AVC(3) [Modo de Compatibilidade]

Intervenções de enfermagem à pessoa com AVC

Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um complexo de sintomas de deficiência neurológica, de inicio

súbito, durante pelo menos 24 horas e resultantes de lesões cerebrais provocadas por alterações da

irrigação sanguínea.

As lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido à isquémia e hemorragia de que resulta o

comprometimento da função cerebral.

A localização e extensão da lesão provocada pelo AVC determina o quadro neurológico apresentado pelo doente, o seu aparecimento é normalmente

repentino oscilando entre leves ou graves podendo ser temporários ou permanentes

Principais artérias que irrigam o cérebro

Polígono de Willis:

Região do cérebro na qual as ramificações da artéria basilar e da artéria carótida interna se juntam, formando uma rede circular que permite o sangue circular no cérebro.

A presença de danos nas funções neurológicas originam défices a nível das funções motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da

linguagem.

Os défices neurológicos resultantes do AVC estão relacionados com o local e a gravidade da isquémia, mas também com a adequação da circulação colateral na região afectada.

Áreas do Cérebro

11-- Lobo frontal (MLobo frontal (M-- Área motora) 3Área motora) 3-- Lobo occipital (VLobo occipital (V-- Área visual)Área visual)

22-- Lobo parietal (SLobo parietal (S-- Área sensitiva) 4Área sensitiva) 4-- Lobo temporal (ALobo temporal (A-- Área auditiva)Área auditiva)

Áreas do Cérebro

AVCIsquémico

Oclusão de um vaso provocandoisquémia e enfarte da região

dependente da irrigação desse vaso

AVCHemorrágico

Ruptura vascular originando uma Hemorragia intracraneana

AVCIsquémico

Trombótico

Embólico

AVCHemorragico

Intracerebral

Subaracnóide

Factores de Risco� Arteriosclerose;

� Hipertensão arterial;

� Tabagismo;

� Dislipidémia;

� Diabetes Mellitus;

� Obesidade;

� Doença Cardíaca;

� Hereditariedade;

� Sedentarismo;

� Idade;

� Uso de anticoncepcionais orais;

� Uso de drogas como a cocaína;

� Doenças da coagulação sanguínea.

� Antecedentes de Acidentes Isquémicos Transitórios (AIT’s)

� Antecedentes de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Exames de Diagnóstico � Exame físico;

� TAC, permite avaliar a etiologia do AVC (isquémico ou hemorrágico) e determinar a dimensão e o local da lesão;

� RNM,permite avaliar a etiologia, e visualizar a zona isquémica nas primeiras horas que se seguem ao AVC.

Tratamento� Anti-agregantes plaquetários (Aspirina) no AVC

Isquémico;

� Anti-coagulantes por via IV ou SC (Heparina) no AVC Isquémico;

� Anti-hipertensores.

Intervenções de Enfermagem à Pessoa com AVC

- Fase Aguda -

Limpeza das vias aéreas ineficaz

•• CCabeceiraabeceira dada camacama elevadaelevada ((3030º)º) eelateralizaçãolateralização dada cabeçacabeça;;

• • Avaliação da permeabilidade da via aérea;Avaliação da permeabilidade da via aérea;

•• SeSe necessárionecessário colocarcolocar oo tubotubo orofaríngeoorofaríngeo ouounasofaríngeonasofaríngeo;;

• • Aspiração de secreções; Aspiração de secreções;

Limpeza das vias aéreas ineficaz

•• AlternânciaAlternância dede decúbitos,decúbitos, promovendopromovendo aadrenagemdrenagem posturalpostural // cinesiterapiacinesiterapiarespiratóriarespiratória;;

•• NoNo doentedoente conscienteconsciente ensinoensino ee incentivoincentivo ààrespiraçãorespiração profundaprofunda ee tossetosse;;

•• AtmosferaAtmosfera húmida,húmida, sese necessárionecessário;;

•• EntubaçãoEntubação endotraquealendotraqueal comcom ventilaçãoventilaçãoassistida,assistida, nono doentedoente críticocrítico..

