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CENTRO UNIVERSITRIO UNIVATES

PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU

MESTRADO EM AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE

PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE

DE Croton lechleri Mll. Arg.

Daniel Silveira da Silva

Lajeado, abril de 2015

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Daniel Silveira da Silva

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE

PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE

DE Croton lechleri Mll. Arg.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Ambiente e Desenvolvimento, em nvel de Mestrado, do Centro Universitrio UNIVATES, como exigncia para obteno do ttulo de Mestre, na linha de pesquisa de Espao e Problemas Socioambientais. Orientadora: Profa. Dra. Claudete Rempel Coorientadora: Profa. Dra. Mrcia Ins Goettert

Lajeado, abril de 2015

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Daniel Silveira da Silva

EVOLUO DE LCERAS EM MEMBROS INFERIORES DE

PESSOAS COM DIABETES TRATADAS COM POMADA BASE

DE Croton lechleri

A banca examinadora abaixo aprova a dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao

em Ambiente e Desenvolvimento, do Centro Universitrio UNIVATES, como parte da exigncia

para obteno do grau de Mestre em Ambiente e Desenvolvimento na rea de concentrao

de Espao e Problemas Socioambientais:

Prof. Dr. Claudete Rempel - Orientadora

Univates

Profa. Dra. Mrcia Ins Goettert Coorientadora

Univates

Prof. Dr. Alexandre Rieger

UNISC

Prof. Dr. Paulo Roberto Vargas Fallavena

Univates

Profa. Dra. Ion Carreno

Univates

Lajeado, maro de 2015

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Dedido este trabalho,

queles que me incentivaram a buscar sempre mais;

Em especial minha famlia.

5

AGRADECIMENTOS

s participantes do estudo,

pela confiana depositada, por compartilharem momentos de suas vidas, pela

convivncia e reconhecimento.

minha orientadora, Dr. Claudete Rempel,

pela disponibilidade, comprometimento, auxlio para viabilizar este trabalho e

valiosa contribuio.

minha famlia,

pelo companheirismo, apoio, pacincia e compreenso. Considero famlia

aquelas pessoas que escolhemos para estar ao nosso lado,

independentemente dos elos sanguneos.

Ao Centro Universitrio UNIVATES,

pelo emprstimo de materiais utilizados no estudo, pelo financiamento, pela

disponibilidade dos laboratrios, pelo auxlio dos docentes e demais

funcionrios.

Ao Laboratrio Hermann,

em especial pela ateno e disponibilidade da Biomdica Grasiela Busch e da

Diretora Administrativa Mirian Vier Bucker. Muito obrigado!

Ao Dr. Francisco Moreira Tostes,

Pela sugesto de estudar esta temtica, pela disponibilidade.

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s equipes dos Postos de Sade participantes do estudo,

pelo acolhimento, pelo espao, pelo material e boa vontade.

minha coorientadora Dra. Mrcia Ins Goettert,

pelas contribuies necessrias dentro de sua rea de atuao.

Aos meus colegas de trabalho,

por sempre me apoiarem e fazerem parte desta conquista.

Aos amigos, em especial Maicon Toldi, Ricieli Rosa, Cleberton Bianchini,

Dbora Pfingstag, Jos Rafael Bencio e Franciele Dietrich,

pela parceria, compreenso, apoio e descontrao.

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RESUMO

O Diabetes Mellitus (DM) uma doena crnica de alta prevalncia mundial e com estimativas de aumento preocupante da incidncia. As complicaes decorrentes da doena so muitas vezes incapacitantes, devido s amputaes, e demandam um alto custo para os servios de sade pela recorrncia e necessidade de hospitalizaes prolongadas. As lceras crnicas de membros inferiores so umas das principais complicaes e necessitam de tratamento adequado na ateno bsica de sade. Plantas medicinais e fitoterpicos so alternativas de tratamento. A seiva de C. lechleri, extrada da planta conhecida como Sangue de Drago, tem demonstrado um grande potencial para o tratamento de feridas devido sua ao cicatrizante, alm de apresentar propriedades anti-inflamatrias, antitumorais, antimicrobianas, entre outras. O objetivo deste estudo foi acompanhar a evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de pessoas com diabetes, cadastradas no SIAB de Lajeado RS e submetidas a tratamento de trs meses com pomada base de seiva de C. lechleri. Trata-se de um estudo de campo, experimental com abordagem quantitativa, cuja amostra foi composta por quatro pessoas com lcera crnica de membro inferior devido ao diabetes que no responderam adequadamente aos tratamentos empregados at o incio do experimento. Os dados foram coletados por meio de registro fotogrfico, exames laboratoriais e um instrumento semiestruturado, no qual foi realizada a caracterizao da amostra, avaliao dos ps e da ferida. Foram realizados curativos dirios, precedidos de limpeza com SF morno em jato. Para a anlise dos dados foi utilizado estatstica descritiva e os resultados descritos apresentados utilizando mdia (desvio padro). As quatro participantes tinham agravantes para a cicatrizao de suas feridas: diabetes, obesidade, uso de medicaes, contaminao, tratamentos inadequados. Duas participantes apresentavam perda de sensibilidade nos ps. Observou-se uma reduo do tamanho mdio das feridas de 123,86 (127,69) cm para 99,74 (99,33) cm, no entanto esta diminuio no foi estatisticamente significativa (t= 1.5573; p=0.2172). A pomada, com 10% de seiva de C. lechleri no apresentou efeito antimicrobiano. So necessrios mais estudos com esta seiva para determinar qual a melhor formulao a ser utilizada no tratamento de feridas.

Palavras-chave: ateno primria sade; ferimentos e leses, p diabtico, Croton.

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ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is a chronic disease of high worldwide prevalence with worrying increase of estimates incidence. The complications of the disease are often disabling due to amputations, and require a high cost to health services by the recurrence and the need for prolonged hospitalization. Chronic lower-limb ulcers are one of the main complications and require appropriate treatment in the primary health care. Medicinal plants and phytotherapics are alternatives of treatment. The sap of Croton lechleri, known as Dragons Blood, has shown a great potential in the treatment of wounds due to its healing action, besides to show anti-inflammatory, antitumor, antimicrobial and others properties. The aim of this study was to follow up the evolution of chronic lower-limb ulcers in people with diabetes, registered in SIAB Lajeado/RS/Brazil and subjected to a treatment of three months with ointment based on Croton lechleri sap. Field studies, experimental, with a quantitative approach, whose sample was composed of four people with chronic lower-limb ulcers due diabetes that did not adequately responsive to treatments employees up to the beginning of the experiment. The data were collected by photographic record, laboratory exams and a semi-structured instrument, where was held the sample characterization and the evaluation of the feet and the wound. Daily dressings were performed , preceded by cleaning with warm saline solution in a jet. For data analysis, descriptive statistics was used, and the described results presented using mean (standard deviation). The four participants had aggravating factors for the cicatrization of their wounds: diabetes, obesity, medication use, contamination, inadequate treatment. Two participants had loss of sensation in the feet. It was observed a reduction in the average size of the wounds of 123.86 (127.69) to 99.74 cm (99, 33) cm, however this decrease was not statistically significant (t= 1.5573; p=0.2172). The ointment with 10% of C. lechleri sap did not show antimicrobial effect. Further studies on this sap to determine the best formulation for use in treatment of wounds are required.

Keywords: primary health care, wounds and injuries, diabetes mellitus, croton.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS - Agentes Comunitrios de Sade.

DM - Diabetes mellitus.

DVP - Doena Vascular Perifrica.

HAS - Hipertenso Arterial Sistmica.

HbA1c - Hemoglobina glicada.

ICC - Insuficincia Cardaca Congestiva.

IMC - ndice de Massa Corporal.

MsIs - Membros inferiores.

ND - Neuropatia diabtica.

OMS - Organizao Mundial da Sade.

PCR - Protena C reativa.

PSF - Programa de Sade da Famlia.

R.N.I. - Relao Normatizada Internacional.

SESA Secretaria de Sade.

SIAB - Sistema Informatizado de Ateno Bsica.

SISAB - Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica (SISAB).

SPP - Sensao Protetora Plantar.

SUS - Sistema nico de Sade.

UBS - Unidade Bsica de Sade.

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LISTA DE ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Ferida da participante I no incio do tratamento

Figura 2 - Ferida da participante II no incio do tratamento

Figura 3 - Ferida da participante III no incio do tratamento

Figura 4 - Ferida da participante IV no incio do tratamento

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 IMC antes e depois do tratamento das feridas dos participantes da

pesquisa.

Grfico 2 - rea (cm) das feridas tratadas antes e depois do estudo.

Grfico 3 - rea (cm2) das feridas das quatro participantes da pesquisa no

perodo de aplicao da pomada base de seiva de Croton lechleri.

Grfico 4 - Correlao entre a mdia da rea das feridas com os dias de

tratamento com a pomada base de seiva de Croton lechleri.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificao de peso pelo IMC adaptada pela OMS.

Tabela 2 - Avaliao dos ps das participantes antes e depois do experimento

em relao a condies que acometem pessoas com diabetes.

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Tabela3 - Comorbidades das participantes do estudo.

Tabela 4 - Valores bioqumicos e Mdia (desvio padro) antes e depois do

tratamento das feridas dos participantes da pesquisa.

Tabela 5 - Resultado dos culturais coletados por meio de swab das feridas das

participantes no decorrer do experimento.

Tabela 6 - Medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada

base de Croton lechleri nos trs meses de experimento.

Tabela 7 - Estimativa de tempo em semanas para a completa cicatrizao das

feridas tratadas no decorrer do estudo.

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SUMRIO

1 INTRODUO 13

2 FUNDAMENTAO TERICA 17

2.1 Histrico dos conceitos de sade 17 2.2 Diabetes e tratamento de feridas 19 2.3 Croton lechleri Mll. Arg. (Euphorbiaceae) 29

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 33

3.1 Tipo de pesquisa 33 3.2 Campo de ao 33 3.3 Populao e amostra 33 3.4 Procedimentos tcnicos 34 3.5 Mtodo de coleta de dados 35 3.6 Anlise dos dados 36 3.7 Aspectos ticos 36

4 RESULTADOS E DISCUSSO 38

4.1 Histrico Mdico 38 4.2 Avaliao dos ps 41 4.3 Avaliao das feridas 44

5 CONSIDERAES FINAIS 54

REFERNCIAS 56

APNDICES 65

ANEXOS 79

13

1 INTRODUO

O sistema de sade brasileiro se prope a atender toda a populao de

forma integral e equitativa. O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi criado

para melhorar o acesso das pessoas aos servios de sade, aproximando-os

da populao, como j feito em pases como a Inglaterra. Atualmente o

programa chamado de Estratgia de Sade da Famlia (ESF), pois visa uma

mudana do modelo assistencial vigente (BRASIL, 2003).

