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EFEITOS DA TERAPIA AQUÁTICA NA REABILITAÇÃO DE MULHERES MASTECTOMIZADAS: Relato de caso
EFFECTS OF AQUATIC THERAPY ON REHABILITATION OF MASTECTOMIZED WOMEN: Case report
Analu Grasiela dos Santos - babylhu@hotmail.com Carla Carolina Mota - carla.carolinacaca@hotmail.com
Jhony Costa - jhocosta16@hotmail.com Graduandos do Curso de Fisioterapia – UniSALESIANO Lins
Prof. Me. Marco Aurélio Schiavon Gabanela – UniSALESIANO Lins gabanela@hotmail.com
Prof.ª Ma. Jovira Maria Sarraceni – UniSALESIANO Lins jo@unisalesiano.edu.br
RESUMO
O presente estudo consiste em verificar os efeitos da terapia aquática em
pacientes mastectomizadas. Possui o objetivo de mensurar as mudanças no quadro álgico, melhorar a amplitude de movimento, avaliar se há presença de linfedema e ganhar força muscular para membros superiores das pacientes mastectomizadas. Foram coletados dados pessoais de duas pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico de mastectomia total com período de 1 a 4 anos e que procuraram o serviço de atendimento em fisioterapia no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO/Lins-SP no setor Saúde da mulher. A proposta de avaliação foi dividida em 3 partes avaliando início, meio e final. O protocolo consistiu em 7 exercícios ativos enfatizando membros superiores, seguido pelo relaxamento e alongamentos. Para obter os resultados foi utilizado goniometria, escala visual analógica (EVA) e a prova de função muscular dos membros superiores. A abordagem fisioterapêutica apresentou resultados satisfatórios. Conclui-se que o protocolo se mostrou eficaz nos quesitos ao qual foi proposto e sua aplicação é recomendada. Palavras-chave: Goniometria. Prova de Função Muscular. Fisioterapia Oncologica.
ABSTRACT The present study consists of verifying the effects of aquatic therapy in mastectomized patients. It has the objective of measuring changes in pain, improving range of motion, assessing the presence of lymphedema and gaining muscle strength for upper limbs of mastectomized patients. Personal data were collected from two patients who underwent the total mastectomy surgical procedure with a period of 1 to 4 years and who sought the physical therapy service at the Don Bosco Physical Rehabilitation Center of UniSalesiano / Lins-SP in the women's health sector. The evaluation proposal was debated in 3 parts evaluating beginning, middle and final. The protocol consisted of 7 active exercises emphasizing upper limbs, followed by relaxation and stretching. Goniometry, visual analogue scale (VAS), and upper limb muscle function were used to obtain the results. The physiotherapeutic approach presented satisfactory results. It is concluded that the protocol was effective in the issues to which it was proposed and its application is recommended.
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Keywords: Goniometry. Muscle Function Test. Oncological Physiotherapy.
INTRODUÇÃO
O câncer é umas das principais causas de morte no mundo. Dentre todos os
tipos de câncer, o que mais afeta o sexo feminino é o de mama. Onde são vários
fatores que podem envolver essa situação, sendo eles fatores etiológicos,
ambientais e genéticos. (MAJEWSKI et al., 2011).
Em geral, o câncer de mama não dói, principalmente em sua fase inicial. O sinal mais comum é um nódulo, um caroço no seio, que pode variar de tamanho, desde muito pequeno, com menos de 1 cm, até́ grande, com vários centímetros. Esse caroço costuma ser bem endurecido e indolor. Não é muito comum encontrar uma região mal delimitada mais endurecida no seio, a pele mais rugosa e espessa ou mesmo uma área da pele retraída, repuxada. Algumas vezes, pode apenas haver vermelhidão, coceira e descamação junto à aréola e ao mamilo, chamada doença de Paget. Outros sintomas mais raros são: covinha ou enrugamento na pele, inversão e saída de secreção do mamilo, que se inicia de repente e pode ser sanguinolenta. (MACHADO, 2013, p. 4).
A glândula mamaria é encontrada próximo da quarta costela, é um órgão par,
visto anteriormente no tórax, superiormente apoiada no músculo peitoral maior e
também na segunda costela, descendo inferiormente até a sexta costela. (FARIA;
LEME; OLIVEIRA, 1994).
