Post on 02-Dec-2018
03/09/13
1
Tripanossomíase americana
ou
Doença de Chagas
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 1
• AGENTE ETIOLÓGICO: Trypanosoma cruzi
• CICLO HETEROXÊNICO Ø HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO:
HOMEM E MAMÍFEROS
Ø HOSPEDEIRO DEFINITIVO
TRIATOMÍNEOS -‐ BARBEIROS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 2
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 3 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 4
MORFOLOGIA DO T. cruzi
-‐ TRIPOMASTIGOTA: FORMA ALONGADA E DELGADA: FLAGELO, CINETOPLASTO: extremidade posterior do parasito FORMA SANGUÍNEA E INFECTANTE
-‐ AMASTIGOTA: ARREDONDADAS SEM FLAGELO LIVRE Dentro das células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), células de qualquer tecido ou órgão -‐ EPIMASTIGOTA: CINETOPLASTO JUNTO AO NÚCLEO PRESENTE NOS INSETOS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 5
Ciclo de vida CICLO DA DOENÇA DE CHAGAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 6
03/09/13
2
-‐ VETORIAL: PENETRAÇÃO DE TRIPOMASTIGOTAS METACÍCLICOS ELIMINADOS PELAS FEZES DO TRIATOMÍNIO DURANTE O REPASTO SANGUÍNEO
-‐ TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
-‐ TRANSMISSÃO CONGÊNITA
-‐ ACIDENTES DE LABORATÓRIO
TRANSMISSÃO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 7
Os parasitos depositados na pele lesionada ou nas mucosas, esLmulam uma reação inflamatória local com uma resposta de Lpo linfo-‐reLcular
SINAL DE ROMAÑA
Sinal de Romanã (complexo oSalmo ganglionar) -‐ unilateral e bipalpebral
Chagoma de inoculação (complexo cutâneo ganglionar) – reação Lpo furunculóide Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 8
-‐ ORAL: NO PARÁ A CADA 4 DIAS UMA PESSOA SE INFECTA AO CONSUMIR AÇAÍ “IN NATURA”. CASO DE SANTA CATARINA (GARAPA, CALDO DE CANA: 26 PESSOAS)
-‐ TRANSPLANTES
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 9
EPIDEMIOLOGIA -‐ BR
-‐ ÁREA ENDÊMICA BRASIL: 1/4 TERRITÓRIO
-‐ 8 MILHÕES DE PESSOAS INFECTADAS
(MG,RS,GO,SE,BA)
-‐ 25 MILHÕES DE PESSOAS EXPOSTAS AO RISCO DE INFECÇÃO
DOENÇA POPULAÇÃO INFECTADA
POPULAÇÃO SOB RISCO DE INFECÇÃO
MORTES ANUAIS
Doença de Chagas
18 milhões 120 milhões 21.000
MUNDO – 0MS
Disponível em: www.who.int/tdr/diseases Acesso: 15/07/2013 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 10
SINTOMAS e PATOGENIA • FEBRE
• ASTENIA: FRAQUEZA ORGÂNICA, PORÉM SEM PERDA REAL DA CAPACIDADE MUSCULAR. ASTENIA DIFERE DO TERMO CANSAÇO: ASTENIA OCORRE QUANDO UMA PESSOA SENTE FRAQUEZA AO ACORDAR; CANSAÇO REFERE-‐SE A UMA FRAQUEZA QUE SURGE NO DECORRER DO DIA
• CEFALÉIA Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 11
• MIALGIA: dor muscular, localizada ou não
• ADENITE: inflamação dos linfonodos
• MORTE EM 10% DOS CASOS POR
MENINGOENCEFALITE OU MIOCARDITE AGUDA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 12
03/09/13
3
AGUDA - SINTOMÁTICA - SINAIS DE ENTRADA 30% dos casos
SINAL DE ROMAÑA: • EDEMA BIPALPEBRAL (QUE, ÀS VEZES, SE EXPANDE À FACE) -‐ ELÁSTICO INDOLOR, INÍCIO GERALMENTE BRUSCO, COLORAÇÃO RÓSEO-‐VIOLÁCEA DAS PÁLPEBRAS, CONGESTÃO CONJUNTIVAL, ENFARTAMENTO DOS LINFONODOS SATÉLITES, COM MENOS FREQUÊNCIA, SECREÇÃO CONJUNTIVAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 13
CHAGOMA DE INOCULAÇÃO:
-‐ FORMAÇÃO CUTÂNEA SALIENTE, ARREDONDADA, ERITEMATOSA,
DURA, INCOLOR, QUENTE E CIRCUNDADA POR EDEMA ELÁSTICO,
ASSEMELHANDO-‐ SE A UM FURÚNCULO QUE NÃO SUPURA,
ACOMPANHADO DE LINFONODOS SATÉLITES.
