Post on 12-Nov-2018
CÂNCER DE ESÔFAGO
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
DISCIPLINA DE MOLÉSTIAS DO
APARELHO DIGESTIVO
GASTROCENTRO
FCM - UNICAMP
CAMPINAS - SP
TIPOS DE CÂNCER QUE MAIS
MATARAM NO MUNDO EM 1996
Pulmão
1.320
330
990 989
Estômago
1.015
380
635
776
Colon
Fígado
875 540
Mama
910
Esôfago
480
Boca Cervical
445
575 525
495
430
Número de casos em mulheres
Número de casos em homens
Total de mortes
165
375 386
910
376
160
320 358
190
385 324
525
247
Fonte: OMS (Organização Mundial da Saúde)
Total de casos
Nº de casos em milhares
National Cancer Institute - EUA
Câncer de Esôfago - Distribuição Geográfica
Africa do Sul
China Irã
Inglaterra / Escócia
Brasil - RS
INCA - 2005
Localização Primária Neoplasia maligna
Estimativa dos Casos Novos
Estado Capital
Casos Taxa Bruta
Casos Taxa Bruta
Pele não Melanoma 26.350 65,76 7.690 71,83
Mama Feminina 1°
29.140 72,74 11.53
0 106,6
3
Traquéia, Brônquio e Pulmão 4°
4.460 11,14 1.610 14,76
Estômago 5°
4.250 10,79 1.450 13,69
Colo do Útero 2°
8.640 21,57 2.880 26,64
Cólon e Reto 3°
8.360 20,88 3.510 32,19
Esôfago 9°
1.160 2,90 275 2,60
Leucemias 6°
2.040 5,09 680 6,31
Cavidade Oral 7°
2.140 5,35 700 6,47
Pele Melanoma 8°
1.710 4,30 630 5,73
Outras Localizações 40.060 99,96 13.11
5 122,2
5
Total 128.3
10 320,1
4 44.07
0 410,8
8
MULHERES – SÃO PAULO
INCA - 2005
Localização Primária Neoplasia maligna
Estimativa dos Casos Novos
Estado Capital
Casos Taxa Bruta
Casos Taxa Bruta
Pele não Melanoma 28.210 73,47 7.850 81,37
Traquéia, Brônquio e Pulmão 2°
8.860 23,09 3.140 32,31
Estômago 3°
8.090 21,06 2.290 24,01
Próstata 1°
24.220 63,09 8.260 83,46
Cólon e Reto 4°
7.610 19,83 3.050 31,10
Esôfago 6°
4.280 11,15 1.040 10,81
Leucemias 2.520 6,57 810 8,43
Cavidade Oral 5°
6.050 15,73 1.930 19,91
Pele Melanoma 1.530 3,99 460 4,81
Outras Localizações 30.430 79,26 10.86
0 112,4
6
Total 121.8
00 317,2
6 39.69
0 411,0
1
HOMENS – SÃO PAULO
INCA - 2005
FATORES DE RISCO - ETIOPATOGENIA
* TABAGISMO
* ETILISMO
* MEGAESÔFAGO / ACALÁSIA
* DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS C e E
* DEFICIÊNCIA DE ZINCO
* INFECÇÃO PELO HPV
* BEBIDAS QUENTES
* COMPOSTOS N-NITROSOS / NITROSAMINAS
* TILOSE The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of
oesophagus and cardia. Lagergren J et al. Int. J. Cancer, 85:340, 2000
SINTOMAS / SEXO / LOCAL CARCINOMA EPIDERMÓIDE
* DISFAGIA
* ROUQUIDÃO
* ODINOFAGIA
* EMAGRECIMENTO
* INAPETÊNCIA
* DOR TORÁCICA
Akiyama et al. 1990
ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO
* ENDOSCOPIA DIGESTIVA / BIÓPSIAS
* RADIOGRAFIAS SIMPLES DO TÓRAX
* ESOFAGOGRAMA
* ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
* BRONCOSCOPIA
* TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX
* CINTILOGRAFIA ÓSSEA / FDG
* PET - SCAN
Akiyama et al. Ann Surg, 176:30, 1972
Ca. Epidermóide
H.E. – 400 x
CÂNCER PRECOCE x AVANÇADO
Ca. Precoce – 1-3 %
Ca. Avançado > 97%
Adeno Ca.