O desenvolvimento das glândulas mamárias é idêntico nos fetos a termo de ambos os sexos, continuando assim, até o início da puberdade. Durante a infância, os ductos glandulares crescem lentamente e se ramificam. No sexo masculino, esse crescimento cessa na puberdade, enquanto que no feminino aumenta a partir desta época. Na puberdade, ocorre, na mulher, crescimento das mamas anatomicamente visível devido ao desenvolvimento do tecido conjuntivo, principalmente do adiposo. O desenvolvimento completo e o preparo dos alvéolos para a lactação só ocorrem de modo completo se houver gravidez a termo. (PIATO, 1995, p.1).
De acordo com Majewski et al. (2011) existem dois tipos de cirurgia para o
câncer de mama que são: conservadora, que consiste em uma cirurgia que retira
apenas parte da glândula mamária que contém o tumor e normalmente não causam
prejuízo na sobrevida total, porém há uma maior chance de recidiva do tumor e a
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mastectomia que ocorre a retirada de toda glândula mamária que contém o tumor e
visa aumentar a expectativa de vida da paciente.
A mastectomia é considerada uma cirurgia radical, pois retira toda a glândula mamária. O ideal é que a reconstrução mamária (pelo menos a primeira parte) seja feita durante a mastectomia (colocação de expansores/próteses ou com retalhos de músculo e pele). Depois, pode ser necessária a realização de outra cirurgia para finalizar a reconstrução mamária, a fim de evitar o sentimento de mutilação da mulher. O mastologista é o especialista que pode indicar o tipo de cirurgia adequado para cada paciente. (CALEFFI, 2013, p. 67).
A terapia aquática tem um ótimo efeito para pacientes mastectomizadas pois
além de promover a melhora da amplitude do movimento (ADM), ela realiza o
aumento da força muscular, analgesia e o relaxamento. (ELSNER; TRETIN; HORN,
2009).
Como em todo programa de saúde, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivíduo. Quando se passa por dificuldades, o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer sérias consequências físicas e/ou psíquicas. O bem-estar, não consiste apenas em respostas do corpo e da estrutura física, mas, sobretudo, de uma integração do corpo e da mente para a obtenção de resultados ideais, levando a uma perfeita condição de exercício da cidadania. (ELSNER; TRETIN; HORN, 2009, p.68).
De acordo com Kopittke (2014), a flutuabilidade dentro da água faz com que
os movimentos fiquem muito mais confortáveis. A amplitude de movimento e
flexibilidade aumentam quando o paciente está dentro da água morna, assim como
também o sistema cardiovascular trabalha de forma mais eficaz promovendo um
treinamento aeróbico.
As propriedades da água são ideais para alcançar objetivos terapêuticos em
um ambiente seguro e efetivo. Muitas pessoas que não são capazes de se
restabelecerem em clinicas de fisioterapia poderão obter os resultados pretendidos
através de um programa de exercício na água. Além disso a água também pode
reduzir desgastes e impactos comuns em exercícios de lazer. (WHITE, 1998).
O objetivo deste trabalho é avaliar os benefícios da terapia aquática para
pacientes mastectomizadas. A pergunta que norteia o trabalho é “de que maneira a
terapia aquática auxilia as pacientes mastectomizadas?”. Para esse questionamento
foi levantada a seguinte hipótese:
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Espera-se que o ambiente aquático por meio da sua temperatura de
aproximadamente 32° relaxe e melhore a amplitude de movimento das pacientes,
além de seu quadro álgico. Através da força de resistência imposta naturalmente
pela água é criada a expectativa de aumento da força.
A terapia aquática proporciona diferentes resultados e reações, daquelas experimentadas em solo, incluindo a melhora da circulação periférica, favorecimento do retorno venoso, além de proporcionar um efeito massageador e relaxante. Os exercícios realizados em água aquecida são muito bem aceitos, pois o ambiente morno ajuda a abolir ou diminuir a dor e espasmos musculares. É possível obter uma suave resistência durante os movimentos nos exercícios feitos na água e, ainda, a oportunidade de treinamento em várias velocidades. (COELHO; LEMOS; LUZES, 2015 apud FERREIRA, 2008, p. 136).
O presente trabalho trata-se relato de caso. A estrutura será dividida em
conceitos preliminares e experimento.
1 METODOLOGIA
Foram coletados dados pessoais de duas pacientes que realizaram o
procedimento cirúrgico de mastectomia, e procuraram serviço no atendimento de
fisioterapia no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO/Lins-SP
no setor Saúde da mulher. Ambas pacientes realizaram mastectomia simples, sem
linfadenectomia com a retirada total da glândula mamaria e preservação da
musculatura. As pacientes fizeram a mastectomia em janeiro de 2018 e possuem a
profissão do lar. Trata-se de dois relatos de caso com apresentação de resultados.
