Cicatrização de FeridasCicatrização de Feridas

Prof Dr. Mauro Monteiro CorreiaProf Dr. Mauro Monteiro Correia

CONCEITOCONCEITO

A ferida é uma solução de continuidade.A ferida é uma solução de continuidade. A cicatrização objetiva limitar o dano e A cicatrização objetiva limitar o dano e

restabelecer a integridade e função dos restabelecer a integridade e função dos tecidos afetados.tecidos afetados.

Não há, no entanto, retorno ao estado prévio Não há, no entanto, retorno ao estado prévio (reparo).(reparo).

Nos tecidos em que há reparo o processo é Nos tecidos em que há reparo o processo é de regeneração.de regeneração.

Tipos de feridaTipos de feridaPuntiformesPuntiformes IncisasIncisas ContusasContusas AbrasãoAbrasão Avulsão Avulsão

DesenluvamentoDesenluvamento DilaceradasDilaceradas EsmagamentoEsmagamento

Ferida Puntiforme

Ferida IncisaFerida Incisa

Ferida por AvulsãoFerida por Avulsão

Ferida por Abrasão

ClassificaçãoClassificação

Aguda

Crônica

Tipos de cicatrizaçãoTipos de cicatrização

Primeira intençãoPrimeira intenção

Segunda intençãoSegunda intenção

Terceira intençãoTerceira intenção

Fases da cicatrizaçãoFases da cicatrização

1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem

HemostasiaHemostasia

InflamaçãoInflamação

ProliferaçãoProliferação

Resolução/remodelamentoResolução/remodelamento

Coágulo de fibrina, deposição de plaquetas

Regressão dos vasos, remodelamento do colágeno

Reepitelização, angiogênese, fibrogênese

PMN, macrófagos, linfócitos

Tipos Celulares Envolvidos Tipos Celulares Envolvidos na Cicatrizaçãona Cicatrização

Fase InfalamatóriaFase Infalamatória

Tentativa do tecido limitar a lesãoTentativa do tecido limitar a lesãomediante :mediante :

HemostasiaHemostasia

Selamento da feridaSelamento da ferida

Remoção de tecidos necróticos eRemoção de tecidos necróticos eBactériasBactérias

Dura cerca de 4-5 diasDura cerca de 4-5 dias

Fase InflamatóriaFase Inflamatória

Início: sinalizadores Início: sinalizadores bioquímicos e celularesbioquímicos e celulares

norepinefrina e serotonina norepinefrina e serotonina - vasoconstrição- vasoconstrição

Histamina e prostaglandina Histamina e prostaglandina – vasodilatação– vasodilatação

Recrutamento de Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e neutrófilos, macrófagos e linfócitoslinfócitos

Fase InflamatóriaFase Inflamatória HemostasiaHemostasia

Coágulo

Plaquetas

Trombina

ProstaglandinasLeucotrienosFator plaquetário 4Fator de crescimento epidérmicoFator transformador do crescimentoFator de crescimento derivado de plaquetas

Fatores Humorais e Fatores Humorais e CelularesCelulares

UERJ – 1996 A cicatrização das feridas representa uma série de eventos celulares, fisiológicos e bioquímicos altamente dinâmica e integrada. Dentro de horas após o traumatismo, cirúrgico ou não, o espaço da ferida torna-se preenchido por exudato inflamatório altamente celular, composto por leucócitos, hemácias, proteínas plasmáticas solúveis e feixes de fibrina. Em relação aos leucócitos, as duas formas mais importantes que aparecem na fase inflamatória da resposta à lesão celular são:a) linfócitos e neutrófilosb) neutrófilos e monócitosc) linfócitos T e macrófagosd) bastões e polimorfonuclearesa) polimorfonucleares e basófilos

UFRJ – 2000 Inflamação é o primeiro estágio do processo de cicatrização. A seqüência dos eventos desta fase, ao nível do sítio da lesão é:a) aporte de componentes solúveis do plasma, plaquetas, neutrófilos e linfócitosb) migração de células epiteliais, plaquetas, neutrófilos, monócitos e linfócitosc) chegada de componentes plasmáticos, seguido por linfócitos, monócitos e neutófilosd) chegada de plaquetas, componentes solúveis do plasma, monócitos e neuttrófilos

ProliferaçãoProliferação

Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão inicial e continua-se por até 21 diasinicial e continua-se por até 21 dias