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 14
-‐ PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 5 A 60 DIAS
FASE AGUDA
-‐ MAIOR PARTE ASSINTOMÁTICA OU INAPARENTE
-‐ INFECÇÃO LOCAL SINTOMAS: CHAGOMA/SINAL DE ROMAÑA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 15
-‐ INFECÇÃO DISSEMINADA, ALVOS PREFERENCIAIS:
• CÉLULAS KUPFFER: macrófagos encontrados na luz dos capilares hepáLcos
• MACRÓFAGOS DO BAÇO
• CÉLULAS DO MIOCÁRDIO
PATOGENIA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 16
INTERAÇÃO ENTRE PARASITA E HOSPEDEIRO célula fagocíLca célula não fagocíLca
1. ADESÃO CELULAR: CONTATO ENTRE MEMBRANA E
MEMBRANA (PARASITO E CÉLULA HOSPEDEIRA)
2. INTERIORIZAÇÃO: FORMAÇÃO
DE PSEUDÓPODES, FORMAÇÃO DO VACÚLO FAGOCITÁRIO
3. FENÔMENOS INTRACELULARES:
TRIPOMASTIGOTAS ESCAPAM DO VACÚLO FAGOCITÁRIO DESENVOLVENDO-‐SE LIVREMENTE NO CITOPLASMA DA CÉLULA, ONDE SE TRANSFORMAM EM AMASTIGOTAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 17
-‐ INFECÇÃO CRÔNICA COM BAIXAS PARASITEMIAS (dircil detecção no sangue, só por métodos especiais) -‐ CARDIOMEGALIA E ANEURISMA DE PONTA -‐ DILATAÇÃO DOS VENTRÍCULOS, - Miocardite chagasica E/OU
FASE CRÔNICA
-‐ SINTOMAS EM 30% DOS CASOS
-‐ 70% SEM SINTOMAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 18
03/09/13
4
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 19
►ANTÍGENOS DE T. cruzi: FORMAÇÃO DE ANTICORPOS QUE REAGEM DE FORMA CRUZADA CONTRA PROTEÍNAS DO HOSPEDEIRO EXEMPLO: ANTICORPOS CONTRA PROTEINAS RIBOSSOMAIS DE T. cruzi RECONHECEM O RECEPTOR BETA-‐ADRENÊRGICO, ANTÍGENO CHA DO MIOCÁRDIO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 20
- MIOSITE (inflamação nos músculos que causa fraqueza
muscular):
• ESÔFAGO - MEGAESOFAGO
• CÔLON - MEGACOLON
• INTESTINO DELGADO
DESTRUIÇÃO DOS GÂNGLIOS É COMPENSADO POR AUMENTO DA MASSA MUSCULAR LEVANDO A MEGAESÔFAGO, MEGACÔLON (SINTOMAS: INABILIDADE FÍSICA, DISFAGIA, CONSTIPAÇÃO, MORTE)
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 21
-‐ CURA ESPONTÂNEA É POSSIVEL EM CADA ESTÁGIO
-‐ PACIENTES EM MUITOS CASOS ESTÃO
INCAPACITADOS DE EXERCER ATIVIDADES
PROFISSIONAIS*
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 22
DIAGNÓSTICO CLÍNICO -‐ ORIGEM DO PACIENTE -‐ PORTAS DE ENTRADA (SINAL DE ROMAÑA, CHAGOMA) -‐ FEBRE IRREGULAR -‐ ADENOPATIA SATÉLITE -‐ HEPATOESPLENOMEGALIA -‐ TAQUICARDIA -‐ EDEMA GENERALIZADO OU NOS PÉS
SUSPEITA DA FASE AGUDA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 23
DIAGNÓSTICO CLÍNICO -‐ ALTERAÇÕES CARDÍACAS (ELETROCARDIOGRAMA)
-‐ ESÔFAGO (RAIO X)
-‐ CÓLON (RAIO X)
SUSPEITA DA FASE CRÔNICA ⇨ AMBAS SUSPEITAS NECESSITAM DE CONFIRMAÇÃO POR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 24
03/09/13
5
-‐ ESFREGAÇOS DE SANGUE NA FASE AGUDA
-‐ GOTA ESPESSA OU ESFREGAÇO DELGADO: GIEMSA
-‐ CULTURA DO SANGUE: MEIOS LIT OU NNN
DIAGNÓSTICO
⇒IMPRESCINDÍVEL: DETECÇÃO DE FORMAS DO PARASITA Na fase aguda da doença de Chagas o diagnóstico laboratorial é baseado na observação do parasito presente no sangue dos indivíduos infectados, através de testes parasitológicos diretos como exame de sangue a fresco, esfregaço e gota espessa
- formas tripomastigotas sanguineas do
Trypanosoma cruzi. Fonte: Ministério da
Saúde, 2005.