Nutrição AlteradaNutrição Alterada

•• DietaDieta zerozero atéaté serser observadaobservada aa presençapresença dosdosreflexosreflexos dede deglutiçãodeglutição ee dodo vómitovómito;;

•• AdministraçãoAdministração dede alimentaçãoalimentação entérica,entérica, sese oodoentedoente nãonão conseguirconseguir ingeriringerir dietadieta porpor viaviaoraloral;;

•• Avaliação de sinais de desidratação e Avaliação de sinais de desidratação e diarreia.diarreia.

Perfusão dos tecidos alterada

•• MMonitorização dos sinais vitais;onitorização dos sinais vitais;

•• Administração de oxigénio;Administração de oxigénio;

•• MonitorizaçãoMonitorização dada saturaçãosaturação dede OO22 // EnchimentoEnchimentocapilarcapilar // ObservaçãoObservação dodo fáciesfácies ee extremidadesextremidades dododoentedoente;;

•• AdministraçãoAdministração dede SoroSoro FisiológicoFisiológico // Albumina,Albumina, sese aapressãopressão sanguíneasanguínea estiverestiver estável,estável, comcom oo objectivoobjectivodede estimularestimular aa vasodilataçãovasodilatação cerebral,cerebral, aumentandoaumentandoassimassim aa perfusãoperfusão aa nívelnível dodo cérebrocérebro;;

Perfusão dos tecidos alterada

•• Controlo da hipertensão;Controlo da hipertensão;

•• NoNo doentedoente comcom AVCAVC HemorrágicoHemorrágico evitarevitar ououminimizarminimizar actividadesactividades capazescapazes dede aumentaraumentar aapressãopressão intracranianaintracraniana (levante,(levante, tossir,tossir, fazerfazerforça,força, perturbaçãoperturbação emocional,emocional, movimentomovimentobruscobrusco dada cabeça,cabeça,……))..

Risco de alteração da integridade cutânea

�� Posicionamento do doente,Posicionamento do doente,�� Mudança da fralda sempre que necessário;Mudança da fralda sempre que necessário;�� Despiste de zonas ruborizadas;Despiste de zonas ruborizadas;�� Aplicação de creme hidratante;Aplicação de creme hidratante;�� Uso de equipamento para prevenção de UP.Uso de equipamento para prevenção de UP.

Precauções de segurança

� Posicionamento do doente contrariando o padrão espástico;� Alternância de decúbitos, incentivando a autonomia

na mobilização;� aplicação de meias de contenção elástica no

primeiro levante.

Avaliação o estado neurológico

•• AvaliaçãoAvaliação dodo nívelnível dede consciênciaconsciência atravésatravés dadaformulaçãoformulação dede perguntasperguntas simples,simples,procurandoprocurando sabersaber sese oo doentedoente estáestá orientadoorientadonono espaço,espaço, nono tempotempo ee emem relaçãorelação àà suasuapessoapessoa ee reorientaçãoreorientação dodo doentedoente;;

•• ObservaçãoObservação dada reacçãoreacção dodo doentedoente ààestimulaçãoestimulação táctil,táctil, térmicatérmica ee álgicaálgica dodo ladoladoafectadoafectado;;

Avaliar o estado neurológico

•• ObservaçãoObservação dasdas alteraçõesalterações ocorridasocorridas aa nívelníveldada visãovisão;;

•• ObservaçãoObservação dasdas alteraçõesalterações ocorridasocorridas aa nívelníveldada comunicaçãocomunicação

•• AvaliaçãoAvaliação dada diminuiçãodiminuição dada funçãofunção motoramotora::hemiparésiahemiparésia ouou hemiplégiahemiplégia;;

•• AvaliaçãoAvaliação dodo reflexoreflexo dede deglutiçãodeglutição (disfagia),(disfagia),fraquezafraqueza dosdos músculosmúsculos dada faceface..