+
Barrett
Adenocarcinoma
moderadamente diferenciado
em esôfago de BARRETT;
H.E. – 200 x
Estadiamento
Estágio 0 Tis N0 M0
Estágio I T1 N0 MO
Estágio IIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estágio IIB T1 N0 M0
T2 N1 M0
Estágio III T3 N1 M0
T4 Nx M0
Estágio IVA Tx Nx M1a
Estágio IVB Tx Nx M1b
American Joint of Cancer Control - 2002
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA e AS CAMADAS
DO ESÔFAGO – ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO
Castell DO & Richter JE – The Esophagus, 2004
ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO
TC DE TÓRAX - 80 – 85 % DE SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO
DE INVASÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES
RESSSONÂNCIA MAGNÉTICA DO TÓRAX - NÃO AUMENTA
ÍNDICE DE AVALIAÇÃO E INVASÃO PRÉ - OPERATÓRIA
PET SCAN - ELEVADA ACUIDADE PARA DETECÇÃO DE
METÁSTASES À DISTÂNCIA E RESPOSTA À QTX / RTX
TYTGAT, GNJ - Cancer of the Esophagus and Gastric Cardia: Recent Advances - Dis Esophagus, 17:10, 2004
PET-SCAN TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE POSITRONS
Notar metástases hepática e na costela Cintilografia com FDG
Figure 1
TRATAMENTO PALIATIVO
VERSUS
TRATAMENTO RADICAL
70 %
30 %
TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY. LIN et al.
Surg Clin North Am, 85(3):593-610, 2005
CÂNCER DO ESÔFAGO TRATAMENTOS PALIATIVOS
Sonda Nasoenteral Gastrostomia
Próteses Tubo Gástrico Isoperistáltico
Radioterapia Jejunostomia
Laser Esofagocoloplastia
Malafaia et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2:63, 1978
PRÓTESE DE MALAFAIA
PRÓTESE DE MALAFAIA
Malafaia et al. Rev. Col. Bras. Cir. 13:211, 1986
PRÓTESE ENDOSCÓPICA
PRÓTESE MODÊLO UNICAMP
Andreollo NA., Lopes LR. et al. Dis. Esophagus, 14(Suppl): A287, 2001.
Esofagogastroplastia ( By Pass ) – Técnica de Postlethwait
INDICAÇÕES
•Tumor Irressecável
• Fístula Esôfago-Traqueal
R.W. Postlethwait Ann. Surg., 189 (6): 673, 1989
TRATAMENTO NEOADJUVANTE NO
CÂNCER DO ESÔFAGO
Os objetivos primários da modalidade combinada de
tratamento (Qtx e Rtx) no período pré-operatório
são:
Aumento do controle local - através da intensificação
da Rtx com Qtx concomitante (radio-sensibilizadora)
Erradicação de micrometástases clinicamente ocultas
através da Qtx sistêmica
Chemoradiation in the management of esophageal cancer.
J Clin Oncol 2007;25:4110-4117.