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 25
-‐ XENODIAGNÓSTICO: INDICADO NA FASE CRÔNICA. RESULTADO EM 30 DIAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 26
-‐ MÉTODOS IMUNOLÓGICOS: ELISA, RIFI (REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA)
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 27 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 28
-‐ PCR: ADVENTO DA BIOMOL PERMITE TAMBÉM A DISCRIMINAÇÃO DE CEPAS. SONDAS ESPECÍFICAS
PORTARIA BANCO DE SANGUE: PACIENTES POSITIVOS PARA CHAGAS EM TESTE DE TRIAGEM DEVE SER CONFIRMADO POR SEGUNDO TESTE Portaria MS nº 1.353, de 13.06.2011 -‐ DOU 1 de 14.06.2011
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 29
Fluxograma para a realização de testes laboratoriais para a doença de Chagas na fase crônica
PCR, Polymerase Chain Reaction; WB, Western Blot. Fonte: Ministério da Saúde, 2005. Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 30
03/09/13
6
TRATAMENTO
Benzonidazol -‐ FASE AGUDA DA DOENÇA -‐ REATIVAÇÃO DA PARASITEMIA POR IMUNOSSUPRESSÃO (AIDS E OUTRAS DOENÇAS IMUNOSSUPRESSORAS)
-‐ TRANSPLANTADO QUE RECEBEU ÓRGÃO DE DOADOR INFECTADO, QUANDO A SUPRESSÃO DA PARASITEMIA
ESQUEMA TERAPÊUTICO*:
-‐ BENZONIDAZOL : 8MG/KG/DIA (Rochagan®)
-‐ EM DUAS TOMADAS DIÁRIAS, DURANTE 60 DIAS já existem cepas de
laboratório que são resistentes contra Benzonidazol
*Prescrição médica para cada caso deve ser respeitada Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 31
EFEITOS COLATERAIS: -‐ CEFALÉIAS, TONTURAS, ANOREXIA, PERDA DE PESO, DERMATITES, -‐ LASSIDÃO: Fadiga resultante de longo esforço. Estado do que se acha lasso. Cansaço, tédio.Prostração, moleza DEPLEÇÃO DAS CÉLULAS DA SÉRIE VERMELHA
• NÃO ESTÁ INDICADA -‐ CASOS CRÔNICOS POIS OS PACIENTES NÃO SE BENEFICIAM CLINICAMENTE,
VISTO QUE NESTA FASE A PARASITEMIA NÃO TEM IMPORTÂNCIA
SIGNICATIVA NA EVOLUÇÃO DA DOENÇA E, MESMO EM ALTAS
DOSES, NÃO SE CONSEGUE, COM SEGURANÇA, CURAS PARASITOLÓGICAS.
