Brasília, 10 de agosto de 2011

CASO CLÍNICO

•Mãe, 34 anos, G3P2A0•Grupo O Rh negativo

•DPP – 21/03/04•8 consultas de Pré-natal (4º mês)Coombs indireto Ac anti-RhD 1:256•Rubéola e toxoplasmose- imune•VDRL, teste para HIV e hepatite B negativos

CASO CLÍNICO

•G1 – cesárea -placenta prévia, sexo masculino,peso 3.650 gNão recebeu Rhogam no pós-operatório.

•G2- isoimunização pelo fator Rh.peso 3.750 g, anêmico, ictéricoÓbito com 8 dias de vida após três exsanguineotransfusões,

CASO CLÍNICO •USG 28 semanas- anemia fetal. •Cordocentese- O Rh+ CD +

• Transfusão intra-uterina, suspensa após administração de 5 ml de concentrado de hemácias, Hg fetal = 12 g/dl.

•Ultrassonografias27, 29 e 30 semanas de gestação- ausência de anemia ou centralização da circulação pelo Doppler.

CASO CLÍNICO

• Trabalho de parto espontâneo• Cesárea iterativa, com anestesia peridural. • Sexo feminino, peso 3.155 g, 50,5 cm, PC 34,5 cm, •O Rh + Coombs direto +, Capurro 39 semanas Apgar 8 e 10.

•Anictérico e sem anormalidades grosseiras. •RN Termo , AIG •bilirrubina total do sangue de cordão -6,5 mg/dlhematócrito - 44%.

CASO CLÍNICO

• Evolução-

Evolução•5 horas de vida – ictérica•Fenobarbital 10 mg/dia por 3 dias•Fototerapia intensiva dupla

A bilirrubinemia total, determinada por espectrofotometria direta no plasma, respondia satisfatoriamente à fototerapia, porém se exacerbava após sua suspensão.

CASO CLÍNICO

•13 dias de vida – bilirrubinemia significativa e dependência da fototerapia - seqüenciamento de DNA

• No 10º dia de vida, o hematócrito diminuiu para 25% - 75 ml de concentrado de hemácias. •Hematócrito pós-transfusão foi de 44%.

CASO CLÍNICO

•15º dia de vida- dependente de fototerapia, foi iniciada administração de fenobarbital 5 mg/kg/dia

•Paciente foi transferida da fototerapia dupla para um aparelho de fototerapia simples.

•Resposta satisfatória- fototerapia suspensa 2 dias após, sem rebote nas 24 horas seguintes.

CASO CLÍNICO

Alta hospitalar - acompanhamento ambulatorial.Quatro dias após a alta - hematócrito 20% bilirrubina total- 3,4 mg/dl. Transfusão- hematócrito aumentou para 32%.

CASO CLÍNICO

•Retornou com 41 dias de idade, •Com ganho de 44 g por dia, •Ótimo estado geral, exame neurológico e teste de desenvolvimento de Denver normais para a idade. •Bilirrubina total (1,2 mg/dl), hematócrito (23%) e reticulócitos (1,72%). •Foi submetida à audiometria, que não mostrou alterações.

CASO CLÍNICO

•HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

•Confirmada por sequenciamento do DNA.

CASO CLÍNICO

Síndrome de Gilbert

•Foi descrita no início do século XX

•Sua principal característica era o aparecimento de discreta hiperbilirrubinemia indireta, Cronicamente recorrente.

CASO CLÍNICO

•Incidência- 5 a 10% da população,•mais freqüente em adultos jovens, •associada a períodos de baixa ingesta, •na vigência de doenças intercorrentes.

Base genética - variante do promotor para o genecodificador uridinodifosfoglucuronato glucuronosiltransferase1 (UDPGT1) seria a responsável pela redução da formação de glucoronídeos da bilirrubina

A concomitância da deficiência de glicose 6fosfato desidrogenase (G6PD)7 pode levar a hiperbilirrubinemias graves e kernicterus.

Na deficiência dessa enzima, sem associação com a síndrome de Gilbert, as hiperbilirrubinemiasimportantes (>15 mg/dl) são raras (9,7%).

•Nos heterozigotos para Gilbert, esses valores ocorrem em 31,6%;•nos homozigotos, aumenta para 50%. •associação com ß-talassemia também foi comprovada.

•A descrição deste caso chama a atenção para associação pouco freqüente de doença hemolítica pelo fator Rh e icterícia prolongada,

•Porém pode produzir hiperbilirrubinemias muito intensas, recorrentes e, se não tratadas convenientemente, conduzir a kernicterus.

• Colestase - redução da síntese dos ácidos biliares ou do bloqueio (intra ou extra-hepático) da excreção dos componentes biliares para o intestino delgado.

• Colestase – principal manifestação da doença hepatobiliar

• Incidência estimada de 1:2.500 nascidos vivos

• Síntese dos ácidos biliares -início na 12ª semana de gestação; a secreção biliar- 4º mês;

• Bile - intestino no 5º mês de vida intra-uterina.

