CIRURGIA AVANÇADA EM IMPLANTODONTIA

ALEX ALBANESE Mestrado e Especialização em Prótese Especialista em Periodontia Especialista em Implantodontia Especialista em Cirurgia Avançada

CIRURGIA AVANÇADA

Definição: Procedimentos que ultrapassam a instalação de um ou mais implantes em áreas onde há ou não disponibilidade tecidual adequada.

Pode envolver a reconstrução de tecidos moles , duros ou ambos.

Quando é necessária?

Necessidades estéticas Grandes atrofias

Tipos mais comuns

Tecidos Moles Uso de membranas Enxertos particulados Enxertos em bloco Distração osteogenica Implantes zigomaticos Reconstruções com BMP

TECIDO ÓSSEO Funções: Físicas- Alavanca Rígida Proteção Químicas

TECIDO ÓSSEO

Funções: Composição do esqueleto Dar suporte aos tecidos (músculos) Proteção de orgãos Principal fonte de cálcio e fosfato

OSSO

67% 37% OSTEÓIDE

INORGÂNICO ORGÂNICO

28%

5%

COLÁGENO TIPO I

Proteoglicanas e glicoproteínas,proteinas específicas do osso:osteocalcina, osteonectina e sialoproteínas

HIDROXIAPATITEExiste algum

fosfato de cálcio amorfo

Composição do tecido ósseo Parte organica: Colágeno tipo I e IV Proteoglicanas Proteinas não

colagénicas :osteonectina e osteocalcina

BMP

Composição do tecido ósseo

• Parte inorganica: Fosfato de cálcio Carbonato de cálcio Fluoreto de cálcio Magnésio

(MARX & GARG, 1998)

Estrutura macroscopica

A estrutura macroscópica do osso é formada por osso trabecular que constitui a cavidade do osso e pela cortical, mais compacto, denso e possui um vaso sanguíneo central - sistema Haversiano As cavidades medulares são preenchidas por medula vermelha quando há produção ativa de células ósseas ou amarela quando o sítio foi convertido para reserva de gordura.

Estrutura Macroscópica

Densidade:

Lekholm e Zarb

Composição do tecido ósseo

Células: As células ósseas possuem as funções

de formação, reabsorção e manutenção

Composição do tecido ósseo

Osteoblastos:

Tem origem mesenquimatosa,derivam de uma célula mãe pluripotencial localizada na medula óssea.Possui prolongamentos citoplasmáticos.Secreta matriz intercelular e fica aprisionado por ela.Vive por aproximadamente 12 semanas. 70% morrem por apoptose e as demais se transformam em osteócitos ou célula de revestimento.

Composição do tecido ósseo

Osteócitos:

São a verdadeira célula funcional do osso.

A interconexão dos osteócitos configura um sistema de informações das deformações ósseas,que alteram o liquido extracelular que as envolve,para informar deformações microfraturas ou falta de trabalho biomecanico. A resposta a essas informações pode ser por osteólise,osteogenese ou remodelação.

Composição do tecido ósseo

Osteoclastos:

Células multinucleadas com grande quantidade de enzimas proteolíticas,são macrófagos de origem hematopoiética que se aproximam do osso quando estimuladas por mediadores químicos liberados pelos osteócitos.

Sua única função é a reabsorção óssea.

Osteoclastos: Os osteoclastos quando expõe a matriz óssea no processo de reabsorção liberam a BMP que estimula a osteogênese

Massa óssea

É o resultado do equilíbrio entre osteólise e osteogênese .

A cada 10 anos o esqueleto é renovado

Massa óssea

Perda óssea

Vários fatores determinam a perda dentária:

Doença Periodontal Cárie Traumatismos alvéolo dentarios outros,A origem influencia a dimensão da

perda

Perda óssea

Mandíbula – Reabsorção centrípeta

Maxila- Reabsorção centrífuga

Perda óssea

Lekholm e Zarb

Classificação Lekholm & Zarb Quanto a forma:

A. Presença de maior parte do osso

B. Moderada reabsorção do rebordo

C. Avançada reabsorção(osso basal)

D. Início de reabsorção do osso basal

E. Extrema reabsorção osso basal

Quanto a qualidade

1. Maior parte do tecido ósseo é compacto

2. Espessa camada de osso compacto

3. Fina camada de cortical envolvendo osso trabecular denso

4. Fina camada de osso cortical envolvendo osso trabecular de baixa densidade

Cawood e Howell(1991) Classe I- Dentado Classe II- Imediatamente após a exodontia Classe III- Crista óssea bem conservada

em altura e largura Classe IV- Rebordo em lâmina de faca

adequado em altura mas não em largura Classe V- Rebordo achatado, inadequado

em altura e espessura Classe VI- Extensa Perda basal

ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS

MAXILA Diminuição da espessura do processo alveolarDiminuição da altura do rebordo alveolarPneumatização do seio maxilarSuperficialização da espinha nasal anteriorModificação nos pilares de força

MANDIBULA Diminuição das altura do rebordo alveolarDiminuição da espessura do processo alveolarSuperficialização do forame mentual,das apófises genianas e linha milohióidea sendo que em alguns casos esse processo involutivo pode superficializar o NAI

Mazzoneto,Reconstruções em Implantodontia,2009.