Os défices cerebrais resultantes das lesões vasculares, originam em muitos casos sequelas que provocam considerável grau de dependência.

Défices motores

A alteração neurológica é unilateral, contra-lateral ao lado da isquémia cerebral, marcada por uma hemiplegia ou hemiparésia.

Défices motores

Hemiparésia, diminuição da força no hemicorpo afectado.

Hemiplegia, paralisia do hemicorpo afectado.

Défices motores

A hemiplegia condiciona em si mesma uma assimetria entre as duas metades do corpo que conduz a uma instabilidade postural tanto em repouso como em movimento.

Défices motores

Após o AVC, o hemicorpo afectado apresenta um estado de hipotonia (flacidez) que pode persistir por algumas horas ou dias, é frequente ser seguida pelo aparecimento de um quadro de hipertonia (espasticidade).

Défices motores

A espasticidade, predomina nos músculos anti-gravíticos do hemicorpo afectado, nomeadamente, os flexores do membro superior e os extensores do membro inferior.

Défices motores

O doente pode desenvolver uma atitude postural deficiente também conhecida por padrão espástico, que fixa o membro afectado numa posição anti-funcional .

AVCPadrão Espástico

� Cabeça – inclinação para o lado afectado com rotação para o lado são;

� Tronco – flexão para o lado afectado;

� Ombro – depressão (abaixamento) com rotação interna e adução da articulação escápulo-umeral);

� cotovelo – flexão

� Antebraço – pronação

� Punho e dedos- flexão do punho, flexão e adução dos dedos;

� Quadril – elevação (Báscula anterior);

� Coxo-femural – extensão e rotação externa;

� Joelho – extensão

� Tibio-társica- inversão do pé.

Padrão Espástico

Durante 24 horas por dia o doente precisa ser colocado em posição anti-espástica para prevenir a instalação do espasmo muscular.

Padrão Espástico

AVCPadrão anti-espástico

� Cabeça – alinhada com o corpo;� Tronco – alongamento do tronco do lado lesado;� Ombro – elevação com rotação externa, e abdução

da articulação escápulo-umeral);� Cotovelo – extensão;� Antebraço – supinação;� Punho e dedos- extensão e abdução dos dedos;� Quadril – depressão; báscula posterior (projeção

para a frente);� Coxo-femural – flexão e rotação interna;� Joelho – ligeira flexão do joelho;� Tibio-társica- eversão do pé.

Padrão anti-espástico

Após um Acidente Vascular Cerebral, o doente hemiplégico encontra-se incapacitado para a realização das suas Actividades de Vida Diárias.

Os objectivos da reabilitação são:

- Aumentar a capacidade funcional;

- Instruir a pessoa para a utilização de estratégias adaptativas.

Reabilitação do doente comAVC

�a reabilitação é a parte mais importante do tratamento da hemiplegia, destina-se a ajudar o doente a reaprender capacidades perdidas e a compensar perdas temporárias ou permanentes.

� A mobilização dos membros estimula a circulação sanguínea e previne a anquilose das articulações do lado afectado;� A princípio os exercícios são passivos,

passando a exercícios activos do lado não-afectado e a exercícios activos assistidos, do lado afectado; � Durante os exercícios de mobilização activos

ou passivos, o limite de dor não deve ser ultrapassado.

�Mobilização da perna:

� Levantar com uma das mãos o pé e os dedos, e colocar a outra mão debaixo do joelho;

� A perna é flectida simultaneamente na anca e no joelho, sendo este puxado sobre o abdómen.

�Mobilização do braço:

� A cabeça deve estar ligeiramente inclinada para o lado são;

� O doente segura a mão do lado afectado com a outra mão e junta as mãos;

� leva ambos os braços atrás da cabeça, com as mãos juntas, volta à posição inicial.

