Post on 28-Jun-2020
DAYANE CAROLINY PEREIRA JUSTINO
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO
BRASIL
NATAL/RN
2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA
DAYANE CAROLINY PEREIRA JUSTINO
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO
BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Fábia Barbosa de
Andrade.
Natal/RN
2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia
Justino, Dayane Caroliny Pereira.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil / Dayane Caroliny Pereira Justino. - 2018.
102 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018.
Orientador: Fábia Barbosa de Andrade.
1. Mortalidade Infantil - Dissertação. 2. Morbidade -
Dissertação. 3. Atenção Primária à Saúde - Dissertação. 4. Fatores
Socioeconômicos - Dissertação. 5. Análise Espacial - Dissertação.
I. Andrade, Fábia Barbosa de. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-313/15
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu irmão Deybson
Cyro, o qual, se entre nós, estaria muito feliz
com mais essa conquista. E aos meus pais
que sempre me impulsionaram a nunca
desistir dos meus objetivos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pois sei que foi permissão dEle tudo que ocorreu e
ocorre em minha vida. É tudo dEle, por Ele e para Ele.
Agradeço aos meus pais, Donizete e Celuzia, por toda compreensão, cuidado,
contribuição que tiveram para comigo até hoje.
Agradeço a minha madrasta Ivonaide, ao meu Tio Assis e minha prima Nathália, por
cuidar do meu pai com todo zelo e compreenderem a minha ausência.
Agradeço aos meus colegas de turma em nome de Monique, Camila, Carina, Pedro,
Ulicélia e Danyllo, por compartilharem comigo as angustias, aflições, e alegrias dos últimos
dois anos. Em especial gostaria de agradecer a Monique, por todo companheirismo
compartilhado. A Bíblia diz que “é melhor ter companhia do que estar sozinho porque maior
é a recompensa do trabalho de duas pessoas (Ec 4.9)” e você foi minha companhia para
obtenção desse título.
Agradeço as minhas amigas que ajudaram a me manter firme até aqui, Fábia, Fran,
Daniela, Joilma e Jullyana.
Gostaria de agradecer aos professores que aceitaram fazer parte da banca avaliadora,
Profa. Dra. Íris do Céu, Profa. Dra. Flávia Azevedo e Prof. Dr. Cristina Teixeira.
E por último, mas não menos importante, quero agradecer a minha orientadora Profa.
Dra. Fábia Barbosa, por me acompanhar desde a graduação, me ensinar o que sabe e me
ajudar em todas as conquistas até aqui. Parte do que sou hoje profissionalmente, e
principalmente como pessoa, devo a ela que sempre me influenciou a ser melhor em tudo que
faço.
“Ainda que eu fale a língua dos homens e dos
anjos, se não tiver amor, serei como um sino
que ressoa ou como prato que retine.”
(Não importa o que eu seja se Deus estiver
comigo serei tudo que Ele quiser)
1 Coríntios 13.1
DAYANE CAROLINY PEREIRA JUSTINO
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO
BRASIL
Dissertação aprovada, como requisito final, para obtenção do título de
Mestre em Saúde Coletiva do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aprovada em: ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Profa. Dra. Fábia Barbosa De Andrade
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Presidente - Orientadora)
_________________________________________________
Profa. Dra. Flávia Christiane De Azevedo Machado
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Membro interno UFRN)
__________________________________________________
Profa. Dra. Cristina Katya Torres Teixeira Mendes
Universidade Federal da Paraíba
(Membro Externo à Instituição)
RESUMO
Ao longo dos anos, nota-se uma maior atenção à saúde da população infantil, de modo que as
maiores causas da mortalidade e morbidade, observadas em menores de um ano de idade, são
por causas consideradas evitáveis pela Atenção Primária à Saúde. Dentre os fatores que
contribuem para redução desses valores e, consequentemente, melhoria da atenção à saúde
estão a renda familiar, o nível de fecundidade, escolaridade das mães e condições ambientais,
além disso, a qualidade da atenção à saúde pode ser avaliada pela mortalidade infantil por
causas evitáveis. Assim, surgiu à motivação para averiguar a situação do Brasil. A presente
pesquisa buscou analisar a distribuição espacial da morbidade e mortalidade infantil no
período de 2000 a 2015 no Brasil. Trata-se de um estudo ecológico de tendência temporal
com correlação espacial, em que utilizou-se dados do DATASUS, por meio dos Sistema de
Informação Hospitalar e Sistema de Informação em Mortalidade, no período de 2000 a 2015,
coletados no período de Janeiro a Abril de 2017. As variáveis dependentes do estudo são
internações e mortalidade em menores de um ano, e as independentes, causas de adoecimento,
Índice de Desenvolvimento Humano, renda, escolaridade e cobertura da atenção básica. Para
análise estatística usou-se Statistical Package for the Social Sciences através do estudo de
média, mediana, desvio padrão, teste t student e qui-quadrado, utilizando um Intervalo de
Confiança de 95% e na análise espacial o TerraView e GeoDa. Quando avaliada a média da
Taxa de Mortalidade observou-se redução na média entre o primeiro (100,87), o segundo
quinquênio (82,42) e o terceiro de 83,25. Observou-se alta Taxa de Mortalidade Infantil nas
regiões Norte e Nordeste. Quando correlacionado com as variáveis independentes apresentou
Clusters nas regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Quando avaliada a Taxa de
Internação Hospitalar observou-se que entre o primeiro (66,89) e segundo (53,38) quinquênio
houve uma diminuição nas médias e um aumento no terceiro (56,79) quinquênio. As maiores
causas de Mortalidade Infantil foram: Algumas afecções originadas no período perinatal com
(57,3%), Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas, Algumas
doenças infecciosas e parasitárias (6,1%), Sintomas, sinais e achados anormais de exames
clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (5,9%) e Doenças do aparelho
respiratório (5,8%). As maiores causas de Internação Infantil foram: Doenças do aparelho
respiratório (33.7%), algumas afecções originadas no período perinatal (31,9%), algumas
doenças infecciosas e parasitárias (17,1%), doenças do aparelho digestivo (3,5%) e doenças
endócrinas, nutricionais e metabólicas (2,1%). Quando correlacionadas com cobertura da
Atenção Básica e consultas de Puericultura observou-se Clusters nas regiões Centro-Oeste,
Sul e Sudeste. Os resultados desta investigação mostraram que as variáveis independentes
interferem no processo saúde-doença em áreas em comum. Assim sugere-se uma maior
atenção às políticas implantadas e um planejamento específico a fim de modificar a realidade
dos dados aqui apresentados e garantir uma assistência infantil qualificada.
Palavras-chave: Mortalidade Infantil. Morbidade. Atenção Primária à Saúde. Fatores
Socioeconômicos. Análise Espacial.