A proposta de avaliação foi dividida em 3 partes, sendo avaliado no início,
meio do tratamento e final. Utilizando a goniometria para avaliar a amplitude de
movimento (ADM), perimetria para avaliar se há presença de linfedema ou não,
escala visual analógica (EVA) utilizada para avaliar a dor e a prova de função
muscular dos membros superiores bilaterais avaliando a força. Onde foi realizado
uma proposta de exercícios contendo 7 exercícios ativos enfatizando membros
superiores, seguido pelo relaxamento e finalizando as atividades com alongamentos.
2 RESULTADOS E DISCUSSÃO
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A partir de agora, serão apresentados os resultados das pacientes que foram
tratadas no presente estudo. Sendo denominadas como paciente 1 e paciente 2.
Será apresentada a porcentagem (%) de diferença entre o pré e pós-atendimento.
Especificamente com relação a paciente 1 deve-se ter uma informação, os dados
apresentados referem-se ao início e meio do tratamento pois em virtude de
problemas de saúde a paciente teve que interromper a pesquisa.
2.1 Resultados da Goniometria
Tabela 1: Evolução da goniometria em paciente 1
Paciente 1
INICIAL DURANTE FINAL Resultado % de diferença
D E D E
D E
FLEXÃO 180 110 180 140 Não realizou 0,00% 27,27%
ABDUÇÃO 180 105 180 135 Não realizou 0,00% 28,57%
EXTENSÃO 60 60 60 60 Não realizou 0,00% 0,00%
Fonte: Autores, 2018.
Os resultados apesentados pela paciente 1 mostraram positividade em
relação ao ganho de ADM na flexão e abdução de ombro esquerdo. Nas avaliações
o ombro direito apresentou normalidade em todos movimentos. Em relação a flexão
de ombro do lado esquerdo houve uma melhora de 27,27% como pode ser
observado na tabela 1. Ao analisar o movimento de abdução é possível notar uma
melhora de 28,57% no lado esquerdo. Quanto a extensão já estava com a amplitude
normalizada no início do tratamento. A paciente 1 realizou apenas 5 sessões, o
tratamento foi interrompido devido a pedido médico decorrente do início do
tratamento quimioterápico
Tabela 2: Evolução da goniometria em paciente 2
Paciente 2
INICIAL DURANTE FINAL Resultado Final
D E D E D E D E
FLEXÃO 180 160 180 166 180 178 0,00% 11,25%
ABDUÇÃO 180 161 180 169 180 177 0,00% 9,94%
EXTENSÃO 60 60 60 60 60 60 0,00% 0,00%
Fonte: Autores, 2018.
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Os resultados do paciente 2 mostraram evolução em relação ao ganho de
ADM. Nas avaliações o ombro direito apresentou normalidade em todos os
movimentos. Em relação a flexão de ombro do lado esquerdo houve uma melhora
de 11,25% como pode ser observado na tabela 2. Ao ser analisado o movimento de
abdução se nota uma melhora de 9,94%. Quanto a extensão já estava com a
amplitude normalizada no início do tratamento. Foram realizadas 10 sessões com
essa paciente.
2.2 Resultados da Perimetria
A perimetria foi realizada de 5 em 5 centímetros, sendo o primeiro ponto
correspondente a articulação do ombro, região axilar e o último na articulação do
punho, totalizando nove pontos.
Com relação a paciente 1 não foi obtido nenhum resultado no membro
superior esquerdo em virtude desse estar sendo utilizado durante o procedimento de
quimioterapia. A paciente realizou apenas 5 sessões e o tratamento teve de ser
interrompido devido a pedido médico decorrente do início do tratamento
quimioterápico.
Como pode ser observado na tabela 3 o membro superior direito teve uma
melhora de 3% nos dois primeiros pontos e os demais se mantiveram estabilizados.
Na média o membro citado melhorou 0,66%.
