CIRURGIA INTESTINAL

INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL

CONCEITO

Invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um

segmento ajacente-cotíguo (intussuscipiente).

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Alteração que pode ocorrer em qualquer segmento do intestino, porém as intussuscepções ileocólicas e jejunojejunais são mais comuns.

A direção da intussuscepção pode ocorrer no sentido proximal-distal ou vice-versa, sendo o primeiro mais comum (seguindo o curso de direção normal do peristaltismo).

Podem ocorrer mais de um ponto de intussuscepção ou intussuscepção dupla, no mesmo local e no mesmo momento.

PATOGENIA

Perda da homogeeidade da parede intestinal. A parede lesada de uma determinada porção altera a motilidade intestinal local.

Inicialmente ocorre obstrução parcial, que progride para obstrução completa. Os vasos relacionados ao intussuscepto colabam-colapsam devido ao aumento da pressão intraluminal;

A parede intestinal torna-se edemaciada, isquêmica e túrgida. Sangue extravasa para o lúmen intestinal e ocorrem fissuras na serosa (melena).

A fibrina sela as camadas intestinais juntas e ocorre necrose de parede. Se ocorrer desvitalização e perda da integridade serosa ocorre extravazamento de conteúdo intestinal e consequênte peritonite.

CAUSAS

Enterite (parasitária, viral, bacteriana, alterações na dieta ou dieta inadequada-indiscrições, corpos estranhos pp. linear e massas),

doenças sistêmicas, mudanças ambientais, após cirurgias (por aderências, íleo, anastomose malfuncional),

toda causa que leve à hipermotilidade intestinal, motivo desconhecido (maioria).

DIAGNÓSTICO

Histórico: Animais com doença prévia, que mudaram

de ambiente/alimentação, cirurgia recente, enterite parasitária, viral, CE linear, massas abdominais, caso de parvovirose complicado.

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia:

Severidade e tipo dos sintomas dependem de:

- localização;

- obstrução completa ou parcial;

- integridade vascular;

- duração da obstrução.

DIAGNÓSTCO

Sintomatologia

- Depressão, anorexia e emaciação (emagrecimento);- Diarréia sanguinolenta e em pequena qntidade,

vômito, dor abdominal, massa palpável no formato de uma salsicha no abdôme;

- Casos crônicos: diarréia intermitente e intratável, e hipoalbuminemia;

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia

Obs.: intussuscepções que escorregam para dentro e para fora podem não ser perceptíveis à palpação, e intus. que protrudem pelo reto podem ser confundidas com prolapso retal (se um fórnix estiver presente na região em torno do tecido protruído, trata-se de prolapso retal).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por imagem

Radiografias: Massa tubular de tecido mole e padrão obstrutivo (acúmulo de gás); enema de bário pode localizar a obstrução.

Ultrassonografia: (melhor) Plano transverso: lesão com múltiplas camadas semelhantes a um alvo – anéis concêntricos, motilidade intestinal diminuída e acúmulo de líquido proximal. Plano longitudinal: camadas hipoecóicas e hiperecóicas.

Colonoscopia: em intussuscepções ileocólica ou cecocólica.

DIAGNÓSTICO

Achados Laboratoriais

Desidratação, leucograma de estress, anemia e anormalidades- ácido-básicas.

Obstrução: hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia (cristalóides + potássio)

Casos crônicos: hipoalbuminemia (colóides?) Exame fecal: pode revelar infestação parasitária.

DIAGNÓSTICO

OBSERVAÇÃO

-Diagnóstico diferencial com todas as causas obstrutivas: CE, torsão ou vólvulo intestinal, adesões, encarceramento, constrição, abscesso, granuloma, tumor, hematoma, malformações congênitas, íleo.

TRATAMENTO

Cirúrgico.

Tratamento clínico consiste na correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e no tratamento da causa adjacente, para que o animal seja submetido à cirurgia.

TRATAMENTO

Considerações Pré-operatórias

Correção das anormalidades; Antibioticoprofilaxia:

_E. coli, enterococcus, clostridium staphylococcus, bacterióides e alguns anaeróbios.

- Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 22mg/kg iv): intestino delgado proximal ou médio;- Cefalosporinas de 2ª geração (cefmetazole 15mg/kg iv ou cefoxitina 30mg/kg iv): intestino

delgado distal e intestino grosso.

Jejum de 12hs, preferencialmente (animais normalmente já se encontram em hipo ou anorexia, e são pacientes emergentes). Cuidado com pacientes pediátricos (mais de 4-8hs de jejum- hipoglicemia).

Tricotomia da cartilagem xifóide ao púbis.

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Incisão mediana longitudinal pré-retro umbilical da pele com bisturi; Incisar tec. subcutâneo e identificar a linha Alba; segurar ambos os

lados da parede abdominal com pinças de Allis, levantando a musculatura abdominal para incisão pequena e cuidadosa da linha Alba.

Ampliar a incisão com tesoura de Mayo romba-romba cranialmente e caudalmente.

Explorar a cavidade abdominal e o peritôneo quanto à anormalidades; Isolar a porção intestinal envolvida em compressas de laparotomia; Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à

viabilidade;

TRATAMENTO

Avaliação da viabilidade intestinal:

peristaltismo, pulsações vasculares e coloração;

hemorragia intramural e edemal – má viabilidade;

oximetria de superfície ou infusão IV de fluoresceína + lâmpada de wood (SIC)

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;

Sem viabilidade, fazer ressecção e enteranastomose: ligação de vasos mesentéricos e incisão do mesentério; ordenha da alça intestinal e colocação da pinças de Doyen antes de seccionar; pontos simples separados em fileira única - iniciar pelas bordas mesentérica e antimesetérica;3 e 9 hs

NÃO ENTRAR NA CAMADA MUCOSA Reparo do defeito mesentérico com sutura contínua, simples; Enteroenteropexia;

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Lavagem local com solução salina; Lavagem do abdôme; Colocação do omento ou omentopexia sobre a ferida intestinal; Parede abdominal: sutura Reverdin ou Sultan (X); Reduçaõ de tecido subcutâneo em padrão simples contínuo; Dermorrafia em padrão simples separado ou Wolf (u

separado). SEPARAR INSTRUMENTAL CONTAMINADO DE NÃO

CONTAMINADO

TRATAMENTO

Fios de sutura

Enteranastomose: fio monofilamentar absorvível (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25). Em casos de déficit de cicatrização (hipoproteinemia) utilizar absorvíveis de longa absorção ou inabsorvíveis (nilon e polipropileno).

Parede abdominal e tecido subcutâneo: fio monofilamentar absorvível ou inabsorvível de baixa reação tissular;

Dermorrafia: Fio inabsorvível monofilamentar. Obs.: evitar catgut em toda cirurgia do trato gastrintestinal.

TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

Cicatrização intestinal: 10 a 17 dias; e 10 a 80 dias; Monitorar quanto á ocorrência de vômitos; Analgesia (butorfanol, buprenorfina, hidromorfona); Hidratação EV; Oferecer água 8 a 12 hs após cirurgia; se não ocorrer vômito,

alimentos 12 a 24hs após cirurgia (para preservar fluxo sanguíneo, prevenir úlceras, estímulo ao sistema imune defensor e á cicatrização);

TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

Alimentação de baixo teor de gordura, mas de alta digestibilidade; arroz, batata e macarrão combinados com frango sem pele e yogurte ou queijo cotage, 3-4 vezes ao dia,

Alimentação enteral (fresubim R) Alimentação parenteral ou sondagem (nasogástrica,

esofagostomia ou enterostomia); Estimular pequenas caminhadas e alimentação enteral –

prevenção de íleo; Atentar para sinais clínicos de peritonite.

TRATAMENTO

Complicações pos-operatórias

Peritonite séptica; Aderências; Síndrome do intestino curto; Íleo paralítico; Recorrência (opióides) Estenose intestinal; Encarceramento e estrangulamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 3ª ed. Mosby Elsevier. Cap. 19; p. 443-474; 2007;

SLATTER, D. Manual de Cirurgia em Pequenos Animais. 3ª edição. Ed Manole;

OLIVEIRA- BARROS, L., M.; MATERA, J. M. Intussuscepção em cães: revisão de literatura; Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 7, n. 3, p. 265-272, jul./set. 2009