ABSTRACT
Over the years, greater attention has been paid to the health of the child population, so that the
major causes of mortality and morbidity, observed in children under one year of age, are for
reasons considered avoidable by Primary Health Care. factors that contribute to the reduction
of these values and, consequently, improvement of health care are family income, fertility
level, mothers' education and environmental conditions, and the quality of health care can be
evaluated by infant mortality due to causes avoidable. Thus, it emerged to the motivation to
ascertain the situation of Brazil. The present research sought to analyze the spatial distribution
of infant morbidity and mortality in the period from 2000 to 2015 in Brazil. It is an ecological
study of temporal trend with spatial correlation, using data from DATASUS, through the
Hospital Information System and Information System in Mortality, from 2000 to 2015,
collected in the period from January to April 2017. The dependent variables of the study are
hospitalizations and mortality in children under one year, and the independent, causes of
illness, Human Development Index, income, schooling and coverage of basic care. For
statistical analysis, we used the Statistical Package for the Social Sciences through the study
of mean, median, standard deviation, student t test and chi-square, using a 95% Confidence
Interval and in TerraView and GeoDa spatial analysis. When the average Mortality Rate was
evaluated, there was a reduction in the average between the first (100.87), the second five-
year period (82.42) and the third of 83.25. There was a high Infant Mortality Rate in the North
and Northeast regions. When correlated with the independent variables, it presented Clusters
in the Northeast, Midwest, Southeast and South regions. When the Hospital Admission Rate
was evaluated, it was observed that between the first (66.89) and second (53.38) five years
there was a decrease in the averages and an increase in the third (56.79) five-year period. The
major causes of Infant Mortality were: Some conditions originating in the perinatal period
with (57.3%), Congenital malformations, deformities and chromosomal anomalies, Some
infectious and parasitic diseases (6.1%), Symptoms, signs and abnormal examination findings
(5.9%) and Diseases of the respiratory system (5.8%). The major causes of hospitalization
were: respiratory diseases (33.7%), some conditions originating in the perinatal period
(31.9%), some infectious and parasitic diseases (17.1%), diseases of the digestive system %)
and endocrine, nutritional and metabolic diseases (2.1%). When correlated with coverage of
Primary Care and Childcare consultations Clusters were observed in the Midwest, South and
Southeast regions. The results of this investigation showed that the independent variables
interfere in the health-disease process in common areas. This suggests a greater attention to
the policies implemented and a specific planning in order to modify the reality of the data
presented here and guarantee a qualified child care.
Key words: Infant Mortality. Morbidity. Primary Health Care. Socioeconomic Factors.
Spatial analysis.
LISTA DE SIGLAS
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
AIH Autorizações de Internações Hospitalares
APS Atenção Primária à Saúde
CPMI Coordenação de Proteção Materno-Infantil
DAB Departamento de Atenção Básica
DATASUS Departamento de informática do SUS
DNCr Departamento Nacional da Criança
DNV Declaração de Nascido Vivo
DSS Determinantes Sociais de Saúde
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
ESF Estratégia Saúde da Família
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
MES Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNAISC Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PROUNI Programa Universidade para todos
PSF Programa de Saúde da Família
RAS Redes de Atenção à Saúde
RAU Regiões de Articulação Urbana
RIAU Regiões Intermediárias de Articulação Urbana
RNB Nacional Bruta
SAMHPS Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social
SGBD Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados
SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares
SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento da Gestante
SUS Sistema Único de Saúde
TIH Taxa de Internação Hospitalar
TMI Taxa de Mortalidade Infantil
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTINeo Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................................13
2 OBJETIVOS..............................................................................................................................16
2.1 OBJETIVO GERAL .....................................................................................................................16
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................16
3 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................................17
3.1 INDICADORES DE MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL.................................................17
3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DA CRIANÇA ......................................................................20
3.3 INIQUIDADES SOCIAIS E INTEGRALIDADE DA SAÚDE DA CRIANÇA ....................................25
4 MÉTODO..................................................................................................................................29
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ...........................................................................................29
4.2 LOCAL DO ESTUDO ..................................................................................................................30
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA: USO SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE .............................30
4.4 GRUPO DE VARIÁVEIS .............................................................................................................33
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ..............................................................................................................35
A) Utilização do Excel: .....................................................................................................................35
B) Utilização do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS): .......................................................35
C) Uso do Terraview: .......................................................................................................................35
D) Uso do GeoDa: ............................................................................................................................36
4.6 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................................37
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................................................38
5.1 CAPITULO 1 ..............................................................................................................................39
5.2 CAPÍTULO 2 ..............................................................................................................................61
5.3 CAPÍTULO 3 ..............................................................................................................................78
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................96
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................97
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 13
1 INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, a ciência tem buscado cada vez mais condições para avançar na área
da saúde, a fim de reduzir os índices de morbidade e mortalidade existentes. Porém, mesmo
com os avanços científicos em busca de uma melhor qualidade de vida e, consequentemente, da
expectativa de vida ao nascer da população brasileira, ainda se tem muito a percorrer para obter
um avanço considerável. O processo saúde-doença ainda é algo muito estudado com o intuito
de atuar sobre os determinantes sociais e reduzir as iniquidades em saúde as quais dificultam a
realização de ações que aprimorem a qualidade de vida da população.
Na reunião das Organizações das Nações Unidas realizada no ano de 2000 com
representantes de 189 países, foram discutidos e propostos objetivos para o desenvolvimento
das nações, intitulando-se “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio até 2015”. Incluíram-se
metas referentes à melhoria das condições de saúde e educação, pois foram consideradas
prioritárias, além de eliminar a extrema pobreza. Para o Brasil uma das metas foi reduzir em
dois terços, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade
(LAURENTI, 2005).
Para alcançar esse objetivo, no ano de 2006 foi criado o Pacto pela Saúde, o qual foi
dividido em Pacto pela vida; Pacto de gestão e Pacto em defesa do Sistema Único de Saúde
(SUS). O Pacto pela Vida é descrito como um compromisso dos gestores do SUS em apresentar
impacto sobre a situação de saúde da população. Além disso, definiram-se prioridades para
serem trabalhadas, dentre elas, a Redução da Mortalidade Infantil e Materna e a Promoção da
Saúde (BRASIL, 2006).
Para reduzir a mortalidade infantil e materna, foram aplicadas algumas ações e
intensificadas outras como, por exemplo: a imunoprevenção em menores de cinco anos de
idade; atenção a mulheres desde o planejamento familiar até a gestação; atenção ao parto, pós-
parto e ao recém-nascido e ações de promoção à saúde em busca de fortalecer a Atenção
Primária (OLIVEIRA; COSTA; MATHIAS, 2012).
Sendo estas ainda funções da Vigilância em Saúde que visa analisar a situação de saúde,
articulando-se de forma que garanta o controle de riscos e danos à saúde de populações que
vivem em determinadas áreas e, assim, assegurar a integralidade da atenção estabelecida pela
Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988).
