Caso clínicoDoenças hepáticas e circulação pulmonar

Fabrício Martins Valois

IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

CirculaçãoesplâncnicaAnastomoses

porto-sistêmicas

Fígado

Pulmões

Med.vasoativos

30%-50% com alterações hemodinâmicas

VASODILATADORESVIP

Substância PGlucagon

Fator natriurético atrialInterleucinas 1 e 6

Endotoxinas bacterianasFator de necrose tumoral

PDGFLeucotrienos

VASOCONSTRICTOREndotelina-1

Vasodilatação

Predisposição genética

VASOCONTRICTORESEndotelina-1Serotonina

NoradrenalinaArginina-vasopressina

Endotoxinas bacterianas

Vasoconstricção

Fluxo sanguíneo aumentado

Predisposição genética

­NOs­ ET-B

­ET-A

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Vasodilatação

Síndrome Hepatopulmonar

Vasoconstricção

Hipertensão portopulmonar

0,5 – 5%5 – 32%

Mulher, 50 anos;

Avaliação pré-operatória para transplante de fígado;

Dispneia progressiva há 2 anos;

Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano;

Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular;

Caso clínico

PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO2 94%

Ritmo cardíaco regular; sem sopros;

Baço palpável 2 cm abaixo do RCE;

Edema periférico +/4+.

Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais;

Caso clínico

Caso clínico

Espirometria

Gasometria arterial

VEF1/CVF 0,69CVF 2,96L (97%)VEF1 2,06L (81%)

pH 7,39PaO2 81mmHgPaCO2 38mmHgHCO3

- 23mEq/LSaO2 95%

Caso clínico

EcocardiogramaPSAP 49mmHgVD 24mmFEVE 0,66AE 34mm

Tem hipertensão pulmonar?

Tem hipertensão arterial pulmonar?

Caso clínico

Débitocardíaco

Resistênciavascular

pulmonar

Pressão deartéria

pulmonar

Pressão deoclusão de

Art. pulmonar

Hipertensão pulmonar por hiperfluxo

Hipertensão pulmonar venosa

Hipertensão portopulmonar

Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011, 11-18

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Classificação da HP, Dana Point, 2008

HP venosa

HP associada a doença pulmonar ou hipóxia

HP por tromboembolia crônica

• Cardiopatia à esquerda• Valvulopatia à esquerda

• Sarcoidose, Doença de Gaucher, doenças tireoidianas etc.

Miscelânea

HP arterial• Idiopática• Hereditária• Induzida por fármacos• Hip. persistente do recém-nascido• Associada a:

ColagenoseHIVHipertensão portalCardiopatia congênitaEsquistossomoseAnemia hemolítica crônica

1´ Doença veno-oclusiva

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

ParâmetroPAPm (mmHg) 36PoAP (mmHg) 10PAD (mmHg) 10RVP (dinas.seg.cm-5) 460RVS (dinas.seg.cm-5) 1407DC (L/min) 4,5IC (L/min/m2) 2,7

Cateterismo direito

Caso clínico

ParâmetroCF NYHA IITeste de caminhada 6minDistância (m) 419SpO2 inicial 97%SpO2 final 92%

Avaliação funcional

Caso clínico

Avaliação funcionalTECPMetabólico/CardiovascularV’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5

V’O2 LL(%) 38%

ΔV’O2/ΔW 8,8

ΔFC/ΔV’O2 77

Ventilatório / trocas gasosas

ΔV’E/ΔV’CO2 36

PEFCO2 LL 32

SpO2 REPOUSO 95%

SpO2 PICO 91%

Caso clínico

Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm ≥25mmHg, RVP ≥ 240din.s.cm-5, POAP ≤ 15mmHg;

Prognóstico pouco melhor que HAPI ?

HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal;

Sem influência da gravidade de doença hepática

Feltracco P , Tranpl Proc, 2009; Savale. Int J Clin Pract., 2011

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Sobrevida em HAP

McLaughlin, Chest, 2004Fernandes, JACC, 2009

Le Pavec, AJRCCM 2008

C. congênita

Idiopática

DRAIHIV

Hip. portal

Esquistossomose100

908070605040302010

0

1 32Tempo (anos)

Sobr

evid

a (%

)Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008

Com cirrose

Sem cirrose100

908070605040302010

0

1 32Tempo (anos)

Sobr

evid

a (%

)Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Sobrevida em Hip. portopulmonar

Hip. portal

Hipertensão portopulmonar

Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: 443-450

PAPm Mortalidade (%)< 35mmHg 0/14 (0)

35-50mmHgRVP<250* 0/6 (0)RVP≥250* 7/14 (50)

≥ 50mmHg 6/6 (100)*RVP em dinas.s.cm-5

Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

PAPm < 35mmHgSem contra-indicação para transplante

PAPm > 50mmHg

PAPm 35 – 50mmHg

Contra-indicação absolutaMortalidade 100%

Mortalidade 30-50%Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5

Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

PAPm > 50mmHg

PAPm 35 – 50mmHg

Contra-indicação absolutaMortalidade 100%

Mortalidade 30-50%Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5

Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247

Tratamento medicamentoso

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009

Dados limitados na literaturaAnticoagulação ? Risco de sangramento...Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática

Tratamento medicamentoso

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009

Dados limitados na literaturaAnticoagulação ? Risco de sangramento...Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepáticaBeta-bloqueadores ?

Tratamento medicamentoso

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Provencher, Gastroenterology, 2006

Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP• 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de

propranolol ou atenolol• Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após

suspensão

Aumento de distância caminhada em 78 m

Débito cardíaco aumentou 28%

Sem modificação em RVP

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Dados limitados na literaturaAnticoagulação ? Risco de sangramento...Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepáticaBeta-bloqueadores ?

Tratamento medicamentoso

Transplante ?

Avaliação funcional

Caso clínico

Iniciado sildenafila

- 50 anos, HPPo NYHA II

Parâmetro Basal 6 meses

CF NYHA II ITeste de caminhada 6minDistância (m) 419 500SpO2 inicial 97% 94%

SpO2 final 92% 84%

Gasometria arterial

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Parâmetro Basal 6 mesespH 7,39 7,42PaCO2 (mmHg) 38,3 31,9

PaO2 (mmHg) 81,3 64,1

SaO2 (%) 93,7% 92,6%

D(A-a) O2 (mmHg) 9 32

Parâmetro Basal 6 mesesPAPm (mmHg) 36 31PoAP (mmHg) 10 15PAD (mmHg) 10 14RVP (dinas.seg.cm-5) 460 130RVS (dinas.seg.cm-5) 1407 890DC (L/min) 4,5 8,0IC (L/min/m2) 2,7 4,6

Cateterismo direito

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Avaliação funcionalTECP Basal 6 meses

Metabólico/CardiovascularV’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5 14,5

V’O2 LL(%) 38% 47%

ΔV’O2/ΔW 8,8 9,1

ΔFC/ΔV’O2 77 62

Ventilatório / trocas gasosas

ΔV’E/ΔV’CO2 36 50

PEFCO2 LL 32 24

SpO2 REPOUSO 95% 97%

SpO2 PICO 91% 86%

VasodilataçãoSíndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção

Hipertensão portopulmonar

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Doença hepáticaDilatação vascular pulmonarAlteração de trocas gasosas

Síndrome hepatopulmonar

O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2

Normal Dilatação-perfusão Dilatação-perfusão e shunt

8-10μm

15-5

00μm

PvO2 45mmHg PaO2 90mmHg

P’’aO2 45mmHg

PaO2 53mmHg

PvO2 45mmHg PaO2 60mmHg PvO2 45mmHg P’aO2 60mmHg

Ecocardiograma com microbolhasBolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos.