Em 2011 foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica, com o

intuito de revisar as normas e diretrizes para organizar ateno bsica, a ESF e

o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Neste contexto, a ESF

visa reorganizar a ateno bsica no pas em conformidade com os preceitos

do Sistema nico de Sade (SUS), nomeadamente a universalidade, o vnculo,

a acessibilidade, a continuidade, a integralidade da ateno, o cuidado, a

responsabilizao, a equidade, a participao social e a humanizao

(BRASIL, 2012a).

Muitos dados so gerados a partir dos atendimentos na rede bsica e

para gerenci-los foi criado o Sistema de Informao da Ateno Bsica

(SIAB). Este sistema de informao permite gerar relatrios com o intuito de

auxiliar as equipes de sade e gestores a definir medidas que atendam s

necessidades das populaes (BRASIL, 2003).

Mensalmente so cadastradas no SIAB informaes referentes ao

estado de sade da populao. Para as pessoas com diabetes, assim como

outras doenas como hansenase, tuberculose e hipertenso, so utilizadas

fichas especficas para a coleta de dados pelos profissionais da rede bsica de

14

sade. As pessoas com diabetes precisam de acompanhamento para controle

glicmico e tratamento de complicaes advindas da doena. Dentre as

complicaes do diabetes esto as leses em membros inferiores que se

desenvolvem devido s alteraes neuropticas, isqumicas e infecciosas

(BRASIL, 2003).

As complicaes advindas do diabetes demandam um alto custo para o

sistema de sade, pois alm das possveis recorrncias podem levar a

hospitalizaes, tratamentos prolongados e dispendiosos, alm de amputaes

que so muitas vezes incapacitantes. Tambm importante ressaltar os custos

indiretos envolvidos com o afastamento de pessoas do mercado de trabalho,

licenas sade e aposentadorias precoces (BARCEL et al., 2001; PARISI,

2003).

O tratamento de leses em pessoas com diabetes complexo e exige

aes multidisciplinares das equipes de sade, alm do comprometimento da

pessoa com o seu autocuidado (DEALEY, 2008). importante realizar

adequadamente uma avaliao diria dos ps, hidratao, manuteno da

umidade da pele, uso de calados apropriados, cessao do tabagismo,

adequado corte das unhas, remoo de calos, bem como o controle glicmico

(PRAZERES, 2009).

A utilizao de agentes tpicos nas leses pode auxiliar na sua

cicatrizao. A seiva de uma rvore amaznica denominada Croton lechleri

Mll. Arg. (Euphorbiaceae), conhecida popularmente como Sangue de Drago,

pode ser uma alternativa para o tratamento das feridas de pessoas com

diabetes. Este recurso, utilizado amplamente por povos onde a planta nativa,

bem como em diversos pases, devido s suas aes cicatrizantes (CAI et al.,

1991; PIETERS et al., 1992; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993; CHEN; CAI;

PHILLIPSON, 1994; JONES, 2003; AZEVEDO et. al, 2008), anti-hemorrgica

(CAI et al., 1991; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993), antimicrobiana (CHEN; CAI;

PHILLIPSON, 1994) e anti-inflamatria (RISCO et al., 2003).

Considerando o exposto, a questo que norteia este estudo aborda: como

a evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de pessoas com

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diabetes cadastradas no SIAB e submetidas a tratamento com pomada a base

de seiva de C. lechleri?

Levando em conta as consideraes feitas, o objetivo geral da pesquisa

foi acompanhar a evoluo de lceras crnicas nos membros inferiores de

pessoas com diabetes, cadastradas no SIAB de Lajeado RS e submetidas a

um tratamento por at trs meses com pomada a base de seiva de C. lechleri.

Para alcanar a proposta apresentada teve-se como objetivos

especficos:

- observar o tamanho das lceras crnicas de membros inferiores tratadas

com pomada base de seiva de C. lechleri em pessoas com diabetes

cadastradas no SIAB de Lajeado RS;

- realizar acompanhamento fotogrfico destas feridas;

- comparar a evoluo das feridas tratadas durante o estudo com dados

da literatura cientfica;

- avaliar a contaminao das feridas ao longo do experimento;

- relacionar exames laboratoriais com a evoluo das feridas.

A escolha pela temtica abordada neste estudo emergiu a partir da

participao em um projeto de pesquisa que analisou o Sistema de Informao

da Ateno Bsica (SIAB). Uma das fichas utilizadas para abastecer o sistema

traz informaes referentes s pessoas com diabetes atendidas na sade

pblica.

O interesse particular pelo tratamento de feridas, aliado a linha de

pesquisa em Espao e Problemas Socioambientais, possibilitou trabalhar com

uma temtica que envolva pessoas com diabetes, feridas e tratamento com

planta medicinal. A seiva de C. lechleri tem sido utilizada para o tratamento de

feridas tendo por base a literatura j existente. Fazem-se necessrios mais

estudos com esta temtica para determinar a eficcia em diferentes tipos de

feridas.

16

Feitas tais consideraes, destaca-se que esta dissertao est

estruturada em Introduo e mais quatro captulos. Neste captulo introdutrio,

a inteno foi contextualizar as lceras de membros inferiores em pessoas com

diabetes e o uso da seiva de C. lechleri como auxiliar no tratamento destas

feridas. Tambm so apresentados os fatores que impulsionaram a realizao

deste estudo, assim como a problemtica e os objetivos da pesquisa.

O segundo captulo subdividido em trs tpicos, no primeiro

apresentada uma evoluo dos conceitos de sade em que so trazidos

aspectos relevantes a serem considerados quando se trabalha com sade e

doena. No segundo tpico, feita uma relao do Diabetes com a ocorrncia

e o tratamento de feridas. No terceiro tpico, so apresentados os aspectos

relativos seiva do C. lechleri e seus usos.

No terceiro captulo detalhado o caminho metodolgico utilizado para

responder ao problema de pesquisa.

No quarto captulo so apresentados os resultados e discusso dos

dados obtidos e no quinto captulo as consideraes finais.

O presente estudo visa ampliar o conhecimento acerca da utilizao de

plantas medicinais no tratamento de feridas, especialmente na sade pblica. A

utilizao destes recursos pode auxiliar os profissionais de sade, haja vista a

escassez e alto custo dos materiais. Pessoas com diabetes, acometidas por

feridas crnicas, podem se beneficiar de tratamentos alternativos, desde que

comprovada a eficcia destes. Na enfermagem busca-se trabalhar com

evidncias para construir conhecimento e garantir a segurana das pessoas.

17

2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Histrico dos conceitos de sade

O conceito de sade tem sido modificado e debatido ao longo do tempo.

No Brasil, uma viso ampliada deste conceito, emergiu a partir da VIII

Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, no ano de 1986. Nesta,

a sade, entendida como direito, assim definida:

Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (BRASIL, 1986, p. 4).

Em 1946 a Organizao Mundial de Sade (OMS) conceituou Sade

como um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no apenas a

ausncia de doena (OMS, 1946). Esta abordagem pode ter sido considerada

avanada na poca em que foi proposta, no entanto, Segre e Ferraz (1997) a

consideram irreal, ultrapassada e unilateral. Este conceito pode ser

considerado utpico na medida em que leva a uma condio de equilibro que

no condiz com o modo de viver atual (ANDRADE, 2006; MENICUCCI, 2009)

alm de ser questionvel uma definio de perfeito bem-estar (SEGRE;

FERRAZ, 1997).

Caponi (1997) no considera a utopia como um problema, pois

entende que esta plenitude referente ao termo completo bem-estar, pode ser

vista como algo a ser buscado insistentemente. Para Dejours (1986) a maior

dificuldade estaria na definio de bem-estar, devido sua subjetividade que

impossibilita definir este conceito, j que questionvel se o bem-estar de uma

pessoa seria o mesmo que de outra em diferentes condies de vida. Sendo

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assim, Caponi (1997, p.4) critica o conceito da OMS, no apenas pela questo

da utopia e subjetividade, mas tambm devido ao risco de ser usado

politicamente para legitimar estratgias de controle e de excluso do que

consideramos como indesejvel e perigoso.

importante ressaltar que o processo de sade e doena no

reduzido a uma evidncia natural, orgnica e objetiva, tampouco como um

estado de pleno equilbrio (YPEZ; PINHEIRO, 2002; MELUCCI, 2004). Este

processo associado s caractersticas socioculturais, ao ambiente em que as

pessoas esto inseridas e aos significados que cada uma atribui para as

questes da vida (MELUCCI, 2004).

A sade para De Medeiros, Berbardes e Guareschi (2005), no pode ser

apreendida como algo concreto ou alcanvel, tampouco como um fenmeno

abstrato. A partir de uma viso ampliada deste fenmeno, a sade abarca

formas de produzir ou recriar a vida em sua singularidade e

multidimensionalidade. Sendo assim, preciso questionar os conceitos que

privilegiam a viso fragmentada do ser humano e aqueles com carter

impositivo na forma de intervir na realidade das pessoas.

O Sistema nico de Sade (SUS) frequentemente reproduz o modelo

biomdico ao lanar mo de medidas assistencialistas baseadas no modelo

biologicista e determinista. preciso ampliar os debates acerca desta temtica

para possibilitar aes mais integradas e integrativas para a promoo e

educao em sade. importante valorizar o ser humano em sua

individualidade e multidimensionalidade, considerando o contexto em que ele

est inserido. Desta forma, possvel, inclusive, viver com sade mesmo em

uma condio de doena (DALMOLIN, 2011).

Em 1994 o Ministrio da Sade criou o Programa Sade da Famlia

(PSF), com o objetivo de aproximar os servios de sade das pessoas. Este

programa gera uma grande quantidade de dados acerca da populao

atendida e, ao longo do tempo, observou-se a necessidade de criao de um

sistema de gerenciamento destas informaes. Desta necessidade surge o

SIAB que gera relatrios teis para a avaliao e planejamento da assistncia

19

prestada (BRASIL, 2003; RIBEIRO et al., 2007).

Os dados do SIAB so obtidos a partir das visitas domiciliares realizadas

pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). So utilizadas fichas para a

coleta dos dados, sendo que a Ficha A destinada ao cadastro das famlias, a

Ficha B subdividida em B-GES (Gestantes), B-HAS (Hipertensos), B-DIA

(Pessoas com diabetes), B-TB (pessoas com Tuberculose) e B-HAN (pessoas

com Hansenase). Para o acompanhamento de crianas utilizada a Ficha C e

para o registro de atividades, procedimentos e notificaes a Ficha D. Os

dados so consolidados atravs de relatrios que podem ser gerados para que

profissionais da sade pblica e gestores possam visualizar a situao de

sade do municpio e acompanhamento das famlias, alm da produo e

indicadores para avaliao (BRASIL, 2003; FIGUEIREDO, 2010).

