Post on 09-Nov-2018
CURSOS DE ACTUALIZAÇÃO UCF HPC - ACES
Consensos sobre Neurodesenvolvimento
Rastreio e Referenciação
Guiomar Oliveira
2012
Sumário: Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos
Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos
Patologias do neurodesenvolvimento
1- Decorrem grupo heterogéneo de disfunções cerebrais ou sensoriais. 2- Crónicas – não curáveis, não progressivas (em regra)…. 3- Início precoce; clínica < 5 A……criança..…..adulto 4- Muito frequentes …. 10%-20% crianças (1/10 – 1/5) 5- Comorbilidade… 6-Impacto Psico-social ……… Tendência a aumentar Atraso diagnóstico ….. 50% só na idade escolar….
Joana Castelhano, Guiomar Oliveira .Rev Port Clin Geral 2009;25:667-8 Monitoring Developmental Disabilities. CDC. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/dd/ddsurv.htm
Prevalência patologias neurodesenvolvimento
Nº casos/1000 Criança
Deficiência intelectual 12**
Paralisia cerebral 2.3**
Autismo 1*-6.6
Cegueira 0.3-1.2
Surdez severa 1.2**
Atrasos fala/linguagem 74**
(muito variável)
Dificuldades aprendizagem 65**
Pert. atenção hiperactividade
Outros P comp
40-120 (58)**
*Oliveira G et al. Epidemiology of autism spectrum disorder in Portugal: prevalence, clinical characterization, and medical conditions Dev Med Child Neurol. 2007 ;49(10):726-33 ** adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007
5
Shevell M et al. “Profile of Referrals for Early Childhood Developmental Delay to Ambulatory Subspecialty Clinics,” Journal of Child Neurology,; 2001 :645–50
Preocupação pais/referenciação especialidade (idade média)
Atraso global desenvolvimento/Défice intelectual: 19 M /35M (16M depois) Problemas Linguagem: 27M/43M (16M depois) Pais preocupados 2º ano vida…..avaliação especialista só 31/2-4A…. ………”Watch an Wait”.!!!!!
Bailey D, et al. “Family Experiences and Factors Associated with the Diagnosis of Fragile X Syndrome,” Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics; 2000 :315–21
“A study that interviewed mothers of boys with Fragile X syndrome, a genetic condition associated with developmental delays, reported that, on average, parents had concerns at nine months, with recognition by the primary care medical provider of the child’s developmental delay at 24 months and diagnosis of Fragile X at 35 months. Many families reported that physicians discounted their concerns at first, or were told that it was too early to tell if there was a problem”
Lock M et al. “Age of Presentation in Developmental Disability,”Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics; 1986 :340–45
Apresentação clínica/referenciação Paralisia cerebral :11 M Atraso global desenvolvimento/Défice intelectual: 27 M P Comunicação : 32 M
1º ano vida Formas graves Atraso motor (défice cognitivo), défices sensoriais, síndromes….. 2º ano vida/ idade pré-escolar Formas moderadas Atraso linguagem, regressão, desvios, P comportamento
Idade escolar Formas ligeiras Dificuldades aprendizagem escolar e Problemas comportamento
Quando e como se apresentam os problemas neurodesenvolvimento ?
Joana Castelhano, Guiomar Oliveira .Rev Port Clin Geral 2009;25:667-8
10; 8%
86; 69%
9; 7%
3; 3%
16; 13%
Sem problemas
AGD
AL
AM
Outros
Atraso global desenvolvimento (AGD)
Primeiras consultas de desenvolvimento Centro Desenvolvimento Luis Borges
Hospital Pediátrico N=124
Atraso Linguagem (AL)
Atraso Motor (AM)
Outros
Dados pessoais, não publicados
1º ano 2º ano / pré-escolar escolar
Frequência
Gravidade
Gravidade / Frequência
Idade
Idade inicio clínica versus gravidade e frequência
Frequência
Gravidade
Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos
SGS II – Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil
Áreas de Competências
Idade
(meses)
Controlo
Postural
Passivo
Controlo
Postural
Activo
Locomotoras Manipulativas Visuais
Audição
e
Linguagem
Fala
e
Linguagem
Interacção
Social