Ortóteses de apoio palmar, para o punho e dedos, mantendo-os em extensão

Exercício da ponte

� Exercício da ponte, decúbito dorsal com os joelhos flectidos, é usada com o objectivo de:

� prevenir a atitude espástica;� Facilitar o treino para sentar-se e pôr-se em

pé;� Favorecer o controlo perfeito dos

movimentos da anca;� Prevenir o aparecimento de úlceras de

pressão.

� Posicionamentos correctos no leito são importantes porque deixando de haver controlo inibitório cortical sobre o tónus muscular, este deve ser obtido através de posturas inibitórias.

�O decúbito dorsal favorece o desenvolvimento de espasticidade, deve apenas ser utilizado para:

� alimentar-se;� Aliviar os outros decúbitos;� realização de técnicas terapêuticas.

�Decúbito dorsal:� Cabeça apoiada sobre uma almofada e

inclinada para o lado são;� Ombro c oloca-se uma almofada debaixo, de

modo a fazer a protracção deste;� O membro superior fica em ligeira abdução

com rotação externa e extensão do cotovelo, punho e dedos apoiados sobre uma almofada;

�Decúbito dorsal:� Membro inferior coloca-se uma

almofada desde a anca até à região popliteia, ficando o joelho em ligeira flexão.

� a utilização do suporte de pés está desaconselhada porque estimula o espasmo em extensão.

Decúbito dorsal

�Decúbito lateral para o lado são:� É o que melhor inibe a espasticidade;� Omoplata em protração;� Membro superior para a frente e apoiado

sobre almofadas com o cotovelo punho e dedos em extensão;

� Membro inferior posicionado em flexão da coxo-femural e joelho, apoiado sobre uma almofada à frente do membro são.

Decúbito lateral para o lado são

�Decúbito lateral para o lado afectado:� Além de inibir os espasmos, ajuda a

estimulação sensorial através da carga;� Risco de lesar o ombro quando não

correctamente posicionado;� Ombro posicionado para a frente do corpo;� Membro superior para a frente, com

extensão do cotovelo, punho e dedos, antebraço e mão em supinação;

�Decúbito lateral para o lado afectado:� O membro inferior afectado é

posicionado em ligeira flexão da coxo-femural e joelho;

� O membro inferior do lado são é posicionado com flexão da coxo-femural e joelho, apoiado sobre uma almofada à frente do membro afectado;

Decúbito lateral para o lado afectado:

� A pessoa que tenha sofrido um AVC as reacções posturais automáticas não funcionam no hemicorpo afectado;� o que impede uma variedade de padrões

normais de postura e movimento, essenciais para a realização de actividades funcionais como as transferências, o rolar estar em pé o andar o sentar-se...

� A cadeira, mesa de cabeceira e outros objectos são colocados sempre junto ao lado afectado do doente;

� As técnicas de transferência são feitas com o lado afectado para promover o funcionamento bilateral.

� Exercita o equilíbrio e permite ao doente readquirir o mecanismo de reflexo postural.

-Posicionamento do doente na cadeira de rodas-

-Objectivo-

� Quando posicionamos o doente na cadeira de rodas devemos ter em conta o alinhamento do corpo e a estabilidade;

� A cadeira deve proporcionar bom apoio e ter costas altas;

� Deve ser colocada uma superfície de trabalho ao nível do abdómen;

- Aspectos a ter em conta quando posicionamos o

doente na cadeira de rodas -

� A superfície de trabalho deve estar dividida ao meio no plano vertical, por uma fita autocolante, para lembrar ao doente que a metade afectada do seu corpo não deve ultrapassar esta linha;

� Uma almofada ou outro dispositivo podem proporcionar apoio adicional ao braço e ombro afectado de modo a proporcionar o apoio e a estabilidade do braço e ombro, e evitar pressão ou tracção, na articulação escápulo-umeral que está vulnerável a subluxação e contracturas.

- Aspectos a ter em conta quando posicionamos o

doente na cadeira de rodas -

Levante da cadeira

� Deambulação:� O levante precoce facilita o tónus

vasomotor ;� O doente deve flectir ligeiramente o joelho e

apoiar o peso do corpo sobre a perna afectada.