Metodologias para Aumento Ósseo Enxertos ósseos Biomateriais Barreiras/Membranas Distração osteogênica Fatores de crescimento Combinações

Pré Requisitos para Aumento Ósseo Suprimento vascular Estabilidade mecânica Células osteoprogenitoras Espaço para crescimento

Inimigos do Aumento ósseo Pobre suprimento vascular Instabilidade mecânica Tecidos competidores com alto índice

mitótico

Enxertos ósseos

Atualmente, graças ao desenvolvimento tecnológico dos materiais, e ao avanço do conhecimentos da fisiologia óssea – Temos a disposição diversos métodos de enxerto ósseo, bem como materiais disponiveis no mercado para situações como:

Alvéolos de extração; Defeitos ósseos ao redor de implantes; Aumento de osso insuficiente para colocação

de implante ou prótese. Defeitos periodontais. Formação óssea no seio maxilar (sinus-lifting)

Propriedades do material de preenchimento ideal

Atóxico; Não-cancerígeno; Não-antigênico; Baixo risco de infecção; Facilidade de disponibilidade, obtenção e manipulação; Baixo custo; Produzir osso (quantidade e qualidade adequadas) por

meio de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução; Permitir a estabilização de implantes imediatos e

mediatos; Alto nível de previsibilidade; Remodelamento ósseo em osso lamelar maduro; Manutenção de osso maduro (sem perda de função).

Classificação dos Enxertos Autógeno: Advindo do mesmo indivíduo

Classificação dos Enxertos Homógeno: Oriundo de seres da mesma

espécie==Isógeno: Indivíduos

geneticamente idênticos ,ex: gêmeos univitelinos.

==Alógeno: Indivíduos geneticamente diferentes

Classificação dos Enxertos Xenógeno ou heterógeno:

Proveniente de espécies diferentes

Classificação dos Enxertos Materiais aloplásticos Não possuem natureza

óssea(sintéticos)

Classificação dos Enxertos

Osseoindutores:Tem a habilidade em induzir o osso do hospedeiro a produzir novo tecido ósseo. Ex: Osso autógeno e fatores de crescimento.

Osseocondutores: Guiam e conduzem o desenvolvimento de novo tecido ósseo através de sua matriz de suporte (arcabouço). Ex: Biomateriais e osso autógeno.

Osteopromoção : é a promoção de selamento total de um local anatômico, permitindo a formação óssea a partir do hospedeiro e impedindo a ação de fatores concorrentes. O selamento é obtido através de meios físicos,excluindo tecidos competidores não osteogênicos. , Exemplo: Membranas através de regeneração óssea guiada.

Apresentação dos enxertos Os substitutos ósseos podem ser

fornecidos em diferentes formas:Pó;Particulas;Blocos ouGel.

Áreas Doadoras

Áreas doadoras intrabucais Áreas doadoras extrabucais

- Ramo/corpo da mandíbula- Sínfise- Processo coronóide- Trígono retromolar- Pilar zigomático- Pilar canino- Túber- Exostose e tórus- Área edêntula- Alvéolo de extração- Alvéolo cirúrgico

- Crista ilíaca- Calota craniana - Costela- Tíbia

Área doadora: sínfise

Área doadora: retromolar e túber

Área doadora: Tórus

Área doadora: calota craniana

Área doadora: calota craniana

Área doadora: crista do ilíaco

Enxertos Autógenos

Vantagens:Não transmite doenças infecto-contagiosas;Sobrevivência de células na superfície do

enxerto.

Desvantagens:Maior período de convalescença, morbidade

(2 cirurgias);Pode ter quantidade insuficiente intrabucal:

a área a ser enxertada é muito grande ou porque a fonte doadora é escassa.

(GOSAIN, 1997).