Para tanto, a vigilância em saúde é dividida em quatro vigilâncias: epidemiológica;
ambiental; em saúde do trabalhador e sanitária. Embora cada uma tenha sua área de atuação,
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 14
estão destinadas ao mesmo propósito: garantir a integralidade da atenção tanto no âmbito
individual, quanto coletivo (BRASIL, 2010).
No Brasil, em 2000, havia uma população de 3.213.310 crianças menores de 1 ano de
idade (IBGE, 2010) e um número de 757.807 internações, o que totaliza um percentual de
23,5% de crianças nessa faixa etária internadas; sendo as três maiores causas de internação
hospitalar: Pneumonia, Diarreia e gastroenterite e Reinternação de crianças que nasceram de
uma gestação curta e com baixo peso, respectivamente (BRASIL, 2000a).
No ano de 2014, o total de criança internadas na faixa etária supracitada foi de 562.402,
de uma população de 2.713.244 (IBGE, 2010), sendo um percentual de 20,7%, cujas maiores
causas de internações foram Pneumonia, Reinternação de crianças que nasceram de uma
gestação curta e com baixo peso e Diarreia e gastroenterite, respectivamente (BRASIL, 2014a).
No que diz respeito à mortalidade infantil, em 2000 teve-se uma taxa de 21,2 por mil
nascidos vivos (BRASIL, 2000a) e 12,8 por mil nascidos vivos em 2014, sendo as três maiores
causas de morte: Pneumonia, Doenças infecciosas intestinais, Diarreia e gastroenterite,
respectivamente, em ambos os anos (BRASIL, 2014b).
Com os dados representados, nota-se que as maiores causas, tanto de internações
hospitalares quanto de morte em menores de um ano de idade, embora venham sendo reduzidas
ao longo dos anos, os índices ainda se encontram bastante altos, tendo em vista que o objetivo
do pacto pela saúde é exatamente a busca pela redução dos índices de mortalidade infantil por
doença diarreica e pneumonias. Além disso, tem como meta reduzir em 50% os óbitos infantis
por doença diarreica e, em 20%, por pneumonia (BRASIL, 2006).
Entretanto, existem grandes desafios para os formuladores de políticas e serviços de
saúde no desenvolvimento de uma força de trabalho devidamente qualificada, capaz de garantir
uma abordagem ao longo da vida para a promoção da saúde materna, neonatal e infantil,
incluindo um foco na intervenção de saúde pública durante o ciclo gravídico-puerperal, já que a
prestação desses cuidados influencia na morbidade e mortalidade materna e infantil (BROWN
et al., 2011).
Araújo, Figueiredo e Silva (2016), em seus estudos, discorrem sobre os vários fatores
que podem interferir na saúde infantil, indo desde as condições da evolução obstétrica às
socioambientais em que a criança está inserida. Ademais, as doenças respiratórias podem ser
desenvolvidas com maior intensidade em crianças prematuras, tendo em vista que os pulmões
ainda não amadureceram e as crianças encontram-se no grupo mais imunologicamente
vulnerável. A pneumonia é umas das doenças mais comuns em crianças, além de ser a maior
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 15
causa de internação hospitalar e, em decorrência da fragilidade imunológica, torna-as mais
susceptíveis a complicações e ao óbito.
Araújo, Figueiredo e Silva (2016) afirmam que a qualidade da atenção à saúde pode ser
avaliada pela mortalidade infantil por causas evitáveis. Mortes por causas evitáveis são aquelas
compreendidas como totalmente evitáveis se a população receber um atendimento adequado.
Dentre os fatores que contribuem para redução desses valores e, consequentemente, melhoria
da atenção à saúde, estão a renda familiar, o nível de fecundidade, escolaridade das mães e
condições ambientais.
Com o passar dos anos, as condições de vida e trabalho da população brasileira vêm
melhorando. Todavia, os determinantes sociais em saúde descritos como fatores sociais,
econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais, os quais influenciam
diretamente na ocorrência de problemas de saúde dos indivíduos e de grupos da população.
Além disso, as iniquidades em saúde encontram uma maior evidência em algumas áreas, o que
pode impossibilitar a melhoria dos índices da saúde brasileira e a qualidade de vida da
população.
Desta forma, o presente estudo busca responder aos seguintes questionamentos: como
se encontra a distribuição espacial dos agravos de adoecimento das crianças menores de 1 ano
no Brasil? Como se encontram distribuídos espacialmente no Brasil os casos de mortalidade em
menores de um ano? Qual a associação dos indicadores de morbidade e mortalidade infantil
com as variáveis de escolaridade, Índice de Gini, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH),
quantidade de consultas e cobertura da Atenção Básica?
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 16
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a distribuição espacial da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no
Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Avaliar a distribuição dos indicadores de mortalidade em menores de 1 ano de idade no
Brasil e sua associação com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), índice de
GINI, escolaridade e cobertura da Atenção Básica.
b) Avaliar a distribuição dos indicadores de saúde de morbidade em menores de 1 ano de
idade no Brasil e sua associação com IDH, índice de GINI, escolaridade e cobertura da
Atenção Básica.
c) Correlacionar as causas de morbidade e mortalidade com quantidade de consultas de
puericultura e cobertura da Atenção Básica.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 17
3 REVISÃO DA LITERATURA
Ao longo dos anos, nota-se uma maior atenção à saúde da população infantil, de modo
que as maiores causas da mortalidade e morbidade, observadas em menores de um ano de idade
são por causas consideradas evitáveis pela Atenção Básica.
Dessa forma essa sessão buscou apresentar os indicadores de morbidade e mortalidade
infantil no Brasil e no mundo. Assim como as estratégias utilizadas no Brasil a fim de reduzir a
morbimortalidade infantil e aumentar a expectativa de vida ao nascer. Ainda neste capítulo,
abordaram-se as iniquidades da saúde infantil que atingem a integralidade do cuidado.
3.1 INDICADORES DE MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL
A saúde infantil é uma preocupação a nível mundial, visto que a fragilidade
imunológica desta faixa etária a deixa vulnerável e susceptível a doenças que, com uma
assistência adequada, podem ser prevenidas. Segundo o Ministério da Saúde, de 0 a 6 dias de
vida, a criança recebe o nome de neonato precoce; de 7 a 27 dias, neonato tardio; e dos 28 aos
364 dias de vida, pós-neonato (BRASIL, 2004).
Um estudo realizado no Canadá avaliou 942 mortes neonatais (215 em período integral
e 727 pré-termo). As principais razões para mortes em recém-nascidos prematuros foram
extrema imaturidade, hemorragia intraventricular e causas pulmonares, além de asfixia de
lactantes a termo, anomalias cromossômicas e malformações sindrômicas (HELLMANN et al.,
2016).