� Durante a deambulação evitar a marcha arrastada e com inclinação lateral;

� Um andarilho ou uma bengala de três ou quatro apoios são úteis para a deambulação.

Durante a deambulação evitar a marcha arrastada e com inclinação lateral

Auxiliares para a marcha

Andarilho

Auxiliares para a marcha

Andarilho

� Utiliza-se em pessoas com dificuldades na marcha;

� Há necessidade de fazer um tempo de espera entre cada passo;

� É necessário levantar o andarilho para o mover.

Auxiliares para a marcha Tripé e Quadripé

� Utilizam-se em pessoas com dificuldades na marcha e no equilíbrio;

� três ou quatro pontos aumentam a base de sustentação, dando maior estabilidade e segurança ao doente;

� Usa-se no lado oposto ao afectado.

Função sensorial alterada� Alteração da sensibilidade superficial:

� Táctil;

� Térmica;

� Dolorosa.

� Alteração da sensibilidade proprioceptiva:� Postural (noção de posição);� Vibratória

Função sensorial alteradaDéfices visuais

Função sensorial alterada� São bastante comuns os distúrbios do campo

visual:� Diminuição da acuidade visual;

� Diplopia;

� Hemianopsia.

� O distúrbio visual mais comum é a hemianopsia homónima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho).

Função sensorial alteradaHemianopsia homónima

Função sensorial alterada hemianopsia

Intervenções de Enfermagem

� Aproximar-se do doente pelo lado com visão intacta;

� Ensinar o doente a movimentar a cabeça, para compensar os campos visuais diminuídos;

� Colocar os objectos e alimentos no campo da visão intacta do doente.

Função perceptiva alterada

�Negligência unilateral:

� Distorção da imagem corporal, incapaz de reconhecer a metade afectada do seu corpo, a sua posição no espaço ou a sua relação com o resto do corpo, aumenta o risco de auto-lesão.

Função perceptiva alterada

negligência unilateralIntervenções de Enfermagem

� Incentivar o doente a olhar e a tocar o lado afectado e que o mesmo não deve ser esquecido durante o autocuidado;� Lembrar o doente que deve ter atenção à posição e

à segurança do lado afectado;� Vigilância do lado afectado para despiste de lesões; � Usar um espelho de corpo inteiro para ajudar o

doente a interiorizar uma imagem corporal de conjunto.

Função perceptiva alterada Apraxia

� A apraxia consiste na incapacidade para realizar uma sequência de movimentos interiorizados, apesar das funções motoras e sensoriais estarem aparentemente mantidas.

� Ex. Incapacidade para efectuar as tarefas funcionais do acto de vestir.

Função perceptiva alteradaAgnosia

� A agnosia, consiste na incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal pelos sentidos, e de lhe dar uma função, ainda que os órgãos sensoriais não estejam lesadas:

� Agnosia visual;� Agnosia auditiva;� Agnosia táctil.

Função perceptiva alteradaagnosia/apraxia

� Incentivar o doente a usar todos os sentidos para compensar o problema em reconhecer objectos;� Exercitar o reconhecimento e a designação de

objectos de uso comum;� Incentivar a família a participar no processo de

reaprendizagem;� Incentivar o doente a participar no autocuidado;� Corrigir o uso incorrecto de um objecto ou tarefa.

Comunicação alterada

� A afasia é uma perturbação da linguagem, que resulta de uma lesão cerebral localizada no hemisfério esquerdo, onde se localizam as estruturas que se supõem estarem envolvidas no processo da linguagem

� Afasia motora, é um distúrbio de comunicação em que a leitura, a escrita e a linguagem estão comprometidas mas a capacidade de compreender não está afectada. A pessoa não consegue formular as palavras correctas para se expressar.

