Post on 09-Dec-2018
COMO MELHORAR O ACESSO E O TRATAMENTO DOS
PACIENTES ?
José Eymard Medeiros Filho
Coordenador do Ambulatório de Hepatologia e Transplantes
Disciplina de Gastroenterologia
Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB
Recife, 11 de maio de 2018
Conflito de Interesse
• Palestrante: Janssen, ABBVIE, Gilead, GE HealthCare.
• Apoio para atividades de educação médica: Janssen, Gilead, ABBVIE,
Bayer, Ferring, TAKEDA.
Importância Global da Infecção HCV
• Prevalência do anti-HCV estimada em
1,6% (115 milhões de habitantes)
•Cerca de 500.000 mortes/ano
– ±300.000 casos de falência hepática
– ±200.000 carcinomas hepatocelulares
Mohd Hanafiah, et al. Hepatology. 2013;4(57):1333–42
Gower E, et al. J Hepatol 2014; 61: s45-s57
Lim, et al. Lancet 2012; 380: 2224–2260.
0,32
1,05 1,08 1,10
1,61
1,89 1,79
1,94
0
0,5
1
1,5
2
2,5
10 - 19 anos de idade
20 - 69 anos de idade
1,0
3,2
3
Pereira LMMB, et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60
Soroprevalência da Hepatite C no Brasil
An
ti-H
CV
re
age
nte
(%
)
Soroprevalência global: 1.38% ( 2.6 milhões de pessoas)
Cerca de 2.1 milhões de pacientes com viremia
Webster DP, et al. Lancet 2015
Res
post
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enta
da (
%)
Ano
TRATAMENTO DA HEPATITE C
Interferon IFN+RBV Peg+RBV Peg+RBV+IP 1ªg IFN-free
Van der Meer AJ, et al. JAMA. 2012;308:2584-2593.
30
20
10
0 0
All
-Ca
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Mo
rta
lity
(%
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs
All-Cause Mortality
P < .001
Without SVR
With SVR
Pts at Risk, n Without SVR With SVR
405 192
393 181
382 168
363 162
344 155
317 144
295 125
250 88
207 56
164 40
135 28
30
20
10
0 0
Liv
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or
Liv
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n (
%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs
Liver-Related Mortality or
Liver Transplantation
P < .001
Without SVR
With SVR
Pts at Risk, n Without SVR With SVR
405 192
392 181
380 168
358 162
334 155
305 144
277 125
229 88
187 56
146 40
119 28
30
20
10
0 0
He
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Ca
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a (
%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs
Hepatocellular Carcinoma
P < .001
Without SVR
With SVR
Pts at Risk, n Without SVR With SVR
405 192
390 181
375 167
349 161
326 152
294 142
269 124
229 86
191 54
151 39
122 27
30
20
10
0 0
Liv
er
Fa
ilu
re (
%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs
Liver Failure
P < .001
Without SVR
With SVR
Pts at Risk, n Without SVR With SVR
405 192
384 180
361 166
337 160
314 152
288 141
259 123
216 88
184 56
143 40
113 28
RVS é Equivalente à CURA da Hepatite C 597 pacientes com HCV e fibrose avançada com vs. sem RVS acompanhados por 10 anos
Rein DB, et al. Dig Liver Dis 2011;43:66–72.
Complicações da hepatite C
Próximas décadas, EUA
Epidemiologia: dados do Brasil
Infectados = 657.000
Diagnosticados = ~155.000
Já tratados = 77.000
Falta diagnosticar = 502.000
Estimativas do MS de 2017 :
Aproximadamente 657.000 indivíduos infectados no
Brasil
0.7% de prevalência
A visão da OMS para as hepatites virais
2015 2020 2025 2030
Redução de 10%
Redução de 30%
Redução de 65%
Redução de 90%
Hepatite B + C
0
0.5
1.0
3.0 2.0
4.0 5.0
7.0 6.0
8.0 9.0
10.0
No
vas
infe
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es
e m
ort
es
(Milh
õe
s)
Novas infecções Mortes
WHO Global Health Sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. Available at: www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accessed Nov 2017).