Síndrome hepatopulmonar

Caso clínico

CintilografiaShunt – 8%

- 50 anos, HPPo NYHA II

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Avaliação funcional

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Parâmetro Basal 6 meses Após transplante

CF NYHA II I ITeste de caminhada 6minDistância (m) 419 500 460SpO2 inicial 97% 94% 95%

SpO2 final 92% 84% 92%

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Avaliação funcionalTECP Basal 6 meses Após

transplante

Metabólico/CardiovascularV’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5 14,5 14,4

V’O2 LL(%) 38% 47% 45%

ΔV’O2/ΔW 8,8 9,1 9,0

ΔFC/ΔV’O2 77 62 76

Ventilatório / trocas gasosas

ΔV’E/ΔV’CO2 36 50 33

PEFCO2 LL 32 24 34

SpO2 REPOUSO 95% 97% 97

SpO2 PICO 91% 86% 95

Gasometria arterial

Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

Parâmetro Basal 6 meses Após transplante

pH 7,39 7,42 7,40PaCO2 (mmHg) 38,3 31,9 32PaO2 (mmHg) 81,3 64,1 85SaO2 (%) 93,7% 92,6% 97D(A-a) O2 (mmHg) 9 32 14

Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar representam pólos opostos na interação pulmão-fígado;

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

Mensagens

A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante de fígado;

A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de fígado;

Doenças hepáticas e circulação pulmonar

HAP associada a esquistossomoseEsquistossomose hepatoesplênica

n=65Ecocardiograma transtorácico

PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%)

Cateterismo direito11 pacientes

PAPm ≥ 25mmHg5 pacientes (7.6%)

PAPm < 25mmHg6 pacientes

PAOP ≥ 15mmHg2 pacientes (3,0%)

POAP < 15mmHg3 pacientes (4,6%)

Lapa M, et al. Circulation, 2009

HAP associada a esquistossomose

Lapa M, et al. Circulation, 2009

HAP-Esq4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica

450 mil pacientes com HAP-Esq

HAPI6 casos/milhão

200 mil pacientes com HAPI

HAP associada a esquistossomose

Tratamento12 pacientes com HAP associada a esquistossomose

Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1)

Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses

Melhora de CF-NYHA

Melhora de TC6min

Melhora hemodinâmica

439±85m

492±79m (p=0,032)

IC 2,66±0,59 L/min/m2

IC 3,08±0,68 L/min/m2

(p=0,028)Fernandes CJC et al, Chest, 2012

HAP associada a esquistossomose

McLaughlin, Chest, 2004Fernandes, JACC, 2009

Le Pavec, AJRCCM 2008

C. congênita

Idiopática

DRAIHIV

Hip. portal

Esquistossomose100

908070605040302010

0

1 32Tempo (anos)

Sobr

evid

a (%

)

Sobrevida em HAP

McLaughlin, Chest, 2004Fernandes, JACC, 2009

Le Pavec, AJRCCM 2008

Sobrevida em HAP

HPPo Com cirrose

HPPo Sem cirrose

100908070605040302010

0

1 32Tempo (anos)

Sobr

evid

a (%

)

Esquistossomose

HAP associada a esquistossomose

HAP associada a esquistossomose

HAP-Sch(n=8)

HAPI(n=9) p

PAPm (mmHg) 57,5±18,5 63,8±17,1 0,47

POAP (mmHg) 12,6±2,8 9,9±3,3 0,09

PAD (mmHg) 11,9±4,8 9,7±2 0,23

RVP (W) 12,2±4,9 15,5±7,7 0,32

IC (L.min-1.m-2) 2,13±0,32 2,47±0,71 0,22

Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP

Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq

HAP associada a esquistossomose

Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP

Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq

Capacidade aeróbica e eficiência metabólica

Eficiência ventilatória e troca gasosa

Respostascardiovasculares

Melhor naHAP associada a esquistossomose

Teste de exercício cardiopulmonar

Menos comprometidas

na HAP-Esq

Menos comprometidas

na HAP-Esq

HAP associada a esquistossomose

Faria JL, 1952Chaves, 1966Santos Filho DV, 1974Pedroso, 1989Rafla SM, 1993

Circulação pulmonar e esquistossomoseForma sem HPForma com HP

HP com cianoseCianose sem HP

HAP associada a esquistossomose

Faria JL, 1954

Doenças hepáticas e circulação pulmonar