Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar? Daniel Waetge UFRJ SBPT.

Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar?

Daniel WaetgeUFRJ SBPT

EHJ 2009

7.1.1 Clínica

7.1.2 ECG

7.1.3 Rx Tórax

7.1.4 PFP e Gas Arterial

7.1.5 ECO

7.1.6 Cintilo V/Q

7.1.7 TC (angio TC)

7.1.8 RNM

7.1.9 Sangue

7.1.10 US abd

7.1.11 Cateterismo Cardíaco

Direito

7.1.12 Algoritmo Diagnóstico

Avaliação Diagnóstica HP

1. Hipertensão Arterial PulmonarHAP idiopática HAP hereditária

BMPR2ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

Desconhecido

Drogas e toxinasAssociada a:

Doenças do colágenoInfecção por HIV Hipertensão portaDç cardíaca congênitaEsquistossomose

1’. DVOP e/ou HCP1’’. HPPRN

2. HP por doença cardíaca esquerda• Disfunção diastólica / sistólica• Valvular

3. HP por doenças pulmonares • DPOC• Doença Intersticial• Doenças do sono

4. HP causada por trombose ou embolia pulmonar

5. HP multifatrl ou mecanismos ñ esclarecidos• Anemia Hemolítica Crônica

Sarcoidose, Histiocitose X...

Classificação Diagnóstica HP

5º Simpósio Mundial HAP – Nice 2013

JACC, 2013 Dec 24:D60–72

Algoritmo Terapêutico(Nice 2013)

JACC, 2013 Dec 24:D60–72

Ekkhard Grunig . ERJ 2012;40: 84-92

Estimated survival of the whole PAH Estimated survival of the IPAH

Olsson K. Circulation. 2014;129:57-65

JACC, 2013 Dec 24:D60–72

•Estável e satisfatória

•Estável, mas não satisfatória

•Insatisfatória e piorando

ERR 2009 (18) 114 272-290

Resposta ao tratamento

CF I II (n = 30)

CF III IV (n = 75)

Strenton. Chest 1994Miyamoto AJRCCM 2000

Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico

CF x SobrevidaTC6M x CF

Forfia, AJRCCM 2006

Ecocardiograma

Peacock. Cur Opinion Pulm Med 2010, 16 (s1)

CF + Hemodinâmica

Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico

Distância percorrida x Pressão Pulmonar

Miyamoto et al, AJRCCM 2000; 161: 487-492

ERR 2009 (18) 114 272-290

Determinante de risco Baixo risco Alto risco

Evidência clínica de IVD

Progressão dos sintomas

Classe Funcional

Ecocardiografia

Hemodinâmica

Síncope

Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)

ERR 2009 (18) 114 272-290

Determinante de risco Baixo risco Alto risco

Evidência clínica de IVD Não Sim

Progressão dos sintomas Lenta Rápida

Classe Funcional II, III IV

TC6M > 500 m < 300 m

TCPE Peak VO2 > 15 ml/kg/min Peak VO2 < 12 ml/kg/min

Ecocardiografia TAPSE > 2,0 cm Sem derrame pericárdico

TAPSE < 1,5 cmDerrame pericárdico

Hemodinâmica PAD < 8 mmHg. IC > 2,5 l/min2 PAD > 15 mmHg. IC < 2,0 l/min2

BNP Normal ou Mínimamente elevado

Significativamente elevadoEm elevação

Síncope Não Sim

Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)

Diagnóstico de HAPTeste de vasorreatividade negativo

Iniciar ARE ou iPDE 5

Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas

Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

Terapia combinada orientada por metasAlemanha – Hannover

Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 mesesMetas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal

Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal

Adicionar iPDE 5 ou ARE

Continuar tratamento

Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover

Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal

Adicionar iPDE 5 ou ARE

Prostanóides parenterais e/ou inscrição em clinical trials

Tx de pulmão de urgência

Continuar tratamento

Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover

Indicadores de prognóstico

NIH 1991 PAD, IC, PmAP

2006 – 2010 PAD, IC, SvO2

TC6M BNP, NT-proBNPEcocardiograma Clínica, QoL

2010 – Capacidade de exercícioFunção de VD

Escores de risco baseados nessas variáveis