DERMATOSES NEUTROFÍLICAS

Reunião Reumato-Dermato – 12/07/2012

E2 Luiza Eastwood Romagnolli

INTRODUÇÃO

Grupo heterogêneo de doenças que podem cursar com comprometimento cutâneo localizado, generalizado ou sistêmico

São agrupadas devido as seguintes características:

Manifestações clínicas coexistentes

Semelhanças histopatológicas e de patogênese

Freqüente associação com doenças sistêmicas, principalmente neoplasias, doenças hematológicas, gastrintestinais e reumatológicas

Abordagem terapêutica semelhante

HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico estéril denso em epiderme,

derme e em alguns casos em tecido celular subcutâneo e extracutâneo (olhos, articulações, ossos, pulmão, fígado e linfonodos)

FORMAS CLÍNICAS CUTÂNEAS

Placas Vesículas Pústulas Nódulos Úlceras

DIAGNÓSTICO

Clínico + histopatológico

DERMATOSES NEUTROFÍLICAS

Síndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Doença de Behçet Urticária neutrofílica Dermatose pustular subcórnea Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Dermatose neutrofílica reumatoide Pustulose amicrobiana das dobras

SÍNDROME DE SWEET

Dermatose neutrofílica aguda febril Distribuição universal, sem predileção racial Mais frequente em mulheres entre 30-60 anos

(4:1) Reação de hipersensibilidade a drogas, processos

infecciosos e/ou neoplásicos Precedida por infecções: IVAS, intestinais

(Yersinia) Em até 20 % dos casos está relacionado a

neoplasias, principalmente LMA Tumores sólidos: mama, cólon

SD. DE SWEET

Drogas: sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, hidralazina, furosemida, diazepan, diclofenaco

Doença de Behçet, eritema nodoso, artrite reumatóide, LES, Sjogren, sarcoidose, doença de Graves, tireoidite de Hashimoto

Retocolite ulcerativa, gamopatias monoclonais benignas, gravidez

Patôgenese desconhecida: desregulação de citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, G-CSF, GM-CSF, e interferon-gama)

Doença de Behçet, Eritema nodoso, Artrite Reumatóide,LES,SjogrenSarcoidose,Doença de Graves,Tireoidite de Hashimoto são exemplos de doenças associadas a SS (mais raro)

SD. DE SWEET - HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico na derme papilar e reticular

superficial, difuso ou perivascular, com importante edema na derme papilar, eventualmente com eosinófilos, linfócitos e macrófagos

Epiderme apresentando padrão habitual, podendo ocorrer espongiose e exocitose de neutrófilos formando microabscessos

SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Pápulas, nódulos e placas eritematosas brilhantes, dolorosas e edematosas, assimétricas, principalmente em face, pescoço e membros superiores

Em pacientes com neoplasia, as lesões podem tornar-se bolhosas, ulceradas ou simular lesões de pioderma gangrenoso

SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Febre e neutrofilia estão quase sempre presentes, geralmente precedendo o quadro cutâneo

Mal estar, cefaléia, artralgias e mialgias Artralgias e artrites são descritas em 1/3 dos casos,

podendo ser oligo ou poliarticular, assimétrica, não erosiva, geralmente iniciando-se em joelhos e punhos

Em raros casos, pode acometer pulmões, ossos, fígado, pâncreas e rins

O fenômeno de patergia pode estar presente em alguns casos

Duração de 4 a 8 semanas Em 1/3 a 2/3 dos casos há recidiva das lesões HMG: leucocitose com neutrofilia Aumento do VHS

SD. DE SWEET

SD. DE SWEET - DIAGNÓSTICO

SD. DE SWEET - TRATAMENTO

Resolve-se espontaneamente em semanas a meses, com reicidiva entre 30 a 50% mesmo com tratamento

Corticóides sistêmicos: tratamento de escolha

Prednisona 0,5 a 1,0 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas

Sintomas são aliviados em horas e as lesões desaparecem entre 2 a 5 dias após início do tratamento

Outros: iodeto de potássio, colchicina, ciclosporina, clofazimina e talidomida, interferon, CTC tópico e IL

PIODERMA GANGRENOSO

Dermatose inflamatória neutrofílica crônica recidivante Raro: 3 a 10 casos por milhão de pessoas/ ano Idiopático em 25 a 50% dos casos Patogênese e etiologia desconhecidas – alteração do

sistema imunológico ? Discreto predomínio em mulheres entre 30 a 60 anos 50 a 70% dos casos estão relacionados a doenças

sistêmicas Patergia em até 30 % dos casos – iniciam ou agravam as

lesões

PIODREMA GANGRENOSO

Precedem, acompanham ou surgem após doença sistêmica em 50 a 70% dos casos

Retocolite ulcerativa, doença de Crohn (20-30%)