Em uma coorte de seguimento realizada na Etiópia com crianças que haviam
completado um ano de vida entre 11 de setembro de 2009 e 10 de setembro de 2013, foram
acompanhadas 3.684 crianças, das quais 174 morreram antes do primeiro aniversário. Destas
mortes, 56% ocorreram durante o período neonatal. Crianças de mães com idade entre 15 e 19
anos apresentaram maior risco de morte do que os nascidos de mães cuja idade era de 25 a 29
anos. No que diz respeito às causas das mortes, as mais comuns foram sepse, prematuridade e
asfixia e infecções agudas do trato respiratório inferior. Assim, o estudo conseguiu identificar
uma maior necessidade de educação em saúde para as mães adolescentes (WELDEAREGAWI
et al., 2015).
Um estudo realizado na Coréia associou os dados sobre mortalidade, contidos na base
de dados nacionais de registro de nascimento, no período de janeiro de 2004 a dezembro de
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 18
2006, com os dados de educação e renda. Em seus achados, encontrou-se associação entre
baixos níveis de educação e baixa renda com a mortalidade infantil e nascimento prematuro,
porém, não houve associação significativa com os recém-nascidos atermos (KO et al., 2014).
Em estudo realizado no estado de Memphis, no período de 1990 a 2011, observou-se
que a visita domiciliar realizada por enfermeiros, tanto à mãe quanto à criança, no pré-natal e
puerpério, é um método propício de redução da mortalidade materna e infantil, principalmente
quando se trata da espera pelo primeiro filho e da vivência em ambientes altamente
desfavorecidos (OLDS et al., 2014).
O estudo de Colchero et al. (2015) sobre aleitamento materno exclusivo, realizado no
México, mostra que a prevalência de aleitamento diminuiu de 21% em 2006 para 14% em
2012. Em consequência disso, têm-se a morbidade e óbitos atribuídos a práticas inadequadas de
amamentação, aos custos diretos de cuidados de saúde associados e aos ganhos futuros
perdidos por morte prematura.
Nesse sentido, as doenças prevalentes no primeiro ano de vida são infecções agudas das
vias aéreas superiores, infecções do trato respiratório inferior, otite média aguda e
gastroenterite aguda. Porém, observa-se que, quanto mais a criança mama, menos ela adoece
por causas evitáveis. Entretanto, o país ainda não possui uma política de estímulo ao
aleitamento materno e à promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno estão
tradicionalmente ausentes nos planos nacionais de cuidados de saúde.
No estado do Paraná, foi realizado um estudo no qual se apresentou o perfil da
mortalidade infantil do referido estado. Assim, os autores revelam que, em meio a todos os
esforços realizados pelo estado a fim de reduzir os índices de mortalidade infantil, ainda é
evidente a necessidade de melhoria da assistência pré-natal, parto, nascimento e do atendimento
ao recém-nascido (VIANNA et al., 2016).
Em um hospital infantil de Vitoria/ES, foram estudadas todas as crianças internadas na
Unidade de Terapia Intensiva, cuja idade estava entre 1 mês de vida a 10 anos de idade, no
período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012. Durante o período estudado, o hospital teve
um total de 609 crianças internadas, das quais 35% eram menores de um ano. No que diz
respeito à evolução, 15,6% (95) evoluíram para óbitos e, destes, 35,8% (34) ocorreram entre os
lactentes. Quanto às causas de internações em menores de um ano, houve predominância de
pneumonia (93), seguida de sepse (77) e bronquiolite (44), mostrando que a maioria das
internações é por causas evitáveis (BATISTA et al., 2015).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 19
No estado de São Paulo, no período de 1998 a 2009 Venancio, et al. (2016), avaliaram a
efetividade do programa de Estratégia de Saúde da Família sobre os indicadores de mortalidade
infantil, através de dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalar do qual foram
extraídos dados de causas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
(internações por pneumonia e diarreia) em menores de um ano de idade.
Ainda, utilizou-se a cobertura de atenção básica, e foram classificados os municípios
segundo indicadores de saúde, educação e riqueza. Dessa forma, a efetividade do programa
supracitado variou de acordo com os contextos locais e regionais, identificando a necessidade
de uma nova estratégia para a melhoria da qualidade da atenção básica e, consequentemente,
dos indicadores de saúde infantil (VENANCIO et al., 2016).
Um estudo realizado com sete enfermeiras da Estratégia Saúde da Família (ESF), em
Recife/PE, avaliou consultas de puericultura através do método de observação e constatou que
existiam muitas dificuldades para realização destas, devido à capacitação inadequada para
realização do acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, em especial, aos menores
de um ano de idade (CARVALHO; SARINHO, 2016).
O estudo de Caldas et al. (2016), realizado em 47 crianças menores de um ano, em
Caxias/MA, afirma que o aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida pode
influenciar na qualidade de vida infantil. Também, revela que o tempo de duração do
aleitamento materno pode ser influenciado por diversas variáveis: socioeconômica,
demográfica, assistencial à saúde das mães, o número de filhos e o tipo de parto, a orientação
sobre o aleitamento materno no puerpério e o local onde é realizado. Todas com associação
estatisticamente significativa, revelando a necessidade de fortalecer as políticas de aleitamento
materno exclusivo, visando a prevenção de agravos por meio dos benefícios fornecidos pelo
leite materno.
No estudo de Rahman et al. (2014), foram investigadas as características clínicas das
crianças que morreram de diarreia em países de baixa e média renda: Bangladesh, Etiópia,
Gana, Índia, Paquistão, Uganda e República Unida da Tanzânia, no período de 2000 a 2012. A
diarreia foi classificada em três tipos: aquoso agudo, agudo sangrento ou persistente.
No referido estudo, o percentual de óbitos por diarreia em menores de um ano
representou mais de 30% das mortes na Etiópia, Índia, Paquistão, Uganda e República Unida
da Tanzânia. Portanto, o estudo mostrou que, em 13 anos, a diarreia continuou sendo uma
causa importante de morte, mostrando a necessidade de investigação dos tratamentos
realizados, a fim de entender o porquê de esses índices não reduzirem.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 20
Desse modo, merece destaque a necessidade de análise dos indicadores de saúde da
criança para que haja o desenvolvimento de práticas de qualidade quanto à atenção à saúde da
referida clientela.
3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DA CRIANÇA
A avaliação do serviço de saúde vem sendo utilizada cada vez mais a fim de averiguar
as estratégias utilizadas e formular novas estratégias para melhorar a qualidade do atendimento
recebido pela população e, assim, garantir o cumprimento da integralidade do cuidado.
Nesse sentido, Hartz (1997) destaca que avaliar é a elaboração de um julgamento de
valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, para ajudar na
tomada de decisão e pode ser resultado da aplicação de critérios e normas ou elaborada a partir
de um conhecimento científico.
O estudo de Leite et al. (2017), realizado no Amazonas, avaliou a incidência de
aleitamento materno na alta dos neonatos e, acompanhado do Método Canguru na 3ª etapa,
revisou 550 prontuários dos recém-nascidos atendidos no ano de 2015, constatando que alguns
nasceram com peso menor que 2500g.