Cuidados na Remoção de Enxertos Técnica asséptica Incisão e descolamento cuidadosos Irrigação profusa Osteotomia delicada Armazenamento transoperatório(soro) Adaptação ao leito receptor Fixar rigidamente o enxerto o mais rápido

possível Fechamento primário livre de tensões

Vantagens das áreas doadoras intrabucais

Desvantagens das áreas doadoras extrabucais

-Menor morbidade-Evita acessos cutâneos (ausência de cicatriz aparente)-Proximidade entre as áreas doadora e receptora (redução do tempo cirúrgico e da anestesia)-Ambiente ambulatorial-Menor custo

-Maior morbidade-Acesso cutâneo (cicatriz). Na calota craniana, a cicatriz é mascarada pelo couro cabeludo-Ambiente hospitalar (anestesia geral ou sedações profundas)-Necessidade de equipe multidisciplinar (anestesista e ortopedista)-Maior custo-Alteração na capacidade de locomoção (crista ilíaca)-Origem embriológica endocondral (crista ilíaca)

Complicações: Mais susceptível a acidentes no

procedimento:Dor ou desconforto no local doador do enxerto;Susceptibilidade a infecções no sítio doador;Perfurações, cicatrização deficiente, fraturas,

limitação de movimentos, lesões de nervos, hematomas, lesões vasculares, instabilidade de articulação, deformidade estética entre outros (depende da área doadora).

(KUABARA et al., 2000);

Enxertos Homógenos (alógenos): Vantagens:

Uma cirurgia;Baixo custo;Restabelecimento mais rápido;Resistência aos esforços de compressão;Boa capacidade de integração;Evitar a dor que, às vezes, é mais

acentuada no local de doação que na região da cirurgia principal

(FRIEDLANDER, 1985).

Desvantagens:Possibilidade de contaminação

(transmissão de doenças infecto-contagiosas);

Necessidade de armazenamento especial;Controle rígido de infecção;Pode apresentar rejeição.

(American Association of Periodontology, 2001).

Complicações:Sem grandes complicações.

Obs.No critério de seleção de doadores: O limite de idade varia entre 15 e 65 anos. E livres de doenças infectocontagiosas, e diabetes,alcoolismo. Os tecidos são removidos até 24 hs após morte, sob refrigeração e 12 hs se estiver sem refrigeração.

Materiais Aloplásticos

Hidroxiapatita, tricalciofosfato, polímeros;

Vantagens:Uma cirurgia;Baixo custo;Fácil manipulação;Indicados para cirurgia reparadora e

estética;Restabelecimento mais rápido.

Desvantagens:Hidroxiapatita sintética: microestrutura e

tamanho do cristal, diferente do osso natural, podendo produzir resposta biológica indesejada (SANADA et al. 2003).

Não indicados para colocação de implantes.Possibilidade de rejeição tardia

Complicações:Sem grandes complicações.

Xenoenxertos

Vantagens:Uma cirurgia;Baixo custo;Fácil manipulação;Indicados para cirurgias reparadora e

estética;Restabelecimento mais rápido.Abundante;Passa por processamento mecânico e

químico.

Desvantagens:Não indicado para colocação de implantes.

TRATAMENTO EFEITO ENXERTO OBTIDO

LAVAGEM ELIMINAÇÃO DA MEDULA, DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADE

ALOENXERTO FRESCO

+REFRIGERAÇAO ANTIINFECCIOSO ALOENXERTO

CONGELADO

+ETANOL

ELIMINAÇÃO DA GORDURA,DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADEANTIINFECCIOSO

+DESIDRATAÇÃO (liofilização)

ANTIINFECCIOSODIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADEMORTE CELULAR

FDBA(freeze-dried bone allograft)

+DESCALCIFICAÇÃO

ELIMINAÇÃO DO CÁLCIOEXPOSIÇÃO DAS PROTEÍNAS DE FORMAÇÃO ÓSSEA

DFDBA(decalcified freeze dried bone allograft)

TRATAMENTO TÉRMICO

ELIMINAÇÃO DA TRAMA ORGANICAELIMINAÇÃO DA CAPACIDADE INFECCIOSA E ANTIGENICA

XENOENXERTO

(Tulasne e Andreáni,Enxertos ósseos em Implantodontia,2010)

Fatores de Sucesso

Capacidade do enxerto de manter e estimular a neoformação e penetração de tecido ósseo a partir dos tecidos que circundam o leito receptor.

Revascularização dos enxertos não-vascularizados depende completamente dos tecidos circundantes.

O processo de incorporação do enxerto é semelhante ao processo observado na cicatrização de fraturas.

Eles resultam em lesão dos vasos locais, ocorrendo sangramento e formação de hematoma.

O hematoma ativa a cascata de coagulação e forma um coágulo de fibrina.

Após 7 dias ocorre um processo inflamatório agudo e podem ser observados neoformação e penetração de vasos no local.

O coágulo se organiza, tornando-se um tecido de granulação que promove a união do osso enxertado com o receptor.

Este tecido atrai células fagocíticas, inclusive osteoclastos, para remoção de osso necrótico e restos teciduais.

Após a segunda semana inicia-se a angiogênese.

A principal diferença entre osso esponjoso e cortical está relacionada à revascularização.

A revascularização do osso esponjoso pode ocorrer em 2 semanas após a enxertia. No osso cortical é bem mais lenta.

O osso enxertado continuará mais fraco, pelo menos durante o primeiro ano após o transplante.