� Afasia sensorial, é um distúrbio de comunicação em que as capacidades para compreender, falar, ler e escrever estão muito reduzidas (o doente não compreende as palavras) ;

� Afasia global, incapacidade para compreender e usar a linguagem.

comunicação alterada

� Disartria, observa-se geralmente nos doentes com hemiplegia esquerda, as capacidades para compreender, ler e escrever estão mantidas. O problema localiza-se exclusivamente ao nível dos músculos da boca, língua e palato mole;

� O discurso é lento, arrastado, monótono e anasalado e a linguagem por vezes é ininteligível;

Comunicação alteradaIntervenções de Enfermagem

� Nunca concluir que o doente está surdo apenas porque não comunica, nunca fazer comentários sobre ele;� Fazer perguntas de âmbito geral, para avaliar

a capacidade da comunicação espontânea;� Colocar-se em frente ao doente e falar

calmamente e com clareza, não elevar o volume da voz;� Quando for necessário, recorrer a gestos

para acompanhar as mensagens verbais;

� Sem pressas, dar tempo ao doente para responder;� Incentivar o doente a comunicar por outros

meios por ex. apontar, gestos ou estabelecer códigos de comunicação;� Preste atenção quando o doente quer dizer

alguma coisa, encorajá-lo a tomar parte na conversa;� Identificação de áreas específicas de

interesse para o doente;

� Incentivar a família a participar na aplicação de todas as estratégias; � Se a mão dominante estiver paralisada,

ajude o doente a escrever com a outra mão, copiando nomes das pessoas significativas ou conceitos simples;� Não poupar elogios e dar reforços positivos.

Labilidade emocional

� Labilidade emocional, as pessoas apresentam emoções instáveis, choram com grande facilidade e têm problemas para controlar a expressão das emoções que alteram o seu comportamento emocional.

Labilidade emocionalIntervenções de Enfermagem

� Deve considerar-se o doente como um adulto válido, disponha de tempo para ele; � Mostrar apoio e compreensão pelas reacções

comportamentais à frustração por ex. choro ou raiva;� Ajudar a família a compreender a natureza

do comportamento do doente;� Atitude optimista ao lidar com o doente, e

lembrar-lhe que é possível fazer progressos ao longo do processo de reabilitação.

Eliminação alterada

� Os problemas associados à eliminação (incontinência) estão mais vezes relacionados com défices cognitivos do que com efeitos físicos;� A obstipação surge devido à perda de tónus

da parede intestinal, podem ocorrer diarreias devido à retenção de fezes;

Eliminação alterada obstipação

� Reforçar a ingestão de líquidos;� Pesquisa fecalomas;� Registo as dejecções;� Administração de emolientes das fezes;� Levar o doente ao WC para evacuar na

sanita

Autocuidado Ir ao Sanitário

Estratégias Adaptativas/Ajudas Técnicas

Autocuidado comer e beber

A pessoa após o AVC apresenta diminuição da força,limitação da amplitude articular, tremores,descoordenação motora, diminuição da sensibilidade eda destreza.

Estratégias Adaptativas/ Ajudas Técnicas

Autocuidado comer e beberAjudas Técnicas

Alimentação alteradadeglutição/mastigaçãoIntervenções de Enfermagem

� Estas alteração deve-se ao comprometimento dos músculos que actuam na mastigação e deglutição; � O apagamento do sulco nasogeneano do

lado afectado e o desvio da comissura labial para o lado não afectado (assimetria facial), sialorréia, são fortes indícios de dificuldade na deglutição.

� Tomar as refeições de preferência sentado numa cadeira;� Colocar o doente com a cabeça e o pescoço

ligeiramente para a frente, com o queixo ao peito, facilita a deglutição;

Alimentação alterada deglutição/mastigaçãoIntervenções de Enfermagem

� Identificar qual a textura dos alimentos, melhor tolerada pelo doente;� Incentivar o doente a comer pequenas

quantidades de cada vez e mastigar bem;� Ensinar o doente a colocar os alimentos do

lado não afectado da boca;� Beber líquidos por palhinha;

� registar com rigor a ingestão de alimentos e quando necessário administrar suplementos calóricos e proteicos;� Fazer com que o doente se concentre na

deglutição, com palavras de encorajamento e insistência como “pense só em engolir;”� Controlar o peso do doente semanalmente.

