:

Ca pênis T2 de Alto Grau

Linfadectomia:

Econômica ou Clássica?

Antonio Carlos Lima Pompeo Prof. Titular - Disciplina Urologia – FM-ABC, Brasil

Infiltração de Linfonodos Inguinais

Importância Prognóstica • Fator mais importante para SV longo prazo

• SV 5 anos: nodos (+) 50% (10 - 86%)

c/Tto nodos (-) 80%-100%

• Fatores a considerar:

Número

Bilateralidade. Inf. Capsular

Tamanho, sup./profundo/pélvico

Importância da Linfadenectomia • Estadiamento patol / terapêutica / planejamento (QT / RT)

Algaba F et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002; Pompeo ACL et al. – ICUD, 2009

Linfonodos Palpáveis Qual a Conduta?

• As evidências sugerem benefício

para linfadenectomias como rotina

Melhor estadiamento – potencial de cura

• Antibioticoterapia prolongada é

controversa:

lesões primárias pequenas

bem diferenciadas / infectadas

Srinivas V, Morse MJ, Herr HW et al– J Urol, 1987

Horenblas S , Van Tinteren H,et al. – J Urol, 1994

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Linfonodos não Palpáveis Qual a conduta?

• Observação vigilante – risco de 20% de linfonodos (+)

• LND sistemática – Tto desnecessário em 80% dos pts - Potencial significativo de complicações

• Tendência atual: estratificação em grupos de risco

Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol 2011

Ravi R – Prophylactic X observations …. – J Clin Oncol 1993

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M – Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Linfadenectomia

G2G3

>T2

T1G2 ± infiltração linfovascular

Impossibilidade seguimento

Tis

Ca verrucoso

Ta

T1G1

Observação

Alto

risco Baixo risco

<10% 50%

Nomograma preditivo da probabilidade de infiltração de linfonodos inguinais

Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Modificada

Padrão

Linfadenectomia Técnicas

• Linfonodos sentinelas (Cabañas)

• Modificada (Catalona)

• Superficial

• Superficial + profundos ± pélvicos

• Vídeo endoscópica (VEIL)

Cabanas RM – Cancer, 1977 Catalona WJ – J Urol, 1988

Pompeo A .- Can J Urol 2005

Obs:

Bilateral

Síncrona VS. assíncrona com a penectomia ?

A Dissecção dos Linfonodos Sentinelas é Confiável para o Estadiamento?

Vários estudos não confirmaram sua eficácia

Catalona WJ – Urol Clin North Am 1980;7:785

Perinetti EP et al. – J Urol 1980;124:734

Wespes E et al. – Urology 1986;28:278

Metástases Sentinela Superficial Profundos Pélvicos

Positivas 16 88.8% 13 72.2% 6 33.3% 4 22.2%

Negativas 2 11.1% 5 27.3% 12 66.7% 14 77.8%

Total 18 18 18 18

p < 0.001 * LND sistemática – estudo prospectivo

Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6

Linfonodos Metastáticos* ( n = 50)

Linfocintilografia - Linfonodo Sentinela Dinâmico

Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002

Lont AP et al. – J Urol, 2003

Tc99-nanocolóide

Recomendações atuais: esta técnica pode ser considerada e indicada

para pacientes com exame clínico negativo para adenopatia inguinal,

nos quais a morbidade da LND convencional pode ser evitada.

Ca Pênis – Linfadenectomia sistemática Estudo prospectivo (n = 50)* 1984 -1993

Conclusões...