FCM - UNICAMP
# DIMINUI A DISFAGIA
MELHORA A INGESTÃO ALIMENTAR -
GANHO DE PESO
# AUMENTA A RESSECABILIDADE
# AUMENTA A OPERABILIDADE
# AUMENTA A SOBREVIDA ( ? )
FCM - UNICAMP
RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
- VANTAGENS - INDICAÇÕES -
# DIMINUIR O TUMOR
# DIMINUIR O ACOMETIMENTO LINFONODAL
# DIMINUIR A METASTATIZAÇÃO ( ? )
TRATAMENTO NEOADJUVANTE NO
CÂNCER DO ESÔFAGO
Desvantagens da terapêutica neo-adjuvante:
a) retardar o procedimento cirúrgico;
b) causar edema e fibrose no mediastino podendo
dificultar a operação;
c) propiciar o acúmulo de secreções pulmonares no
pré-operatório e deteriorar a ventilação pulmonar;
d) causar anemia e leucopenia;
e) fístula esôfago-brônquica é ocorrência pouco
frequente.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2009
FCM - UNICAMP
CÂNCER DO ESÔFAGO
RADIOTERAPIA PRÉ - OPERATÓRIA
- DESVANTAGENS -
# RETARDA A REMOÇÃO DO TUMOR
# EDEMA E FIBROSE MEDIASTINAL
# ACÚMULO DE SECREÇÕES PULMONARES
# DETERIORA A VENTILAÇÃO PULMONAR
# FÍSTULAS ESÔFAGO - RESPIRATÓRIAS
# ANEMIA E LEUCOPENIA ( ? )
. * A CIRURGIA DEVE SER REALIZADA 3 A 4
SEMANAS APÓS O TÉRMINO DA RTX
* 50 a 60 % DE BOAS RESPOSTAS À RTX
FCM - UNICAMP
New aspects of the neo-adjuvant therapy in
esophageal squamous cell carcinoma. A
review of medical literature
Metanálise: Benefícios da quimioradioterapia neo-
adjuvante ou da quimioterapia adjuvante.
- Foram observados benefícios com a
quimioradioterapia neo-adjuvante nos pacientes com
CEC.
- A quimioradioterapia poderia obter redução
tumoral da lesão primária como também ocasionar
efeitos nos linfonodos mediastinais.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2009
FCM - UNICAMP
Does neoadjuvant therapy increase postoperative
complications of esophagectomy?
Conclusão: O emprego da terapêutica neo-adjuvante com
quimioradioterapia na finalidade de se obter melhor
sobrevida e taxas de ressecção completa não resultou em
aumento nas complicações per-operatórias.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2010
FCM - UNICAMP
CÂNCER DO ESÔFAGO TRATAMENTO RADICAL
ESOFAGECTOMIA
* TRANSMEDIASTINAL
- LAPAROTOMIA MEDIANA
- CERVICOTOMIA ESQUERDA
* TORACOTOMIA DIREITA
- LAPAROTOMIA MEDIANA
- CERVICOTOMIA ESQUERDA
- TORACOTOMIA DIREITA
* RECONSTRUÇÃO DO TRATO DIGESTIVO
* Tubo Gástrico Isoperistáltico
* Esofagocoloplastia
Pinotti HW – Acesso ao Esôfago Toráxico por Transecção Mediana do Diafragma, Ed. Atheneu, 1999
ESOFAGECTOMIA TRANSMEDIASTINAL
Pinotti HW – Acesso ao Esôfago Torácico por Transecção Mediana do Diafragma, Ed. Atheneu, 1999
ESOFAGECTOMIA TRANSMEDIASTINAL
Ligadura de artérias e Mobilização Gástrica
ARTÉRIA ESPLÊNICA
ARTÉRIA HEPÁTICA
VEIA PORTA
Linfadenectomia
Abdominal
LINFONODOS DO TRONCO CELÍACO
* GRUPOS 7 , 8 , 9
LINFONODOS DA ARTÉRIA
ESPLÊNICA
* GRUPOS 10 , 11
LINFONODOS DO HILO HEPÁTICO
* GRUPO 12
– DISSECÇÃO E EXÉRESE DE PILARES
DIAFRAGMÁTICOS
– EXÉRESE DE PLEURAS MEDIASTINAIS
– EXÉRESE DE LINFONODOS MEDIASTINAIS
– EXÉRESE DE TECIDOS MEDIASTINAIS
– CERVICOTOMIA ESQUERDA
Esofagectomia Radical
Tubo Gástrico Isoperistáltico com Grampeadores Mecânicos
Tipos de Reconstrução após Esofagectomia
Esofagogastroplastia
Tubo Gástrico Isoperistáltico Esofagocoloplastia
Transmediastinal Retroesternal
Carcinoma Epidermóide
Adenocarcinoma
RADIOTERAPIA PRÉ OPERATÓRIA
TRATAMENTO ADJUVANTE NO
CÂNCER DO ESÔFAGO
RTX + QTX
AUMENTAM A SOBREVIDA ?