Autonomia
Pessoal Cognitivas
Idade
(meses)
60
meses
20
19
28
27
20
21
20
22
21
24
23
22
21
34
33
32
60
meses
48
meses
18
17
26
25
24
19
19
18
20
19
23
20
19
18
31
30
29
28
48
meses
36
meses
16
15
23
22
21
18
17
17
16
18
17
22
21
20
17
16
27
26
25
24
36
meses
30
meses
14
13
20
19
18
16
15
14
16
15
19
18
15
14
23
22
21
20
30
meses
24
meses
12
11
10
17
16
15
15
14
13
12
14
13
12
17
16
13
12
11
19
18
17
16
24
meses
18
meses
9
8
7
14
13
12
13 11
10 11
15
14
10
9
8
15
14
13
12
18
meses
15
meses
6
5
11
10
12 9
10
9
8
13
12
11
7
6
11
10
9
15
meses
12
meses 12
4
3
9
8
11
10
8
7
7
6
10
9
8
5
4
8
7
6
12
meses
10
meses
11
10
2
1
7 9 6 5 7 3
5
4
10
meses
8
meses
9
8
7
6 8 5 4 6 2
3
2
8
meses
6
meses
9
8
7
6
5
4
5
4
7
6
4
3
3
5
4
1 1 6
meses
3
meses
6
5
4
3
3
2
5
4
2 2
3
2
3
meses
1
mês
3
2
1
2 1
3
2
1 1 1
mês
0
meses 1 1 1
0
meses
IM=36M
Quociente Desenvolvimento Global (QDG )= 36/ 36 x 100 = 100
Motricidade global visuomotricidade Comunicação
Linguagem
Adaptação social
IC= 36 M
Schedule Growing Skills II – 0-5A
Atraso Global Desenvolvimento (AGD) atraso significativo (< -2dp) em duas ou mais áreas…
Resulta numa limitação funcional significativa das actividades da vida diária…
QD = 15/ 36 x 100
= 50 %
Motricidade global visuomotricidade Linguagem Adaptação social
IC= 36 M
SGS II – Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil
Áreas de Competências
Idade
(meses)
Controlo
Postural
Passivo
Controlo
Postural
Activo
Locomotoras Manipulativas Visuais
Audição
e
Linguagem
Fala
e
Linguagem
Interacção
Social
Autonomia
Pessoal Cognitivas
Idade
(meses)
60 meses
20
19
28
27
20
21
20
22
21
24
23
22
21
34
33
32
60 meses
48
meses
18
17
26
25 24
19
19
18
20
19
23
20
19 18
31 30
29
28
48
meses
36
meses
16
15
23
22 21
18
17
17
16
18
17
22
21 20
17
16
27 26
25
24
36
meses
30
meses
14
13
20 19
18
16 15
14
16
15
19
18
15
14
23
22
21 20
30
meses
24
meses
12 11
10
17 16
15
15
14
13
12
14 13
12
17
16
13 12
11
19
18
17 16
24
meses
18 meses
9
8
7
14
13
12
13 11 10
11
15
14
10
9
8
15
14 13
12
18 meses
15
meses
6
5
11
10
12 9 10 9
8
13 12
11
7
6
11 10
9
15
meses
12
meses 12
4
3
9
8
11
10
8
7
7
6
10
9 8
5
4
8
7 6
12
meses
10
meses
11
10
2
1
7 9 6 5 7 3 5
4
10
meses
8 meses
9
8
7
6 8 5 4 6 2
3
2
8 meses
6
meses
9
8 7
6
5 4
5
4
7
6
4
3
3
5
4
1 1 6
meses
3
meses
6 5
4
3 3
2
5
4
2 2 3
2
3
meses
1
mês
3 2
1
2 1 3
2
1 1 1
mês
0 meses
1 1 1 0
meses
IM=15M
Schedule Growing Skills II – 0-5A
AGD (< 5 A) = Défice cognitivo/intelectual (>5 A)
1-3%
Ligeiro – QDG:50-70 (-2 DP) Moderado – QDG:35-49 (-3 DP) Grave – QDG:<35 (<-4DP)
Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC)
AGD/Problemas neurodesenvolvimento Porquê ???
Aferente Sensorial
Eferente – MOTOR Execução
Estimulo ambiente
Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos
Cuidados primários Monitorizar a trajectória do neurodesenvolvimento….. “Developmental surveillance” Processo fléxivel e contínuo pelo qual profissionais qualificados avaliam as crianças durante as consultas de rotina…
Both, the American Academy of Pediatrics and the British Joint Working Party on Child Health Services, recommend developmental surveillance by physicians as a method of identification of developmental delays…..
“Developmental screening” however, improves the accuracy of identifying children with delay, compared with surveillance….
Developmental Screening for Health Care Providers. CDC. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/child/screen_provider.htm
adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007 Dworkin PH. Detection of behavioral, developmental, and psychosocial problems in pediatric primary care practice. Curr Opin Pediatr. 1993;5: 531–536 Meisels SJ et al. Screening and Assessment. Guidelines for Identifying Young Disabled and Developmentally Vulnerable Children and Their Families.,Provence S. Washington, DC: National Center for Clinical Infant Programs 1989.