Os ACS utilizam a ficha B-DIA para o cadastramento e acompanhamento

mensal de pessoas com diabetes. Alm de dados de identificao, so

solicitadas informaes referentes ao cumprimento de dieta, da realizao de

exerccio fsico, do uso de insulina, da utilizao de hipoglicemiante oral e

sobre a data da ltima consulta mdica ou de enfermagem para o controle da

doena. Existe tambm um espao para observaes em que possvel relatar

a ocorrncia de bito, hospitalizao, complicaes e intercorrncias (BRASIL,

2003).

Em 2013 o Ministrio da Sade instituiu o Sistema de Informao em

Sade para a Ateno Bsica (SISAB). A partir de ento, o software e-SUS

Ateno Bsica (e-SUS AB), que substituir o SIAB, est em implantao

(BRASIL, 2013).

2.1 Diabetes e tratamento de feridas

Diabetes uma doena crnica que ocorre devido a uma

impossibilidade do corpo de produzir insulina suficiente ou o uso deste

hormnio no efetivo (HARRIS; ZIMMET, 1997). uma doena que atinge

pessoas de todas idades e condies sociais, sendo que os fatores que

dificultam o controle glicmico so a adeso ao plano alimentar, a realizao de

atividade fsica e ao seguimento da terapia medicamentosa (SANTOS, 2006).

20

Os principais tipos so o diabetes do tipo 1, o diabetes do tipo 2 e o diabetes

gestacional (BRASIL, 2006; KAHN et al., 2009; IDF, 2013).

Estimativas recentes apontam que 8,3% dos adultos no mundo, ou seja,

383 milhes de pessoas vivem com diabetes, sendo que 46% desconhecem o

diagnstico (IDF, 2013). Para o ano de 2035 a prevalncia estimada de 592

milhes de pessoas com diabetes, perfazendo um aumento de 55% (IDF,

2013).

Existem poucos dados de prevalncia e incidncia de lceras em ps

pessoas com diabetes no Brasil. Em Pernambuco foi encontrada uma

prevalncia de p diabtico em 9% dos 1.374 pessoas com diabetes

pesquisados, sendo que 25,6% destes evoluram para amputao de

extremidades inferiores (VIEIRA-SANTOS et al., 2008).

A insulina atua como uma chave que possibilita a entrada da glicose nas

clulas para produo de energia. Pessoas com diabetes no absorvem a

glicose adequadamente, sendo que ela permanece na circulao sangunea

em altas taxas (hiperglicemia) que ao longo do tempo causa uma srie de

complicaes sade (ADA, 2015). Nveis altos de glicose no sangue podem

acarretar em srios problemas de sade, aumentando as chances de adquirir

infeces, alm de afetar o corao e vasos sanguneos, olhos, rins e nervos

(KAHN et al., 2009). O diabetes envolve uma perda de qualidade de vida

importante e apresenta alta morbi-mortalidade (BRASIL, 2006).

No diabetes do tipo I ocorre a destruio das clulas beta do pncreas

por processos autoimunes ou idiopticos, fazendo com que a pessoa necessite

de terapia com insulina para sobreviver. Esta condio pode afetar pessoas de

todas as idades, porm usualmente ocorre em crianas ou adultos jovens

(BRASIL, 2006; ADA, 2015). Os sintomas apresentados so: sede excessiva,

boca seca, cansao extremo, fome constante, perda de peso repentina,

dificuldade na cicatrizao, infeces recorrentes e viso borrada. Para manter

uma vida normal com esta doena preciso combinar a terapia insulnica diria

com uma dieta saudvel, atividade fsica regular e acompanhamento por

profissionais de sade (ADA, 2015).

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O diabetes do tipo II ocorre devido diminuio na resposta dos

receptores de glicose insulina, levando a resistncia a este hormnio. Neste

caso, o pncreas capaz de produzir insulina, porm ela no suficiente ou o

organismo no capaz de responder ao seu efeito. o tipo mais prevalente de

diabetes, ocorre mais em adultos e em muitos casos pode levar anos para ser

diagnosticado, sendo comum a descoberta da doena quando a pessoa j

apresenta complicaes. Embora as causas ainda no sejam totalmente

conhecidas, existem fatores de risco para o desenvolvimento deste tipo de

diabetes, so eles: obesidade, dieta pobre, sedentarismo, idade avanada,

histrico familiar, etnia e altas taxas glicmicas durante a gestao. Para

manter a glicemia dentro dos padres considerados normais preciso manter

uma dieta saudvel, atividade fsica regular e alguns casos precisam de

medicao oral e at mesmo insulina (ADA, 2015).

O diabetes gestacional ocorre durante a gravidez e aumenta os riscos de

complicaes, assim como o risco de desenvolver diabetes tipo 2, tanto para a

me quanto para a criana. Normalmente este tipo de diabetes desaparece

aps o parto, que muitas vezes de risco devido ocorrncia de macrossomia

na criana (KAHN et al., 2009; ADA, 2015).

A maioria das pessoas com Diabete Mellitus do tipo 2 obesa,

configurando um risco elevado de complicaes e comorbidades (SBD, 2014,

ADA, 2015). A OMS classifica o peso conforme o ndice de Massa Corporal

(IMC), considerando obesidade a partir de 30 Kg/m para adultos. Na tabela 1

apresentada a classificao do peso conforme o IMC.

Tabela 1: Classificao de peso pelo IMC adaptada pela OMS.

Classificao IMC (kg/m)

Baixo peso

22

Classificao IMC (kg/m)

Obesidade grau III 40,0

Fonte: WHO (2000)

Conforme Gross et al. (2002) os exames laboratoriais mais comuns para

avaliar a regulao da glicemia e tambm para a investigar a suspeita de DM

so: glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose e glicemia casual. Para

determinar se o controle da glicemia ao longo do tempo est adequado utiliza-

se o teste bioqumico de dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c). Neste

demonstrado quanto de glicose a hemoglobina incorporou nos ltimos 60 a 90

dias, que o tempo de vida das hemcias (DE BEM; KUNDE, 2006).

Marcadores inflamatrios circulantes elevados esto associados a

complicaes macrovasculares. Um dos biomarcadores mais utilizados para

avaliar a resposta aos processos infecciosos e inflamatrios a Protena C

reativa (PCR), uma protena de fase aguda cuja concentrao srica aumenta

aps a uma agresso ao organismo (MOURA, 2006).

A preveno um fator fundamental para evitar as complicaes

decorrentes do diabetes (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE P

DIABTICO, 2001; BOULTON et al., 2006, IDF, 2013). O atendimento s

pessoas com diabetes com lceras crnicas em membros inferiores,

nomeadamente nos ps, deve ser realizado com equipe multidisciplinar,

realizando abordagem educativa para pacientes, familiares e profissionais de

sade (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001).

lceras crnicas de membros inferiores so leses localizadas abaixo do

joelho e que no cicatrizam completamente em um perodo de seis semanas

(BERGQVIST; LINDHOLM; NELZEN, 1999; LIN; PHILLIPS, 2003).

A cicatrizao de feridas envolve diversas fases que se sobrepem

umas s outras, constituindo assim um processo complexo, dinmico e

contnuo (BLANES, 2004; CAMARGO, 2006; CESARETTI, 1998; DECLAIR,

2002; DEALEY, 2008; HAX, 2009). Morfologicamente este processo

identificado por trs ou quatro fases, variando conforme o autor utilizado. As

fases podem ser divididas em: inflamatria, proliferativa e de maturao/

23

remodelao (BLANES, 2004, CESARETTI, 1998; HAX, 2009; PRAZERES,

2009) ou inflamao, reconstruo, epitelizao e maturao (DEALEY, 2008).

O tratamento de feridas uma prtica bastante antiga, sendo que

existem registros de feridas infectadas na Alexandria por volta de 3000 a.C. Os

tratamentos eram realizados com a aplicao de folhas de salgueiro, levedo de

cerveja e po mofado. Ao longo dos tempos o tratamento de feridas foi

estudado e as prticas modificadas, alm de constantemente surgir novas

tecnologias e estudos sobre esta temtica (GOMES; CARVALHO, 2002).

A utilizao de terapia tpica visa possibilitar condies fisiolgicas de

reparao, de modo a proporcionar uma cura rpida atravs de limpeza,

desbridamento e cobertura (BLANES, 2004; GOMES; CARVALHO, 2002).

Atualmente existe mais de 2000 produtos para o tratamento de leses, o que

torna a deciso da escolha adequada, uma tarefa desafiadora (BLANES, 2004;

PEREIRA, 2006).

Habitualmente a procura pelos servios de sade acontece tardiamente,

quando as pessoas com diabetes apresentam feridas em estgios avanados.

Nesta condio ocorre o tratamento cirrgico, que muitas vezes incapacitante

(JORGE et al., 1999; NUNES et al., 2006). As amputaes em membros

inferiores so mais frequentes em pessoas com nvel socioeconmico mais

baixo, com pouco acesso aos servios de sade e com condies de higiene

inadequadas (SANTOS, 2006).

A manuteno da integridade da pele um fator protetor para o

desenvolvimento de leses, porm em pessoas com diabetes pode ocorrer a

diminuio ou ausncia da secreo de suor (anidrose) devido neuropatia.

Esta complicao colabora para a ocorrncia de fissuras e rachaduras que so

portas de entrada para infeces. Ainda podem ocorrer alteraes do fluxo

vascular nas plantas dos ps que aumenta o fluxo sanguneo extracapilar,

ocasionando aumento da temperatura do p (SUMPIO, 2000; BOULTON et al.,

2006).

Para diminuir a morbimortalidade relacionada ao DM preciso combinar

os tratamentos da doena vascular perifrica, tratamento cirrgico e

24

antimicrobiano s medidas preventivas e ao tratamento das leses (SANTOS,

2006). Para o sucesso no tratamento, preciso o monitoramento para evitar

infeces, realizar a limpeza da ferida e utilizar coberturas adequadas. Alm

disto, so aconselhados sapatos especiais que regulem os pontos de presso

e a retirada das calosidades (BORGES et al., 2001). importante manter o

nvel glicmico, controle da dor, desbridamento de tecidos necrticos, alvio da

presso sobre a lcera com o uso de muletas, gesso de contato ou insertos de

feltro para esta finalidade. Algumas pessoas se beneficiam do procedimento de

revascularizao com um cirurgio vascular (DEALEY, 2008, IRAJ et al., 2013).