Nos enxertos de osso cortical a substituição por osso do leito receptor pode não ser completa, enquanto os de osso esponjoso são completamente substituídos.

Os enxertos de osso esponjoso apresentam maior resistência após 1 ano.

Características dos Enxertos Autógenos

Permite o transplante de células. vivas(osteogênese)

Não existe rejeição. Evita transmissão de doenças infecto-

contagiosas. Morbidade da área doadora.

Avaliação do leito Receptor Defeito residual Dimensão Qualidade Presença de infecção

Preparo do leito receptor

Retalho mucoperiósteo Remoção de tecido mole Remoção de tecido ósseo alterado Ativação(corticoplastia) Atenção a patologias e acidentes

anatômicos

Retalho mucoperiósteo

Remoção de tecido mole e tecido ósseo alterado

Atenção a patologias e acidentes anatomicos

Eleição da área doadora

Qual região fornecerá o volume necessário para preencher o defeito?

Qual região fornecerá um enxerto com características biomorfológicas compatíveis com a região receptora?

Qual região apresentará menor morbidade?

Qual região terá melhor aceitação pelo paciente?

Classificação de Seibert (1983),para uso consciente dos enxertos autógenos:

Tipo I: Perda de espessura com manutenção de altura.

Tipo II: Perda de altura com manutenção de espessura.

Tipo III: Perda de altura espessura.

Áreas intra-orais mais utilizadas

Ramo mandibular Mento Túber

Ramo mandibular

Sínfise mentoniana

Túber

Acesso cirurgico Bom Ótimo Bom

Preocupação estética

Baixa Alta Ausente

Aparência do enxerto

Bloco retangular fino

Bloco retangular espesso

Particulado

Morfologia do enxerto

Cortical Corticomedular Medular

Volume 2,36 ml 4,71ml 0,8ml

Qualidade óssea

TipoI TipoI,TipoII, Tipo III ou IV

Dor/Edema Mínimo a moderado

Moderado Mínimo

Alt.Sensoriais/Dentes

Incomum Comum Ausentes

Alt.Sensoriais/Tecidos

Incomum Comum Ausentes

Modificado de Mazzoneto et al.

Outras àreasÁrea doadora

Volume ósseo

Dificuldade da técnica

Morbidade Parestesia

Túber + + + Ausente

Espinha nasal ant.

+ + ++ Ausente

Palato ++ ++ `+ Nasopalat.

Ramo mandibular

+++ ++ + NAI

Mento ++++ +++ ++ Mentual

Modificado de Mazzoneto et al

Atenção :

Não superestimar, as regiões intra orais oferecem menor complexidade,morbidade

e custo,porém a quantidade óssea é limitada.

Material utilizado

Motores Instrumental rotatório Instrumental oscilatório- serras Instrumental Manual- martelo e cinzel Coletores de osso Trituradores de osso Peça reta cirurgica Piezoelétrico

Material utilizado

Osteotomia: micro-serra

Osteotomia: ponta multiplicadora

Remoção do enxerto

cinzéis

martelo

Alavancas de Potts

Túber

O túber da maxila normalmente é usado em áreas que necessitam de pequeno volume, a remoção é bastante simples e com baixa morbidade,o osso é exclusivamente medular

Incisão

Reta sobre a crista do rebordo para acesso ao túber.Sempre de posterior para anterior.

Incisão relaxante

Na distal ou mesial do dente adjacente para melhor acesso e visualização do campo.

Descolamento

A partir do ângulo em direção posterior.

Remoção do tecido ósseo Com pinça goiva ou trefina

Túber

Caso 2

Espinha nasal anterior

Normalmente usados em defeitos pequenos na pré-maxila,aproveitando-se o mesmo acesso cirúrgico.

O volume é aproximadamente 0,5ml e o osso é cortical

PO de uma semana

Palato

O palato é uma alternativa para remoção de enxertos de dimensão pequena,para uso em bloco ou particulado

O volume é pouco maior que 2ml, e o osso é cortico-medular.

Incisão

Descolamento

Remoção do enxerto

Sutura

Cuidados

Com a incisão: deve permitir um bom descolamento para evitar laceração do retalho.

Com o descolamento: Iniciar em região de papilas.

Osteotomia: Aprofundar pouco,para não gerar comunicação com a fossa nasal.

Ramo da Mandibula

É a região mais utilizada devido ao volume razoável de enxerto obtido,relativa facilidade de remoção,assim como menos morbidade quando comparado com o mento.

O volume ósseo é aproximadamente 4ml, sendo cortical com algum esponjoso em certas ocasiões

Revisão da anatomia:

Linha oblíqua

Revisão da anatomia: Nervo mandibular: 3º ramo do trigêmeo

Nervo alveolar Inferior Nervo Lingual Nervo Bucal

NAI e canal mandibular

Revisão da anatomia:

Artéria lingual : ramo da ACE A artéria facial: ramo da ACE,dobra-se

na base da mandíbula a frente do ângulo antero-inferior do masseter onde pode ser palpada.Pode ser lesionada na cirurgia de remoção de enxerto. O local mais provável é no fórnice vestibular próximo ao primeiro molar , por onde ela cruza.