Tabela 3: Evolução da perimetria em paciente 1
INICIAL DURANTE FINAL Resultados
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo D E
5cm 35 34 34 34 Não realizou Não realizou 3% 0%
10cm 34 33 33 33 Não realizou Não realizou 3% 0%
15cm 30 29 30 29 Não realizou Não realizou 0% 0%
20 cm 26 26 26 26 Não realizou Não realizou 0% 0%
25cm 25 25 25 25 Não realizou Não realizou 0% 0%
35cm 21 21 21 21 Não realizou Não realizou 0% 0%
40cm 18 17 18 17 Não realizou Não realizou 0% 0%
45cm 18 17 18 17 Não realizou Não realizou 0% 0%
50cm 16 16 16 16 Não realizou Não realizou 0% 0%
média 0,66% 0,00%
Fonte: Autores, 2018.
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Com relação a perimetria da paciente 2 todos os parâmetros foram os
mesmos utilizados, porém nesse caso houve evolução nos dois membros.
A tabela 4 mostra que o membro superior direito teve uma melhora média de
4,33% enquanto o esquerdo 0,54%. É importante ressaltar que mesmo que tenha
ocorrido redução na perimetria do lado esquerdo, a paciente não apresentou o
quadro de linfedema.
Tabela 4: Evolução da perimetria em paciente 2
INICIO DURANTE FINAL Resultados
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo D E
5cm 30 28 29 28 28 28 7% 0%
10cm 28 26 27 26 26 26 8% 0%
15cm 26 24 25 24 24 25 8% -4%
20cm 25 23 24 22 23 22 9% 5%
25cm 22 22 22 22 22 22 0% 0%
35cm 22,5 21 21 20 21 19 7% 11%
40cm 20 19 19 19 20 19 0% 0%
45cm 17 17 17 17 17 17 0% 0%
50cm 16 15 16 16 16 16 0% -6%
média 4,33% 0,54%
Fonte: Autores, 2018.
2.3 Resultados da Escala Visual Analógica
Tabela 5: Evolução da EVA da paciente 1.
Paciente 1 EVA
Inicial Durante Final Resultado final
Grau de dor 6 3 não realizou 50%
Fonte: Autores, 2018.
Com relação a escala de dor representado pela EVA, pode ser observada
uma melhora de 50% da dor entre o início do tratamento e a metade das seções, a
expectativa era de zerar a dor da paciente, porém por motivos já elucidados a
mesma não conseguiu terminar as seções.
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Tabela 6: Evolução da EVA da paciente 2.
Paciente 2 EVA
Inicial Durante Final Resultado final
Grau de dor 5 0 0 100%
Fonte: Autores, 2018.
Com relação a paciente 2 os resultados apresentados foram ainda melhores,
a dor foi totalmente eliminada, conseguindo zerar os parâmetros através do
protocolo proposto.
2.4 Resultados da Prova de função muscular
Pode ser observado com relação à prova de função muscular que a paciente
avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa
que foi mantida durante o tratamento. Os resultados mostram que o protocolo não
teve interferência nesse parâmetro, haja em vista que já se encontrava em ótima
situação.
Tabela 7: Evolução da prova de função da paciente 1.
Paciente 1 Prova de Função Muscular – Deltoide
Inicial Durante Final
Contra Resistência Máxima 5 5 5
Fonte: Autores, 2018.
Pode ser observado com relação a prova e função muscular que a paciente 1
avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa
que foi mantida durante o tratamento. Nesse caso não foi possível concluir se o
protocolo teve interferência na condição de força muscular devido a condição prévia
apresentada pelas duas pacientes.
Tabela 8: Evolução da prova de função da paciente 2
Paciente 2 Prova de Função Muscular - Deltoide
Inicial Durante Final
Contra Resistência Máxima 5 5 5
Fonte: Autores, 2018.
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Pode ser observado com relação a prova e função muscular que a paciente 2
avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa
que foi mantida durante o tratamento. Os resultados mostram que o protocolo não
teve interferência nesse parâmetro, haja em vista que já se encontrava em ótima
situação.
De acordo com Bellé; Santos (2014), o termo câncer remete a uma centena
de doenças, todas elas correspondem ao crescimento desordenado de células, seu
caráter de malignidade condiz com a invasão de tecidos e órgãos. O câncer tem o
poder de espalhar-se para outras regiões e órgãos, quando surge um segundo
câncer em outra região dizemos que ocorreu uma metástase.
O câncer de mama tem se tornado um assunto cada vez mais explorado
devido ao aumento de sua incidência e alto índice de mortalidade, é o que mais
acomete mulheres e o segundo tipo mais comum dentre todos os cânceres. O
tratamento cirúrgico tende a causar medo pelas suas consequências, muitas
pacientes apresentam além de alterações na consciência corporal e interação com a
sociedade, complicações na amplitude do movimento e até mesmo linfedema.
