Lucas Henrique Telles

Especialista em Implantodontia – IEAPOM

Professor do Curso de especialização emImplantodontia - IEAPOM

Professor do curso de aperfeiçoamento emimplantodontia IPUC – Canoas;

Professor do curso de especialização emImplantodontia – UNICSUL Pelotas

Manutenção em Implantodontia

Anatomia periimplantar

O tecido periimplantar é semelhante ao

tecido periodontal, constituído de epitélio bucal

ceratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e

uma zona de tecido conjuntivo formada por fibras

colágenas periimplantares ancoradas na crista

óssea marginal e disposta paralelas à superfície do

implante.

O ligamento periodontal no dente está

presente, já o implante fica em íntimo contato com

a superfície óssea não possuindo a mobilidade

natural dos dentes, ocorre uma fusão, ou seja, a

osseointegração, entre o implante e o osso.

A existência de fibras de tecido conjuntivo

demonstra o possível papel dessas fibras na

sustentação do epitélio, observa-se a presença de

fibras colágenas em maior número no tecido

periimplantar.

As fibras do tecido conjuntivo provém da

crista óssea de forma paralela à superfície,

diferentemente ao que ocorre no tecido periodontal

cuja as fibras aderem-se ao cemento radicular.

Diferença significante é a vascularização: no

tecido periodontal os vasos provém do osso e

ligamento periodontal, já no tecido periimplantar a

vascularização provém diretamente do osso

alveolar

Palacci e Ingvar, 2000

A mucosa periimplantar exerce uma proteção

como barreira física do implante, evitando a

proliferação bacteriana, porém sua resistência é

menor pois contém mais fibras colágenas e menos

fibroblastos que o tecido conjuntivo periodontal.

A diferença mais importante entre dentes e

implantes está relacionada ao espaço biológico e

ao aparelho de sustentação, os espaços biológicos

são diferentes em suas dimensões, enquanto o

dente se relaciona diretamente com o ligamento

periodontal e o osso, o implante está em contato

direto com o osso.

A integridade do tecido periimplantar está

ligada diretamente ao sucesso da osseointegração

pois servem de barreiras físicas semelhantes ao

tecido dento gengival. O tecido epitelial ao redor do

implante possui epitélio ceratinizado aderido por

hemidesmossomos entre o pilar do implante e o

tecido peri implantar.

Quando um implante é sondado observa-se

a penetração da sonda até o nível ósseo, na

sondagem de um sulco dental sadio a sonda para

na junção cemento esmalte (CEJ).

O Termo “Periimplantite” foi inserido no final

dos anos 80 por Mombelli e colaboradores (1987).

Albrektsson e Isidor no primeiro Workshop

em Periodontia, em 1994, definiram periimplantite

como um processo inflamatório que afeta os tecidos

ao redor do implante osseointegrado em função,

resultando em perda de suporte ósseo.

Mucosites periimplantares e periimplantites

são patologias infeciosas. Enquanto a primeira

descreve uma lesão inflamatória confinada à

mucosa marginal, na segunda ocorre perda de

osso de suporte.

Lindhe e Meyle, 2008

Em um implante em que a periimplantite está ativa

ocorrem Fusobacterium, Spirochaeta,

Actinobacillus(Aggregatibacter)

Actinomycetemcomitans, espécies de Porphyromonas

gingivalis e Prevotella intermedia pigmentadas por negro,

e Campylobacter rectus.

Fusobacterium

Espiroquetas

Actinobacillus actinomycetemcomitans

Gram negativas, anaeróbias facultativas

e associadas à periodontite agressiva,

porém também está associada a

doenças não orais.

Porphyromonas gingivalis

Bactérias gram negativas, com

formatos semi cirurculares,

anaeróbias. Foi demonstrado in vitro

que ela pode invadir fibroblastos e

podem sobreviver na presença de

considerável concentração de

Antibióticos.

Prevotella Intermedia

Organismos Gram negativos

anaeróbios estritos envolvidos nas

doenças periodontais e

frequentemente encontradas na

GUNA. É comumente isolada em

abscessos dentoalveolares onde

condições estritamente anaeróbias

são encontradas.

Campylobacter RectusÉ um patógeno associado à

periodontite crônica que

pode induzir perda óssea. É

um bacilo gram negativo

anaeróbio facultativo.

Essas bactérias são relatadas por serem a

causa da perda de osso periimplantar em falhas de

osseointegração.