As localizaes mais comuns para o aparecimento de leses em

pessoas com diabetes so nos dedos, sulcos interdigitais, regio medial e

distal do p. Estes locais so mais acometidos devido s presses externas

que causam atrofia muscular, calosidades em regies de apoio, ocorrncia de

pequenos cortes e fissuras que favorecem o surgimento de fungos. Alm disto,

focos de infeco em lceras prximas a proeminncias sseas podem levar a

osteomielite (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO,

2001). As lceras ocorrem devido a mltiplos fatores, tendo a correlao com

a neuropatia diabtica bem estabelecida na literatura (CONSENSO

INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001; BOULTON et al., 2006,

BAKKER; SCHAPER, 2012).

Podem ocorrer alteraes na biomecnica dos ps devido s

deformidades, mudanas no padro de marcha e mobilidade articular limitada,

fatores que causam um aumento na presso plantar. Os traumas frequentes,

devido perda de sensibilidade protetora plantar e sensao de dor, causam

calosidades que aumentam em at 30% a presso exercida no local afetado,

funcionando assim como corpos estranhos. Caso os calos no sejam

removidos, podem aparecer leses no local de presso que geralmente

evoluem com complicaes infecciosas (MALONE et al., 1989; LAVERY et al.,

2003; BOULTON et al., 2006).

A Doena Vascular Perifrica (DVP) isolada geralmente no constitui

fator de risco para o desenvolvimento de lceras, no entanto quando associada

neuropatia torna-se inclusive uma das principais causas de amputao no

25

traumtica. Esta situao favorece o surgimento de lceras e dificulta a

cicatrizao devido ao menor aporte de nutrientes e oxignio no leito da leso,

alm de favorecer processos infecciosos em virtude da diminuio do efeito da

antibioticoterapia decorrente da isquemia (BOULTON et al., 2006).

As lceras so classificadas conforme sua etiologia, podendo ser

neuroptica, vascular ou mista e so mais prevalentes em portadores de

diabetes do tipo 2. A lcera neuroptica perfaz cerca de 55% das lceras nos

ps. Ela ocorre devido Neuropatia Diabtica (ND), sendo resultante de

fatores extrnsecos ao p insensvel e intrnsecos, como o uso de calados

inapropriados e presso plantar aumentada respectivamente (CONSENSO

INTERNACIONAL SOBRE O P DIABTICO, 2001; BAKKER; SCHAPER,

2012).

As lceras isqumicas correspondem a 10% das lceras nos ps. Neste

caso as leses ocorrem devido DVP que ocasiona obstruo ou isquemia

arterial e so identificadas pela atrofia muscular do membro inferior, p frio e

plido, podendo apresentar hiperemia paradoxal em fases mais adiantadas

(PARISI, 2003).

A lcera mista tem prevalncia de 34% e pode ser desencadeada pela

associao entre a ND e a DVP. lceras em decorrncia de fatores alheios ao

DM perfazem 1% (PARISI, 2003).

A neuropatia diabtica de causa multifatorial, sendo relacionada com

hiperglicemia de longa durao e isquemia de fibras nervosas, motoras,

sensitivas e autonmicas. Estes fatores ocasionam o espessamento das

paredes dos vasos e obstruo do fluxo sanguneo (BOULTON et al., 2006). A

maior parte das deformidades nos ps ocasionada pela neuropatia diabtica.

O comprometimento motor das fibras grossas causa fraqueza muscular que

pode ter como consequncia as retraes e deformidades nos dedos, isto

ocorre devido a atrofia da musculatura intrnseca (LAVERY et al., 2003;

BOULTON et al., 2006).

A neuroartropatia ou artropatia de Charcot caracterizada por destruio

ssea associada a um dficit sensorial e atinge principalmente as articulaes

26

dos ps e tornozelo (WUKICH; SUNG, 2006). Em torno de 29% das pessoas

que apresentam neuropatia diabtica so acometidas de deformidades

decorrentes da neuroartropatia (Charcot). importante o diagnstico precoce

desta complicao para prevenir fraturas sseas e deformidades definitivas

(CHANTELAU, 2005).

A perda da sensibilidade protetora, decorrente da neuropatia sensorial,

aumenta o risco de desenvolver lceras nos ps em decorrncia dos traumas

repetitivos que podem ser provocados por calados inapropriados e objetos

dentro dos calados (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O P

DIABTICO, 2001; JONES, 2006; BAKKER; SCHAPER, 2012).

A insuficincia vascular perifrica acontece mais precocemente em

pessoas com diabetes do que sem a doena e atinge mais frequentemente as

artrias do segmento infrapatelar. Esta insuficincia pode ocasionar isquemia

que causa ou contribui para a progresso de leses nos ps. Com a isquemia,

a neuropatia e a imunodeficincia, existe um risco maior para o

desenvolvimento de infeces extensas que, se no tratadas, podem ter como

desfecho a amputao ou at mesmo o bito (SANTOS et al., 2006).

Para avaliar a presena de DVP preciso palpar o pulso pedioso e tibial

posterior, entre outros sinais e sintomas. A artria dorsal do p costuma se

localizar na linha mdia entre os malolos e a artria tibial posterior logo abaixo

e posterior ao malolo medial (MAFFEI et al., 1995). A pessoa com diabetes

pode apresentar pulsos no palpveis em virtude das complicaes vasculares

decorrentes da prpria doena (BOYKO et al., 1999; FRYKBERG et al., 2006).

A presena de DVP em pessoas com lceras ativas retarda o processo

de cicatrizao e aumenta o risco de amputao. Explica-se esta afirmao

pela necessidade de um maior aporte sanguneo, na ocorrncia de um trauma,

para aumentar a permeabilidade capilar e assim possibilitar a chegada de

clulas de defesa e iniciar a reconstruo tecidual. Quando h uma deficincia

na circulao perifrica a cicatrizao fica prejudicada e aumenta a ocorrncia

de processos infecciosos (DEALEY, 2008).

Existem diversas classificaes para lceras do p diabtico, sendo que

27

a mais utilizada a de Wagner, descrita no Quadro 1.

Quadro 1: Classificao de p Diabtico, segundo categorizao de Wagner

Grau Caractersticas da leso

0 Sem leso

1 lcera superficial, sem envolvimento de tecidos adjacentes

2 lcera profunda, envolve msculos, ligamentos Sem osteomielite ou

abscesso

3 lcera profunda, com celulite, abscesso, osteomielite

4 Gangrena localizada (dedos, calcanhar)

5 Gangrena de (quase) todo o p

Fonte: Wagner (1981).

Em outro estudo, Milman et al. (2001) avaliaram o custo da internao

de pessoas com p diabtico em Sorocaba. O estudo demonstrou que estas

internaes so habitualmente prolongadas e de custo elevado para o sistema

de sade. Dos 23 sujeitos estudados, 15 (65%) evoluram para amputao.

O Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico (GITPD)

recomenda, para avaliar o risco neuroptico de ulcerao, utilizar teste

semiquantitativo para aferir a Sensao Protetora Plantar (SPP) e o

monofilamento de 10g, que so instrumentos de baixo custo e de fcil

aplicabilidade (NASCIMENTO et al., 2004; BAKKER; SCHAPER, 2012).

Alguns autores questionam o uso deste mtodo devido diminuio da

acurcia que ocorre aps a realizao de 500 testes. Alm disto, podem

ocorrer variaes da fora de encurvamento em decorrncia do tipo de

polmero do nilon das diferentes marcas encontradas no mercado (BOOTH;

YOUNG, 2000; BOULTON et al., 2006).

Atualmente o teste com o monofilamento realizado nos locais de maior

ocorrncia de lcera, ou seja, na falange distal do hlux, primeiro, terceiro e

quinto metatarsos. Quando a resposta for negativa, significa que a SPP est

ausente, portanto a pessoa tem neuropatia diabtica e um risco 58 vezes maior

de ulcerao (FRYKBERG et al., 2006). Para realizar o teste do monofilamento,

28

coloca-se a pessoa deitada e orienta-se que ela responda, de olhos fechados,

quando sentir a presso do filamento e onde sentiu o toque.

Para a avaliao da sensibilidade perifrica o diapaso de 128 Hz

proporciona uma eficcia semelhante ao monofilamento de 10 g (MIRANDA

PALMA et al., 2005). Ele avalia as fibras grossas, motoras e sensitivas (SBD,

2014).

Apesar de toda ferida ser contaminada por bactrias, aquelas que

apresentam uma quantidade aumentada ou infeco sistmica, atrasam o

processo de cicatrizao. Isto ocorre, pois os patgenos e as clulas

competem por oxignio e nutrientes, prolongando a fase inflamatria que por

sua vez impede que ocorra a cicatrizao. Para diagnosticar a infeco,

preciso realizar exame clnico e laboratorial (DEALEY, 2008).

No exame clnico busca-se por sinais inflamatrios, alteraes de odor,

aspecto e quantidade de exsudato, aumento de reas de necrose e friabilidade

do tecido de granulao. Alm disto, podem estar presentes sinais sistmicos

como calafrio, hipertermia, inapetncia e taquicardia (BORGES et al., 2001;

PARISI, 2003, DEALEY, 2008). Para o exame laboratorial indicada utilizao

de cultura de exsudato do leito da leso por meio de swab. Recomenda-se

coletar a amostra do tecido de granulao, sendo que onde h tecido necrtico

preciso coletar em plano abaixo para obter os patgenos causadores da

infeco, j que a necrose em si um meio de cultura. Nas feridas profundas

preciso afastar as bordas e coletar a amostra da cavidade (BORGES et al.,

2001).

Nos tecidos superficiais as leses so geralmente contaminadas por

bactrias Gram-positivas, enquanto que nos tecidos mais profundos por Gram-

negativas, como Pseudomonas aeruginosas, Echerchia Coli, Proteus sp e

Neisseria gonorrheae. Nas infeces mais invasivas esto associadas

bactrias anaerbicas como Bacteroides fragilis e Clostridium perfrigens, estas

so fortemente relacionadas amputao dos locais acometidos (SANTOS;

NASCIMENTO, 2003).

29

2.3 Croton lechleri Mll. Arg. (Euphorbiaceae)

Conforme as recomendaes da Organizao Mundial da Sade, o

governo brasileiro aprovou, em 2006, a Poltica Nacional de Prticas

Integrativas e Complementares no SUS. No mesmo ano foi aprovada a Poltica

Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos, que institui diretrizes e aes

relativas cadeia produtiva de fitoterpicos e plantas medicinais (BRASIL,

2012b).