Autocuidado higiene e vestuário

� A capacidade do doente para realizar a sua higiene e cuidados pessoais,está afectada devido aos défices motores, cognitivos e percepto-sensoriais;

� No doente com AVC devemos estimular a autonomia em vez da dependência.

Estratégias adaptativas/Ajudas Técnicas

Autocuidado higiene e vestuário Intervenções de Enfermagem

� Incentivar o doente o mais cedo possível a realizar a sua higiene corporal, lavar os dentes pentear-se;� Preferencialmente o doente deve vestir

camisolas largas, que se vestem pela cabeça ou abotoadas à frente;� As calças devem ter o cós em elástico; � O doente deve vestir-se na posição de

sentado e vestir primeiro o lado afectado;

Deve primeiro vestir a manga do braço afectado, depois a outra manga e a seguir enfiar a cabeça no decote da camisola.

Ao despir tirar primeiro a manga do braço são.

� Nas peças de vestuário é acoselhável o uso de fechos éclair ou velcro (autoadesivos);

� Preferencialmente deve usar sapatos sem atacadores;� Se preferir sapatos com atacadores, deve

apertar os atacadores de cima para baixo e seguidamente introduzir a extremidade solta dentro do sapato;� para descalçar o sapato desapertar os

atacadores de baixo para cima.

� Apertar os sapatos apenas com uma mão

A recuperação pode ser demorada, exige muita paciência, mas em geral vale a pena fazer esse esforço.

Bibliografia� Johnstone, M. (1986). Tratamento domiciliar do paciente

hemiplégico. Vivendo dentro de esquema. (H. T. Buckup; M. Khalil, trad.). São Paulo: Atheneu Editora da Universidade de São Paulo.

� Gonçalves, A – Atitude Postural do Hemiplégico – “Sinais Vitais”, nº 32, Setembro de 2000.

� Phipps W.J; Sands J. K; Marek J, F. (2003). Enfermagem Médico- Cirúrgica - Conceitos e Práticas Clinicas. Loures, Lusociência- Edições Técnicas e Cientificas, Sexta Edição, volume III, capitulo 53.

AVC(3) [Modo de Compatibilidade]

Documents

Transcript of AVC(3) [Modo de Compatibilidade]

10140A_14 [Modo de Compatibilidade]

Introducao_Estudo_Microbiologia [Modo de Compatibilidade]

Fanny [modo de compatibilidade]

Engrenagens [Modo de Compatibilidade]

FOTOSSÍNTESE.ppt [Modo de Compatibilidade]

Espectrofotometria [Modo de Compatibilidade

Hera1 [Modo de Compatibilidade]

Slides_Yared_Cap1 [Modo de Compatibilidade]

OficinaENESEBSOCEJA [Modo de Compatibilidade

10140A_01 [Modo de Compatibilidade]

Metilxantinas [Modo de Compatibilidade

MODELO_SLIDE_POS.ppt [Modo de Compatibilidade

Slides_Yared_Cap3 [Modo de Compatibilidade]

aula10 [Modo de Compatibilidade] · aula10 [Modo de Compatibilidade] Keywords: aula10 [Modo de Compatibilidade] Created Date: 8/8/2011 5:34:31 PM ...

aula3 [Modo de Compatibilidade] · aula3 [Modo de Compatibilidade] Keywords: aula3 [Modo de Compatibilidade] Created Date: 8/8/2011 5:43:32 PM ...

Empreendedorismo [modo de compatibilidade]

Surveys [modo de compatibilidade]

Candomblé modo-de-compatibilidade

Citologia [modo de compatibilidade]

Aula4 [Modo de Compatibilidade]