Ferreira et al, 2006; Leonhardt et al, 1996

Estes agentes formam um biofilme

submucoso na lesão periimplantar resultando em

ulceração do epitélio sulcular, perda de fibras

colágenas, migração apical do epitélio juncional,

atividade osteoclástica, dentre outros.

Mombelli, 1987; Alcoforado et al., 1991, Augthun & Conrads, 1997,

Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al.,2000).

As bactérias presentes em implantes são as

mesmas que ocorrem em dentes naturais e

passam pelos mesmos trâmites de adsorção e

acúmulo de biofilme bacteriano, mostrando que a

colonização e a sucessão bacteriana se dão da

mesma maneira que a gengivite e a periodontite.

A microbiota de um sítio periodontalmente

saudável assemelha- se a microbiota de um sítio

periimplantar saudável, assim como a microbiota

associada com as infecções periimplantares é

semelhante a microbiota complexa encontrada em

sítios periodontalmente doentes

Mombelli et al., 1987; Apse et al., 1989; Sanz et al., 1990; Rosenberg

et al., 1991; Leonhardt et al., 1993; Sbordone et al., 1995; Hultin et

al., 2002

Falta de uma inserção fibrosa de tecido

conjuntivo e a presença de um suprimento vascular

diminuído nos tecidos periimplantares podem

promover, embora num número muito pequeno de

implantes, uma maior susceptibilidade à inflamação

induzida pela placa bacteriana

Lindhe et al., 1992; Berglundh et al., 1992).

Os sinais clínicos dos implantes

insatisfatórios são semelhantes aos encontrados

nos dentes periodontalmente comprometidos:

• Supuração

• Sangramento

• Dor

• profundidade da bolsa aumentada

• Mobilidade

• radiolucidez radiográfica, que indica perda óssea

ao redor do implante

Mucosite

Com relação ao diagnóstico, a mucosite

pode ser identificada por sangramento à sondagem

do tecido marginal, podendo estar associada à

vermelhidão e/ou edema do tecido.

Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008

Tratamento Antimicrobiano

Mucosite periimplantar, caracterizada por

sangramento sob sondagem e um pequeno

aumento na profundidade de sondagem, deve ser

tratada com polimento e uso de clorexidina 0,12%

na forma de bochechos durante 3 semanas. Em

adição, as bolsas podem ser irrigadas por soluções

de clorexidina.

Lang, 2000

Em um estudo ocorre o relato de prevalência

de mucosite em 80% dos pacientes com extensão

média de 50% dos sítios periimplantares.

Zitzmann & Berglundh, 2008

Periimplantite

A periimplantite apresenta prevalência entre

28 e 56% dos pacientes com extensões que variam

entre 12 e 43% dos sítios periimplantares.

Zitzmann & Berglundh, 2008

Como a periodontite crônica, a periimplantite

é uma destruição tecidual de origem infecciosa

que se deixada sem tratamento, pode levar a

uma destruição progressiva dos tecidos de

suporte do implante

Esposito et al., 1999; Lang et al., 2000

A periimplantite apresenta profundidade de

sondagem aumentada e está frequentemente

associada à supuração e/ou sangramento à

sondagem. Sempre acompanhada pela perda do

osso marginal de suporte, a qual deve ser superior

a 1,5 mm no primeiro ano e maior que 0,2 mm nos

subsequentes.

Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008

RadiolucidezPeriimplantar;

Mobilidade

Perda de altura óssea

progressiva

Elevação da temperatura periimplantar

A colonização microbiana dos tecidos

periimplantares e seu impacto sobre a sua

manutenção a longo prazo, por meio de análises,

permitem dizer que os implantes osseointegrados

passam pelos mesmos trâmites de adsorção e

acúmulo de biofilme bacteriano que o dente.

Shibli, 2004

Muller et al. demonstraram por meio de

casos clínicos que os implantes deficientes podem

ser satisfatoriamente tratados por meio de

procedimentos cirúrgicos que utilizem

preenchimentos ósseos ou membranas associadas

a um tratamento antimicrobiano. A ação consistirá

em corrigir os defeitos, aplicar um tratamento

cirúrgico e utilizar técnicas de descontaminação.

Muller et al 2000

Radiograficamente podemos avaliar

primeiramente a perda óssea na crista alveolar,

que seria um indicador primário de problemas

clínicos.

A presença de região radiolúcida,

principalmente um espessamento em torno do

implante poderia indicar uma deficiência de

osseointegração e sugerir a formação de tecidos

fibrosos.