Com o objetivo de orientar as pesquisas que tenham potencial de

elaborar fitoterpicos para o uso na sade pblica, o Ministrio da Sade

divulgou, em 2009, a Relao Nacional de Plantas Medicinais de Interesse do

SUS, conhecido como RENISUS (MUNIZ, 2013). A espcie C. lechleri ainda

est listada, porm o gnero Croton est listado, (Croton spp), alm das

espcies C. cajucara e C. zehntneri. A presena do gnero na relao, somado

aos estudos j realizados que comprovam o potencial da espcie C. lechleri,

tornam pesquisas com esta temtica relevantes.

Croton lechleri, conhecida popularmente no Brasil como Sangue de

Drago, encontrada em alguns pases da Amrica Latina como Bolivia,

Equador, Peru e no Brasil ocorre possivelmente nos estados do Acre e

Rondnia (GUPTA, 2008). uma rvore de pequeno porte que tem

crescimento rpido e amplamente distribuda nos vales amaznicos

superiores do Equador e Peru. A seiva muito adstringente e usada para tratar

feridas, como um hemosttico, para acelerar a cicatrizao e para proteger

leses de infeco (CAI et al., 1991; CAI; CHEN; PHILLIPSON, 1993).

Diversos representantes da famlia Euphorbiaceae so bem conhecidos

em diferentes partes do mundo como txicos e/ou medicinais, pois h uma

grande diversidade qumica deste grupo de plantas. Existem cerca de 1.300

espcies de rvores, arbustos e ervas do gnero Croton, distribudas em

regies tropicais e subtropicais de ambos os hemisfrios (PEREIRA et al.,

2002).

Assim como outras espcies do mesmo gnero, a citar o C.

palanostigma, C. draconoides and C. urucurana, o C. Lechleri contm uma

30

seiva viscosa e vermelha (DUKE; VASQUEZ, 1994). Devido a este aspecto,

semelhante ao sangue, a seiva conhecida popularmente como Sangue de

Drago ou Sangue de Grado em espanhol e traduzido do Ingls como

"Sangue de Drago" e "Sangue da rvore" (MILANOWSKI et al., 2002).

Estudos indicam a utilizao da seiva desta rvore para diferentes

finalidades. No Peru um poderoso adstringente usado para o tratamento de

hemorragias de rgos e feridas, alm de diarreias crnicas, no qual so

realizadas aplicaes externas ou internas, por meio de ingesto oral, enemas

ou fomentaes (GUPTA, 2008).

No Brasil a seiva fresca utilizada para acelerar a cicatrizao das

feridas e para o cncer (PIETERS et al., 1992). No Equador tambm foi

registrado o uso da seiva fresca para o tratamento de feridas, inflamaes e

cncer. Os indgenas da regio amaznica no Equador utilizam a seiva

diretamente em cortes e feridas para uma cicatrizao rpida e a resina para

aliviar a dor aps extraes dentrias. Nos casos de inflamaes alrgicas,

estudos de Cai et al (1991) recomendam tomar uma taa de suco de abacaxi

com vinte gotas de Sangue de drago. Nativos da Amaznia usam a seiva para

a cicatrizao de feridas, tratar problemas gastrointestinais e para alguns tipos

de cncer (JONES, 2003).

Existem dois mtodos para a extrao do ltex. No Brasil e na Bolvia

so realizados cortes na forma de espinha de peixe com faca Jebong,

semelhante extrao da seringueira, enquanto que no Peru a rvore

derrubada e so feitos cortes circulares. preciso uma licena emitida por

rgo do meio ambiente, estadual ou federal, para a realizao do manejo de

espcies florestais no madeireiras (AZEVEDO et al., 2008).

Alcaloides, diterpeno, e compostos fenlicos so os principais

compostos ativos encontrados no seu ltex. A taspina um alcaloide que

auxilia na cicatrizao de tecidos celulares (AZEVEDO et al., 2008). Alm da

taspina, outros compostos presentes na seiva, como proantocianidinas, podem

estar envolvidos nas aes expostas (RISCO et al., 2003). A proantocianidina

SP-303 est relacionada com o controle da diarria (FISCHER et al., 2004). A

31

seiva tem propriedades antioxidantes e imunomoduladoras (RISCO et al.,

2003). Os compostos fenlicos, em certas condies, podem promover danos

ao DNA, portanto so indicados estudos para assegurar o uso desta seiva

(ROSSI et al., 2003).

Foram estudados os componentes alcaloides de diferentes partes da

planta (flores, folhas, casca do tronco, razes, sementes e inflorescncias) e foi

encontrado isoboldina, magnoflorina, taliporfina, entre outros alcaloides.

Observou-se que o alcaloide metabolizado pela folha foi semelhante ao do

ltex. No ltex, o nico alcaloide detectado em indivduos adultos foi a taspina

(MILANOWSKI et al., 2002).

As propriedades medicinais da espcie estudada so diversas. A ao

cicatrizante da seiva do C. lechleri j est bem estabelecida (CHEN; CAI;

PHILLIPSON, 1994). Ela tambm utilizada por via oral para facilitar a

cicatrizao de lceras gstricas, reduzir o tamanho das lceras, alm de

reduzir o seu teor bacteriano (JONES, 2003). Alm disto, possui ao antiviral

(UBILLAS, 1994), antibacteriana (CHEN; CAI; PHILLIPSON, 1994),

antimutagnicas e com potencial de inibir a proliferao de clulas leucmicas

(ROSSI et al., 2003). Por fim, utilizada para alvio do inchao de picadas de

insetos (JONES, 2003) e possui forte ao anti-inflamatria (RISCO et al.,

2003).

At 2012 no havia estudos de toxicidade aguda in vivo com o C.

lechleri. Um estudo precursor realizado com camundongos demonstrou que a

planta exerce efeito txico moderado in vivo, tendo efeitos antitumorais

(ALONSO-CASTRO, 2012), propriedade j reportada anteriormente (CHEN et

al., 1994; ROSSI et al., 2003; MONTOPOLI et al., 2012).

Embora haja uma considervel produo cientfica sobre a espcie em

pases andinos da Amaznia, devido a importncia farmacutica e

consequentemente econmica (FORERO et al., 2000), no Brasil ainda so

esscassos os estudos com esta planta (ZEVALLOS-POLLITO, 2004).

32

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

3.1 Tipo de pesquisa

Para contemplar os objetivos propostos a pesquisa realizada

caracteriza-se como de campo, do tipo experimental, com abordagem

quantitativa. A pesquisa de campo objetiva obter conhecimentos e/ou

informaes sobre um problema, comprovar hipteses ou mesmo conhecer

novas relaes entre os fenmenos descobertos (MARCONI; LAKATOS, 2010).

3.2 Campo de ao

O municpio de Lajeado tem gesto plena do sistema de sade. A Rede

de Ateno Sade Municipal composta por dez ESFs, uma Estratgia de

Agentes Comunitrios de Sade (EACS), um Servio de Ateno Especializada

s DST/AIDS (SAE), um Centro de Especialidades Odontolgicas, trs Centros

de Sade, cinco Unidades Bsicas de Sade, uma Base do SAMU, trs

Centros de Ateno Psicossocial, trs Centros de Fisioterapia, uma Farmcia

Escola e um Centro de Vigilncia em Sade (Ambiental, Epidemiolgica,

Sanitria, Central de Vacinas e Sade do Trabalhador).

3.3 Populao e amostra

A populao envolvida foi composta por todas as pessoas cadastradas

no SIAB de Lajeado com diabetes e que apresentavam lceras crnicas nos

membros inferiores j tratadas convencionalmente por mais de trs meses sem

que tenha ocorrido a cicatrizao. Do total de doze cadastradas, a amostra foi

composta de quatro pessoas que se enquadraram nos critrios de incluso e

tiveram indicao de seus mdicos assistentes para participar do estudo.

33

Os critrios utilizados para a incluso no estudo foram: pessoas com

diabetes, a partir dos 45 anos de idade, que apresentavam pelo menos uma

leso crnica em membro inferior devido ao diabetes, que j a tivessem tratado

por mais de trs meses sem que tenha ocorrido cicatrizao e que aceitassem

participar do estudo. Foram excludos aqueles que no tiveram indicao de

uso da pomada devido ao tipo de ferida, conforme avaliao de seus mdicos

assistentes.

3.4 Procedimentos tcnicos

No incio e no final da pesquisa foi realizada uma avaliao completa

pelo pesquisador, tendo como base um formulrio semiestruturado (APNDICE

A) que est dividido em trs partes (caracterizao da amostra, avaliao dos

ps e avaliao da ferida). O pesquisador preencheu o formulrio com os

dados coletados junto aos participantes.

O pesquisador realizou uma avaliao da ferida com registro fotogrfico

e troca de curativo semanal. Os curativos foram realizados pelo pesquisador na

Unidade Bsica de Sade (UBS) em que os participantes residem. Nos demais

dias da semana, os curativos foram feitos pela equipe de enfermagem da UBS,

pela prpria pessoa ou por cuidadores, conforme a possibilidade e capacidade

de cada um. O pesquisador realizou a capacitao para as pessoas que

realizaram a troca dos curativos obedecendo aos princpios de antissepsia,

desta forma, garantindo a uniformidade da realizao do curativo. Tambm

forneceu o nmero de seu telefone para o esclarecimento de quaisquer

dvidas. O pesquisador realizou desbridamento instrumental, dentro dos limites

legais, nas feridas que tiveram tecidos desvitalizados (necrose).

As feridas foram limpas com soluo fisiolgica em jato e aps foi

aplicada a pomada base de C. lechleri. A cobertura foi realizada com gaze e a

fixao com atadura e/ou esparadrapo. Para a realizao dos curativos foram

utilizados os materiais disponveis nas unidades bsicas de sade,

nomeadamente soro fisiolgico, gazes, ataduras e esparadrapo. No houve

necessidade de utilizar bisturi para a realizao do desbridamento, j que foi

possvel remover os tecidos desvitalizados com pina.

34

A contaminao das feridas foi avaliada por meio de culturas do leito das

feridas colhidas por meio de swab com meio de transporte. Foram coletadas

cinco amostras de cada participante ao longo do estudo. Todas as anlises

laboratoriais foram realizadas em laboratrio de anlises clnicas do municpio

e os resultados foram entregues s participantes do estudo.

A pomada base de seiva de C. lechleri fotossensvel e foi fabricada

em embalagem que mantm a fotoestabilidade, por uma farmcia de

manipulao na cidade de Porto Velho - Rondnia. Ela comercializada em

saches de cinco ou dez gramas e foi enviada para o pesquisador pela empresa

Schwaab Company por correio.

A formulao da pomada foi 10% de seiva de C. lechleri, 1% de vitamina

E, 10% de lanolina em 10 g de vaselina slida com validade de trs meses. A

empresa responsvel pela manipulao da pomada trabalha com produtos

naturais e utiliza matrias primas de comunidades extrativistas da Amaznia.