Barreiras a serem vencidas
Apenas 20% dos 71 milhões de infectados pelo HCV foram diagnosticados e 1.1
milhão iniciou tratamento em 2015
WHO Global Hepatitis Report, 2017. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1 (accessed June 2017).
AÇÕES NECESSÁRIAS PARA CONTROLE DO VHC
Edlin BR, Winkelstein ER. Antivir Res 2014;110:79–93
Vigilância e Epidemiologia
Prevenção Testagem
Acesso Tratamento Pesquisa
AÇÕES NECESSÁRIAS PARA CONTROLE DO VHC
Edlin BR, Winkelstein ER. Antivir Res 2014;110:79–93
Vigilância e Epidemiologia
Prevenção Testagem
Como alcançar a eliminação em 2030
1. Hepatitis C. World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/. Updated October 2017. Accessed Dec 6, 2017.
2. Fibrosis scores based on analysis of Source Healthcare Analytics (SHA) integrated patient and laboratory values.
3. Cohn, J., Roberts, T., Amorosa, V., Lemoine, M., & Hill, A. (2015). Simplified diagnostic monitoring for hepatitis C, in the new era of direct-acting antiviral treatment. Current opinion in HIV and AIDS, 10(5), 369-
373.
Melhorar a linha cuidado
(vinculo ao sistema de saúde)
• Até 2015 apenas 7% dos 71
milhões de pacientes com
hepatite C crônica tiveram
acesso ao tratamento1
• Remover a genotipagem e
FibroScan como barreiras ao
diagnóstico e tratamento3
Testar mais pessoas
• Em 2015 apenas 20%
dos infectados haviam
sido diagnosticados1
• Uma boa proporção dos
novos diagnosticados
tem fibrose avançada
F3/F42
Simplificar as opções de
tratamento
• Aumentar o número de
médicos aptos a tratar
pacientes com hepatite C
crônica
• Esquemas terapêuticos mais
simples
Universal Guiada
Estratégias para rastreamento do HCV
Prevalência de HCV Virêmico por Faixa Etária
Bruggmann, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33
• 76% dos pacientes virêmicos nasceram ente 1950 e 1980 e tem mais de 45 anos • 4x mais diagnósticos (Smith et al., abstr#194, AASLD 2014)
19
Fatores de Risco + Faixa Etária
Comorbidades diagnosticadas em pacientes com hepatite C
Adaptado de Younossi ZM, et al. J Val Hepat. 2015;22:137-145.
Comorbidades como diagnóstico primário ou secundário
de pacientes com hepatite C crônica hospitalizados
P<0,001 P<0,001 P=0,019
P<0,001
P=0,003 P<0,001
%
P<0,001
Como aumentar o diagnóstico….?
Aumentando o acesso
• EXPANSÃO DE TESTES RAPIDOS PARA
DIAGNÓSTICO E DE TESTES NÃO
INVASIVOS PARA ESTADIAMENTO
• INCREMENTANDO NÚMERO DE
CENTROS E MÉDICOS ENVOLVIDOS NO
ATENDIMENTO DOS PORTADORES
HEPATITE C
Antes
Agora: Qualquer unidade de saúde
(63520 UBSs) Antes: Somente SAEs e CTAs (712)
SAEs e CTAs - Departamento de ISTs, Aids e Hepatites Virais
Unidades Básicas de Saúde - Departamento de Atenção Básica
Depois
Diagnóstico da Hepatite C: Antes e depois do manual técnico
18 grupos elegíveis ao teste rápido
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405.pdf
O Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. –Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
68 p. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/publicacao/2015/o-manual-tecnico-para-o-diagnostico-dashepatites-virais > Acesso em: 17 dez. 2016.
