Biópsia de próstata jornada 2007
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Biópsia prostática Antonio Fernandes Neto UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
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A biópsia da glândula prostática guiada por ultra-som envolve a excisão por agulha de uma amostra de tecido da próstata para exame histológico.
Transcript of Biópsia de próstata jornada 2007
Biópsia prostáticaAntonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Jornada Paranaense de Urologia
I ENCONTRO DE EX-RESIDENTES DA UROLOGIA DE LONDRINA
17 E 18 DE AGOSTO DE 2007
CRYSTAL PALACE HOTEL
LONDRINA - PR
Londrina 1937 Londrina 2007
Fundadores da Residência de Urologia HURP - UEL
Prof. Dr. LAURO BRANDINA Prof. Dr. ANTONIO M. A. FRAGAProf. Dr. MAURO R. R. BERGONSE
Como e em quem devemos fazer
biópsias prostáticas ?
Antonio Fernandes Neto
UniversidadeEstadual de Londrina
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Como fazer biópsias prostáticas ?
UniversidadeEstadual de Londrina
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Biópsia trans-retal guiada por ultra-som com doppler
é o padrão ouro para detecçãodo CaP.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer.
Como fazer biópsias prostáticas ? Preparo do paciente.
Shandera, Urology 1998; 52: 644-646.
UniversidadeEstadual de Londrina
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Jejum de 6 horas se for feito com sedação.
Antibiótico não é padronizado. 98,6% dos urologistas nos EUA indicam profilaxia.
Suspender aspirina e anticoagulantes 7 a 10 dias antes do procedimento.
Enema. 81% dos urologistas nos EUA prescrevem enema retal.
Como fazer biópsias prostáticas ? Material
UniversidadeEstadual de Londrina
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Dopper ultra-som e probe trans-retal.
Disparador automático.
Agulha 22 G para anestesia transretal peri-prostática com Agulha 22 G é recomendado ((EAU guidelines, 2005).
Agulha: 18 G para fragmentos (fragmentos de 12 -18 mm)
Não existe ainda uma técnica aceita universalmente
8 a 10 fragmentos 11 fragmentos
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
Eskew, J Urol 1998; 160: 794-796.Chan, J Urol 2001; 166: 2181-2184.
UniversidadeEstadual de Londrina
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Em 5 regiões13 fragmentos
Por saturação14 a 45 fragmentos
José Curi, SBU São Paulo:Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
Padronização SBU São Paulo
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
UniversidadeEstadual de Londrina
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José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.Presti, J Urol 2000; 163(3): 179-80.
Biópsia na Zona de transição não é recomendada. Padronização
SBU São Paulo
Retira 12 fragmentos.
Acrescenta fragmentos em área suspeita: nódulo hiperfluxo
Retirada de 8 a 15 fragmentos aumenta a taxa de detecção do CaP em 42%.
Como fazer biópsias prostáticas ? Técnica
Inclinar lateralmente a agulha.
(Reduz falso negativo em 50%.)
Levine, J Urol 1998; 159: 471-475.Stamey, Urology 1995; 45: 2-12.
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Biópsia em 5 regiões13 fragmentos.
Taxa de detecção de CaP de 38,4%.
Biópsia por saturação14 a 45 fragmentos
Taxa de detecção de CaP de 34,0%.
Matlaga, J Urol 2003; 169: 12-19.Stewart, J Urol 2001; 166: 86-91.
Patologia Identificação dos fragmentos
Basal Direito e esquerdo
Mediano Direito e esquerdo
Apical Direito e esquerdo
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Em frasco separado
Patologia Critérios diagnóstico da biópsia
Comprometimento uni ou bilateral.
Escore de Gleason.
Margem externa no fragmento de biópsia.
Invasão perineural e angiolinfática.
No e percentual de fragmentos comprometidos.
Indicações Absolutas.
Em quem fazer biópsias prostáticas ?Indicações
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José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
Indicações relativas.
PSA > 10 ng/ml (afastar prostatite recente); Biópsia anterior com PIN de alto grau ou ASAP.
PSA > 2,5 ng e < 4 ng/ml: considerar idade/raça, antecedente familiar, fração livre do PSA e velocidade do PSA.
PSA > 4 ng/ml e < 10 ng/ml: considerar ajuste para a idade, velocidade do PSA, densidade do PSA e fração livre do PSA;
EFP suspeito, independente do valor do PSA;
Em quem fazer biópsias prostáticas ? EFP
Chodak , Urology 1989; 34(4 Suppl): 10-12.Catalona, JAMA 1995; 274(15): 1214-20.Ravery, J Urol 2000; 164(2): 393-6.
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Pobre reprodutibilidade inter-examinadores. Em somente 17% das vezes dois urologista concordam com
achados anormais.
Probabilidade de CaP 29% se EFP normal. 56,7% se EFP com nódulo suspeito.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA sérico total
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Catalona, N Engl J Med 1991; 324: 1156-1161.Catalona ,Cancer 1994; 74: 1516-1518.
PSA (ng/ml) Rico de CaP (%)Entre 4,0 e 10 35%> 10 60%
PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)2,5 – 4,0 24% (60x mais)
Arcangeli, Urol Clin North Am 1977; 24(2): 299-306.
PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)< 0,6 0,4%> 0,6 e < 2,5 4,0% (10x mais)
Loeb e Catalona, J Urol, 173, 2005.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Aumenta a especificidade do PSA
Percentagem de PSA livre.(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
Densidade do PSA.(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
Velocidade do PSA. PSA ajustado pela idade / raça.
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Indica biópsia se < 0,15. PSA livre diminui no CaP
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA L / PSA T
Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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56%
28%
20%16%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
56%
28%
20%16%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
Indica biópsia se < 0,15. PSA livre diminui no CaP
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA L / PSA T
Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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56%
28%
20%16%
8%
0%
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20%
30%
40%
50%
60%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
Probabilidade de CaP
Indica biópsia se > 0,15 ng/ml/cm³. Corte de 0,15 pode deixar passar 30% de CaP.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Densidade do PSA - PSAD
Seaman, . Urol Clin North Am 1993; 20(4): 653-63.Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.Matlaga, J Urol 2003; 169(1): 12-9.
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PSAD tem suas limitações. Necessidade de USG transretal. Falha da medida da próstata pela USG por variação de
estroma epitélio, tamanho e forma.
Literatura controversa. D-PSA não prediz CaP (Brawer, 1991). D-PSA > 0,15 indica biópsia (Seaman, 1993).
Indica biópsia Elevação anual > 0,75 ng/ml ou > 25%. Atualmente elevação anual > 0,5 ng/ml/ Duplicação do PSA = Biópsia.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? Velocidade do PSA
Catalona, J Urol 1994; 152(6 Pt 1): 2037-42. Carter, JAMA. 1992; 267(16): 2215-20.
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Limitações. Falta de resultados anteriores. Variabilidade do PSA de até 30% em poucas semanas.
Aumenta diagnóstico de CaP em 18% em jovens.
Em quem fazer biópsias prostáticas ? PSA ajustado pela Idade / Raça
Oesterling, JAMA 1993; 270(7): 860-4. Vashi, Mayo Clinic Proceedings, 72(4):337-344, April 1997.
Antígeno Prostático Específico Sérico ng/ml
Limite superior normal do PSA sérico
Idade (anos) Negro Amarelo Branco
40 - 40 2,0 2,0 2,5
50 - 59 4,0 3,0 3,5
60 - 69 4,5 4,0 4,5
70 - 79 5,5 5,0 6,5
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Diminui a detecção de CaP em idosos em 22%.
Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.Rosser, Urology 1999; 54(5):853-6.Chang, J Urol 1998a; 160(6 pt 1): 2111-14.
Indicação de re-biópsias
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Relação PSA livre / PSA total < 0,15.
Velocidade do PSA > 0,75. EFP se tornar suspeito. PIN de alto grau na 1o Bx. ASAP na 1o Bx.
PSA persistentemente alto.
Re-biópsias
22
10
54
0
5
10
15
20
25
1 Biópsia 2 Biópsia 3 Biópsia 4 Biópsia
1 Biópsia
2 Biópsia
3 Biópsia
4 Biópsia
Djavan, Eur Urol 2002;42(2): 93-103.
CaP (%) em 1,o 2o, 3o e 4o biópsias
Applewhite, J Urol 2003; 168: 500
CaP (%) em 2o e 3o Bx
Biópsia em 5 regiões.
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▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Re-biópsias
Fleshner, J Urol 1997; 158(2): 505-8.Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.
Aumentar No de fragmentos na 20 Bx (saturação?).
A taxa de falso negativo após a primeira biópsia é de 30%.
Incluir zona de transição.
% da glândula
5%
% de tumores
20%
Re-biópsias PIN da alto grau
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▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Normal PIN
Proliferação das células epiteliais do ducto.
Nucléolomegalia Células basais
Epstein and Herawi, Journal of Urology, 175(3 Pt 1):820-34, 2006 Mar.
Rico de CaP igual doença benigna (24%). Não se recomenda Bx no 1o ano.
1 fragmento + na 1o Bx - Risco de CaP 30% . 3 ou + fragmentos + - Risco de CaP 75% .
Kronz, Am J Sug Pathol 25:1079-85,2001
UniversidadeEstadual de Londrina
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Tumor marginalmente alcançado pela biopsia.
Re-biópsia ASAP
CaP em Bx repetida em de 50% a 60%.
Alvarez-Alvarez, Int Br J Urol 200; 26:503-509.Epstein, J Urol 2001; 166: 402-10.
Alterações citológicas não são típicas de CaP.
CaP escassamente representado por 3 a 4 glândulas.
Repetir Bx em 3 meses.
Re-biópsia ASAP / CaP – Imuno-histoquímica
ASAP 34βE12Marcador positivo
P504S Marcador negativo
Negativo = CaP
Positivo = Normal Negativo = Normal
Positivo = CaP
www.medscape.com/viewarticle/466981_3
Nomograma para previsão de CaP
Nam, Can J Urol, Apr;13 Suppl 2:2-10; 2006
70
178 pontos
20% risco
65 anos, branco, 70 ml glândula, EFP normal, PSA 10:
5040200 68 = 178 pontos