3.5 Mtodo de coleta de dados

Os dados da amostra foram obtidos atravs das informaes contidas no

SIAB fornecidas pela Secretaria da Sade (SESA) de Lajeado a partir das

fichas B-DIA, que possuem informaes acerca de pessoas com diabetes. O

pesquisador compareceu s unidades com Estratgia de Sade da Famlia da

cidade de Lajeado - RS para saber, dentre as pessoas com diabetes, quais

possuam feridas crnicas nos membros inferiores devido doena. Assim,

foram realizadas visitas para verificar se elas encontravam-se dentro dos

critrios de incluso do estudo.

O pesquisador realizou a avaliao dos sujeitos por meio de uma Ficha

de Avaliao (APNDICE A). Na primeira parte da ficha foram coletados os

dados de identificao dos sujeitos (utilizando somente as iniciais do nome), o

histrico mdico e medidas antropomtricas (peso e altura). Na segunda parte

da ficha foram registrados os dados relativos ao exame dos ps por meio de

exame fsico e testes neurolgicos de sensibilidade com o uso do

monofilamento e diapaso. Por fim, as feridas foram avaliadas na terceira parte

da ficha quanto ao tipo, localizao, aspecto, dimenses (altura e largura),

35

presena de exsudato, odor, aspecto da pele perilesional e presena de dor

nas trocas dos curativos. Foi realizado registro fotogrfico das feridas

procurando sempre o mesmo ngulo e distncia, com fundo neutro, mantendo

o anonimato do pesquisado, identificao com a data e as iniciais em uma

rgua de papel descartvel e sempre utilizando a mesma cmera fotogrfica. A

avaliao das feridas foi realizada semanalmente, o exame dos ps e coleta de

sangue perifrico para exames laboratoriais no incio e trmino do estudo. Foi

utilizado o software AutoCAD para aferir o tamanho real da rea das feridas.

O experimento ocorreu entre os meses de julho e outubro de 2014. Os

curativos semanais, as avaliaes, a coleta de material (sangue e secreo da

ferida) e o transporte das participantes foram realizados pelo pesquisador neste

perodo.

3.6 Anlises dos dados

Os resultados obtidos nas atividades descritas acima foram analisados

por meio de estatstica descritiva e inferencial. As medidas de tendncia central

so apresentadas na forma de mdia (desvio padro).

Foi construdo um banco de dados no Excel e as planilhas criadas foram

exportadas para o software BIOESTAT 5.0 (AYRES et al., 2007). Foi utilizado o

teste t de Student para a comparao dos dados analisados. O nvel de

significncia adotado foi de 5% (p0,05). Foi aplicado o teste de Shapiro-wilk

para verificao da normalidade dos dados.

Verificou-se por meio do Coeficiente de Correlao de Pearson a relao

entre as medidas mdias da rea da ferida das pacientes e o tempo de

exposio ao tratamento. Assim foi possvel estudar a correlao entre as

medidas no decorrer do tempo (SANTOS; VIANNA; GAMBA, 2007). Tambm

foi realizado o modelo de regresso linear simples para predizer o tempo

necessrio para cicatrizao das feridas, supondo que estas assumam um

modelo linear.

3.7 Aspectos ticos

Os aspectos ticos foram respeitados de acordo com a Resoluo

36

466/2012 aprovada pelo Plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS) em

relao s pesquisas e testes envolvendo seres humanos. O projeto foi

submetido ao Comit de tica em Pesquisa (COEP) do Centro Universitrio

UNIVATES e aprovado sob o n 688.474 (ANEXO 1). Foi solicitada a permisso

para a realizao da pesquisa Secretaria da Sade (SESA) do municpio de

Lajeado atravs da Carta de Anuncia (ANEXO 2).

Os participantes foram esclarecidos sobre os riscos e benefcios

envolvidos na pesquisa mediante um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (APNDICE B). O termo foi elaborado com linguagem clara,

objetiva, de fcil compreenso e preenchido em duas vias, que depois de

rubricadas (todas as pginas) e assinada (a ltima pgina), uma ficou de posse

do pesquisado e outra arquivada pelo pesquisador.

As participantes tiveram a garantia de anonimato, por meio da utilizao

de identificao por algarismos romanos (I, II, III e IV), e a liberdade de retirar o

seu consentimento a qualquer momento. No houve qualquer custo para a

participao do estudo, por parte dos pesquisados.

As fotografias de acompanhamento das leses so utilizadas para

ilustrar o trabalho e em futuras publicaes, conforme descrito no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Os documentos referentes pesquisa sero arquivados pelo perodo de

cinco anos, a contar da coleta dos dados. Os dados podero ser publicados,

preservando a identidade dos sujeitos.

37

4 RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 Histrico mdico

Os participantes do estudo so do sexo feminino, possuem Diabetes

Mellitus do tipo 2, sendo que a participante I conhece o diagnstico h

aproximadamente quatro anos, a II em torno de dez anos, a III h cinco anos e

a IV h dois anos. O Diabetes Mellitus do tipo 2 o mais prevalente

mundialmente, representando 90 a 95% dos casos desta doena (ADA, 2015).

As participantes relataram no realizar atividade fsica, nem antes do incio do

experimento, nem depois. Todas participantes so aposentadas por invalidez

com ensino fundamental incompleto e renda familiar de 1 a 2 salrios mnimos.

Em relao faixa etria, apresentaram idade entre 45 e 66 anos, com mdia

de 58,3 (9,2) anos.

Conforme o IDF (2013) a maior parte das pessoas com diabetes

encontra-se na faixa etria entre 40 e 59 anos. Apesar de atingir todas as

classes sociais, 80% das pessoas com diabetes vivem em pases

subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Todos os tipos de diabetes esto

crescendo, particularmente do tipo 2. No ano de 2013 o diabetes provocou 5,1

milhes de mortes e custou mais de 548 bilhes de dlares aos servios de

sade. O Brasil ocupa a quarta posio no ranking dos pases com maior

nmero de pessoas com diabetes entre 20 e 79 anos, com 11,9 milhes de

pessoas com a doena.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE

(2013), Lajeado tem 71.445 habitantes. Em 2012 havia 45.784 pessoas

cadastradas no SIAB, sendo que 1.137 com diabetes diagnosticada ou

autorreferida, ou seja, em torno de 2,5% das pessoas cadastradas. Cabe uma

38

ressalva que o nmero pode ser superior ao cadastrado, uma vez que de

conhecimento das equipes da ESF que muitas pessoas apresentam sintomas e

sinais de diabetes, no entanto, no realizam os testes para identificao da

doena.

As amputaes devido ao p diabtico podem gerar aposentadorias

precoces, incapacitaes de pessoas em idade produtiva e altos custos para a

realizao de tratamentos hospitalares e reabilitao, colaborando assim para

a sobrecarga do sistema previdencirio (SANTOS et al., 2006; MIYAJIMA et al.,

2006; PITTA et al., 2005). As pessoas com diabetes tm cerca de 15% de

chance de desenvolver uma lcera ao longo da vida (JEFFCOATE; HARDING,

2003) e a possibilidade de sofrer amputao em membro inferior quinze

vezes maior do que naqueles sem a patologia (GAMBA, 2004). Mundialmente,

o diabetes responsvel por metade das amputaes no traumticas

(CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001). Segundo

Nunes et al. (2006), 55% dos doentes com diabetes que apresentam ps

ulcerados tiveram amputao de membros inferiores. Os fatores apontados que

levam a amputao foram a gravidade das leses e a idade acima de 60 anos.

As participantes do estudo se enquadrarem no grupo de risco para

amputaes, no entanto nenhuma delas sofreu amputao em decorrncia da

doena.

Antes do experimento as leses eram tratadas com cidos Graxos

Essenciais (AGE) na forma de leo pelas participantes I e II. A participante III

tratava com geleia vaginal com metronidazol e a participante IV tratava com

neomicina. Os recursos para o tratamento de lceras venosas e outras feridas

na sade pblica em uma cidade brasileira e uma portuguesa foram

comparados em um estudo que demonstrou haver uma carncia de materiais

no Brasil (SILVA; HAHN, 2012). O tratamento de lceras crnicas uma tarefa

bastante desafiadora, haja vista a complexidade das leses, carncia de

recursos e de conhecimentos especficos por parte dos profissionais

envolvidos.

Em relao ao tabagismo, as participantes II e IV no fumam, a I deixou

de fumar h 20 anos e costumava usar de 5 a 7 cigarros/dia por 10 anos. J a

participante III, relata fumar 10 cigarros/dia e fuma h 22 anos. Quanto ao

39

etilismo, nenhuma das participantes relatou o uso de bebida alcolica.

indicado, para pessoas com diabetes, realizar uma avaliao diria dos

ps, hidratao, manuteno da umidade da pele, uso de calados adequados,

cessao do tabagismo, adequado corte das unhas e remoo de calos

(PRAZERES, 2009), no entanto, as participantes da pesquisa no relataram

realizar tais procedimentos tanto antes quanto depois do experimento.

Referente aos medicamentos de uso contnuo, todas participantes

utilizavam medicao para lcera pptica, hipoglicemiante, antidepressivo e

analgsico. Alm destes, a participante I tambm usava antibitico e

medicaes prescritas por um mdico vascular para a circulao perifrica e

linftica, tratar a DVP e reduzir a claudicao. A participante II utilizava

medicao para a circulao perifrica, inibidor enzimtico (reduo de cido

rico), hipolipemiante, diurtico, anti-hipertensivos, ferro e anti-inflamatrio. A

participante III usava diurtico, anti-hipertensivos, benzodiazepnico e

progestacional. A participante IV utilizava anti-hipertensivo, diurtico e anti-

inflamatrio. O uso de todas as medicaes se manteve durante e aps o

estudo. No Apndice C so apresentadas todas as medicaes utilizadas pelas

participantes do estudo. importante frisar que algumas medicaes podem

interferir no processo cicatricional (PRAZERES, 2009).

Antes do incio do estudo, as participantes no faziam acompanhamento

nutricional. Durante o experimento, duas delas passaram a faz-lo.

Independentemente deste acompanhamento, todas perderam peso no decorrer

na pesquisa. No entanto no houve diferena estatstica no IMC, antes e

depois do experimento (t = 1,65; p = 0,20), No grfico 1 apresentado o IMC

antes e depois de cada participante, bem como o enquadramento do grau de

obesidade de cada uma.

40

Grfico 1 IMC antes e depois do tratamento das feridas dos participantes da

pesquisa.

.

Fonte: Dados da pesquisa.

Somente a participante IV utiliza insulina NPH, sendo a nica a realizar

controle glicmico trs vezes ao dia. As demais no controlam a glicemia com

frequncia. A participante III realiza exames laboratoriais a cada seis meses e a

participante IV a cada trs meses, as outras duas no fazem acompanhamento

dos parmetros laboratoriais com regularidade.