LITERATURA ?
FCM - UNICAMP
Benefit of postoperative adjuvant chemoradiotherapy
in locoregionally advanced esophageal carcinoma
Rice TW et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 126:590, 2003
31 Doentes
50 Gy
5 FU + Cispl
Impact of Adjuvant Chemotherapy on Patients with
Lymph Node-Positive Esophageal Cancer who are
primarily Treated with Surgery.
Results:
Adjuvant treatment and nonadjuvant treatment
groups, there was no significant differences in 3-year
overall (40.9 vs. 35.8 %, P = 0.560) and disease-free
(33.9 vs. 28.5 %, P = 0.190) survivals.
Locoregional recurrence was lower in the adjuvant
treatment group (14.4 vs. 30.9 %, P = 0.012).
Ann Surg Oncol. 2015 Jun 12.
FCM - UNICAMP
Neoadjuvant quimorradiotherapy for esophageal
carcinoma
Zhang X et al. Dis Esophagus 18:104, 2005
112 Doentes
45 Gy
5 FU + Cispl
Importância PetCt
- Atividade metabólica da
lesão
- Metástases à distância
- Resposta
radioquimioterapia
neoadjuvante
- Controle pós-cirurgia
Minimally invasive esophagectomy (MIE) compared with open
esophagectomy (OE) has been shown to have clinical advantages, but
selection bias is present
Patients: MIE – 56 and OE – 98 patients
Results: No significant differences in demographics or pathologic data
between groups occurred.
Morbidity and in-hospital death were not significantly different.
Duration of surgery was longer in MIE (250 vs 209 minutes, p < 0.001).
Blood loss less (320 mL vs 857 mL, p < 0.001).
Intensive care unit stay was shorter in MIE (3.0 vs 6.8 days, p = 0.022).
RR - relative risk for in-hospital death was 0.57 (p = 0.475) if the patients
underwent MIE.
Neoadjuvant treatment increased the RR for surgical morbidity to 1.78 (p =
0.028).
No difference between the two groups concerning survival occurred
Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):911-9
FCM - UNICAMP
Minimally invasive surgery compared to open procedures
in esophagectomy for cancer: a systematic review of the
literature
- Systematic literature search
- Ten case-controlled studies were retrieved and one systematic review
- Data collection was grouped by surgical approach.
- MIE data shows decreased blood loss (577 mL for conventional open
surgery versus 312 mL for MIE); reduction of hospital stay (open 19.6
days versus MIE 14.9 days and ICU stay (open 7.6 days versus MIE 4.5
days).
- Total complication rates are 60.4% for open esophagectomy and 43.8%
for MIE.
- Pulmonary complications occur in 22.9% and 15.1% of respective
procedures.
- Mean lymph node retrieval was higher in MIE (open 20.2 versus MIE
23.8). Minerva Chir. 2009 Apr;64(2):135-46
FCM - UNICAMP
Minimally invasive surgery compared to open procedures
in esophagectomy for cancer: a systematic review of the
literature
- Conclusion:
- This review confirms the feasibility and safeness of minimally
invasive surgery for esophageal cancer. Moreover, the
retrieved studies collectively point towards improved short
term outcomes after MIE. These results should be confirmed
in randomized controlled trial
Minerva Chir. 2009 Apr;64(2):135-46s.
FCM - UNICAMP
Quality of Life and Late Complications After Minimally Invasive
Compared to Open Esophagectomy: Results of a Randomized Trial
Quality of life at 1 year was better in the MIE group than in the OE group for
the physical component summary
- SF36 [50 (6; 48-53) versus 45 (9; 42-48) p .003]
- Global health C30 [79 (10; 76-83) versus 67 (21; 60-75) p .004]
- Pain OES18 module [6 (9; 2-8) versus 16 (16; 10-22) p .001]
- Stenosis of the anastomosis (44 %) in the MIE (39 %) in the OE group
- Conclusion: This first randomized trial shows that MIE is associated with
a better mid-term one-year quality of life compared to OE
World J Surg. 2015 Jun 3
FCM - UNICAMP
OBRIGADO !