Segundo o Giacon et al. (2013), realizou um protocolo de exercícios com 18
pacientes do gênero feminino, recrutadas voluntariamente da Liga Sorocabana de
Combate ao Câncer (LSCC), e que estavam em acompanhamento médico no
conjunto hospitalar de Sorocaba. O protocolo era constituído por 10 seções com
duração de 30 a 40 minutos e com frequência de uma vez por semana. O protocolo
realizado apresentava 19 exercícios ativos enfatizando os membros superiores e
sendo avaliados os movimentos de: flexão, abdução, extensão, adução, rotação
lateral/medial, mudando sua posição ortostática em decúbito dorsal e lateral.
A distribuição dos dados foi verificada através do teste de Shapiro-Wilk,
comprovando-se a normalidade para todas as variáveis estudadas. Os resultados
apresentados nesse estudo foram positivos com relação ao ganho de amplitude de
movimento do lado que foi realizado o procedimento cirúrgico de mastectomia
simples.
Comparando o presente estudo com o do Giacon et al. (2013), os dois
estudos foram constituídos por 10 seções, tendo como foco realizar exercícios ativos
para membros superiores. A diferença é que no estudo de Giacon o protocolo era
composto por 19 exercícios ativos, já o presente estudo tinha 7 exercícios ativos,
seguindo por um período de relaxamento e finalizando com 10 manobras de
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alongamentos. Ambos estudos apresentaram ganho na amplitude de movimentos.
Segundo Retti et al. (2013), nessa pesquisa, as mulheres que se
enquadraram foram as que tiveram quadrandectomia associada à linfadenectomia
axilar ou mastectomia. Foram avaliados dados pessoais e dados oncológicos. Foi
utilizado o goniômetro para saber a amplitude de movimento na articulação do
ombro em 10 sessões, sendo 3 vezes na semana. Também foi realizado um
questionário chamado DASH (Deficiência do ombro, braço e mão), que avalia
desempenho funcionais e sintomas físicos levando em conta 30 questões.
O tratamento foi constituído de mobilização de cicatriz e alongamento de
diversos grupos musculares utilizando exercícios ativos livres em todos os planos de
movimento, sendo composto por 15 séries. Em análise estatística foi usado o
programa BioEstat 5.0 e os testes para confrontar a ADM e os escores da DASH.
Em comparação, a maioria das mulheres avaliadas eram casadas, do lar e
não possuíam doenças associadas, sendo parecidas com o resultado encontrado na
atual pesquisa. Em questão de goniômetria a ADM de movimentos que era menor
no membro contralateral teve uma grande melhora após os exercícios
fisioterapêuticos, correlacionando resultados que também tiveram um ótimo
desempenho no presente estudo.
O estudo de Pereira, Vieira e Alcântra (2004) realizou um protocolo de
atendimento para pacientes que realizaram mastectomia do tipo Madden visando
melhorar a ADM e a evolução do linfedema. O protocolo associou alongamentos de
membro superior (MS), mobilização escapular, exercícios passivos e ativos de
ombro e a partir da 3° sessão foi ensinada a automassagem. As sessões ocorreram
duas vezes na semana e cada sessão durou 45 minutos. Foram acompanhadas 44
pacientes, onde 33 participaram até ter a alta das sessões (Grupo A), e 11
desistiram do tratamento (Grupo B).
Os resultados desse estudo foram positivos, ao final as pacientes do Grupo A
apresentavam a média de flexão de 174° enquanto que o Grupo B apresentou a
média de 128°. Para a abdução de ombro o Grupo A a média foi de 175° e o grupo B
apresentou a média de 121°. O quadro de linfedema se instalou em 4 pacientes.
Comparando o presente estudo com o de Pereira, Vieira e Alcântra os
resultados da paciente 2 que realizou todas as sessões apresentaram uma flexão
final de 178° e uma abdução de 177° enquanto que os pacientes do Grupo A
apresentaram flexão de 174° e uma abdução de 175°. Enquanto que a paciente 1
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que realizou apenas 5 sessões apresentou uma flexão final de 140° e uma abdução
de 135° e o grupo B uma média de 128° de flexão e abdução em 121°. Sobre os 4
casos de surgimento de linfedema, neste estudo não houveram casos devido à
ausência de linfadenectomia.