• LN sentinelas baixa acurácia

• Disseminação profunda e/ou pélvica na

ausência de infiltração superficial não foi

detectada

• LND bil. superfícial é a técnica de escolha

para pts com risco de infiltração LN

• LND profunda / pélvica somente se LN sup (+)

Pompeo ACL – Canadian Journal of Urology, 12: 2005

Dois ou mais linfonodos inguinais (+) ou infiltração

extracapsular 20% - 30% linfonodos pélvicos (+)

Linfonodos Ilíacos Conduta

Horenblas S et al. – Squamous cell carcinoma of the penis. J Urol, 1993

Ravi R – Prophylatic lymphadenectomy vs. observation vs. inguinal lymphadenectomy … J Clin Oncol 1993

Pompeo ACL - Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005

SV média 5a 10%

• Linfadenectomia pélvica

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Combinações

Controvérsias:

Linfadenectomia Inguinal Videoendoscópica

VEIL (n = 20)

Objetivos

• Comparar os resultados da LND

videoendoscópica realizada em um lado

vs. cirurgia aberta convencional no lado

oposto

Conclusões • É possível duplicar-se os princípios da

cirurgia convencional

• VEIL está associada a menor morbidade

• Este procedimento tem potencial de

tornar-se uma opção minimamente

invasiva

• Perspectivas: “single site access”

Tobias-Machado M, Pompeo ACL – SIU Newsletter, Oct. 2010

Morbidade Cutânea

Cirurgia aberta VEIL

X

+ -

• Baixo risco

• LN não palpáveis

Indicação de Linfadenectomias

Observação

LND superficial

bilateral

LND profunda

± Qt

LND Pélvica Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Tratamento da lesão primária

• Alto risco

• LN palpáveis

Linfadenectomias

Complicações

• Necrose cutânea

• Infecção

• Linfocele

• Fístulas – linfedemas

• Hemorragia – lesão vascular

• Necrose de retalhos

20% – 50% G2 – G3

Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6

Bouchot O et al. – Eur Urol 2004;45:761-5

Milathianakis C et al. – Int J Urol 2005;12:776-8

• 58 a, penect. parcial há 8 meses

• Ca epidermóide pT2G3

• Não retornou para complementação terapêutica

• Imagens: US / RM tumorações inguinais

• 60 a, iInfiltração vasos femorais

Shunt: artéria ilíaca – artéria femoral (Dacron)

Nomograma preditivo de sobrevida câncer-específica em pacientes submetidos a penectomia e

linfadenectomia 0 10 30 40 50 60 70 80 90 20 100

0 80 120 160 40 200 240 280

.98 .93 .9 .8 .96 .7 .6 .5

>5 mm <5 mm

vertical superficial

grau 1 grau 3 grau 2

ausente presente

ausente present

absent presente

presente

N0 pNx

.4 .3 .2 .1 5-a probabil. SV

Pontos

Espessura do tumor

Padrão de crescimento

Grau

Embolização

Infiltr. corpo cav.

Infiltr. corpo esponj.

Infiltração uretral

pN (estádio patol.)

Total de pontos

pN+

.04 .01

Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Linfadenectomia em Ca de Pênis Conclusões

• Infiltração LN é o fator prognóstico mais importante de

progressão / sobrevida

• Indicações da LND devem ser orientadas por fatores de

risco: EF / histopatologia da lesão primária

• A LND tem importância diagnóstica e terapêutica.

• A técnica cirúrgica deve ser individualizada

• As complicações são relacionadas à técnica

• A técnica VEIL tem potencial de tornar-se uma opção

minimamente invasiva

ICUD - Penile Cancer

Shanghai, 2009 Valerie.Guillet@siu-urology.org

29 a, penectomia há 4 anos

T2G3 NxMx

Perda de seguimento

Câncer do Pênis Fatores Prognósticos

Histologia Embolização linfovascular

Estadiamento

TNM

Características Crescimento vertical / linear

G1

G3

P53

HPV ? Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Estratificação de risco para infiltração inguinal baseada em informações da lesão primária

Interferência na conduta terapêutica

Risco Classif. Solsona Classif. EAU Conduta

Baixo Tis/Ta/T1G1

Ca verrucoso

Tis/TaG1-1 – T1G1 Observação

LN+ <10%

Intermediário T1G2-3 ou T2-3 G1 T1G2

Alto T2-T3G2-3 T2-T3 ou G3

Linfadenectomia

LN+ > 50%

Solsona et al Jurol 2001

EAU guidelines 2011

Ca do Pênis – Prevalência Geográfica Intermational Consultation on Penile Cancer, SIU, 2009