Dentre os recém-nascidos estudados, 512 estavam em aleitamento materno exclusivo e,
em sua amostra, foi detectada uma alta frequência de aleitamento materno exclusivo à alta
hospitalar, mesmo entre os recém-nascidos de muito baixo peso. Dessa forma, o estudo mostra
que, associado a uma abordagem clínica de aconselhamento, através de uma equipe
multidisciplinar, o método canguru permite a redução das dificuldades na amamentação e
garante a redução do desmame precoce em neonatos prematuros.
No estado de Minas Gerais/MG, por meio de dados do Sistema de Acompanhamento da
Gestante (SISPRENATAL), um estudo foi realizado para avaliar a qualidade da assistência ao
pré-natal, ofertada pelo Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. A coleta de
dados abrangeu os anos de 2007 a 2011 e as mulheres em estudo estavam na faixa etária entre
10 e 55 anos de idade. Assim, ao longo do período, notou-se que a quantidade de consultas
aumentou entre 2007 e 2010, mas diminuiu em 2011. Logo, o estudo revelou a necessidade de
capacitação tanto dos profissionais que atendem a população, para melhor atenção à saúde,
quanto dos que realizam a digitação dos dados, visando melhorar a qualidade do
SISPRENATAL (FERRAZ et al., 2013).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 21
Pedro, Rodrigues e Silva (2016) avaliaram a influência do Programa de Saúde da
Família na meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para reduzir a mortalidade na
infância nos estados brasileiros, no período de 2000 a 2011. Os resultados do estudo revelaram
uma influencia positiva do programa de saúde da família na diminuição da mortalidade infantil,
ressaltando a importância da atenção básica na prevenção de agravos e considerando os
aspectos da regionalização e a especificidade do individuo e do coletivo.
No estudo de Pinheiro et al. (2016), realizado com mães e crianças menores de um ano
de idade, no estado do Rio Grande do Norte, especificamente nos municípios de Natal, Currais
Novos, Mossoró, Caicó, Pau dos Ferros, São Gonçalo do Amarante, Macaíba, Ceará-Mirim e
Parnamirim, os dados foram coletados de uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde no
ano de 2010. Os autores supracitados buscaram avaliar as ações de atenção à criança no período
neonatal a partir das estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) e os resultados
mostraram a necessidade de intensificar o planejamento de ações de vigilância na atenção ao
neonato.
O estudo de Andrade et al. (2016) avaliou o impacto da implantação da Rede Cegonha
nas hospitalizações em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTINeo), apropriando-se de
dados contidos em prontuários de recém-nascidos em uma maternidade no Paraná, no período
de outubro de 2010 a março de 2013. Dessa forma, os resultados revelaram a efetividade da
implantação, garantindo diagnósticos de patologias durante o pré-natal, o encaminhamento para
assistências pré-natal de alto risco e o aumento do nascimento de bebês de risco em hospitais de
referência.
Venâncio et al. (2016) avaliou a implantação da Estratégia Amamenta e Alimenta
Brasil, em Unidades Básicas de Saúde, através da prática de amamentação em menores de um
ano, nas cidades de Dourados/MS, Ribeirão Preto/SP e Porto Alegre/RS. O estudo observou
que apenas 38% das crianças menores de seis meses estavam em aleitamento materno
exclusivo, sendo a maioria acompanhada por Unidade Básica de Saúde (UBS), onde havia
estratégia implantada, o que mostra a efetividade desta.
Assim, é perceptível a necessidade de implantar a referida estratégia em mais UBS, a
fim de aumentar a adesão do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida
da criança, uma vez que é considerado um fator de impacto na redução da mortalidade infantil.
Ao longo da história de saúde pública no Brasil, foram criadas políticas a fim de reduzir
os índices de mortalidade infantil. No Estado Novo (1937/1945), por exemplo, foi criado o
primeiro programa de proteção à maternidade, à infância e à adolescência, cujas atividades
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 22
eram desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde
(MES). Em 1940, as atividades foram destinadas ao Departamento Nacional da Criança
(DNCr), criado pelo então presidente Getúlio Vargas, por meio do Decreto-Lei nº 2.024, de 17
de fevereiro (BRASIL, 1940).
Além disso, o Departamento Nacional da Criança tinha como objetivo criar programas
como: Programa Alimentar, Programa Educativo, Programa de Formação de Pessoal e
Programa de Imunização. O DNCr coordenou a assistência materno-infantil no Brasil até o ano
de 1969, com o objetivo de normatizar o atendimento materno-infantil e combater a
mortalidade infantil. Com a extinção do DNCr, em 1969, foi criada, em 1970, a Coordenação
de Proteção Materno-Infantil (CPMI), conforme o Decreto nº 66.623, de 22 de maio de 1970
(BRASIL, 1970).
Segundo Araújo et al. (2014) em 1970, foi criado o Programa Nacional de Proteção
Materno-Infantil, com o objetivo de reduzir os indicadores de morbidade e mortalidade entre
crianças e mães, iniciando ações de prevenção mesmo com um método centralizador, sem
diferenciar a especificidade da região onde se encontravam as mulheres e crianças.
No final desta década, a CPMI passou a chamar-se de Divisão Nacional de Saúde
Materno-Infantil e estava vinculada à Secretaria de Assistência Médica, que realizava ações de
proteção materno-infantil, responsabilizando-se pela assistência materna, da criança e do
adolescente, ainda na tentativa de reduzir os índices de morbidade e mortalidade (ARAÚJO et
al., 2014).
Em 1980, o MS identificou a necessidade de acompanhar o crescimento e
desenvolvimento das crianças. Para tanto, criou o Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher e da Criança, por meio do qual os serviços deveriam estar preparados para atender às
necessidades materno-infantis (BRASIL, 2011a).
Em 1984, foi criado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança, tendo em
vista que o índice de mortalidade infantil era 87/1.000 nascidos vivos. Este programa tinha os
seguintes objetivos: utilizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como
metodologia para organização da assistência à criança; promover o aleitamento materno e
orientar a alimentação no 1º ano de vida; aumentar os níveis de cobertura vacinal; identificar
processos patológicos, favorecendo diagnósticos e tratamento em tempo hábil; promover a
educação para saúde, destacando a importância da participação da família nas atividades de
assistência à criança (BRASIL, 1984).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 23
Em 1990, foi criada a Lei 8.069, referente ao Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA), que garante a proteção integral à criança e ao adolescente, esclarecendo que essa
garantia não é apenas por parte da família, mas também da comunidade, sociedade em geral e
do poder público. Além disso, afirma que se faz necessário assegurar com prioridade a
execução de direitos referentes à vida, saúde, alimentação, educação, esporte, lazer,
profissionalização, cultura, dignidade, respeito, liberdade e o convívio familiar e comunitário
(BRASIL, 1990b).