Ao contrário do dente e seu ligamento

periodontal, o implante não tem capacidade de

adaptar-se à sobrecarga e interferências oclusais.

Alterações oclusais podem provocar perda óssea

periimplantar. A avaliação dos contatos oclusais e do

conforto do paciente na mastigação são etapas

fundamentais da manutenção dos pacientes

portadores de implantes.

Miyata et al., 1998

A principal medida preventiva no tratamento

das doenças periimplantares compreende a

instrução de higiene oral e motivação do paciente,

o qual deve ser motivado a realizar adequado

controle do biofilme na região implantada.

Lang, 2000

Quando complicações do tecido mole estão

presentes ao redor de implantes, o objetivo do

tratamento é tornar esse tecido saudável para

aumentar o prognóstico dos implantes em longo

prazo.

Jaggers 1993

Tecido periimplantar levemente inflamado, mas

sem supuração e com profundidade de sondagem

inferior a 3 mm, podem ser submetidos ao

debridamento.

Nesse caso, os implantes devem ser

mecanicamente limpos, usando instrumentos

rotatórios adequados e pasta de polimento.

Lang, 2000

Instrumentos feitos de material mais macio

que o titânio devem ser utilizados para remover

depósitos duros da superfície do implante.

Lang, 2000

Diversos estudos demonstram que

alterações, tais como ranhuras, na superfície do

implante podem ocorrer após uma

instrumentação de rotina, propiciando um maior

acúmulo de placa bacteriana

Fox et al., 1990

Curetas de plástico e teflon produzem

alterações insignificantes na superfície de titânio,

enquanto instrumentos de metal alteram

significantemente a superfície. Existem sondas de

plástico para determinar a presença de alguma

alteração periimplantar, sem causar danos ao

implante.

Meffert, 1996

A instrumentação dos implantes dentais deve

seguir alguns cuidados especiais como o uso de

instrumentos a base de plástico, nylon e ligas

especiais de modo a não alterar a superfície do

implante

Hallmon et al., 1996

Manutenção Periimplantar

Manutenção periodontal é o termo designado

para os procedimentos que se referem à terapia

periodontal de suporte ou rechamadas

periodontais, na qual deve-se incluir a

manutenção dos implantes dentais

Cohen, 2003

Pacientes com implantes dentais devem ser

avaliados em intervalos regulares a fim de que os

tecidos periimplantares, a condição da prótese

suportada pelo implante e o controle de biofilme

sejam monitorados.

Evidências sugerem que o controle de placa

é um aspecto clínico criticamente importante na

manutenção dos implantes dentais

Meffert, 1992; Abrahamsson et al., 1998

Pacientes com implantes dentais, extensivas

próteses periodontais e aqueles sob cuidados

ortodônticos ativos frequentemente requerem

consultas de suporte periodontal para

manutenção da saúde do periodonto e dos

tecidos periimplantares

Complicações biológicas ao redor dos implantes

dentais compartilham diversos fatores etiológicos da

doença periodontal sendo que um grande número de

pacientes tratados com implantes dentais são

pacientes com história de periodontite

Hultin et al., 2007

Um estudo realizou programa de suporte

periodontal com duração de dez anos, incluindo

visitas anuais para controle da placa bacteriana,

exame radiográfico e avaliação da prótese e

reavaliações dos parâmetros clínicos

(sangramento à sondagem, sangramento sulcular

modificado e profundidade de sondagem) ao

terceiro, quinto e último ano

Henry et al. (1995) reportaram a perda de um

único implante em 82 inicialmente instalados,

uma perda óssea média de 0,19 mm e cerca de

0,23% dos implantes com profundidade de

sondagem ≥ 6 mm ao final de dez anos de

acompanhamento.

MANEJO DAS CONSULTAS DE SUPORTE PARA

MANUTENÇÃO DOS TECIDOS PERIODONTAIS E

PERIIMPLANTARES

Tradicionalmente, seis meses têm sido o intervalo

sugerido entre visitas de manutenção para os tecidos

periodontais, porém, considerando diferentes

estudos, pode-se observar que não há um consenso

em relação ao intervalo ideal entre as consultas.

Rosling et al., 1976; Lindhe et al., 1984; Ramfjord et al.,

1982

Determinar o melhor momento para chamar o

paciente significa avaliar aspectos sistêmicos, hábitos

comportamentais e condições clínicas periodontais/

periimplantares.