Problemas do neurodesenvolvimento Considerados três níveis de observação
Normas Academia Americana Pediatria /2001 e 2006 (Pediatrics 2001 e 2006)
1- Surveillance (vigilância), todas consultas cuidados primários…
(5 )…ouvir os pais, HC, observar, factores risco, registar…(detecta < 30%)
2- Screening (rastreio) …teste de observação breve para identificar crianças que
devem ser sujeitas a outras técnicas de avaliação … (sensibilidade/especificidade - 70 - 90%) 3- Evaluation (avaliação formal) - Consulta neurodesenvolvimento/ diagnóstico… …. Mas somente 15 - 40% médicos cuidados primários usam testes rastreio (Pediatrics 2005)
E……
Committee on Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics 2001;108;192-5. Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the MedicalHome: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening,” Pediatrics, 2006; 118:405–20.
Agarrar objectos (4 - 6M) Responder nome (7-10M)
Dizer não (12 - 16M)
Usar pronomes (2-2.5 A) Frases 5 palavras (2-3 A)
Atraso significativo 1º ano – 3 M 2º ano – 6 M Restantes – 12M
1-Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the MedicalHome: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening,” Pediatrics, 2006; 118:405–20. 2-Filipek P, et al., “Practice Parameter: Screening and Diagnosis of Autism, Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society,” Neurology, 2000; 55:468–79
adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007
1,2
TESTES GERAIS
Schedule Growing Skills II ( Escala Avaliação Competências Desenvolvimento Infantil – 0-5ª)
Estimating the cost of developmental and behavioral screening of preschool children in general pediatric practice. The practice cost of providing developmental and behavioral screening is driven primarily by the time and staff required to conduct and evaluate the screens. Administration costs are lowest for parent-administered developmental screens ($0 if no assistance is required) and highest ($67) for lengthy, pediatric provider-administered screens…..
Weitzman CC et al. Screening for behavioral health problems in primary care. Pediatrics. 2001;108(4):913-22
Questionários a serem preenchidos pelos pais…
Questionários só respondidos pelos pais...
TESTES GERAIS
Schedule Growing Skills II ( Escala Avaliação Competências Desenvolvimento Infantil 0-5 A)
Desenvolvimento Consulta rotina
Algoritmo de seguimento do Neurodesenvolvimento (ND) Cuidados Primários Saúde
AAP 2006
Monitorização
Risco??
Não
Sim
9;18;24 ou 30 M
Teste rastreio
Teste rastreio
Teste Preocupa?
Teste Preocupa?
Sim
Avaliação C Desenv
Não
Monitorização
Quando Referenciar ???? Não existem normas….
Competências desenvolvimento nem sempre fáceis “medir”…. Variabilidade grande…. Mudança constante…. Disposição criança…. Disposição observador… Testes rastreio têm limitações…. (80% sensibilidade e especificidade…) “Peso” falsa suspeita…
“…There is evidence, however, that children with a false positive screen (those who fail screening but are not found to have a clinically significant delay on further assessment) are at greater risk than those who pass initial screening for suboptimal scores when their development is formally assessed, and may therefore benefit from closer monitoring ..”
Glascoe F. “Are Overreferrals on Developmental Screening Tests Really a Problem?” Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2001; 155:54–59
Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos
9 M Não se mantém sentado Tem assimetrias Não leva objectos à boca Não vocaliza ou perde Não imita Não distingue familiares de estranhos
12M Não se senta sozinho, não
gatinha Não faz pinça Não imita sons/palavras Não usa jargon Não compreende não/nome Não protesta com estranhos Não faz gracinhas Não come com as mãos
18M Não anda, anda bicos de pés Continua a levar tudo à boca Sem jogo funcional Não aponta Não segue uma instrução Não mostra RASTREIO AUTISMO…..
Modified Checklist AutismToddlers versão portuguesa http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_Portuguese2.pdf
40
Pedir
OLHAR APONTAR Mesmo antes de falar..