Em 1991, instituiu-se o Programa de Assistência à Saúde Perinatal, cujo objetivo
principal era melhorar a atenção perinatal, tendo os cuidados materno-infantis como ações, em
especial, ao recém-nascido. Essa proposta organizou o atendimento de forma regional,
buscando melhorar a qualidade da assistência ao parto e ao recém-nascido, incrementando com
o alojamento-conjunto e o incentivo ao aleitamento materno (COSTA et al., 2013). Ainda em
1991, foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF), objetivando realizar novas práticas de
saúde e integralizar ações clínicas e ações de saúde coletiva a nível municipal, buscando a
descentralização do serviço de saúde (ARAÚJO et al., 2014).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), em 1990, criaram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança com o objetivo de
diminuir o desmame precoce e incentivaram os profissionais dos hospitais a mudarem as
condutas e rotinas responsáveis pelos elevados índices do desmame precoce, dentre outras
estratégias (BRASIL, 1990a). Porém, só foi implantada no Brasil em 1995, pagando 10% a
mais pela realização de assistência ao parto aos Hospitais Amigos da Criança vinculados ao
SUS (ARAÚJO et al., 2014).
Em 1996, foi adotada e implantada no Brasil a estratégia de Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvida pela OMS e Organização
Panamericana da Saúde (OPAS) e UNICEF, bem como adaptada de acordo com as
características epidemiológicas da realidade brasileira; utilizando as normas preconizadas pela
AIDPI e Ministério da Saúde, referentes à promoção, prevenção e tratamento dos problemas
infantis mais frequentes, dentre os quais podem ser citados: o aleitamento materno, promoção
de alimentação saudável, crescimento e desenvolvimento, imunização e o controle de agravos à
saúde, como: desnutrição, doenças diarreicas, infecções respiratórias agudas e malária
(BRASIL, 2002).
No ano de 2000, o Ministério da Saúde criou o Programa de Humanização no Pré-natal
e Nascimento, no âmbito do SUSe, instituído pela Portaria nº 569, a qual apresenta o objetivo
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 24
do programa: desenvolver ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e
recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso às ações, o incremento da qualidade e da
capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal (BRASIL, 2000a).
Também em 2000, o MS criou a Portaria nº 693, responsável por aprovar a Norma de
Orientação para a Implantação do Método Canguru, destinado a promover a atenção
humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Esse método é um tipo de assistência neonatal
que ocorre através do contato pele a pele, precocemente, entre a mãe o recém-nascido de baixo
peso, permitindo, assim, a criação de vinculo mãe-filho/pai-filho (BRASIL, 2000b).
A Organização das Nações Unidas reuniu-se com representantes de 189 países, quando
foram discutidos e propostos objetivos para o desenvolvimento das nações, intitulando-se
“Objetivos de Desenvolvimento do Milênio até 2015”. As metas incluídas dizem respeito às
áreas ditas como prioritárias no que se refere às condições de saúde e educação, além de
eliminar a extrema pobreza. No Brasil, a quinta meta foi reduzir em dois terços, entre 1990 e
2015, a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade (LAURENTI, 2005).
Em 2004, o Ministério da Saúde criou a Agenda de Compromisso para Saúde Integral
da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, na qual foram descritas ações ditas como
prioritárias na rede de atenção à saúde da criança, as quais não podem deixar de ser realizadas,
pois visam alcançar resultados mais positivos para a população nos três níveis de atenção à
saúde, assumindo um compromisso com a redução da mortalidade infantil (BRASIL, 2004).
A Portaria nº 399, de 2006, contempla o Pacto pela Saúde firmado entre os gestores do
SUS, dividido em três dimensões: Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão.
O Pacto pela Vida tem o compromisso com as prioridades das situações de riscos ou danos à
saúde da população. Dentre as seis prioridades trazidas por este pacto, tem-se a redução da
mortalidade infantil e materna, cujos objetivos eram: reduzir a mortalidade neonatal em 5%;
reduzir em 50% os óbitos por doença diarreica e em 20% por pneumonia; apoiar a elaboração
de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças prevalentes; criar
comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000
habitantes, em 2006 (BRASIL, 2006).
Em agosto de 2008, durante a semana mundial de amamentação, foi lançada pelo MS a
Rede Amamenta Brasil, regulamentada pela Portaria nº 2.799, a qual foi revogada pela Portaria
nº 1.920, de 5 de setembro de 2013. No tocante à Rede Amamenta Brasil, sabe-se que surgiu
devido à necessidade de compreensão dos profissionais e da sociedade acerca dos benefícios do
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 25
aleitamento materno, bem como da necessidade de uma estratégia nacional de promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno na Atenção Básica.
Assim, o objetivo era contribuir com o aumento da adesão ao aleitamento materno no
país, contando com a competência dos profissionais para se tornarem multiplicadores e
influenciadores no ensino e aprendizagem do aleitamento materno adequando, de acordo com a
realidade de suas áreas de atuação, além de monitorar os índices de aleitamento materno das
populações assistidas (BRASIL, 2011b).
No ano de 2009, através da portaria nº 2.395, criou-se a Estratégia Brasileirinhos e
Brasileirinhas Saudáveis, com o objetivo de oferecer cuidados humanizados e fortalecer a
atenção já dirigida a mulheres e crianças, nos atendimentos de crescimento e desenvolvimento
integral da criança de zero a cinco anos de idade (BRASIL, 2009a).
Em 2011, no âmbito do SUS, através da Portaria nº 1.459, foi instituída a Rede Cegonha
para assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e atendimento humanizado
durante a gravidez, parto e puerpério e, à criança, um nascimento seguro, assim como um
crescimento e desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011c).
O MS institui, em 2015, a partir da Portaria nº 1.130, a Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Criança (PNAISC), com o objetivo de promover e proteger a saúde da
criança em vários âmbitos, assegurando a atenção até os nove anos de idade, por meio de ações
como, por exemplo: aleitamento materno, cuidados integrais e integrados na gestação e uma
atenção especial à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à
redução da morbidade e mortalidade e um ambiente facilitador à vida, com condições dignas de
existência (BRASIL, 2015).
3.3 INIQUIDADES SOCIAIS E INTEGRALIDADE DA SAÚDE DA CRIANÇA
A iniquidade social é caracterizada por carências determinadas socialmente, as quais
condicionam a existência das pessoas, grupos e populações e resultam em violação dos direitos
dados pelo Estado e órgãos governamentais, porém, omitidos pela sociedade civil. Um dos
grandes desafios do século XXI é a resolução dessas desigualdades e das políticas que
garantam plenos direitos sociais a toda sociedade (FIORATI; ARCÊNCIO; SOUZA, 2016).
As políticas públicas em saúde, atualmente, são entendidas como uma gama de serviços
oferecidos à população, envolvendo investimento dos gestores não apenas diretamente no
sistema de saúde, mas também em educação, saneamento básico e demais serviços necessários
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 26
para obtenção de melhoria da qualidade de vida da população. Essas políticas públicas em
saúde aplicadas no Brasil são criadas de acordo com a evolução da política social e econômica
da sociedade, sem dissociá-las das mudanças determinadas pelo capitalismo (LOPES;
TOYOSHIMA; GOMES, 2010).