• RN, principalmente PT – • predisposição à colestase • hipercoleremia fisiológica, em virtude

da imaturidade hepática • Metabolismo dos ácidos biliares:

• Capacidade de síntese de ácidos biliares atípicos hepatotóxicos;

• Redução do pool de ácidos biliares resultante da

síntese diminuída e da ausência de reabsorção ileal ativa dos mesmos;

• Diminuição da captação dos ácidos biliares pelos hepatócitos,

• Imaturidade da estrutura e da função canaliculares

• Irregularidade e dilatação dos canalículos, pela hipomotilidade canalicular e aumento da permeabilidade paracelular

Até quatro a seis meses de vida:• nível sérico de ácidos bilares elevado;• fosfatase alcalina e

gamaglutamiltransferase elevadas,

• QUADRO CLÍNICO

• Colúria

• Hipocolia ou Acolia fecal,

• Icterícia – presença não é obrigatória – associada ou não à esplenomegalia;

• Prurido e os xantomas - duração e a causa da colestase

Laboratorial:

•elevação sérica dos ácidos biliares;

•Bilirrubina direta no sangue > 20% da bilirrubina•Total;

•Bilirrubinúria;

•atividade aumentada das aminotransferasesfosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase) hipercolesterolemia;

Histopatológica:

•Colestase é demonstrada pela presença de pigmento biliar no citoplasma dos hepatócitos, na luz dos canalículos, dos dúctulos e dos ductos biliares,

•Associada à lesão celular secundária.

• Ultrassom fetal - afecção colestática no período pré-natal

• Imagem cística sub-hepática ou quando a vesícula biliar não é visibilizada.

• Atividade baixa da gama-glutamiltransferase no líquido amniótico na 18ª semana ou

• Gama-glutamiltransferase muito elevada no sangue fetal ou,

• Qualquer um dos achados ultrasonográficos

• Atresia biliar extra-hepática, até que surja a icterícia depois do nascimento.

• Afecções clínicas:

• Diagnóstico precoce - fundamental naquelas entidades passíveis de tratamento específico,

• doenças metabólicas: frutosemia, galactosemia

• infecciosas - infecção do trato urinário, sepse, tuberculose, sífilis, toxoplasmose

Atresia biliar extra-hepática

•processo obliterativo e fibrosante dos ductos biliaresintra e extra-hepáticos •processo inflamatório perinatal de etiologia desconhecida, •Evolução progressiva para cirrose biliar, SEM correção cirúrgica.

Acredita- se que seja a expressão fenotípica de várias doençasSubjacentes15 - 90% dos casos de colestase obstrutiva em crianças.

Freqüência maior de antígeno HLA B12 e dos haplótipos A9- B5 e A28-B35 entre os pacientes acometidos.

incidência 1:8.000 a 1:23.000 nascidos vivos

Classifica-se em três tipos:

•Atresia restrita ao ducto biliar comum (tipo I);

•Atresia do ducto hepático comum (tipo II);

•Atresia dos ductos hepáticos direito e esquerdo (tipo III), 70% a 90% dos casos.

TRATAMENTO

•Correção paliativa,

•Cirurgia de Kasai (portojejunostomia),

•Excisão do cone fibroso do porta hepatis com exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais, seguida de anastomose dessa área com a alça do jejuno em Y-Roux.

O sucesso da cirurgia está vinculado à idade da criança na ocasião do procedimento, ou seja, deve ser realizada antes dos 60 dias de vida ou antes dos 45 dias de vida.

Cisto de colédoco

Incidência - 1:13.000 a 1:2.000.000 nascidos vivos, mais freqüente entre os orientais,sexo feminino (mais de 80%).

Representa a segunda causa de colestase extrahepáticadepois da atresia biliar extra-hepática.

É classificado em cinco tipos diferentes

Cisto de colédoco

•Tipo I - dilatação sacular ou fusiforme do ducto biliar comum•(colédoco) - 90% dos casos;

•Tipo II – forma de divertículo;

•Tipo III - coledococele (dilatação da porção intraduodenal do ducto biliar comum);

•Tipo IVa - dilatações múltiplas dos ductos biliares intra e extra-hepáticos;

•Tipo Ivb- cistos extra-hepáticos múltiplos, é de ocorrência rara

Cisto de colédoco

Tipo V - doença de Caroli- •dilatação isolada ou múltipla dos ductos biliares intrahepáticos de grande calibre (segmentares)

É uma doença cística das vias biliares.

Cisto de colédoco

•Etiologia ainda não esclarecida,

•Cisto de colédoco tipo infantil, que ocorre no lactente com idade inferior a seis meses, tem expressão clínica indistingüível à da atresia biliar extra-hepática.

•Diagnóstico - pelo ultra-som abdominal, inclusive intra-útero, possibilitando o diagnóstico e a correção cirúrgica precoces e, conseqüentemente, a melhora do prognóstico.