4.2 Avaliao dos ps

Na avaliao dos ps, realizada antes do incio e ao trmino do estudo,

observou-se que nenhuma das participantes realizava a higienizao dos ps e

hidratao da pele adequadamente. Em relao ao corte das unhas, apesar

das participantes III e IV apresentarem cortes de unhas adequados no incio do

estudo, no final todas apresentavam cortes inadequados. recomendado

cortar as unhas retas (BAKKER; SCHAPER, 2012). Todas as participantes

apresentavam rarefao de pelos nos membros inferiores (MsIs). As

participantes I, III e IV relataram a presena de claudicao nas duas

avaliaes. Ao aplicar o monofilamento observou-se que as participantes I e II

apresentaram sensibilidade em ambos os ps, tanto antes quanto depois do

estudo. A participante III no apresentou sensibilidade no terceiro metatarso do

0

10

20

30

40

50

60

70

Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois

Participante I(Grau I)

Participante II(Grau III)

Participante III(Grau III)

Participante IV(Grau II)

IMC

(kg

/m2 )

41

p esquerdo antes do experimento, mas relatou sensibilidade em todos os

locais testados ao trmino do estudo. Na primeira avaliao a participante IV

relatou sensibilidade protetora alterada no terceiro metatarso do p esquerdo e

na segunda avaliao, relatou insensibilidade no segundo e terceiro metatarso

do p direito.

A sensibilidade vibratria foi avaliada com o uso de diapaso 128 Hz.

Evidenciou-se que todas as participantes possuem sensibilidade vibratria

preservada. As participantes apresentaram os pulsos pedioso e tibial presentes

nos dois MsIs, contudo no foi possvel palpar o pulso tibial da participante I

devido localizao da ferida. Algumas condies que acometem os ps de

pessoas com diabetes foram avaliadas e so apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2: Avaliao dos ps das participantes antes e depois do experimento

em relao a condies que acometem pessoas com diabetes.

Participante I Participante II Participante III Participante IV

Condio dos ps Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois

D/E D/E D/E D/E D/E D/E D/E D/E

Anidrose - / - - / - - / - - / - + /+ + /+ + /+ + /+

Leses interdigitais - / - - / - - / - - / - + /+ - / - - / - - / -

Rachaduras/fissuras + / + + / - - / - - / - + /+ - / - + /+ - / -

Descamaes + / + + / - - / - + / - + /+ + /+ + /+ - / -

Dedos em garra - / - - / - - / - - / - - / - - / - - / - - / -

Calosidade - / - - / - - / - - / - - / - - / - + /+ + /+

Rubor - / - - / - - / - - / - - / - + / - - / - - / -

Cianose - / - - / - + / - - / - + /+ + /+ - / - - / -

Hallux valgus - / - - / - + /+ + /+ - / - - / - + /+ + /+

Onicomicose + / + + / + + /+ - / - - / - - / - - /+ - / -

lceras anteriores + / + + / + - / - - / - - / + + / + - / - - / -

Legenda: (D)= p direito; (E)= p esquerdo; (+)= presente; (-)= ausente.

Os nveis altos de glicose no sangue (hiperglicemia) podem acarretar em

srios problemas de sade, aumentando as chances de adquirir infeces,

alm de afetar o corao e vasos sanguneos, olhos, rins e nervos (KAHN et

al., 2009). O diabetes envolve uma perda de qualidade de vida importante e

apresenta alta morbimortalidade (BRASIL, 2006). Considerando a associao

do diabetes com outros problemas de sade, as comorbidades das pacientes

estudadas foram apresentadas na Tabela 3. Observa-se que todas as

participantes apresentam comorbidades, o que tambm influencia na

42

cicatrizao das feridas. No foram realizadas intervenes para o controle das

comorbidades.

Tabela3: Comorbidades das participantes do estudo.

Participante Comorbidades verificadas

I Varizes, colelitase no rim esquerdo.

II HAS, Dislipidemia, Varizes nos MsIs, cega do olho direito, nefropatia,

hipotireoidismo, anemia ferropriva, obesidade mrbida.

III HAS, Dislipidemia, Varizes em MsIs, catarata, obesidade mrbida.

IV HAS, varizes em MsIs, catarata, ICC.

Fonte: Dados da pesquisa.

Os valores bioqumicos dos exames de sangue realizados antes e

depois da pesquisa so apresentados na Tabela 4. No houve diferena

estatstica em nenhum dos parmetros bioqumicos analisados, antes e depois

do experimento. A R.N.I. (Relao Normatizada Internacional) de todas as

participantes de 1,00.

Tabela 4 Valores bioqumicos e mdia (desvio padro) antes e depois do

tratamento das feridas dos participantes da pesquisa.

Fonte: Dados da pesquisa.

Observa-se que a participante III tem um controle do diabetes pior que

as demais, pois apresenta HbA1c acima de 7% e hiperglicemia. Conforme

Sumita e Andriolo (2008) nveis de HbA1c acima de 7% em adultos esto

associados a maiores riscos de complicaes crnicas.

Houve um decrscimo no significativo da Protena C reativa em todas

as participantes aps o experimento. O tempo de protrombina e atividade

coagulante mantiveram-se adequados e com os mesmos valores no decorrer

Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois

Participante I 40.00 21.00 91.00 92.00 11.30 11.30 100.00 100.00 4.80 4.80

Participante II 22.00 6.00 115.00 107.00 11.30 11.30 100.00 100.00 5.60 5.60

Participante III 22.00 17.00 179.00 133.00 11.30 11.30 100.00 100.00 7.70 7.70

Participante IV 24.00 22.00 96.00 86.00 11.30 11.30 100.00 100.00 5.50 5.50

Mdia (DP)27,00

(8,72)

16,50

(7,32)

120,25

(40,51)

104,50

(20,95)

11,30

(0,00)

11,30

(0,00)

100,00

(0,00)

100,00

(0,00)

5,90

(1,25)

5,90

(1,25)

p 1,00 1,00 0,420,08 0,22

Protena C reativa

(mg/LGlicose (mg/dl)

Tempo de

protobina (quick)

Atividade coagulante

(%)

Hemoglobina

glicada HB Alc

43

do experimento. Da mesma forma, outro estudo no observou associao entre

a neuropatia ulcerada e marcadores inflamatrios em decorrncia da amostra

limitada, porm no possvel descartar esta relao (PORCIUNCULA et al.,

2007). Em pesquisa realizada tanto em pessoas com peso normal quanto

naquelas com excesso de peso, foi encontrada uma relao similar de

marcadores de inflamao com componentes da Sndrome Metablica.

Portanto, considerando a complexidade do processo inflamatrio, no

possvel predizer a Sndrome Metablica por meio de anlise de marcadores

de inflamao isolados, pois eles desempenham papis distintos e seguem

diversos caminhos metablicos (VOLP, 2008).

O tempo de protrombina e atividade coagulante mantiveram-se

adequados e com os mesmos valores no decorrer do experimento. Acredita-se

que os testes de coagulao podem estar dentro dos parmetros normais, no

influenciando diretamente na ocorrncia de ulceraes em membros inferiores.

4.3 Avaliao das feridas

O diabetes est entre as principais doenas relacionadas ao surgimento

de feridas. preciso manter uma avaliao constante das pessoas com

diabetes, pois a hiperglicemia est fortemente relacionada neuropatia

perifrica e doena vascular perifrica. Estas complicaes vasculares esto

associadas a leses tissulares e amputaes de membros inferiores (MACIEL,

2008).

Quanto classificao das feridas tratadas durante o experimento, todas

eram lceras de etiologia venosa. Para a confirmao da classificao foram

consultados exames como Eco Doppler arterial e venoso dos membros

inferiores j realizados e discusso dos casos com mdico vascular.

A ferida da participante I (Figura 1) era extensa, envolvendo o dorso do

p e malolos do membro inferior esquerdo, apresentava bordos irregulares,

com necrose de liquefao em alguns pontos tanto no incio quanto no final do

experimento. Na classificao de Wagner, apresentou grau 2. A exsudao era

moderada no incio e leve ao trmino do estudo e de aspecto seroso, sem odor.

A participante relatou apresentar dor eventual nas trocas de curativo antes do

44

estudo e com a utilizao da pomada deixou de sentir dor. A pele perilesional

apresentava-se desidratada com reas epitelizadas, reas de

hiperpigmentao e hiperemia.

Figura 1 - Ferida da participante I no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante II (Figura 2) era extensa, envolvendo a poro

mdia do membro inferior direito, apresentava bordos irregulares, com necrose

de liquefao em alguns e a exsudao era leve, de aspecto seroso, sem odor,

tanto no incio quanto ao trmino do estudo. Na classificao de Wagner,

apresentou grau 2. A participante relatou apresentar dor eventual nas trocas de

curativo antes e aps o estudo. A pele perilesional apresentava-se desidratada,

com lipodermosclerose e reas epitelizadas.

Figura 2 - Ferida da participante II no incio do tratamento

45

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante III (Figura 3) acometia o malolo interno do

membro inferior esquerdo, era de formato ovalado, irregular, com varizes no

leito da leso que se encontrava coberto por metade de necrose de liquefao

e metade de tecido de granulao. A exsudao era moderada inicialmente e

aps o estudo passou a leve, mantendo o aspecto seroso, sem odor. Na

classificao de Wagner, apresentou grau 2. A participante no relatou dor nas

trocas de curativo nem antes e nem aps o estudo. A pele perilesional

apresentava-se com bordos macerados, hiperemiada, descamativa,

edemaciada (+++).

Figura 3 - Ferida da participante III no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

A ferida da participante IV (Figura 4), era uma lcera plana, na poro

antero medial do membro inferior esquerdo, de formato irregular, com discreta

macerao de bordos e 10% de necrose de liquefao prximo aos bordos. A

exsudao era leve, de aspecto seroso, sem odor, tanto no incio quanto ao

trmino do estudo. Na classificao de Wagner, apresentou grau 1. A

participante no relatou dor nas trocas de curativo nem antes e nem aps o

estudo. A pele perilesional apresentava-se desidratada, hiperemiada e com

reas epitelizadas.

46

Figura 4 - Ferida da participante IV no incio do tratamento

Fonte: Dados da pesquisa (esquerda: vista anterior; direita: vista lateral).

Foram encontradas diversas culturas nas feridas assim como no

trabalho de Ferreira e Andrade (2006). As culturas encontradas durante o

perodo do experimento esto na Tabela 5. No se observa um padro de

mudana nas culturas encontradas. Este resultado diferente do encontrado

por Chen, Cai e Phillipson (1994). Porm, a concentrao utilizada de seiva foi

de 10%, outras concentraes poderiam ser testadas para verificar essa ao.