Técnica cirúrgica segundo Capelli: Tipos de incisões:-Intrassulcular ( higidez dos molares inferiores)-Submarginal ( dentes com coroas protéticas ou restaurações)-Supracrestal ( áreas edêntulas posterior)

Osteotomias: (considerar a altura do canal mandibular e a espessura total do ramo inferior)

-Horizontais (osteotomia // à linha oblíqua externa, 4 a 6 mm para medial, extendendo-se anterior/ e externa/ até a área de 1] M)Osteotomia inferior, utilizando ½ ponta ativa da broca esférica- traço de fratura Clivagem do bloco - cinzel ou pinça de Smith.

-Verticais (de forma perpendicular e não deve ultrapassar a altura de 1cm)BROCA 701L OU 702L- profundidade de penetração da broca limitada apenas ao osso cortical vestibular. Parar a osteotomia quando perceber sangramento!

Suturas:- Sutura contínua e festonada (submarginal e supracrestal)- Pontos simples interrompidos e interdentários ( intrassulcular)

Obs.: Segundo Nkenke et. al. (2002), a altura de osso acima do NAI na região retromolar é de 11,0mm ± 2,2mm, e a largura de 14,2mm ±1,9mm, em indiv. dentados com ausência do 3] molar.

Tipos de incisão

Intrasulcular Submarginal Supracrestal

Osteotomia

Horizontal superior: paralela a linha oblíqua,estendendo-se de 4 a 6mm para medial,estendendo-se para anterior e externamente até a região do 1º molar

Horizontal inferior: ½ broca esférica ou disco para criar traço de fratura

Vertical: Ultrapassar a cortical, broca 701 ou 702L

Suturas

Contínua: festonada de posterior para anterior

Simples:mais utilizada

Mento(Sinfise mandibular) Uma das melhores áreas doadoras Bloco cortico-medular Extensão de 2 a 4 dentes

Revisão da Anatomia

Revisão da Anatomia

Músculos: Orbicular da boca Depressor do lábio inferior Depressor do ângulo da boca Mentual

Revisão da Anatomia

Inervação: N. marginal da mandíbula

Irrigação : ramos da artéria facial

Avaliação

Radiografia panoramica Radiografia cefalometrica(perfil)

Técnica Cirúrgica Anestesia regional bilateral do NAI,

podendo complementar com infiltrativas por lingual e no fundo do vestíbulo. E também infiltrativa via externa, na região mentoniana.

Incisão e Exposição do Defeito: incisão na mucosa de pré a pré (no caso de mento) indo até o periósteo.

Acesso

Incisão de canino a canino,arredondada na parte inferior do lábio,

Manter a sínfise (4 a5 mm), Manter a parte apical dos dentes(4 a

5mm), Suturar em 2 planos

Incisão

Incisão

Descolamento

Delimitação e remoção

Enxerto removido

Sutura da camada muscular

Sutura da camada muscular

Sutura da mucosa (contínua)

Sutura da mucosa(simples)

Fixação dos enxertos

Kit fixação e parafusos “lag-screw”

Perfuração do enxerto

Fixação

Alisamento de bordas,preenchimento de gaps,membrana de colágeno

Sutura e PO 4 meses

Atenção ao comprimento dos parafusos de fixação

REQUISITOS PARA UMA ENXERTIA BEM SUCEDIDA

Leito receptor deve ter suprimento sanguíneo adequado,

Um contato íntimo osso/osso deve ser estabelecido(osseocondução),

A fixação rígida deve ser mantida na cicatrização, O enxerto deve ser colocado em um leito sem

contaminação A área enxertada deve cicatrizar na ausência de

cargas, Um enxerto ósseo autógeno deve ser tratado

com respeito devido a preservação de células.

Kazanjian 1952,McCarthy,1990

LEVANTAMENTO DE SEIO

A anatomia da região posterior da maxila oferece desafio para reabilitação com implantes

• O osso se remodela de acordo com as forças que atuam sobre ele.

• Com a perda dos dentes o osso alveolar perde o estímulo que o mantém e entra em contínuo processo de reabsorção.

•A plástica é a forma da função

ESTÍMULO

DENSIDADE

REMODELAÇÃO

ALTERAÇÃO DA FORMA

HISTÓRICO

George Caldwell(1893) Henri Luc(1897) Abertura da parede anterior do seio

para tratamento de sinusite cronica e contra-drenagem nasal.

HISTÓRICO Boyne,1960

Enxerto ósseo no seio com finalidade protética.