Caracteriza-se por três eventos:Caracteriza-se por três eventos:Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Granulação ( angiogênese )Granulação ( angiogênese )EpitelizaçãoEpitelização

ProliferaçãoProliferaçãoGranulaçãoGranulação

Formação de novos capilares Formação de novos capilares ( angiogênese ) que irão estimular o ( angiogênese ) que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformadoneoformado

O tecido de granulação caracteriza-se por O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao toquecom sangramento fácil ao toque

ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização

Formação de uma camada epitelial que Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquidode líquido

É essencial um microambiente adequado É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camadapara estimular o crescimento dessa camada

É uma camada muito frágil que pode ser É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da áreaou limpeza impetuosa da área

ProliferaçãoProliferaçãoEpitelização e fibroplasiaEpitelização e fibroplasia

Epitelização

Fibroplasia

ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização

EstímulosEstímulos

Ausência de células jovens na margem da Ausência de células jovens na margem da feridaferida

Produção local de fatores de crescimentoProdução local de fatores de crescimento

Células da bordaDa ferida

Células migratóriasativas

ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização

Mobilização das células da epidermeMobilização das células da epidermeBordas da feridaBordas da ferida folículos pilososfolículos pilosos

ContraçãoContração

NeoepitelizaçãoNeoepitelização

FlutuaçãoFlutuação

MaturaçãoMaturação

ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz

ColágenoColágenoFornece uma matriz de suporte para o Fornece uma matriz de suporte para o

crescimento do novo tecido, sendo também crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsilresponsável por sua força tênsil

São importantes para a síntese do colágeno São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínasmagnésio e as proteínas

O estágio de remodelamento é influenciado O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e pelas condições gerais do paciente e condições do leito da feridacondições do leito da ferida

ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz

Matriz extracelular (substância fundamental)Matriz extracelular (substância fundamental) FibrinaFibrina ColágenoColágeno Ácido hialurônicoÁcido hialurônico CondroitinaCondroitina GlicoproteínasGlicoproteínas ÁguaÁgua EletrólitosEletrólitos

Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matrizda matriz

Restauração da continuidade do tecido lesadoRestauração da continuidade do tecido lesado

ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz

ColágenoColágenoTipo ITipo I

80% do colágeno total80% do colágeno totalTipo IITipo IITipo IIITipo III

10% do colágeno total10% do colágeno totalTipo IVTipo IV

Membrana basal da junção epiderme/dermeMembrana basal da junção epiderme/dermeTipo VIITipo VII

Componente principal das fibrilas de ancoragemComponente principal das fibrilas de ancoragem

ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz

Síntese do colágenoSíntese do colágeno FibroblastosFibroblastos LisinaLisina ProlinaProlina

Vitam. CVitam. C Vitam. A e EVitam. A e E Fe reduzido (feFe reduzido (fe2+2+)) ZincoZinco OxigênioOxigênio TestosteronaTestosterona TiroxinaTiroxina CálcioCálcio insulinainsulina

lisina

prolina

hidroxilação

macrófago

UERJ – 1988

177 – A síntese e remodelação das fibras de colágeno, durante o processo de cicatrização, dependem da presença de:a) histaminab) serotoninac) bradicininad) ácido ascórbicoe) ácido espártico

FESP – 1993

No processo de cicatrização de feridas a vitamina C é essencial porque:a) diminui a transformação da hidroxiprolinab) reduz a diapedese de elementos celularesc) estimula a proliferação de fibroblastosd) aumenta a exsudação linfoplasmáticae) inibe a neoformação vascular

Resoluçao e remodelamentoResoluçao e remodelamento

Estágio final da cicatrização da feridaEstágio final da cicatrização da ferida

Síntese e degradação do colágenoSíntese e degradação do colágeno

Modelamento da cicatrizModelamento da cicatrizRedução da concentração do colágenoRedução da concentração do colágenoDestruição do colágenoDestruição do colágenoRedução ao estímulo da sínteseRedução ao estímulo da síntese

Resoluçao e remodelamentoResoluçao e remodelamento

Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 1 anoscontinua-se por até 1 anos

A síntese do colágeno continua A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da feridaferida e aumenta a força tênsil da ferida

A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido originaldo tecido original

MaturaçãoMaturaçãoContração da feridaContração da ferida

Fibroblasto MiofibroblastoFibroblasto Miofibroblasto

Trauma mecânico na lesãoTrauma mecânico na lesãoFatores de crescimentoFatores de crescimento