O controle da infeco e realizao de curativos com tcnicas avanadas para

o tratamento de feridas diminui o risco de amputao dos membros inferiores

de doentes com DM (GAMBA et al., 2004).

Tabela 5: Resultado dos culturais coletados por meio de swab das feridas das

participantes no decorrer do experimento.

Fonte: Dados da pesquisa.

O custo da pomada utilizada no estudo foi em mdia de sete reais por

sach de 10 g. Esta quantidade pode ser suficiente para a realizao de at

Perodo Paciente I Paciente II Paciente III Paciente IV

Inicial Escherichia coli;

Proteus mirabilis

Pseudomonas sp.;

Serratia sp. Staphylococuus aureus

Staphylococcus

sp

14 dias Escherichia coli ;

Proteus mirabilis

Pseudomonas sp;

Staphylococuus aureus Staphylococuus aureus

Staphylococcus

aureus

28 dias Escherichia coli;

Proteus mirabilis

Pseudomonas

aeruginosa Staphylococuus aureus Proteus mirabilis

56 dias Escherichia coli;

Proteus mirabilis

Pseudomonas

aeruginosa Staphylococuus aureus Proteus mirabilis

84 dias Escherichia coli;

Proteus mirabilis Staphylococcus aureus

Staphylococuus sp.;

Escherichia coli Proteus mirabilis

47

trs curativos dirios, conforme o tamanho da ferida. Um estudo realizado nos

Estados Unidos apontou que o diabetes no diagnosticado foi responsvel pelo

adicional de 18 bilhes de dlares nos custos com a sade em um ano

(ZHANG et al., 2009). No ano de 2013 o diabetes provocou 5,1 milhes de

mortes e custou mais de 548 bilhes de dlares aos servios de sade (IDF,

2013).

Pessoas com diabetes sofrem um forte impacto em sua qualidade de

vida e a doena representa um alto custo para o sistema de sade (BARBUI;

COCCO, 2002). Diante dos resultados promissores e dada a cronicidade das

lceras de membros inferiores em pessoas com diabetes, a relao custo x

benefcio da pomada feita com seiva de C. lechleri pode ser interessante, por

se tratar de uma alternativa de baixo custo com potencial de ser implementada

na sade pblica. So necessrios estudos para avaliar esta relao.

Foi calculada a rea (cm) das feridas tratadas antes e depois do estudo,

apresentada no grfico 2.

Grfico 2: rea (cm) das feridas tratadas com pomada base de Croton

lechleri antes e depois do estudo.

Fonte: Dados da pesquisa.

*OBS: rea (cm2) calculada atravs dos registros fotogrficos, com o software

AutoCAD

119,1

61,95

12,3 8,86

100,88

43,8

13,47 6,04

0

20

40

60

80

100

120

140

Participante I Participante II Participante III Participante IV

cm2

rea Inicial rea Final

48

No houve reduo significativa na rea das feridas ao longo do

tratamento (t=1,87; p= 0,16). No entanto percebe-se que houve reduo do

tamanho de trs das quatro feridas tratadas. O aumento de tamanho da ferida

da participante III ocorreu em virtude de uma infeco importante ter acometido

o membro inferior oposto ao da ferida tratada, onde havia outra leso devido a

uma queda. No incio do experimento a lcera da participante III estava

apresentando reduo do tamanho, porm, com a infeco, a participante

apresentou febre alta, inapetncia e mal-estar por quatro dias e no procurou

atendimento mdico, o que prejudicou a evoluo da ferida considerada no

estudo. As medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada

base de C. lechleri nos trs meses de experimento so apresentadas na

Tabela 6. A rea da ferida das participantes I, II e IV reduziram 15%, 26% e

22% respectivamente, enquanto que a da participante III aumentou 19% no

decorrer do experimento.

49

Tabela 6: Medidas de altura e largura das feridas tratadas com pomada base de C. lechleri nos trs meses de experimento.

Participante I Participante II Participante III Participante IV Mdia (DP)

Largura (cm) Altura (cm)

rea (cm2) Largura

(cm) Altura (cm)

rea (cm2) Largura

(cm) Altura (cm)

rea (cm2) Largura

(cm) Altura (cm)

rea (cm2) Largura

(cm) Altura (cm)

rea (cm2)

Inicial 16,40 14,10 231,24 19,00 12,50 237,50 6,50 2,80 18,20 2,30 3,70 8,51 11,05 8,28 123,86

7 dias 16,40 14,10 231,24 19,00 12,00 228,00 6,50 2,80 18,20 2,30 3,70 8,51 11,05 8,15 121,49

14 dias 15,50 14,50 224,75 18,90 11,50 217,35 6,30 2,40 15,12 2,30 3,70 8,51 10,75 8,03 116,43

21 dias 15,00 14,30 214,50 18,90 11,40 215,46 6,60 2,50 16,50 2,30 3,70 8,51 10,70 7,98 113,74

28 dias 14,80 14,30 211,64 18,90 11,50 217,35 7,50 2,90 21,75 2,10 3,70 7,77 10,83 8,10 114,63

35 dias 14,50 14,00 203,00 18,70 11,50 215,05 7,10 3,20 22,72 2,10 3,50 7,35 10,60 8,05 112,03

42 dias 14,50 13,90 201,55 18,70 10,60 198,22 7,50 3,20 24,00 2,00 3,50 7,00 10,68 7,80 107,69

49 dias 14,50 13,60 197,20 18,70 10,50 196,35 7,40 3,20 23,68 2,00 3,50 7,00 10,65 7,70 106,06

56 dias 14,50 13,50 195,75 18,60 10,00 186,00 7,20 3,20 23,04 2,00 3,40 6,80 10,58 7,53 102,90

63 dias 14,40 13,50 194,40 18,50 9,80 181,30 7,20 3,30 23,76 1,80 3,40 6,12 10,48 7,50 101,40

70 dias 14,50 13,10 189,95 18,50 9,80 181,30 7,50 3,20 24,00 1,90 3,40 6,46 10,60 7,38 100,43

77 dias 14,50 13,20 191,40 18,50 9,80 181,30 7,40 3,10 22,94 1,90 3,50 6,65 10,58 7,40 100,57

84 dias 14,50 13,50 195,75 18,50 9,60 177,60 7,50 3,00 22,50 1,80 3,60 6,48 10,58 7,43 100,58

91 dias 14,50 13,50 195,75 18,40 9,50 174,80 7,50 2,90 21,75 1,80 3,70 6,66 10,55 7,40 99,74

Fonte: Dados da pesquisa.

*OBS: rea (cm2) calculada com auxlio do software AutoCAD.

50

possvel observar evoluo das feridas, considerando a rea (cm), no

perodo do experimento no Grfico 3. Percebe-se que as feridas da participante

I e II so maiores e apresentam uma melhor evoluo em relao s outras.

Grfico 3: rea (cm2) das feridas das quatro participantes da pesquisa no

perodo de aplicao da pomada base de seiva de C. lechleri

Fonte: Dados da pesquisa.

A evoluo das feridas foi ilustrada por meio das Figuras 1, 2, 3 e 4 dos

Apndices D, E, F e G. Devido colorao da seiva do C. lechleri, o leito das

feridas ficou mais escurecido, conforme pode ser observado nas figuras 2, 3 e

4. O aspecto da pomada aplicada na ferida de uma das participantes

demonstrado na Figura 5 do Apndice H.

Em estudo de Santos, Vianna e Gamba (2007) o Coeficiente de

Correlao de Pearson foi utilizado para estimar o tempo de cicatrizao de

feridas relacionando as medidas de mdias horizontais, verticais e de

profundidade.

Neste estudo, utilizou-se o coeficiente de correlao para determinar a

relao entre o tempo de utilizao da pomada e o tamanho das feridas.

Verificou-se, por meio do Coeficiente da Correlao de Pearson, que houve

correlao forte, negativa e significativa (r = -0,9662; p 0,05) entre as mdias

0

20

40

60

80

100

120

140

Inicial 7dias

14dias

21dias

28dias

35dias

42dias

49dias

56dias

63dias

70dias

77dias

84dias

91dias

cm2

Participante I Participante II Participante III Participante IV

51

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100

re

a (c

m)

Dias do tratamento

das medidas de rea das feridas das participantes com os dias de tratamento

com a pomada base de seiva de C. lechleri, conforme ilustrado no grfico 4.

Grfico 4 - Correlao entre a mdia da rea das feridas com os dias de

tratamento com a pomada base de seiva de C. lechleri.

r = -0.9662

Fonte: Dados da pesquisa.

A correlao permite inferir que a medida que aumenta o tempo de

tratamento, diminui o tamanho das feridas, dados tambm constados no estudo

de Santos, Vianna e Gamba (2007). Fato este que sugere que, ao longo do

tempo, a pomada demonstra ter efeito sobre a cicatrizao de lceras crnicas

de membros inferiores de pessoas com diabetes.

Foi possvel estimar o tempo necessrio para a cicatrizao completa

das feridas que no apresentaram intercorrncias durante o experimento,

conforme demonstrado na tabela 7.

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Tabela 7 Estimativa de tempo em semanas para a completa cicatrizao das

feridas tratadas no decorrer do estudo.

Modelo de Regresso Linear Simples

Tempo de cicatrizao

(semanas)

Participante I y = 112.34 - 0.11X 140,27

Participante II y = 64.85 - 0.27X 34,42

Participante III y = 13.09 + 0.02X -

Participante IV y = 8.50 - 0.04X 34,03

Fonte: Dados da pesquisa.

Diante do exposto, possvel inferir que a pomada base de seiva de

C. Lechleri tem potencial para cicatrizar feridas crnicas de pessoas com

diabetes que no estejam com infeco ativa.

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5 CONSIDERAES FINAIS

A utilizao de pomada base de C. lechleri promove uma boa evoluo

de feridas de pessoas com diabetes quando no h infeco ativa. So

necessrias medidas interdisciplinares para tratamento das feridas de

membros inferiores de pessoas com diabetes, devido sua complexidade e

soma de fatores que dificultam a cicatrizao adequada.

Existe uma correlao entre a diminuio das feridas com o tempo de

tratamento, ou seja, a utilizao da pomada ao longo do tempo tem potencial

para promover a cicatrizao de feridas crnicas em membros inferiores de

pessoas com diabetes.

No foram encontrados estudos experimentais com o uso da seiva de C.

lechleri em humanos, portanto, esta pesquisa poder colaborar com futuras

avaliaes com este recurso natural.

As feridas tratadas no presente estudo mantiveram contaminao por

microrganismos, demonstrando que a pomada utilizada com 10% de seiva no

obteve efei