of Child Health & Human

Development Neonatal Research Network (amostra )

Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

Crescimento – após alta

Metanálise 1980-2002: das 22 às 50 semanas

Valores de somatometria ao nascer > 22 semanas gestação

Valores de referência ( transversais e longitudinais) após termo

(40 semanas) até às 10 semanas pós-natais

Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

Crescimento – após alta

Suavizadores smoothing

http://www.biomedcentral.com/1471-2431/3/13 Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,

comprimento, PC e rácio peso/ comprimento

Dados do Infant Health and Development Program 867 crianças

Crescimento – após alta

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Guo. Early Hum Dev 1997

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Crescimento – após alta

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Crescimento – após alta

Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,

comprimento, PC e rácio peso/ comprimento

Amostra representativa da população?

Crescimento – após alta

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Guo. Early Hum Dev 1997

QUE CURVAS USAR?

help please !

OBRIGADO