Tatum-1975:”levantamento do assoalho do seio “ ou “aumento subantral”.

1977-Geiger e Pesh : Ancoragem sólida de implantes cerâmicos que perfuraram acidentalmente o seio

1980- Boyne e James- Enxerto de crista ilíaca e reconstrução com implantes laminados

1984-Branemark- 70% de sucesso em 10 anos de implantes no seio enxertado

1986-Tatum modificou a técnica de Caldwel-Luc: a parede lateral do seio era fraturada por meio de osteotomia e usada para elevar a membrana do seio.Enxerto com osso autógeno

1987- Misch associou osso autógeno com biomateriais ,conseguindo elevações de até 12 mm.

1994- Summers, propôs a elevação atraumática através de osteótomos desevolvidos por ele.

SEIO MAXILAR

Considerações Anatômicas:

É o maior dos seios paranasais, e é delimitado superiormente pela órbita, medialmente pela fossa nasal e inferiormente mantém íntimo contato com as raízes dos dentes posteriores.

Largura: 25 a 35mm

Comprimento: 38 a 45mm

Altura: 36 a 45mm

Volume: 15ml

Seio Maxilar

Aspecto piramidal do seio com a parede medial sendo sua base,onde se localiza o óstio de drenagem

Óstio

O óstio se abre no meato nasal médio,entre 25 e 30mm do assoalho.Normalmente é único. Permite a drenagem do seio

Membrana sinusal

Tecido conjuntivo fino revestido por epitélio pseudo-estratificado ciliado com cels.produtoras de muco.

Firmemente aderida ao periósteo,sendo impossível a separação dos dois.

Espessura aproximada de 1 mm, podendo ser mais espessa em fumantes

Os cílios se movimentam em direção ao óstio aprox.15 vezes por min.

Septos

Ocorrem entre 20 e 30% dos seios e podem dificultar a cirurgia.

Podem ser removidos ou podem ser abertas duas janelas para acesso.

São melhor visualizados em tomografias e devem ser previamente identificados

Microbiota

Estreptococos alfa hemolíticos e não hemoliticos

Staphilococos spp Pneumococos Haemophilus spp Seios normais submetidos a endoscopia

mostraram-se não estéreis.

Vascularização Arterial: ramos da artéria maxilar Alveolar posterior superior e anterior Infra-orbitária Ramos da arteria palatina

descendente Artéria facial

Miisch,Implantes Dentários contemporâneos ,2000

Vascularização Venosa: Veia facial Veia esfenopalatina Plexo pterigóide

Inervação

Infra-orbitário Etmoidal anterior Nasal superior Ramos vindos do meato nasal médio Alveolares posteriores,médios e

anteriores

Funções:Umidificação e aquecimento do ar

inspirado;Ressonância da voz;Produção de muco para umidificar a

cavidade nasal (óstio)

Perdas dentárias progressivas podem interferir na forma e volume dos seios: Pneumatização.

Pneumatização do seio

Reabsorção óssea interna da maxila, Causas prováveis: Lei de Wolf, Aumento da atividade osteoclástica Aumento da pressão intrasinusal

Indicações

Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio,

Edentulismo parcial na área de pré e ou molares com pequena altura de rebordo remanescente e distancia interoclusal preservada,

Osso alveolar remanescente < 10mm Sem história de patologias

Contra-Indicações locais

Patologia sinusal Remanescentes radiculares Rinite alérgica severa Sinusite aguda Excessiva distancia interarcos Infecções odontogênicas/periodontais

Contra-indicações gerais

Condição sistêmica desfavorável Abuso de álcool, fumo e drogas Radioterapia maxilar Desordens psiquiátricas

Avaliação pré-operatória:

Em casos de sinusites aguda ou crônica, a cirurgia deve ser adiada e o paciente encaminhado para tratamento;

Radiografias:

Panorâmica oferece informação precisa da morfologia do seio. A tomografia não é obrigatória , mas é recomendável.

Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas

ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento

Presença de ostio nasal no sítio

Pode ser obliterado no ato

CIRURGICAS Osteotomia excessiva

Rompimento da membrana

Enxerto em bloco ou abortar

Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar

MECANICAS Bruxismo

Proporção coroa/implante

Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas

Terapeutica medicamentosa Devido a resistencia bacteriana a

amoxicilina deixou de ser a droga de escolha para levantamento de seio

H.influenza=36,8% M.catarralis=98% S.pneumoniae=28,6

Protocolo de medicamentos Amoxicilina c/ clavulanato de potássio-

4 capsulas 1 h antes da cirurgia e 1 capsula de 8/8 por 5 dias.

Dexametazona 4 mg- 2 comprimidos na manhã da cirurgia e dois comprimidos na manhã seguinte.

Dipirona Gluconato de clorexidina

Protocolo de medicamentos Em caso de alergia a penicilina : Levofloxacin 500mg 1 capsula 1 dia

antes e seguir por 5 dias.