Segundo Silva (2013) foi realizado estudo com participantes mulheres pós
mastectomizadas do tipo mastectomia simples e quadrantectomia associada a
linfadenectomia, contou como métodos para que os dados pessoais e clínico-
cirúrgicos registrados a partir dos prontuários disponíveis no local do estudo. O
goniômetro serviu para mensurar a ADM de ombro homolateral e contralateral,
apenas para o controle. Todos os movimentos em posição ortostática, menos os de
rotação que são em posição dorsal.
Outro ponto avaliado foi a qualidade de vida das pacientes, pelo European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-
30 (EORTC QLQ-C30), versão 3.012 seguido do módulo especifico para câncer de
mama Breast câncer module e (EORTC BR-23)13. Foram feitas 10 sessões
compostas em 3 vezes na semana e os exercícios realizados foram mobilização
passiva da articulação glenoumeral e escapulo torácica, mobilização cicatricial,
alongamento de musculatura cervical e MMSS, exercícios pendulares e ativos-livres
em flexão, extensão, abdução, adução, RM e RL de ombro, aplicados isoladamente
ou combinados.
Os resultados foram positivos, com uma melhora na função física e uma
diminuição na dor. Todos os escores da escala de função aumentaram e da escala
de sintomas diminuíram e as referentes as questões especificas EORTC QLQ BR-23
também tiveram uma diminuição significativa, comparando ao presente estudo que a
escala de dor foi feita pela EVA em que as pacientes relatavam antes e depois em
uma escala de 1 a 10 qual sua dor, em que um fosse menos dor e o 10 o máximo de
dor. Os resultados também foram significativamente positivos, assim como os da
melhora da função.
CONCLUSÃO
A abordagem fisioterapêutica através da terapia aquática apresentou
resultados satisfatórios quanto a amplitude de movimento do ombro nos movimentos
de flexão e abdução. Com relação a perimetria poucas alterações foram
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apresentadas, vale ressaltar que em nenhum dos casos houve formação de
linfedema. Quanto ao quadro álgico, uma das pacientes finalizou sem dor na região
da cicatriz e a outra teve sua dor reduzida pela metade através de mensuração feita
pela escala visual analógica, mostrando assim eficácia nessa variável.
Na prova de função muscular ambas pacientes se apresentaram com o
melhor resultado possível e assim se mantiveram até o final. Conclui-se que o
protocolo se mostrou eficaz nos quesitos ao qual foi proposto e sua aplicação é
recomendada.
REFERÊNCIAS
CALEFFI, Maira. Causas do câncer e fatores de risco. In: COUTINHO, Walter Luiz; INGLEZ, Karin Gutz. (Org.). Tudo o que você sempre quis saber sobre o câncer de mama. São Paulo: GBECAM, 2013, p. 15- 19. COELHO, Chaiene Cristina de Sá; LEMOS, Thais Simão Abrantes; LUZES, Rafael. Os efeitos da hidroterapia na recuperação da amplitude de movimento. Alumni - Revista Discente da UNIABEU, São Paulo, v.3, n.6, p. 1-7, ago-dez 2015. Disponível em: Acesso em: 22 nov. 2017. ELSNER, Viviane Rostirolla; TRENTIM, Regina Celi Fiorillo; HORN, Carla C. Efeito da hidroterapia na qualidade de vida de mulheres mastectomizadas. Arq Ciênc Saúde, São Paulo, 16abr/jun.2009. Disponível em: Acesso em: 5 dez. 2017. FARIA, Sérgio Luiz; LEME, Luís Henrique da Silva; OLIVEIRA, Filho Juvenal Antônio. Câncer da mama. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. KOPITTKE, Luciana. Benefício dos exercícios aquáticos no linfedema. OncoFISIO, São Paulo. Disponível em: http://www.novafisio.com.br/eficacia-das-intervencoes-fisioterapeuticas-aplicadas-em-mulheres-mastectomizadas/Acesso em: 22 nov. 2017. MACHADO, Álvaro Vinicius. Causas do câncer e fatores de risco. In: COUTINHO, Walter Luiz; INGLEZ, Karin Gutz. (Org.). Tudo o que você sempre quis saber sobre o câncer de mama. São Paulo: GBECAM, 2013, p. 04- 19. MAJEWSKI, Juliana Machado et al. Qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora: uma revisão de literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Porto Alegre. Disponível em: Acesso em: 19 fev. 2018.
PIATO, Sebastião. Mastologia. São Paulo: Roca, 1995.
WHITE, Martha D. Exercícios na água. São Paulo: Manole, 1998.