Artrites: AR, artrites soronegativas, espondilite (20%)

Mielodisplasias, leucemias, linfomas (15-25%) Sd PAPA (PG, acne e artrite piogênica) –

mutação do cromossomo 15 Outros: hepatite C, gamopatia monoclonal

IgA, Wegener, Takayasu, Graves, gestação, Sweet, Behçet

PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS

Clássica : pápulas, nódulos ou pústulas foliculares que evoluem com ulceração dolorosa de centro sujo, com exsudato sanguinolento ou mucopurulento, e bordos subminados, infiltrados, eritematosos ou violáceos

O tamanho das lesões é variável, podendo exceder 20 cm e apresentam caráter recidivante

PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS

Acometem principalmente MMII (área pré tibial), mas podem surgir em qualquer parte do corpo

Úlceras únicas ou múltiplas

Bolhosa: Bolhas hemorrágicas superficiais que evoluem para exulcerações, mais prevalentes em região cervical,

cabeça e MMSS, apresentando associação com neoplasias

hematológicas, principalmente LMA

PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS

Pustular : Pústulas puntiformes estéreis, circundadas por halo eritematoso, simétricas, regredindo sem cicatriz, que predominam em tórax anterior e superfície extensora dos membros e geralmente estão associadas com surtos agudos de doença inflamatória intestinal

PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS Superficial ou Vegetate: Úlceras vegetantes

superficiais, com base não purulenta, localizadas na cabeça e região cervical, de curso indolente, associadas ao trauma ou em associação com doenças sistêmicas (cirurgia, G. Wegener)

PIODERMA GANGRENOSO - TRATAMENTO

Identificar e tratar condições associadas Tratamento de longo prazo (doença crônica) em

metade dos casos Cuidados com a ferida, repouso e elevação membros Terapia tópica com corticóides ou tacrolimus 0,1% CTC intralesional (lesões isoladas) Corticóides sistêmicos: PDN 1-2mg/kg/dia Outros : Ciclosporina, azatioprina, MTX, dapsona,

sulfasalazina, talidomida, ciclofosfamida, minociclina, rifampicina, clofazimina e biológicos

DOENÇA DE BEHÇET Doença inflamatória multisistêmica crônica e

reicidivante, com exacerbações e remissões

Vasculite sistêmica primária

Tríade: uveíte, úlceras orais e genitais

Manifestações sistêmicas: gastrintestinais, articulares, neurológicas

Sexo masculino é mais acometido, de 20 a 35 anos

Comprometimento familiar em até 15%

DOENÇA DE BEHÇET

Etiologia desconhecida HLA-B51 Hipóteses: Herpes virus, hepatites virais,

parvovirus B19, streptococcus pyogenis Desregulação do sistema imune induzida por

agentes infecciosos Lesões vasculares por deposição de

imunocomplexos ou por ação linfocitotóxica Pior prognóstico: Homens jovens HLA-B51 +

DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Úlceras aftosas orais recorrentes – são as primeiras lesões em 60 a 70% dos pacientes podendo preceder as demais em anos

São dolorosas, 2 a 10mm, com base necrótica amarelada circundada por halo eritematoso, superficiais ou profundas, em qualquer região da mucosa orofaríngea, com duração de 1 a 3 semanas

DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Úlceras genitais recorrentes : pênis, bolsa escrotal, vulva, vagina, colo uterino e perianal

São mais profundas e dolorosas

DOENÇA DE BEHÇET – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Cutâneas :

- Pseudofoliculite- Lesões papulopustulosas ou

acneiformes- Eritema nodoso like- Patergia- Pioderma gangrenoso like

DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Oculares (75 a 90%) :- Uveíte posterior com hipópio - cegueira- Uveíte anterior- Glaucoma- Catarata- Conjuntivite- Episclerite

DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

SNC (5-20%): Meningoencefalites, mielites, Sd piramidal, ataxia cerebelar

Lesões vasculares: oclusões arteriais e venosas, aneurismas (artérias pulmonares), doença coronariana, tromboflebites superficiais

DIAGNÓSTICO – MAIOR + 2 MENORES

Patergia : pápula eritematosa maior ou igual a 2mm no local da introdução da agulha com leitura 24-48h

DOENÇA DE BEHÇET - TRATAMENTO

Formas mucocutâneas: CTC tópico ou intralesional Anestésicos tópicos Colchicina, talidomida, dapsona

Formas sistêmicas: Prednisona 1mg/kg/dia Azatioprina, ciclofosfamida (oral ou pulso),

clorambucil, micofenolato de mofetil, ciclosporina, biológicos (anti-TNF)

URTICÁRIA NEUTROFÍLICA

Entidade distinta? Variante da urticária física?