24 a 30
diagnosticados
5 a 7 tratados
2 a 4 RVS
HCV Positivo Diagnosticado Tratado RVS
Modificado de Parise ER. Arq Gastroenterol 2015
A cada 100 indivíduos HVC positivos
Ampliar a
testagem
Vincular centros
de referência
A cada 100 indivíduos HCV positivos
RVS
Barreiras a serem vencidas
HBV–Vacinação
HBV–PMTCT
Segurança do sangue
Segurança das injeções
Redução de dano
HBV–Diagnóstico
HCV–Diagnóstico
HBV–Tratamento
HCV–Tratamento
20 40 0 60 80 100
Cobertura(%)
2015 - baseline
2030 - objetivos
World Health Organization. (2017). Global hepatitis report 2017.
Como aumentar o diagnóstico….?
Aumentando o acesso
• EXPANSÃO DE TESTES RAPIDOS PARA
DIAGNÓSTICO E DE TESTES NÃO
INVASIVOS PARA ESTADIAMENTO
• INCREMENTANDO NÚMERO DE
CENTROS E MÉDICOS ENVOLVIDOS NO
ATENDIMENTO DOS PORTADORES
HEPATITE C
Rápida mudança para não-especialistas na Austrália
Dore G - Kirby Institute 2017 (http://kirby.unsw.edu.au/research-programs/vhcrp-newsletters)
The Kirby Institute. Monitoring hepatitis C treatment uptake in Australia (Issue 7). Available at:
https://kirby.unsw.edu.au/report/monitoring-hepatitis-c-treatment-uptake-australia-issue-7-july-2017.
Slide credit: clinicaloptions.com
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%)
0
100
80
60
40
20
Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
Outros médicos
Generalistas (GP)
Outros especialistas
Infectologistas
Gastroenterologistas
AÇÕES NECESSÁRIAS PARA CONTROLE DO VHC
Edlin BR, Winkelstein ER. Antivir Res 2014;110:79–93
Acesso Tratamento Pesquisa
Estadiamento de Fibrose
35
Na era IFN, vários fatores preditivos de má resposta…
Fibrose
avançada
Resistênia à insulina
Obesidade Esteatose
Gênero
masculino
HCV pós-transplante
Cirrose Descompensada
Coinfecção
HCV-HIV
Falha prévia a PegIFN
Carga viral
do HCV
Renais
Crônicos
Etnia IL28B
não-CC
HCV
Genótipo 1
Manzano-Robleda M del C et al. Ann Hepatol 2015. Poordad F et al. NEJM, 2011
Atualmente…
Fibrose
avançada
Resistênia à insulina
Obesidade Esteatose
Gênero
masculino
HCV pós-transplante
Cirrose Descompensada
Coinfecção
HCV-HIV
Falha prévia a PegIFN
Carga viral
do HCV
Renais
Crônicos
Etnia IL28B
não-CC
HCV
Genótipo 1
Manzano-Robleda M del C et al. Ann Hepatol 2015. Poordad F et al. NEJM, 2011
Por que avaliar a fibrose hepática?
• Existe fibrose significativa? – Importante para definir tratamento
• Existe cirrose? – Importante para tratamento e
triagem da presença de varizes esofagogástricas e do Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Realidade nas Américas: Pacientes recém diagnosticados
• The CDA Foundation. Hepatitis C in Argentina, Brazil, Chile, Colombia, and Mexico. Lafayette, CO: CDA Foundation. 2017; published online Oct 30.
http://cdafound.org/polaris/ (accessed Jan 8, 2018).
14% 10% 12% 12% 9%
19%
17% 16% 17% 14%
18%
18% 16% 16%
17%
31%
34% 32% 31% 35%
16% 21% 22% 22% 23%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Argentina Brazil Chile Colombia Mexico
F0
F1
F2
F3
F4
América Latina
FIBROSE PACIENTES
F2 39
F3 3
F4 0
HULW – UFPB (JAN*-MAR)
Biomarcadores
APRI
FIB4
FIBROTEST ou FIBROMETER
Elastografia Hepática
FibroScan
ARFI, 2D Shear Wave
Ressonância Magnética
Invasivo
Biópsia hepática percutânea
Como avaliar o estadio da doença?