•Hepaticojejunostomia em Y-Roux associada à ressecção do cisto, com a finalidade de reduzir a estase biliar e o risco subseqüente de colangite e malignização (colangiocarcinoma).

Hepatite neonatal idiopática

•Maioria das causas de colestase intra-hepática de natureza desconhecida.

•Predomínio do diagnóstico de hepatite neonatal idipática é devido ao não conhecimento de todas as causas de colestase e das limitações diagnósticas existentes.

Hepatite neonatal idiopática

•Não tem indicação de tratamento- acompanhamento clínico e laboratorial do paciente.

•O prognóstico é diferente para os casos esporádicos e de caráter familial.

•Entre os casos esporádicos, 60% se recuperam, 10% têm inflamação ou fibrose persistentes (2% com cirrose) e 30% morrem.

•De natureza familial, apenas 30% se recuperam, enquanto 60% falecem e 10% desenvolvem doença hepática crônica com cirrose.

Hepatite neonatal idiopática

• Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares

• A hipoplasia dos ductos biliares interlobulares existe sob duas formas:

• Síndrome de Alagille ou displasia artério-hepática) e não-sindrômica.

• A síndrome de Alagille24 é uma entidade rara (1:40.000 a 1:100.000 nascidos vivos), de transmissão genética de caráter autossômico dominante

Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares

•Colestase crônica (icterícia temporária, persistente ou intermitente;•Prurido com início aos 6 meses; •Xantomas nas áreas de atrito da pele);

•Facies dismórfica (fronte protrusa; olhos encovados e com hipertelorismo discreto; queixo pontiagudo; nariz achatado com ponta em forma de bulbo);

•Anomalias cardiovasculares (estenose de ramo periférico da artéria pulmonar, presente em 90% dos casos, sem repercussão clínica);

Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares

•Defeitos dos arcos vertebrais (vértebras em asa deborboleta);

•Embriotoxon posterior (sinal presente em 10% da população geral, consiste no espessamento da linha formada pela membrana de Descemet e o ângulo da câmara anterior do olho)

Tirosinemia

•A tirosinemia tipo I é um erro inato do metabolismo,resultante da deficiência da enzima fumaril-acetoacetato hidrolase, de transmissão autossômica recessiva

•Os níveis de fenilalanina, tirosina e metionina séricos se encontram elevados na tirosinemia

•Restrição dietética de fenilalanina e tirosina, com resultado favorável apenas sobre a tubulopatia renal proximal.

•doença hepática requer transplante hepático.

• NTBC (2-[2-nitro-4-trifluorometilbenzoil]-1,3-ciclohexanediona), fase experimental – promissor.

Galactosemia

•Resultante da deficiência de galactose 1-fosfato uridiltransferase, de caráter genético autossômico recessivo.

•Instituição de uma dieta isenta de galactose (sem leite e derivados) pode reverter o quadro desde que iniciada precocemente.

Deficiência de alfa1-antitripsina

•O fenótipo PiZZ- deficiência de a1-antitripsina (nível menor que 40% do valor de referência) epelas alterações hepáticas decorrentes da deficiência.

•Permanece desconhecida a patogênese da doença hepática na deficiência de a1-antitripsina.

•O diagnóstico histopatológico é feito pela identificação dos glóbulos PAS positivos diastase-resistentes nos hepatócitos periportais depois de 12 semanas de vida.

Deficiência de alfa1-antitripsina

•Através de imuno-histoquímica, o diagnóstico é confirmado pela demonstração da presença da a1-antitripsina nos glóbulos PAS positivos.

•Ainda não se dispõe de tratamento específico para a doença hepática da deficiência de a1-antitripsina.

•O único recurso terapêutico ainda é o transplante hepático.

Nutrição parenteral

•A colestase resultante da nutrição parenteral tem explicaçãopatogenética multifatorial

•Imaturidade da circulação entero-hepática;

•agressões perinatais

•jejum, hipóxia, hipovolemia, drogas hepatotóxicas, doenças gastrintestinais, sepse, exposição aos vírus hepatotrópicos

• deficiência de nutrientes (taurina, ácidos graxos essenciais, carnitina, metais traços, vitamina E, selênio etc)•toxicidade dos nutrientes (aminoácidos, lipídeos, metaisetc).

A melhor estratégia é a prevenção através da instituição precoce da nutrição por via oral ou por infusão contínua através de sonda, além de se estabelecer o limite do aporte protéico a menos de 3 g/kg/dia.

1. Persistent neonatal hyperbilirubinemia resulting from Gilbert.s syndrome in association with RhD hemolytic disease

Fernando P. Facchini1, Angela Maria de Assis

2. Neonatal cholestasis Mariza Leitão Valadares Roquete 0021-7557/00/76-Supl.2/S187 Jornal de Pediatria

Consultem também:

Colestase neonatalAutor(es): Elisa de Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas, Clara Campos, Paulo R. Margotto