Brazilian Guidelines in Uro-Oncology – SBU, 2005

muito frequente frequente rara

Inglaterra / Canadá: 1:100.000 - Uganda: 50 vezes

Ca epidermóide G1 – G3 (95%). Idade: > 50 a

Câncer do Pênis História Natural

• Lesão primária

• Disseminação

– linfática ++++

– hematogênica +/2

• Óbitos complicações regionais

Progressão lenta

– 80% localizado

– 15% linfonodos inguinais

– 5% metástases

• Tamanho e localização

da lesão primária

• Histologia: G1 – G2 – G3

• Estadiamento

• Condições clínicas

• Participação do paciente

na decisão terapêutica

Câncer do Pênis - Tratamento Fatores a Considerar

Câncer do Pênis Estadiamento

M1

TNM 2002

Fleming ID, et al. AJCC / Ca Staging 2002

Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

I / T1

III / N3

II / T2

IV / M1

I – IV (Jackson) /TNM

Clínico X Cirúrgico

Câncer do Pênis - Estadiamento

Câncer do Pênis (n = 50) Sobrevida por Estádios (Kaplan Meier)

Estádio I (n=21)

Estádio II (n=11)

Estádio III (n=13)

Estádio IV (n=5)

100

80

60

40

20

0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Months

75

Pro

ba

bil

ida

de

de

so

bre

vid

a (

%)

Pompeo ACL.- Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005;12:30-36

Câncer do Pênis Estadiamento Clínico

Exame físico

– Lesão

– Palpação de linfonodos

inguinais

Imagem

– US / TC / RM / FNA / PET

Tanis PJ et al. – J Urol 2002;168(1):76-80

Akduman B et al. – Urology 2001;58(1):65-68

Lont AP et al. – J Urol 2003;170(3):783-786

Conclusão

A acurácia de todos os métodos é

controversa, principalmente para

casos de metástases "ocultas"

Câncer do Pênis Estadiamento Cirúrgico

• Histopatologia da lesão primária (PO)

• Linfonodos inguinais pélvicos

– Biópsia (lesões ulceradas)

– Biópsia por aspiração (FINA)

– Linfadenectomias

– Linfocintilografia

linfonodos sentinelas dinâmicos

A) Tratamento da lesão primária

– Circuncisão. Penectomia parcial / total

Emasculação

– Laser. Cirurgia de Mohs. Radioterapia

Crioterapia

B) Linfadenectomia inguinal fatores de risco (+)

– Sentinela. Superficial. Profunda. Pélvica?

C) Metástases à distância

– Quimioterapia

Câncer do Pênis - Tratamento

CoBEU – Comitê Brasileiro de Estudos em Uro - Oncologia, 2007

Câncer do Pênis - Tratamento Lesão Primária

Prepúcio Glande Haste Pênis +

escroto

Circuncisão

Criot.

Lesão

excisão

Penectomia

parcial

Laser

Mohs

Radiot.

Criot.

Penectomia

total / parcial

Emasculação

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M. Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Lesão Primária - Tratamento Penectomia parcial Penectomia total Emasculação

Câncer do Pênis Penectomia Parcial

• Convencional: 1,5 – 2 cm

• Grau histológico I e II: 1 cm

• Grau III: 1,5 cm

Biópsia de congelação é recomendável

sempre que disponível

Agrawal A et al. BJU Int 2000;85:299-301

Diretrizes Uro-Oncologia - SBU, 2005

Qual a margem de segurança necessária

para o controle oncológico?