Avaliação da fibrose hepática:
Informações importantes na escolha do tratamento
EASL HCV Treatment Recommendations, J Hepatol 2016.
Escolha do tratamento
Genótipo e Subgenótipo
Gravidade da
Doença Hepática
Comorbidades
Tratamento prévio
Interações Medicamentosas
Farmacocinética
Informações importantes na escolha do tratamento
EASL HCV Treatment Recommendations, J Hepatol 2016.
Escolha do tratamento
Genótipo e Subgenótipo
Gravidade da
Doença Hepática
Comorbidades
Tratamento prévio
Interações Medicamentosas
Farmacocinética
Porque um tratamento falha? • Escolhemos o regime terapêutico ideal e o paciente aderiu ao
tratamento
• Falha inevitável
• Não escolhemos o regime terapêutico ideal e/ou o paciente não
aderiu ao tratamento
• Falha evitável
Como podemos evitar as falhas?
Conhecendo profundamente cada opção de tratamento
Promovendo adesão Identificando preditores
de falha
Indicações PCDT 2018
Regime SOF+DCV LDV/SOF SOF+SMV VrOD EBR/GZR SOF+RBV SOF+P/R
Genótipo 1a não cirrótico
Genótipo 1b não cirrótico ou cirrótico CTP A
Cirrótico compensado Genótipo 1a (CTP A)
Genótipo 2
Genótipo 3
Cirrótico compensado Genótipo 2 (CTP A)
Cirrótico compensado Genótipo 3 (CTP A)
Cirrótico descompensado Genótipos 1-6
(GT1)
Coinfecção HIV/HCV Os medicamentos utilizados em pacientes coinfectados HCV-HIV devem ser compatíveis com a TARV
Experimentado a Boceprevir ou Telaprevir
Genótipo 4
Genótipos 5 e 6
Paciente 12-18 anos ou > 35kg
PCDT para Hepatite C e coinfecções, Brasil, 2018
Projeto: Oferecer teste rápido durante a campanha da gripe de 2018
• Utilizar a Campanha de Vacinação contra Influenza
do Ministério da Saúde como uma janela de
oportunidade para oferecer o teste rápido da
Hepatite C para a população que vem ao sistema de
saúde para uma ação preventiva;
• Oportunidade de oferecer um método simples e
efetivo de diagnosticar a HCV em um curto período
de tempo.
Objetivo:
Cidades envolvidas no projeto
Estado Cidade
PR Curitiba Maringá
RS Porto Alegre Alvorada
AC Rio Branco
MS
Campo Grande
SC Florianópolis
PB Santa Rita
SP Piracicaba
Campanha contra Gripe do Ministério da Saúde
• População alvo:
• A campanha ocorre anualmente durante cerca de
dois meses, geralmente abril e maio
• A campanha é extremamente organizada
• Equipes distribuida em todo país
• Grande circulação de indivíduos nas unidades de
saúde
População alvo do projeto
Oferecer testagem a todos
os indivíduos acima de 40
anos que procuram a
unidade de saúde para
receber a vacina da gripe
Campanha da gripe de 2017 (fonte Datasus)
•A campanha atingiu 80% de cobertura vacinal , que representa 41.300.000 de pessoas
vacinadas em todo o país
Vacinação da gripe por subgrupos
20.000.000 idosos receberam vacina da gripe em 2016: se 50%(10.000.000) fossem testados, com 0,7% de prevalência, encontraríamos 70.000 testes rápidos +
Considerando 70% HCV RNA + = 49.000 indivíduos com HCV crônica poderiam ser diagnosticados utilizando esta estratégia
Idosos
AÇÕES NECESSÁRIAS PARA CONTROLE DO VHC
Edlin BR, Winkelstein ER. Antivir Res 2014;110:79–93
Vigilância Epidemiológica
Prevenção Testagem
Acesso Tratamento Pesquisa