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 32
CONTRA-‐INDICADO: -‐ GESTANTES: ALÉM DE NÃO IMPEDIR A INFECÇÃO CONGÊNITA, AS DROGAS PODEM CAUSAR DANOS AO CONCEPTO
Tratamento sintomávco Formas cardíacas: manejo da cardiopaLa chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas uLlizadas na práLca cardiológica apresentam neste Lpo de doente. O início precoce e o tratamento bem conduzido beneficiam significaLvamente o prognósLco de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência e melhorar a sua qualidade de vida, permiLndo o desenvolvimento das aLvidades habituais desde que não impliquem em grandes esforços ysicos. As drogas uLlizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopaLas: cardiotônicos, diuréLcos, anLarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-‐se a implantação de marca-‐passo, com resultados bastante saLsfatórios na prevenção da morte súbita. Formas digesvvas . dependendo do estágio em que a doença é diagnosvcada, indica-‐se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxavvos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-‐se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 33
PROFILAXIA OBJETIVOS: -‐ ERRADICAÇÃO DE Triatoma infestans
-‐ DIMINUIR O IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL DA DOENÇA DE CHAGAS
• DETECÇÃO E TRATAMENTO PRECOCE DOS INFECTADOS
• TELAGEM DE JANELAS E PORTAS
• INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL
-‐ CONTROLE DOS BANCOS DE SANGUE PARA CONTENÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO TRANSFUSIONAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 34
• IMPREGNAÇÃO DE MOSQUITEIROS COM INSETICIDA
• MEDIDAS COLETIVAS:
-‐ COMBATE AO VETOR (INSETICIDAS) -‐ MEDIDAS PARA MELHORAR AS CONDIÇÕES DE VIDA
• TREINAMENTO DE RECURSOS HUMANOS
• DESENVOLVIMENTO DE NOVOS FÁRMACOS
• DESENVOLVIMENTO DE VACINA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 35
LEISHMANIOSE • Gênero: Leishmania ↦ leishmanioses cutânea e visceral
• ÁSIA CENTRAL: DESDE O SÉC I d.C • O NOME RELACIONADO COM A REGIÃO ONDE ERA ENCONTRADA
FERIDA DE BALKH – CIDADE NORTE DO AFEGNISTÃO BOTÃO DE ALEPPO – SÍRIA BOTÃO DE BAGDÁ – IRAQUE VIAJANTES: BOTÃO DO ORIENTE
• AMÉRICA: 400-‐900 d.C.: CÊRAMICAS PERUANAS E EQUATORIANAS DOCUMENTAM EM “POTES”
• 1553: OVIEDO – REFERE A UMA DOENÇA Q DESTRÓI O NARIZ Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 36
03/09/13
7
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 37
• 1903 – O GÊNERO LEISHMANIA FOI CRIADO
-‐ 1987 LAINSON e SHAW: Com base em critérios clínicos, epidemiológicos e biológicos Organização das espécies que parasitam o homem em 2 SUBGÊNEROS: -‐ Subgênero Leishmania: espécies pertencentes aos Complexos Donovani, Mexicana e Tropica Ex. Leishmania (Leishmania) amazonensis -‐ Subgênero Viannia: espécies pertencentes ao Complexo Braziliensis Ex. Leishmania (Viannia) braziliensis
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 38
• O.M.S.: ENTRE AS 6 MAIS IMPORTANTES ENDEMIAS DO MUNDO
VELHO MUNDO: -‐ COMPLEXO DONOVANI: VISCERAL
-‐ COMPLEXO TROPICA: TROPICA URBANA, LESÃO SECA TROPICA MAJOR, LESÃO ÚMIDA
L. tropica L. major L. aethiopica
L. (L.) donovani L. (L.) infantum L. (L.) chagasi *BRASIL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 39
COMPLEXO MEXICANA: L. (L.) mexicana L. (L.) amazonensis LEISHMANIA CUTÂNEA DIFUSA NO BRasil L. (L.) pifanoi • Causam lesões cutâneas (LEISHMANIOSE CUTÂNEA) • Crescem bem em meios de cultura • São altamente virulentos em hamsters e camundongos BALB/c • Os promasvgotas desenvolvem-‐se no intesvno médio e anterior dos vetores flebotomíneos
NOVO MUNDO