O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) apresenta os Determinantes Sociais de
Saúde (DSS) em níveis de organização, partindo das características individuais, passando pelo
estilo de vida dos indivíduos, redes sociais e comunitárias e indo até as condições de vida e
trabalho. Para estes autores, as estratégias de políticas públicas precisam compreender os
fatores que interferem diretamente na saúde da população.
Saúde, Educação e Renda são os três pilares do IDH. Nesse contexto, a saúde da
população é medida pela expectativa de vida; o acesso à educação é medido pela média de anos
estudados por pessoas com mais de 25 anos de idade e pela expectativa dos anos de
escolaridade que crianças podem receber; enquanto o padrão de vida (renda) é medido pela
Renda Nacional Bruta (RNB) per capita, expressa em poder de paridade de compra constante,
cotada em dólar e tendo como referência o ano de 2005 (PNUD, 2017).
O Índice de Gini mede a concentração da renda de determinada população e apresenta a
diferença do rendimento entre os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (WOLFFENBÜTTEL,
2014). Estudos mostram que o nível socioeconômico das mães interfere negativamente na
capacidade de responder às necessidades da criança (STACK et al., 2010; FERREIRA; LIMA,
2012; CAVALCANTE et al., 2017).
Martinson e Reichman (2016) realizaram um estudo por meio do qual avaliaram a
relação entre a condição socioeconômica e a saúde infantil nos Estados Unidos da América,
Reino Unido, Canadá e Austrália, países que compartilham características culturais, mas que
diferem quanto ao apoio público no acesso à saúde (MARTINSON; REICHMAN, 2016).
Em seus achados, os referidos autores notaram que a população estadunidense possuía
melhores condições socioeconômicas quando comparada aos demais países. Todavia, as
condições de saúde dos menores de um ano eram menores do que aquelas oferecidas às
crianças do Reino Unido, Canadá e Austrália, onde as desigualdades socioeconômicas são
maiores (MARTINSON; REICHMAN, 2016).
No estudo de Restrepo-Méndez et al. (2015), realizado com países da América Latina e
do Caribe que passavam por uma transição, tornando-se mais desenvolvidos, percebeu-se que
houve redução da mortalidade infantil nos países onde foram implantadas novas políticas
públicas de saúde voltadas para essa população.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 27
No entanto, em princípio, essas políticas atingiam a população de maior renda e, só
depois, a população de menor renda. Além disso, houve uma redução das desigualdades em
relação às intervenções na saúde da população e em termos de mortalidade infantil. Embora
esses avanços sejam consideráveis, 20% da população mais pobre, na maioria dos países,
continuam atrasados.
No Marrocos foram lançadas várias ações e estratégias para melhorar o acesso aos
serviços de saúde; a qualidade de vida, em especial, materna infantil; ações sobre determinantes
sociais da saúde e a redução da pobreza, a fim de atingir indiretamente a saúde da população.
Embora essas ações de saúde em prol da melhoria da qualidade de vida da polução tenham sido
efetivas, de forma que a população passou a ter mais acesso ao serviço, as desigualdades
socioeconômicas e a desigualdade na saúde são persistentes (BOUTAYEB et al., 2016).
Em Assam, estado da Índia, realizou-se um estudo no qual foi observada uma
associação significativa entre a escolaridade, as condições de moradia e idade maternas e as
condições de saúde dos menores de uma ano de idade (BORAH; AGARWALLA, 2016). O
estudo de Oliveira et al. (2016) afirma que fatores como idade e nível educacional materno,
características da gestação e cuidados pré-natais inadequados estão associados à qualidade da
saúde infantil.
Imami et al. (2015), em seu estudo, assegura que a escolaridade e a renda materna são
fatores determinantes na saúde infantil. Kanté et al. (2016), por sua vez, diz que medidas
socioeconômicas como escolaridade, renda e condições de moradia maternas demonstram estar
associadas à mortalidade infantil. Além disso, estes autores dizem que, na República Unida da
Tanzânia, a mortalidade infantil é mais elevada para crianças de mães sem educação, mais
novas ou mais velhas e de famílias relativamente pobres.
Um estudo realizado na Etiópia, em seus achados, revelou que a baixa renda, a
escolaridade materna e a falta de consultas pré-natal estão atreladas à qualidade da saúde
infantil (DEMELASH et al., 2015). Também, para Leal et al. (2017), a baixa renda é um fator
determinante de óbitos infantis e de mães com história de perda fetal e infantil.
Além disso, identificou-se que a falta de uma rede de assistência à saúde também
contribui para a ocorrência de óbitos infantis. Na África, país de baixa renda, embora existam
esforços para diminuir a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade, a mortalidade
infantil ainda é elevada. Ademais, os dados do país mostram uma redução moderada, a qual não
era esperada (MWANIKI et al., 2016).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 28
Fernald et al. (2012) analisou as condições que afetam diretamente a saúde das crianças
em seus primeiros anos de vida nos países da Índia, Indonésia, Peru e Senegal. Durante o
estudo, observou que os fatores socioeconômicos, mais especificamente a escolaridade, a
renda, habitação pobre, bairros perigosos, aglomeração doméstica e poluição, afetam
diretamente as condições de saúde infantil.
Um estudo realizado no nordeste brasileiro identificou uma relação direta entre a taxa
de mortalidade e a condição socioeconômica, porém, inversa entre o gasto público e a saúde,
mostrando influência direta na qualidade de vida da população (QUEIROZ; ALVES;
BARBOSA, 2012).
Ainda nessa perspectiva, em estudo realizado no estado da Bahia, Almeida, Camargo e
Felzemburgh (2012) revelam que as condições socioeconômicas da população estudada têm
influência na qualidade da assistência recebida pela população.
Diante do exposto, torna-se necessário conhecer a realidade do Brasil no que diz
respeito ao adoecimento e à mortalidade das crianças brasileiras, bem como às suas causas.
Também, conhecer a associação entre a morbimortalidade e os fatores socioeconômicos, a fim
de averiguar quais interferem diretamente na qualidade de vida da população para, assim, poder
realizar um planejamento pensando nas particularidades de cada região, dando à população um
atendimento direcionado às suas necessidades.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 29
4 MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
Trata-se de um estudo ecológico, de tendência temporal e correlação espacial. Os
estudos ecológicos, por sua vez, caracterizam-se por estudar a comparação de indicadores
relacionada à exposição à qual a população foi submetida e/ou comparar os níveis de exposição
de múltipla população.