Partilhar
Mostrar 42
24M Não se desviar dos obstáculos Continua a deitar os brinquedos fora, não dá… Não usa objectos funcionalmente Não identifica partes corpo Não aponta para as pessoas ou objectos nomeados Não responde ao nome, não tem palavras Não faz contacto ocular, desinteressado nos outros Agressivo Facilmente frustrado
Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos
André
IC = 6M MC= Hipotonia/atraso motor/pouco
interativo
MG AL AS COG VM
??? 1- QDG 2- Diag
26M
MG AL AS COG VM
Idade mental média : 8M IC : 26 M QDG ?? 8/26 = 30
5A
MG AL AS COG VM
IM média : 18M IC : 60 M QDG: 18/60 = 30
Idade mental média =18 M
Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths
41
3327 25
21
29
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação
Olho Mão
Realização Raciocínio Prático Global
Subáreas
Subquocie
nte
s (
%)
André
IC= 56 M
QDG - 29
Défice cognitivo grave
Gabriel IC = 2A 6M (30M) MC= Atraso linguagem
MG AL AS COG VM
Idade média = 21M
QGD:21M/30 M = 70
Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths
84
68 68 66 6358
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação
Olho Mão
Realização Raciocínio
Prático
Global
Subáreas
Subquocie
nte
s (
%)
Gabriel
IC= 60 M
QDG – 68
Défice cognitivo ligeiro
Ana Rita IC = 1A 5M (17M) MC= Atraso global
desenvolvimento
MG AL AS COG VM
IC-17M
MG AL AS COG VM
IC-17M
IC-21M
IC-29M
????
MG AL AS COG VM
IC-36M
Linguagem Compreensão/expressão
Motora global visuomotricidade
Adaptação social
Surdez neurosensorial profunda
Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths
100104
63
111
93
67
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação
Olho Mão
Realização Raciocínio
Prático
Global
Subáreas
Subquocie
nte
s (
%)
Ana Rita
IC= 54 M
QDG – 90
Sem AGD / Atraso linguagem - surdez NS profunda
Atraso específico (não global) Dissociação entre áreas ≠ significativa nas competências entre áreas (> 15%) Velocidade não é uniforme… Problema específico: Auditivo Motor ……
Desvio Desenvolvimento Aquisição competências não é sequencial… Patológico….. AUTISMO….
Escrever todos em www.panda.tc panda@altgr.com só gostei da SIC
Notícias só vi o só viteide mim. Ambiente do trabalho
só no. Hoje de manhã fomos a Coimbra lhe tem uma saúde 24 liga 808 24
24- 24 só a Gripe A: uma mensagem? Todos? Gelarios a
Com toda de mim Hoje de Manhã viemos a Coimbra Norte. Estamos gosto
do gabinete e a receber no 35 MM todos tem 35 Anos Tem uma. Só quero e
só o Tiago.
Tiagopereiracarvalhodossantospreguiça
Data 30-09-2009 Tenho 4 Anos. Escrever mais terra
Desvios Desenvolvimento
Boa orientação espacial
Ele (2-3 anos)…é o meu GPS….
Concluindo……………
…..Sempre que detecta atrasos ou desvios da normalidade, o médico de família deve referenciar para o nível seguinte de cuidados - Unidade ou Centro de Desenvolvimento e pedir apoio local….
Pediatra do neurodesenvolvimento – equipa multidisciplinar hospitalar: 1- Categorizar o diagnóstico primário (défice cognitivo, paralisia cerebral, autismo, surdez….etc) 2- Identificar as comorbilidades (perturbações associadas, por exemplo, défice cognitivo e surdez….). 3- Conhecer o perfil funcional da criança (por exemplo: motricidade global de 4 anos, visuomotricidade de 3 e linguagem de 2, para uma idade cronológica de 5 anos). 5- Pesquisar a etiologia (por exemplo: síndrome de X frágil, anomalias cromossómicas, outras mutações moleculares, etc…) 6- conhecer o ambiente social da criança, estabelecer um programa de intervenção em conjunto com as equipas educativas dos agrupamentos escolares e de centros saude ….intervenção precoce… 7-Reavaliar e ajustar 8- Deve ainda garantir a vinculação com a família e a articulação entre os diferentes profissionais e organismos envolvidos e o cumprimento do programa de vigilância e intervenção.
Carta Hospitalar Pediatria (Comissão Nacional Saúde Criança Adolescente 2004-08)
“ 12.8.1 Rede de prestação de cuidados de saúde de desenvolvimento infantil: A rede de prestação de cuidados de saúde de desenvolvimento infantil compreende 3 níveis de cuidados “
I - a nível dos Cuidados Primários (Monitorização…Rastreio..Orientação…); II – a nível hospitalar (Hospital Apoio perinatal – S Pediatria geral) …. (40- 60 000 crs <18 A; 200-250 000 habitantes) III - Centro de Desenvolvimento (Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado ou nos Serviços de Pediatria Especializados) (300-350 000 crs < 18 A; 1 500 000 habitantes)
Comissão Nacional Saúde Criança Adolescente 2004-8. Lisboa : Alto Comissariado da Saúde, Ministério da Saúde; 2009
Médico Pediatra ND
Psicólogo
Terapeutas
Serviço social
Docente
Escola…Comunidade… Associações…C Saúde
Hospital/ Centro II e III
70
Muito obrigada Pela vossa atenção…
71