COMPLEXO BRAZILIENSIS: L. (V.) braziliensis *, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis • Causam lesões cutâneas e mucosas (LEISHMANIOSE CUTÂNEA E CUTÂNEA-‐MUCOSA) • Crescem lentamente em meios de cultura • São pouco virulentos para animais de laboratório • No vetor, os promasvgotas desenvolvem-‐se no intesvno anterior, médio e posterior Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 40
MORFOLOGIA DO PARASITA (FORMAS EVOLUTIVAS) -‐ Amasvgota (no hospedeiro vertebrado) INTRACELULAR, ARREDONDADA, CINETOPLASTO EM FORMA DE BASTÃO E AUSÊNCIA DE FLAGELO LIVRE (RUDIMENTO NA BOLSA FLAGELAR) • PARASITAS EXCLUSIVOS DE CÉLULAS DO SISTEMA FAGOCÍTICO MONONUCLEAR (PREFERENCIALMENTE MØ) • Mulvplicam-‐se por divisão binária (1,5-‐3X3-‐6,5 µm)
-‐ Promasvgota metacíclico: FORMA INFECTANTE FLAGELO MUITO LONGO, ATIVIDADE INTENSA NÚCLEO FLAGELO: EMERGE DA REGIÃO ANTERIOR, CINETOPLASTO: ENTRE NÚCLEO E FLAGELO (16-‐40X1,5-‐3,0 µm)
-‐ PROMASTIGOTA (NO INSETO VETOR) EXTRACELULAR, ALONGADA E PRESENÇA DE FLAGELO PARAMASTIGA: OVAIS OU ARREDONDAS CINETOPLASTO MARGEANDO O NÚCLEO (5,0-‐10,0x4,0-‐6,0 µm)
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 41 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 42
03/09/13
8
• INSETO:
INGERE AS FORMA S AMASTIGOTAS PRESENTE NAS CÉLS. SMF (MØ)
-‐ MØ SE ROMPEM LIBERANDO AS AMASTIGOTAS, SOFREM DIVISÃO BINÁRIA E SE TRANSFORMAM EM PROMASTIGOTAS
-‐ SÃO ENVOLVIDOS POR UMA MEMBRANA PERITRÓFICA – APÓS 3-‐4 DIAS A MEMB. É ROMPIDA, AS FORMAS PROMASTIGOTAS FICAM LIVRES
-‐ MIGRAM P/ O INTESTINO, COLONIZAM, PARAMASTIGOTAS, DIVIDEM NOVAMENTE, TRANSFORMAM EM PROMASTIGOTAS E MIGRAM P/ FARINGE DO INSETO – APARELHO BUCAL DO INSETO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 43
• VERTEBRADO:
INSETOS INOCULAM AS FORMAS PROMASTIGOTAS INFECTANTES
-‐ PROMASTIGOTAS, APÓS 4-‐8 HORAS SERÃO INTERIORIZADAS PELOS MØ TECIDUAIS
-‐ C3b DO COMPLEMENTO⇒FAGOCITOSE INDUZIDA
-‐ APÓS 24 H, NO MØ SÃO ENCONTRADAS FORMAS AMASTIGOTAS
-‐ RESISTEM A AÇÃO DOS LISOSSOMAS, DIVIDEM-‐SE E OCUPAM TODO O CITOPLASMA, ROMPEM A CÉLULA -‐ REAÇÃO INFLAMATÓRIA LOCAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 44
• VETOR: FLEBOTOMÍNIO: Lutzomyia longipalpis MOSQUITO BIRIGUI, PALHA, TATUQUIRA menor que os mosquitos comuns, coloração palha ou castanhos claro
• 40-‐70 OVOS POR DESOVA, LUGARES ÚMIDOS, ECLODEM DEPOIS 6-‐17 DIAS
• LARVAS SE NUTREM DE MATÉRIA ORGÂNICA POR MAIS 15-‐70 DIAS, DEPOIS PUPA (7-‐14 DIAS) (quintal c/ folhas em decomposição)
• ADULTAS SÃO ATIVOS NO CREPÚSCULO OU A NOITE, DURANTE O DIA PERMANECEM EM LUGARES TRANQUILOS: TOCAS, ÁRVORES OCAS, CURRAIS, MORADIAS • NÃO SOBREVIVEM BEM EM AMBIENTES QUE NÃO TENHAM PELO MENOS UM MÊS TEMP. ACIMA DE 20°C Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 45
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
3 TIPOS BÁSICOS: CUTÂNEA, CUTÂNEA-‐MUCOSA E DIFUSA
DEPENDENTE DO SISTEMA IMUNE DO HOSPEDEIRO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 46
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 47 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 48
03/09/13
9
a) CUTÂNEA: INFECÇÃO CONFINADA NA DERME (indolor)
-‐ BRASIL: L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis Velho Mundo: L. tropica, L. major e L. aethiopica
ÚLCERAS ÚNICAS OU MÚLTIPLAS CONFINADAS NA DERME
ÚLCERAS LEISHMANIÓTICAS TIPICAS OU PODEM EVOLUIR PARA FORMA VEGETANTE OU FRAMBOESIFORME -‐ PODE OCORRER METASTÁSE LINFÁTICA -‐ LINFANGITE -‐ LINFADENOPATIA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 49
BRASIL: ÚLCERA DE BAURU FERIDA BRAVA FERIDA SECA
Quando evolui para Cura: meses ou anos
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 50
1. NÓDULO
2. ULCERAÇÃO INICIAL
3. ÚLCERA ESTABILIZADA COM LESÃO SATÉLITE
4. LESÃO CICATRIZADA
1. EPIDERME INTACTA (MACRÓFAGOS,
PARASITOS)
2. FORTE INFILTRADO DE LINFÓCITOS, MØ, PARASITOS
3. ÚLCERA ESTABILIZADA COM LESÃO
SATÉLITE
4. LEVE DEPRES. NA PELE, EPID. FINA,
FIBROSE DÉRM., AUSÊNCIA DE PAR.