Muitos pacientes que apresentam gengivites

recorrentes sem perdas de inserção clínica adicionais

após a terapia periodontal podem receber consultas

de manutenção a cada seis meses

Entretanto, para a maioria dos pacientes com

estória de periodontite, numerosos estudos clínicos

sugerem que as consultas de suporte periodontal

deveriam ser feitas com intervalos menores.

Variações individuais de suscetibilidade a

doença não permitem que intervalos de tempo pré-

determinados sejam aplicados a todos os pacientes

de maneira similar.

O retorno de patógenos a níveis similares

aos encontrados previamente ao tratamento em

geral pode ocorrer em cerca de nove a onze

semanas, podendo variar de indivíduo para

indivíduo

Greenstein, 1992

Intervalos de duas semanas (Rosling et al.,

1986) de dois a três meses (Axelsson & Lindhe,

1981) de três a seis meses (Lindhe & Nyman,

1984), de quatro a seis meses (Hirschfeld &

Wasserman, 1978).

Embora o desenvolvimento da mucosite

periimplantar esteja associado com o acúmulo da

placa bacteriana, rotinas e frequência das

consultas para motivação do paciente e controle

profissional da placa bacteriana têm sido pouco

descritas.

Hultin et al., 2007

Programas individuais baseados nas evidências

clínicas e padrões de controle de placa pelo paciente

raramente têm sido desenvolvidos para pacientes

portadores de implantes dentais.

Intervalos de tempo reduzidos para as

rechamadas de pacientes com implantes dentais

deveriam ser aplicados seguindo um programa

individual de atendimento, de acordo com a

necessidade de se reforçar o controle caseiro da

placa bacteriana.

Pacientes idosos, portadores de implantes

dentais, em geral, requerem visitas com maior

periodicidade devido suas dificuldades motoras

para controle da placa caseira

Baelum & Ellegaard, 2004

Evidências clínicas sugerem que o controle de

placa é um dos aspectos mais importantes na

determinação do intervalo das consultas de

manutenção não apenas para os pacientes

portadores de dentes naturais mas também para

pacientes reabilitados com implantes dentais.

Abrahamsson et al.,1998

Durante a fase de terapia de suporte

periimplantar, avaliações de profundidade de

sondagem, sangramento à sondagem e nível ósseo

marginal são indicadores clínicos recomendados para

determinação da estabilidade ou progressão de

doença nos sítios periimplantares.

Lang et al., 2000, 2004).

O significado do sangramento à sondagem ao

redor de um implante é controverso. A presença do

sangramento à sondagem tanto pode apenas

representar uma ferida traumática no tecido, não

apresentando uma correlação positiva com sinais

histológicos da inflamação como também um indício

da presença de um processo inflamatório tecidual

Lekholm et al., 1986

A sondagem periimplantar, embora

recomendada para monitorar a saúde periimplantar,

ainda apresenta controvérsias de opinião. Apenas

alguns autores recomendam a sondagem como um

indicador confiável do nível de inserção ao redor dos

implantes

Quirynen et al., 1991

Um dos critérios clínicos para avaliação de

sucesso para os implantes é a ausência de

mobilidade que durante as visitas de manutenção

deve ser avaliada individualmente. Sua presença

pode evidenciar um fracasso na osseointegração

bem como, quando tardia, ser indicativa de um

processo infeccioso ou traumático

Romeo & Murgolo, 2007

O exame radiográfico do tecido ósseo

alveolar é um exame individualizado que deverá

ser solicitado de acordo com a severidade inicial

da doença periodontal, permitindo um

comparativo com exames anteriores. Em geral

são recomendados anualmente, caso nenhuma

alteração seja identificada, podem ser realizados

a cada dois anos.

O acompanhamento dos implantes com

radiografias periapicais é uma forma objetiva de

avaliar o osso periimplantar .

A padronização do exame posição do filme e

ângulo de incidência do feixe de radiação)

possibilita comparar o nível ósseo cervical em

cada retorno para manutenção.

Adota-se como referência o primeiro contato

osso/implante nas faces distal e mesial. As

radiografias de acompanhamento devem ser

tiradas seis meses após a inserção das próteses

e, a partir daí, anualmente.

Não ocorrendo qualquer alteração

radiográfica ou clínica, os exames radiográficos

podem passar a ser realizados a cada dois anos

Saucerização?

Manutenção

A escova interdental, efetiva para alcançar a

maioria das áreas interdentais, pode se tornar o

método mais eficaz para remoção da placa

proximal, especialmente em áreas de difícil

acesso como por exemplo, em áreas de

restaurações esplintadas aos implantes.

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