Re-estruturação do citoesqueletoRe-estruturação do citoesqueleto

UFRJ – 1997

A contração cicatricial é um fenômeno melhor observado na:a) cicatrização por segunda intençãob) cicatrização por terceira intençãoc) cicatrização por primeira intençãod) área doadora de enxertos cutâneos

Reepitelização e Reepitelização e AngiogêneseAngiogênese

HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2002

Na fase proliferativa do processo de cicatrização das feridas existe predominância celular de:a) macrófagos b) neutrófilosc) fibroblastosd) linfócitosa) hemácias

SUS – 1996

A seqüência que melhor ilustra a cronologia da cicatrização das feridas é:

a) metabolismo do colágeno, inflamação, epite lização, contração da feridab) metabolismo do colágeno, epitelização, inflamação e contração da feridac) epitelização, contração da ferida, metabolismo do colágeno, inflamaçãod) inflamação, metabolismo do colágeno, contração da ferida, epitelizaçãoa) contração da ferida, inflamação, metabolismo do colágeno e epitelização

Fatores deletériosFatores deletérios

Idade avançadaIdade avançada

Redução do turnover das células epidérmicasRedução do turnover das células epidérmicas

Aumento da fragilidade capilar e redução da Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularizaçãovascularização

Redução do fluxo de oxigênio para a área lesadaRedução do fluxo de oxigênio para a área lesada

Alteração do estado nutricional e grau de hidrataçãoAlteração do estado nutricional e grau de hidratação

Redução da resposta imuneRedução da resposta imune

Redução da massa da derme e subcutâneoRedução da massa da derme e subcutâneo

Fatores deletériosFatores deletérios

Denervação da feridaDenervação da ferida

InfecçõesInfecções

Tecido necróticoTecido necrótico

Fatores deletériosFatores deletérios

IsquemiaIsquemia

Abordagem inadequada da feridaAbordagem inadequada da ferida

Dissecção da feridaDissecção da feridaEscolha inadequada do curativoEscolha inadequada do curativoAplicação inadequada do curativoAplicação inadequada do curativoMau uso de agentes tópicosMau uso de agentes tópicos

Fatores deletériosFatores deletérios

Desnutrição protéico-calóricaDesnutrição protéico-calórica

Carência de oligoelementosCarência de oligoelementos

Vitamina CVitamina CVitamina AVitamina AVitamina BVitamina BVitamina EVitamina EZincoZincoFerroFerro

Reparo e formaçãoReparo e formaçãoda cicatrizda cicatriz

Cicatriz atróficaCicatriz atrófica

Cicatriz hipertróficaCicatriz hipertrófica

QuelóideQuelóide

RetraçãoRetração

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

• Ressecção intratumoral• Ressecções múltiplas • Expansores de pele• Ressecção com autoenxertia cutânea• Rotação de retalho de vizinhança• ‘z’ e ‘w’ plastias.

Expansores de Pele

Ressecção com autoenxertia cutânea

UERJ – 2000A ulceração observada na cicatriz de uma queimadura profunda é conhecida como úlcera de:a) Barretb) Curlingc) Cushingd) Meleneye) Marjolin

FESP – 2002A principal camada da parede do tubo digestivo responsável pela

cicatrização de uma anastomose gastrointestinal é:

a) mucosab) submucosac) musculard) serosa

CicatrizaçãoCicatrizaçãoTubo digestivoTubo digestivo

SerosaSerosa

Células mesoteliaisCélulas mesoteliais Reparação “em Reparação “em

ilhas”ilhas” Delicadeza e Delicadeza e

uniformidadeuniformidade RapidezRapidez

SubmucosaSubmucosa

Rica em colágenoRica em colágeno MiofibroblastosMiofibroblastos Células de CajalCélulas de Cajal

Epitélio (mucosa)Epitélio (mucosa)

CicatrizaçãoCicatrizaçãoTubo digestivoTubo digestivo

Fatores intervenientesFatores intervenientes

OxigenaçãoOxigenação VascularizaçãoVascularização Tensão das bordasTensão das bordas Preparo do intestinoPreparo do intestino Obstrução intestinalObstrução intestinal NeoplasiaNeoplasia InflamaçãoInflamação IrradiaçãoIrradiação QuimioterápicosQuimioterápicos Uso de esteróidesUso de esteróides Co-morbidadesCo-morbidades