ESTÁGIO HISTOLOGIA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 51
b) CUTÂNEA-‐MUCOSA:
INFECÇÃO NA DERME (ÚLCERAS), INVASÃO DE MUCOSA E DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM
-‐ NARIZ, PALATO, ORELHA
-‐ BRASIL: L. braziliensis
-‐ AM. DO SUL L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”)
-‐ Sudão/Evópia L. major, L. tropica
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 52
APÓS MESES OU ANOS: LESÕES DESTRUTIVAS SECUNDÁRIAS ENVOLVENDO MUCOSAS E CARTILAGENS -‐ PROCESSO LENTO DE CURSO CRÔNICO -‐ LESÃO SECUNDÁRIA: EXTENSÃO DIRETA DE UMA LESÃO PRIMÁRIA OU ENTÃO DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
-‐ LESÃO SECUNDÁRIA: 70% ATÉ 5 ANOS DA LESÃO PRIMÁRIA; 30% APÓS OS 5 ANOS
BRASIL: NARIZ DE TAPIR OU ANTA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 53
-‐ PRIMEIROS SINTOMAS: ERITEMA E DISCRETO INFILTRADO INFLAMATÓRIO NO SEPTO NASAL; CORIZA CONSTANTE E POSTERIORMENTE PROCESSO ULCERATIVO
-‐ CASOS: COMPLETA DISTRUIÇÃO DE TODA ESTRUTURA CARTILAGINOSA DO NARIZ
-‐ DIFICULDADES P/ FALAR, RESPIRAR, ALIMENTAR COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS POR INFEC. SECUNDÁRIAS, PODENDO O PACIENTE IR A ÓBITO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 54
03/09/13
10
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 55 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 56
c) CUTÂNEA DIFUSA: INFECÇÃO CONFINADA NA DERME, FORMANDO NÓDULOS NÃO ULCERADOS. DISSEMINAÇÃO POR TODO O CORPO ASSOCIADO A DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA DO PACIENTE
BRASIL: L. amazonensis -‐ LESÕES DIFUSAS NÃO ULCERADAS POR TODA PELE, RESULTADO DA METÁSTASES DO PARASITO -‐ 40% DOS PACIENTES INFECTADOS DESENVOLVEM ESTA LESÃO -‐ ASSOCIADA A DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA DO PACIENTE -‐ CURSO CRÔNICO E NÃO RESPONDE AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 57
-‐ Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo o corpo
-‐ Associado a deficiência imunológica do paciente -‐ Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
-‐ Velho mundo, L. aethiopica
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 58
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 59
• LEISHMANIA VISCERAL AMERICANA OU (CALAZAR INDIA)
ENFERMIDADE INFECCIOSA GENERALIZADA, CRÔNICA Kala-‐azar =doença mor�fira (hindu) Brasil: L. chagasi VELHO MUNDO: L. donovani, L. Infantum
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 60
03/09/13
11
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 10 DIAS A 24 MESES (MÉDIA 2 A 6 MESES) • VISCERALIZAÇÃO DAS AMASTIGOTAS PARA ÓRGÃOS LINFÓIDES
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 61
LOCAL DA PICADA: LEISHMANIONA QUE NÃO SE ULCERA, TRANSITÓRIO E RARAMENTE DESCRITO PELO PACIENTE DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA E/OU LINFÁTICA
# LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
• CLÍNICO: SINTOMAS
-‐ FEBRE BAIXA RECORRENTE
-‐ HEPATO ESPLENOMEGALIA
-‐ LINFADENOPATIA
-‐ ANEMIA COM LEUCOPENIA
-‐ HIPERGAMAGLOBULINEMIA -‐ EDEMA ESTADO DE DEBILIDADE PROGRESSIVA -‐ EMAGRECIMENTO -‐ ÓBITO SE NÃO TRATADO DENTRO DE 2 ANOS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 62
-‐ PATOGENIA ÓRGÃOS LINFÓIDES : MEDULA ÓSSEA, BAÇO E LINFONODOS, FÍGADO (CÉLS DE KUPFFER), PLACAS DE PEYER. RARAMENTE SANGUE E LEUCÓCITOS
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 – 7 MESES. FATORES INERENTES DO PARASITA E DO HOSPEDEIRO: VIRULÊNCIA, DOSE DE INÓCULO, GENÉTICO DO HOSPEDEIRO, ESTADO IMUNOLÓGICO, NUTRICIONAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 63 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 64