Máculas eritematosas, pápulas ou placas que podem se resolver em 24 horas

Histopatologia: intenso infiltrado intersticial neutrofílico perivascular com leucocitoclasia, mas sem vasculite ou edema dérmico.

Pode ocorrer dermografismo e história prévia de atopia

Febre, poliartrite e leucocitose com aumento de VHS

Associação freqüente com Doença de Still do adulto e LES

DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA

Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson

Doenca rara, crônica, caracterizada por pústulas flácidas, recorrentes, coalescentes, originando lesões anulares, circinadas ou serpiginosas

Mulheres de meia idade e sem predileção étnica

Etiologia e patogênese pouco conhecidas – não infecciosa

Acomete tronco, abdome, axilas e região inguinal, poupando face e mucosas

DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA

DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA

Condição benigna, porém pode estar relacionado a doenças malignas e outras doenças crônicas:

- Gamopatia monoclonal por IgA- Mieloma múltiplo- Pioderma gangrenoso- Artrite reumatóide - Sjogren- LES- DII

DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA - HISTOPATOLOGIA

Pústula subcórnea, com neutrófilos e raros eosinófilos. Epiderme com alteracões mínimas. Na derme, pode haver infiltrado neutrofílico perivascular

ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM

Vasculite leucocitoclástica crônica

Condição rara, crônica e recorrente

Pápulas, nódulos ou placas periarticulares, eritematosas a violáceas

Lesões simétricas, predominantes em áreas extensoras de MMSS e MMII

Mais frequente de 30-50 anos, com uma leve predominância no sexo feminino. Não há predileção racial

40% apresentam artralgias

ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM

ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM

Diagnóstico é essencialmente clínico (AP inespecífico -vasculite e infiltrado neutrofílico)

Tratamento: Sulfonas (primeira linha) . Opções: corticoide tópico ou IL, colchicina, cloroquina, niacinamida e cirurgia em casos crônicos

GRANULOMA FACIAL

Pápulas, placas ou nódulos, castanho-purpúricas em face (regiões frontal, nasal ou bucal)

Lesão única ou múltiplas Raramente acomete couro cabeludo, tronco e

extremidades Ocorre principalmente em adultos Histopatologia: vasculite leucocitoclásica,

infiltrado com plasmócitos, linfócitos, histiócitos, neutrófilos e numerosos eosinófilos

Imunofluorescência: depósitos de IgA, IgG, IgM e C3

Diagnóstico: clínico e histopatológico

GRANULOMA FACIAL

Diferencial: linfomas, pseudolinfomas, sarcoidose, sífilis, lúpus túmido, MH, rosácea granulomatosa

Tratamento: CTC intralesional, sulfona, AINE, clofazimina, laser, criocirurgia

DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATÓIDE

Manifestação cutânea rara da AR grave, geralmente FR +

Pápulas e placas urticariformes, eritematosas, assintomáticas, que podem ulcerar

Localização mais comum: face extensora de antebraço e mãos (simétricas)

Principais diagnósticos diferenciais: Sd Sweet, urticária vasculite

Clarithromycin 500 mg (twice daily), methotrexate25 mg/per week, folic acid 5 mg (oncedaily), chlobetasol propionate topical (once daily)and cream containing 4% concentration of ureawere added to the treatment. the lesions resolved at the end of thefourth week.

DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATOIDE - TRATAMENTO

Resolução espontânea e com tratamento/controle da AR

CTC oral e /ou tópico

Dapsona

Colchicina

MTX

PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS Doença rara

Erupção pápulo-pustular estéril, reicidivante, em áreas de dobras, couro cabeludo e anogenital

Afeta principalmente mulheres (média aos 30 anos)

Relacionada a doenças auto-imunes ou anormalidades imunológicas na maioria dos casos

PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRASDoenças associadas: LES (principal) Lúpus cutâneo subagudo Sd Sjögren Artrite reumatóide Miastenia gravis Tireoidite de Hashimoto Nefropatia por IgA

PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS :

Pele com acantose regular, espongiose moderada, neutrofilos em exocitose, paraceratose, edema de derme superficial. Dermatite psoriasiforme. Ausência de fungos

PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - HISTOPATOLOGIA

Pequenas pústulas espongiformes subcórneas, acantose e infiltrado dérmico superficial de neutrófilos e linfócitos

PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - TRATAMENTO

Prednisona 0,5 a 1,0mg/kg/dia Dapsona Ciclosporina Colchicina MTX Cimetidina, Zinco e Vit C – remissão parcial

em 80% dos pacientes e total em 20% (melhora da resposta quimiotáxica)

Obrigada !