Conseqüências nº de penectomias parciais

comprimento peniano residual mais longo

Câncer do Pênis “Glandectomia” Parcial

Pompeo ACL et al. - ICUD 2009

Câncer do Pênis Resurfacing

Pompeo ACL et al. - ICUD 2009

Câncer do Pênis Braquiterapia

Pompeo ACL et al. - ICUD 2009

Penile Cancer Lymphadenectomy

Limits of Dissection

Ligamento inguinal Nervo femoral

Artéria femoral

Veia femoral

Veia safena

Músculo Sartório

Músculo adutor longo

LND – Limites de Dissecção

Pompeo A - Can J Urol 2005; 12:30-36

Ca Epidermóide de Pênis Tumor Metastático

Valor da QT Sistêmica

Quimioterapia em Ca do Pênis (MTX / CDDP / BLM / MMC)

Protocolo Quimioterápico

• Methotrexate 30 mg / m2 EV dia 1

• Cisplatina 20 mg / m2 EV dias 1-5

• Bleomicina 5 mg / m2 EV dias 1-5

• Mitomicina C 10 mg / m2 EV dia 5

MTX

CDDP CDDP CDDP CDDP CDDP

BLM BLM BLM BLM BLM

MMC

1 2 3 4 5

Quimioterapia Sistêmica

Quimioterapia Sistêmica

Quimioterapia Sistêmica • 59 a, penectomia parcial há 3 anos, T2G3

• Perda de seguimento

Câncer de Pênis Tratamento da Moléstia Metastática

Quimioterapia (n = 19) (MTX / CDDP / BLM / MMC)

Duração da resposta 3 - 16 meses

Média 7 meses

11%

37%

52%

Doença em progressão

Resposta completa

Resposta parcial

Malzyner A, Pompeo ACL - 1999

• Cirúrgico

Recorrência local: 1 - 10%

Estenose uretral: 5 - 15%

Linfadenectomias: necroses,

deiscências, infecções, linfedemas

• Radioterapia

Recorrência: 10 - 40%

Estenose uretral: 20 - 40%

Fístulas: necrose; fibrose CC

• Quimioterapia

Depressão medular

Infecções

Recorrência: 30 - 90% t

Câncer do Pênis Complicações do Tratamento

Impotente

Potente

18/22 (81,8%)

4/22 (18,2%) < 4 cm (n = 17)

> 4 cm (n = 22)

Câncer do Pênis Preservação Sexual (n = 39)

Relação com o tamanho do pênis remanescente

Reconstrução Peniana (CEP) n = 22

Retalho

n = 13

Enxerto

n = 9

Câncer do Pênis - Tratamento Objetivos Contemporâneos

• Cura

• Imagem corporal

(auto-estima)

• Sexualidade

• Paternidade

(reprodução assistida)

QOL

Câncer do Pênis Mensagem Final

• Podemos evitar este

câncer com medidas

preventivas

• higiene

• circuncisão

• doenças sexualmente

transmissíveis (HPV)

Câncer do Pênis SBU – Campanha de Prevenção

Linfadenectomia Retalho Miocutâneo

Linfadenectomia Como reduzir morbidade …

• Pré-operatório: Antibióticos. Suspender anticoagulação

• Intra-operatório

a) Proteção da lesão peniana. Incisão: apenas a necessária

b) Dissecção abaixo da fascia de Scarpa – irrigação cutânea

c) Proteção dos vasos femorais (sartório)

d) Rotação de retalhos miocutâneos, se necessário

e) Hemostasia. Drenagem. Curativo compressivo

• Pós-operatório – Elevação MMII. Meias de compressão. Antibióticos

a b c1 c2 d

Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6

Câncer do Pênis Linfadenectomias após tto lesão primária

Controvérsias

• Necessidade

• Momento

• Técnica

Razões

• Inabilidade para se avaliar

linfonodos regionais de

forma não invasiva

• Aumento linfonodal por

processos inflamatórios

Pompeo AC - B J Urol,2002

Cabanas RM –Cancer, 1997

Catalona WJ - J Urol, 1988

20% falso-negativos

50% falso-positivos