L. chagasi, encontrada c/ frequência no sangue dos cães -‐ Doença de áreas rurais na maioria das regiões tropicais e subtropicais do mundo. VILAS OU EM SUBÚRBIOS
-‐ India: assume caráter urbano
-‐ BRASIL: Pará, Paraná, MG, GO, MTS, NOROESTE do estado de SP
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 65
Do ponto de vista epidemiologico, No Brasil, a leishmaniose visceral canina é mais importante que a humana
-‐ Mais prevalente, grande número de animais infectados (fonte de infecção do inseto vetor), ELO DOMÉSTICO na cadeia de transmissão
-‐ APARENTE ESTADO SADIO, ESTADO SEVERO FINAL PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3 MESES A 2 ANOS VISCERALIZAÇÃO: FÍGADO E ÓRGÃOS LINFÓIDES FEBRE IRREGULAR
-‐ EMAGRECIMENTO, CAQUEXIA E ÓBITO
-‐ ALOPÉCIA LOCAL OU GENERALIZADA (AÇÃO DIRETA DO PARASITA NO FOLÍCULO PILOSO OU POR DISTURBIO DO METABOLISMO DO ÁC. PANTOTÊNICO)
-‐ ULCERAÇÕES CROSTOSAS (FOCINHO E ORELHA)
-‐ CRESCIMENTO ANORMAL DAS UNHAS (CARACTERÍSTICA MARCANTE: ESTÍMULO DA MATRIZ UNGUEAL PELO PRÓPRIO PARASITA, OU PELA APATIA DO ANIMA, DIMINUIÇÃO DOS MOVIMENTOS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 66
03/09/13
12
No Brasil, o tratamento para a leishmaniose canina é proibido e qualquer cão que contraia a doença tem que ser sacrificado, pois os tratamentos existentes não são 100% eficazes e deixam o animal infectante por alguns períodos, o que representa um risco para os humanos Ø Com a vacina, o risco do sacrircio cai quase a zero Vacina para cães: Leishmune (23 anos DE DESENVOLVIMENTO)
h~p://www.microbiologia.ufrj.br/informaLvo/micromundo/250-‐vacina-‐brasileira-‐contra-‐a-‐leishmaniose-‐visceral-‐em-‐caes-‐ganha-‐licenca-‐permanente
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 67
• CLÍNICO
-‐ CARATERÍSTICAS DA LESÃO, ASSOCIADO À
ANAMNESE ONDE OS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
SÃO DE GRANDE IMPORTÂNCIA
DIAGNÓSTICO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 68
• LABORATORIAL
-‐ EXAME DIRETO DAS LESÕES
ESFREGAÇOS CORADOS (ROMANOWSKY, GIEMSA OU LEISHMAN)
*LEISHMANIA VISCERAL: Material obvdo por punção de medula óssea, rgado ou baço -‐ EXAME HISTOLÓGICO (biópsia)
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 69
Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, evidenciando macrófagos parasitados por formas amastigotas de Leishmania (setas vermelhas) e amastigotas no meio extracelular (circulados em vermelho). Aumento: 400x. Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 70
-‐ ISOLAMENTO EM CULTIVO in vitro Aspirado ou biópsia
Meios: LIT, MEM, Schneider’s e Evans a 26ºC
Exame microscópico ( 2x semana/4 semanas)
CULTURA (3 repiques, intervalo de 10 dias)
-‐ ISOLAMENTO EM CULTIVO in vivo INOCULAÇÃO EM ANIMAIS (HAMSTER C/ SOL FISIOL) OU CAMUNDONGOS ISOGÊNICOS (BALB/C)
CEPAS DERMATOTRÓPICAS: PATA DOS ANIMAIS (POSITIVO APÓS 2 A 4 SEMANAS) CEPAS VICEROTRÓPICAS: VIA INTRAPERITONEAL (POSITIVO APÓS 6 MESES) RECOMENDADO PARA O ISOLAMENTO DO PARASITA NAS FORMAS SUB-‐CLÍNICAS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 71
• IMUNOLÓGICOS (LTA)
-‐ TESTE DE MONTENEGRO
TESTE DA RESPOSTA CONTRA FORMAS PROMASTIGOSTAS MORTAS DO PARASITA
RESPOSTA CELULAR
Hipersensibilidade tardia: promasLgotas mortas
REPOSTA EM 48-‐72HORAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 72
03/09/13
13
-‐ REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI) ANTÍGENOS (PARASITAS INTEIROS, INATIVADOS)
-‐ REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO DIRETA REATIVIDADE CRUZADA COM CHAGAS E TUBERCULOSE VISUALIZA TÍTULOS ATÉ DE 1:51.200 LEISHMANIOSE VISCERAL TÍTULO > 1:1.600 (SENSIBILIDADE 100%) NO BRASIL O TÍTULO > 1:6.400 -‐ DETECÇÃO DO ANTIGENO RK39 NA URINA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 73