Opções de tratamento

Baseadas no volume de osso remanescente:

Procedimento simultâneo : é necessário um mínimo de 5mm de osso remanescente de boa qualidade para estabilização primária.(Técnica traumática ou atraumática)

Procedimento em estágios(instalação tardia dos implantes).

Classificação

Formas de tratamento de acordo com o rebordo residual

Rebordo residual maior ou igual a 10mm: Instalação de implantes sem enxerto associado ou não a técnica de osteótomo

Classe A

Classe B

Rebordo residual de 7 a 9mm: Instalação de implantes por meio da técnica de osteótomos

Classe C

Rebordo residual de 5 a 6mm: Acesso traumático com preenchimento, e instalação imediata de implantes ou não.

Classe D

Acesso traumático com enxerto e instalação tardia dos implantes

• Técnica Atraumática: Técnica dos osteótomos, realizada através do processo transalveolar;

• Técnica Traumática: Realizada por meio de uma abertura lateral no osso zigomático para acesso ao seio maxilar.

• O que define a técnica a ser utilizada é a quantidade de osso remanescente, sua qualidade e o adequado conhecimento de todas as técnicas, o que permite em certos casos a aplicação combinada destas. ( Nevins e Mellonig,1998 Cardoso, Capella e Sora, 2002)

TÉCNICA ATRAUMÁTICA DOS OSTEÓTOMOS

É denominada de Técnica Atraumática de Elevação do Seio Maxilar, a técnica proposta por Summers em 1994, e possibilita de forma mais conservadora colocar implantes com ganho máximo de 4mm de altura.

Indicada em casos de pouca atrofia óssea e, segundo Summers, quando há menos de 10mm do osso remanescente entre a crista da maxila e o assoalho do seio maxilar, deve-se fazer cirurgia para aumento ósseo.

Osteótomos: ou compactadores ósseos de forma cilíndrica-cônica e ponta ativa cortante aumenta a dimensão vestíbulo-palatina e promove compactação no remanescente ósseo.

Técnica: Sequência de cinzéis de diâmetro progressivo, com os quais se prepara o alvéolo cirúrgico do implante.

Vantagem: Por não utilizar fresas, não aquece excessivamente o tecido ósseo ( aumento de 20% no índice de sucesso quando utilizada em maxilas reabsorvidas com osso tipo III e IV).

Uso alternativo dos osteótomos

TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM IMPLANTAÇÃO

Técnica:

Retalho mucoperiostal para expor a parede lateral do seio maxilar;

Instrumentos rotatórios (broca esférica diamantada número 6 ou 8) sob profusa irrigação para confecção da janela lateral:

Osteotomia inferior: 2 a 3mm do soalho do seio;Osteotomia vertical: dependente do número e implantes

que se deseja instalar e a 2mm das raízes vizinhas;Osteotomia superior: 3 a 5mm além da altura do implante

escolhido;

Descolamento da membrana do seio com o uso de curetas especiais;

Inserir o material do enxerto e depois colocar o implante.

Vantagem:

Desconsideração do período de reparo do material de preenchimento;

Desvantagem:

Técnica invasiva;

Limite do remanescente ósseo para instalação concomitante do implante (4mm).

TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM ENXERTO

Indicação: remanescente ósseo menor do que 3mm;

Desvantagem: Tempo adicional para o reparo do material utilizado para preenchimento da cavidade formada;

Técnica: Mesmos passos da técnica anterior, mas sem a instalação do implante.

Materiais de preenchimento Osso Autógeno Osso Homógeno Xenoenxertos Materiais Aloplásticos PRP

Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas

ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento

Presença de ostio nasal no sítio

Pode ser obliterado no ato

CIRURGICAS Osteotomia excessiva

Rompimento da membrana

Enxerto em bloco ou abortar

Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar

MECANICAS Bruxismo

Proporção coroa/implante

Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas

Perfuração da membrana

Levantamento de Seio com BMP/enxerto xenógeno

CONCLUSÃO A técnica proposta por Tatum é mais ultilizada e tem ganho

de 12 mm de altura; A técnica proposta por Summers é mais conservadora e tem

ganho máximo de 4 mm de altura; Em ambas para fixar simultâneamente os implantes deve-se

ter no mínimo 5 mm de osso remanescente; Para ambas as complicações mais comuns são as mesmas:

perfuração da membrana, sinusite crônica; infecção e perda do material enxertado;

A escolha da técnica vai depender do remanescente ósseo, tamanho da áre a ser tratada, custo para o paciente e disponibilidade de tempo do mesmo;

Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos.

