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Biópsia prostáticaAntonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Jornada Paranaense de Urologia
I ENCONTRO DE EX-RESIDENTES DA UROLOGIA DE LONDRINA
17 E 18 DE AGOSTO DE 2007
CRYSTAL PALACE HOTEL
LONDRINA - PR
Londrina 1937 Londrina 2007
Fundadores da Residência de Urologia HURP - UEL
Prof. Dr. LAURO BRANDINA Prof. Dr. ANTONIO M. A. FRAGAProf. Dr. MAURO R. R. BERGONSE
Como e em quem devemos fazer
biópsias prostáticas ?
Antonio Fernandes Neto
UniversidadeEstadual de Londrina
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Como fazer biópsias prostáticas ?
UniversidadeEstadual de Londrina
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Biópsia trans-retal guiada por ultra-som com doppler
é o padrão ouro para detecçãodo CaP.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer.
Como fazer biópsias prostáticas ? Preparo do paciente.
Shandera, Urology 1998; 52: 644-646.
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Jejum de 6 horas se for feito com sedação.
Antibiótico não é padronizado. 98,6% dos urologistas nos EUA indicam profilaxia.
Suspender aspirina e anticoagulantes 7 a 10 dias antes do procedimento.
Enema. 81% dos urologistas nos EUA prescrevem enema retal.
Como fazer biópsias prostáticas ? Material
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Dopper ultra-som e probe trans-retal.
Disparador automático.
Agulha 22 G para anestesia transretal peri-prostática com Agulha 22 G é recomendado ((EAU guidelines, 2005).
Agulha: 18 G para fragmentos (fragmentos de 12 -18 mm)
Não existe ainda uma técnica aceita universalmente
8 a 10 fragmentos 11 fragmentos
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
Eskew, J Urol 1998; 160: 794-796.Chan, J Urol 2001; 166: 2181-2184.
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Em 5 regiões13 fragmentos
Por saturação14 a 45 fragmentos
José Curi, SBU São Paulo:Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
Padronização SBU São Paulo
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
UniversidadeEstadual de Londrina
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José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.Presti, J Urol 2000; 163(3): 179-80.
Biópsia na Zona de transição não é recomendada. Padronização
SBU São Paulo
Retira 12 fragmentos.
Acrescenta fragmentos em área suspeita: nódulo hiperfluxo
Retirada de 8 a 15 fragmentos aumenta a taxa de detecção do CaP em 42%.
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
Inclinar lateralmente a agulha.
(Reduz falso negativo em 50%.)
Levine, J Urol 1998; 159: 471-475.Stamey, Urology 1995; 45: 2-12.
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Biópsia em 5 regiões13 fragmentos.
Taxa de detecção de CaP de 38,4%.
Biópsia por saturação14 a 45 fragmentos
Taxa de detecção de CaP de 34,0%.
Matlaga, J Urol 2003; 169: 12-19.Stewart, J Urol 2001; 166: 86-91.
Patologia Identificação dos fragmentos
Basal Direito e esquerdo
Mediano Direito e esquerdo
Apical Direito e esquerdo
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Em frasco separado
Patologia Critérios diagnóstico da biópsia
Comprometimento uni ou bilateral.
Escore de Gleason.
Margem externa no fragmento de biópsia.
Invasão perineural e angiolinfática.
No e percentual de fragmentos comprometidos.
Indicações Absolutas.
Em quem fazer biópsias prostáticas ?Indicações
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José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
Indicações relativas.
PSA > 10 ng/ml (afastar prostatite recente); Biópsia anterior com PIN de alto grau ou ASAP.
PSA > 2,5 ng e < 4 ng/ml: considerar idade/raça, antecedente familiar, fração livre do PSA e velocidade do PSA.
PSA > 4 ng/ml e < 10 ng/ml: considerar ajuste para a idade, velocidade do PSA, densidade do PSA e fração livre do PSA;
EFP suspeito, independente do valor do PSA;
Em quem fazer biópsias prostáticas ? EFP
Chodak , Urology 1989; 34(4 Suppl): 10-12.Catalona, JAMA 1995; 274(15): 1214-20.Ravery, J Urol 2000; 164(2): 393-6.
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Pobre reprodutibilidade inter-examinadores. Em somente 17% das vezes dois urologista concordam com
achados anormais.
Probabilidade de CaP 29% se EFP normal. 56,7% se EFP com nódulo suspeito.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA sérico total
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Catalona, N Engl J Med 1991; 324: 1156-1161.Catalona ,Cancer 1994; 74: 1516-1518.
PSA (ng/ml) Rico de CaP (%)Entre 4,0 e 10 35%> 10 60%
PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)2,5 – 4,0 24% (60x mais)
Arcangeli, Urol Clin North Am 1977; 24(2): 299-306.
PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)< 0,6 0,4%> 0,6 e < 2,5 4,0% (10x mais)
Loeb e Catalona, J Urol, 173, 2005.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Aumenta a especificidade do PSA
Percentagem de PSA livre.(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
Densidade do PSA.(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
Velocidade do PSA. PSA ajustado pela idade / raça.
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Indica biópsia se < 0,15. PSA livre diminui no CaP
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA L / PSA T
Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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56%
28%
20%16%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
56%
28%
20%16%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
Indica biópsia se < 0,15. PSA livre diminui no CaP
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA L / PSA T
Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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56%
28%
20%16%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
Indica biópsia se > 0,15 ng/ml/cm³. Corte de 0,15 pode deixar passar 30% de CaP.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Densidade do PSA - PSAD
Seaman, . Urol Clin North Am 1993; 20(4): 653-63.Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.Matlaga, J Urol 2003; 169(1): 12-9.
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PSAD tem suas limitações. Necessidade de USG transretal. Falha da medida da próstata pela USG por variação de
estroma epitélio, tamanho e forma.
Literatura controversa. D-PSA não prediz CaP (Brawer, 1991). D-PSA > 0,15 indica biópsia (Seaman, 1993).
Indica biópsia Elevação anual > 0,75 ng/ml ou > 25%. Atualmente elevação anual > 0,5 ng/ml/ Duplicação do PSA = Biópsia.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Velocidade do PSA
Catalona, J Urol 1994; 152(6 Pt 1): 2037-42. Carter, JAMA. 1992; 267(16): 2215-20.
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Limitações. Falta de resultados anteriores. Variabilidade do PSA de até 30% em poucas semanas.
Aumenta diagnóstico de CaP em 18% em jovens.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA ajustado pela Idade / Raça
Oesterling, JAMA 1993; 270(7): 860-4. Vashi, Mayo Clinic Proceedings, 72(4):337-344, April 1997.
Antígeno Prostático Específico Sérico ng/ml
Limite superior normal do PSA sérico
Idade (anos) Negro Amarelo Branco
40 - 40 2,0 2,0 2,5
50 - 59 4,0 3,0 3,5
60 - 69 4,5 4,0 4,5
70 - 79 5,5 5,0 6,5
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Diminui a detecção de CaP em idosos em 22%.
Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.Rosser, Urology 1999; 54(5):853-6.Chang, J Urol 1998a; 160(6 pt 1): 2111-14.
Indicação de re-biópsias
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Relação PSA livre / PSA total < 0,15.
Velocidade do PSA > 0,75. EFP se tornar suspeito. PIN de alto grau na 1o Bx. ASAP na 1o Bx.
PSA persistentemente alto.
Re-biópsias
22
10
54
0
5
10
15
20
25
1 Biópsia 2 Biópsia 3 Biópsia 4 Biópsia
1 Biópsia
2 Biópsia
3 Biópsia
4 Biópsia
Djavan, Eur Urol 2002;42(2): 93-103.
CaP (%) em 1,o 2o, 3o e 4o biópsias
Applewhite, J Urol 2003; 168: 500
CaP (%) em 2o e 3o Bx
Biópsia em 5 regiões.
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Fleshner, J Urol 1997; 158(2): 505-8.Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.
Aumentar No de fragmentos na 20 Bx (saturação?).
A taxa de falso negativo após a primeira biópsia é de 30%.
Incluir zona de transição.
% da glândula
5%
% de tumores
20%
Re-biópsias PIN da alto grau
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Normal PIN
Proliferação das células epiteliais do ducto.
Nucléolomegalia Células basais
Epstein and Herawi, Journal of Urology, 175(3 Pt 1):820-34, 2006 Mar.
Rico de CaP igual doença benigna (24%). Não se recomenda Bx no 1o ano.
1 fragmento + na 1o Bx - Risco de CaP 30% . 3 ou + fragmentos + - Risco de CaP 75% .
Kronz, Am J Sug Pathol 25:1079-85,2001
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Tumor marginalmente alcançado pela biopsia.
Re-biópsia ASAP
CaP em Bx repetida em de 50% a 60%.
Alvarez-Alvarez, Int Br J Urol 200; 26:503-509.Epstein, J Urol 2001; 166: 402-10.
Alterações citológicas não são típicas de CaP.
CaP escassamente representado por 3 a 4 glândulas.
Repetir Bx em 3 meses.
Re-biópsia ASAP / CaP – Imuno-histoquímica
ASAP 34βE12Marcador positivo
P504S Marcador negativo
Negativo = CaP
Positivo = Normal Negativo = Normal
Positivo = CaP
www.medscape.com/viewarticle/466981_3
Nomograma para previsão de CaP
Nam, Can J Urol, Apr;13 Suppl 2:2-10; 2006
70
178 pontos
20% risco
65 anos, branco, 70 ml glândula, EFP normal, PSA 10:
5040200 68 = 178 pontos