-‐ FASE AGUDA 80-‐90% DE POSITIVIDADE
-‐ FASE SUB-‐CLÍNICA 10%
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 74
• XENODIAGNÓSTICO
-‐ FLEBÓTOMOS -‐ USADO EM PACIENTES COM AIDS PORTADORES DE LEISHMANIOSE VISCERAL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 75
-‐ ANÁLISE DO DNA DE MATERIAL RECOLHIDO
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
OLIGONUCLEOTÍDEOS ESPÉCIE-‐ESPECÍFICOS DO DNA DOS MINICÍRCULOS DO DNA DO CINETOPLASTO
-‐ 100% SENSÍVEL E MAIS ESPECÍFICO QUE SOROLOGIA
-‐ POSSIBILITA DISCRIMINAÇÃO DE ESPÉCIES
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 76
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 77
EPIDEMIOLOGIA
• 88 PAÍSES SÃO CONSIDERADOS REGIÕES ENDÊMICAS (AMÉRICAS, ÁFRICA, ÁSIA E SUL DA EUROPA) • 350 MILHÕES DE PESSOAS ESTÃO SOB RISCO DE INFECÇÃO • CERCA DE 15 MILHÕES DE PESSOAS ESTÃO INFECTADAS • ESTIMA-‐SE QUE 1.5 – 2 MILHÕES DE NOVOS CASOS POR ANO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 78
03/09/13
14
-‐ LEISHMANIOSE CUTÂNEA É A FORMA MAIS COMUM, SENDO RESPONSÁVEL POR 50 A 75% DOS CASOS NOVOS A CADA ANO
-‐ 90% DOS CASOS OCORREM NA ÁFRICA E AMÉRICA DO SUL
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 79 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 80
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 81 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 82
Distribuição espacial dos casos de LVA no Brasil – 1983 a 1988, 1989 a 1994, 1995 a 2000 e 2001 a 2006.
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 83
Distribuição dos casos e óbitos de leishmaniose visceral americana por município de residência, Brasil, 2006.
Em 2007 foram registrados 2.897 casos. A doença afetou principalmente crianças menores de 10 anos (62,1%) e indivíduos do sexo masculino (74,2%). No período foram registrados 183 óbitos, o que representa uma letalidade de 6,3% Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 84
03/09/13
15
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 85
TRATAMENTO* • DROGA DE PRIMEIRA ESCOLHA:
-‐ ANTIMONIAIS PENTAVALENTES (GLUCANTIME,
PENTOSTAM)
-‐ APLICAÇÃO: I.V. OU I.M. DIÁRIA (20 A 28 DIAS)
-‐ MECANISMO DE AÇÃO: INIBEM A VIA GLICOLÍTICA E A
OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS AMASTIGOTA
-‐ CONTRA-‐INDICAÇÕES: MULHERES GESTANTES E
PACIENTES CARDÍACOS
*Prescrição médica para cada caso deve ser respeitada Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 86
• DROGAS DE SECUNDA ESCOLHA:
-‐ ANFOTERICINA B (FUNGIZONA):
-‐ APLICAÇÃO: I.V.
-‐ MECANISMO DE AÇÃO: ALTERA SÍNTESE DE -‐
FOSFOLÍPIDES DE MEMBRANA
-‐ CONTRA-‐INDICAÇÕES: MULHERES GESTANTES,
CARDIOPATAS, NEFROPATAS E HEPATOPATAS
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 87
PROFILAXIA
• IDENTIFICAÇÃO DE FOCOS DE Leishmania (ANIMAIS INFECTADOS EM PROXIMIDADE A DOMICÍLIOS: SILVESTRES E DOMÉSTICOS: ERRADICAÇÃO) • MELHORIA DAS HABITAÇÕES
• TELAS DE PROTEÇÃO NAS MORADIAS
• USO DE REPELENTE
• IMUNIZAÇÃO EM MASSA DE CACHORROS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 88
• BORRIFAÇÃO FREQUENTE DE AMBIENTES
• TRATAMENTO DE SINTOMÁTICOS E
ASSINTOMÁTICOS EM REGIÕES COM ALTA
INCIDÊNCIA DE FLEBOTOMÍNEOS
• TRATAMENTO/EXTERMINAÇÃO DE ANIMAIS
DOMÉSTICOS INFECTADOS???
PROFILAXIA
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 89
DISTRIBUIÇÃO DA LEISHMANIOSE NO ESTADO DE SÃO PAULO
Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 90
03/09/13
16
Fim da primeira parte da aula!!! Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 91