A Maxila Atrofica Diminuição da espessura do processo alveolar Diminuição a altura do rebordo Pneumatização do seio maxilar Superficialização da espinha nasal anterior e dos

forames palatino maior e incisivo

Maxila Atrofica

Maxila

Acidente anatomicos:

Maxila

Acidentes anatomicos

Alternativas de tratamento Implantes Inclinados Implantes no tuber Enxertos ósseos

Alternativas de Tratamento Técnicas Reconstrutivas Técnicas de Ancoragem

Técnicas Reconstrutivas

Enxertos onlay Enxertos inlay Enxerto interposicional-Le Fort I

Técnicas de ancoragem

Implantes Zigomáticos Implantes Pterigóides Implantes curtos Abordagem palatina Split-cast

Técnicas de Ancoragem

Implantes inclinadosAll on four

Maxila

Padrão de reabsorção

Avaliação da disponibilidade óssea Documentação básica Exames complementares: panoramica,

periapicais,teleradiografia,tomografia, radiografias dos seios(Waters)

Análise da compensação protética Visualizar a relação dos dentes com o

rebordo Suporte de lábio

Alternativas cirurgicas

Técnicas de ancoragem Técnicas de reconstrução

Técnicas de reconstrução

Enxertos intra-orais Enxertos extra-orais

Reabilitação protética

Próteses Fixas Próteses Removíveis

Na maioria das vezes próteses dento-gengivais

Próteses Fixas

Protocolo Próteses Parciais Fixas

Próteses Removíveis

Overdentures: O’ring Barra Clipe Orce

Classificação de Misch

FP1

Classificação de Misch

FP 2

Classificação de Misch

FP 3

Classificação de Misch

RP 4

Classificação de Misch

RP 5

Próteses Fixas X Removíveis

Estética Fonética Higienização Conforto

Sequencia de planejamento• Exame clinico• Exames de imagem(exceto tomografia)• Moldagem e Montagem em ASA• Confecção de PT(até a montagem de

dentes)• Cópia da PT(guia)• Tomografia• Reavaliação do caso• Fase Cirurgica• Reabilitação.

Casos clinicos

Caso clinico

Caso clinico

Caso clinico

Caso clinico

Caso Clinico

Caso Clinico: o que não fazer

Pré Maxila Atrófica

10 anos depois

Pré- maxila Atrofica

Reconstrução com procedimentos combinados BMP /Enxerto Xenógeno

Implante Zigomático

Descrito em 1988 por Branemark(81 pacientes com 132 implantes zigomáticos com 97% de sucesso)

Originalmente desenvolvido para pacientes maxilectomizados

Características do implante zigomático Implante longo (30 a 60 mm) Hexagono externo Hexagono Interno Cone Morse Superficie lisa Superficie tratada

Características do implante zigomático Plataforma regular Abaixo da plataforma aumento do

diametro(4,40 mm) Região apical mais estreita (3,9mm) Cabeça inclinada 45°

Características do implante zigomatico Plataforma Regular : Permite a

utilização de qualquer intermediário.

O mais utilizado é o intermediário standart,mas podem ser usados esteticone ou micro-unit, e angulados.

INDICAÇÕES Pacientes maxilectomizados Maxilas atróficas: Alternativa aos enxerto Retratamentos:Falhas nas técnicas

Reconstrutivas(Inclusive unilateral) Transformação de overdentures em

próteses fixas

Anatomia do osso zigomático

Piramide Lateral a órbita Articulado com a maxila Osso compacto Trabeculado regular

Ângulo de instalação

Técnicas de Instalação

Original Modificada Exteriorizada

Técnicas de Instalação

Duas Fixações

Quatro Fixações:as fixações adicionais são anteriores.

Técnica Cirurgica

• Anestesia Geral ou Sedação• Incisão sobre a crista com relaxantes no

processo zigomático da maxila ou tipo Le Fort I

• Acesso ao seio maxilar (mantendo a membrana integra)

• Sequencia de fresas iniciando com esférica de 2.9mm seguindo até helicoidal de 3,5mm

• Atenção com as fresas que são longas e podem lesionar o paciente.

Reabilitação Protética

Carga Mediata- Intermediários na reabertura,provisório em 24 hs.

Carga Imediata- Estabilidade primária

Os implantes devem ser unidos através de uma barra rigida

Plano de tratamento

Planejamento Reverso Exames de imagem Modelos e Biomodelos Preferência para próteses parafusadas

Possíveis complicações

Edemas Hematomas Hemorragias nasais Lacerações e queimaduras da pele e

mucosas Parestesia Perda da integração Abcessos cutaneos Emergencia Palatina das Fixações

CONCLUSÃO As fixações zigomáticas são uma

alternativa viável para reabilitação de maxilas atróficas.

As FZs diminuem o tempo de tratamento e o custo biológico e financeiro comparada as grandes reconstruções.

Seu uso rotineiro deve ser feito por profissionais experientes, seguindo rigidos protocolos para segurança doprofissional e do paciente.

CASO CLINICO