Para tanto, utiliza-se de dados agregados (representadas por taxas, indicadores,
proporções e médias), ambientais (referentes às condições climáticas, geológicas e geográficas)
e globais (características sociais, como organização social e densidade populacional). Dessa
forma, o estudo ecológico pode ser classificado em dois subtipos: estudos de comparação
múltipla entre grupos e estudos de tendência temporal (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
Os estudos de tendência temporal são aqueles que, ao longo de um período de tempo,
descrevem um grupo específico. São capazes de tornar um estudo mais consistente, tendo em
vista que sua análise é baseada na decomposição histórica de fatores sazonais, tendência e/ou
estacionário. Por sua vez, os estudos de comparação múltipla realizam a comparação entre dois
ou mais grupos com relação às taxas, aos indicadores ou a qualquer outra estatística de
interesse (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
A análise espacial se adéqua às necessidades do estudo ecológico, pois utiliza áreas
geográficas como unidade usual de observação, permite analisar e modelar as ocorrências do
evento estudado, podendo ser caracterizada por sinergia ou antagonismo, os quais estão
diretamente relacionados à distância em que ocorre o evento estudado na área geográfica
analisada; além de permitir averiguar a relação da região afetada com as regiões circunvizinhas.
Quando o evento se concentra em regiões muito próximas, chama-se de aglomerado ou
cluster espacial. Os clusters espaciais são as áreas de estatísticas espaciais do estudo. Portanto,
a análise espacial tem o objetivo de visualizar os dados espaciais e constatar os padrões
específicos de distribuição (BRASIL, 2007a).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 30
4.2 LOCAL DO ESTUDO
No que diz respeito à área estudada, considerando que o Brasil possui 5.565 municípios
e visando evitar os outliers, foi utilizada a Divisão Urbano-Regional, isto é, uma visão regional
do Brasil a partir dos fluxos articulados por sua rede urbana.
A delimitação utilizada é chamada de Regiões de Articulação Urbana (RAU), encontra-
se fortemente vinculada à compreensão das transformações socioespaciais que ocorrem no país,
também à maneira como essas transformações são apreendidas. Todas as regiões identificadas
são formadas a partir de uma cidade que comanda a região, estabelecendo relacionamentos
entre agentes e empresas nos respectivos territórios (IBGE, 2007).
A RAU possui regiões em três escalas de referência, a saber: Regiões Ampliadas de
Articulação Urbana, Regiões Intermediárias de Articulação Urbana e Regiões Imediatas de
Articulação Urbana. Neste estudo, optou-se por utilizar a Regiões Intermediárias de
Articulação Urbana (RIAU), a qual é constituída por 161 regiões (IBGE, 2007).
Faria e Bortolozzi (2009), em seu estudo, dizem que Milton Santos contribuiu com a
epidemiologia, permitindo que esta mudasse seu foco de análise usual, antes pautado na
doença, para a análise de condições desta. Assim, passou-se a enxergar formas capazes de
explicar a distribuição e o desenvolvimento de doenças em determinadas áreas, onde
associações com fatores ambientais e condições climáticas passaram a ser realizadas, em busca
das características sociais que podem interferir diretamente na saúde da população.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA: USO SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
A população escolhida para este estudo foram crianças menores de 1 ano de idade. De
acordo com o censo do IBGE de 2010, no Brasil, há 2.713.244 crianças nesta faixa etária. Além
disso, escolheu-se trabalhar com banco de dados secundários, presentes na plataforma do
Ministério da Saúde: DATASUS.
O DATASUS foi criado em 1991 pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
através do Decreto n° 100, de 16 de abril de 1991, com a missão de ser responsável pelo
fornecimento dos sistemas de informação e suportes de informática necessários ao processo de
planejamento, operação e controle.
Desde então, o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) já desenvolveu mais
de 200 sistemas que contribuem diretamente com o fortalecimento do SUS. Esses sistemas
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 31
encontram-se agrupados em algumas categorias, sendo elas: Cadastro nacional,
Epidemiológicos, Ambulatoriais, Regulação, Sociais, Financeiros, Gestão, Hospitalares,
Estruturantes, Eventos vitais e Suporte a sistemas (BRASIL, 2002).
Entretanto, alguns sistemas são considerados de maior importância para o MS, como:
Sistemas de Internações Hospitalares, Sistema de informações de Nascido Vivo, Sistema de
Informação sobre Mortalidade, Sistema de Informações de Agravos de Notificação, Sistema de
Informações Ambulatorial, Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações,
Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional, Sistema de Informação de Atenção Básica, dentre
outros (BRASIL, 2002).
Para a coleta de dados deste estudo foram utilizadas bases de dados integrantes do
DATASUS, sendo elas: Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), Sistema de
Informações de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
(SINASC), nos anos de 2000 a 2015. Além destas, utilizou-se dados socioeconômicos
disponíveis no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na base de dados do
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), ao explorar o Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil.
O SIH-SUS, criado em 1991 para substituir o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar
da Previdência Social (SAMHPS), em uso desde 1981, tem seus dados obtidos a partir das
Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), as quais registram todos os acontecimentos
provenientes de internações hospitalares financiadas pelo SUS. Inclusive, tem o objetivo de
ressarcir as despesas dos hospitais que atendem a pacientes do SUS. No entanto, seus dados
possibilitam o desenho do perfil epidemiológico da morbidade populacional brasileira
(BRASIL, 2007b).
O SIM foi o primeiro sistema a ser criado pelo MS, sendo desenvolvido em 1975.
Porém, só foi informatizado em 1979, com a criação do SUS e a aplicação da descentralização,
passando a ser de responsabilidade dos estados e municípios.
Para alimentação do sistema, os dados são coletados nas declarações de óbitos. Assim, o
SIM contribui como fonte de dados para subsidiar a tomada de decisões em diversas áreas da
assistência, pois possibilita a formulação de indicadores de mortalidade por causas específicas,
além de estratificar os dados por município, microrregião, estado e região, possibilitando o
desenvolvimento de um perfil epidemiológico do país (BRASIL, 2001).
Com o SINASC, implantado de forma gradual e iniciado em 1990, foi criada a
Declaração de Nascido Vivo (DNV), a qual é preenchida em três vias: a primeira via é enviada
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 32
ao órgão de processamento para registro no sistema; a segunda é levada pela família ao cartório
para gerar a certidão de nascimento; e a terceira permanece na unidade de saúde onde foi feito
o parto.
Todavia, para partos extra-hospitalares, a família deve dirigir-se ao cartório ou à
secretaria municipal de saúde, onde será emitida a DNV em três vias, sendo a primeira via
enviada ao órgão de processamento. Esse sistema foi criado com o objetivo de processar
informações demográficas e epidemiológicas, diminuir o sub-registro e gerar dados sobre a
saúde da mãe, do recém-nascido e do período perinatal (BRASIL, 2010).
Em 1871 foi criada a Diretoria Geral de Estatística, com o objetivo de executar
atividades exclusivamente de estatísticas e, apenas em 1937, passou a chamar-se Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Desde então, o IBGE tem o objetivo de identificar
e analisar o território, contar a população, mostrar como a economia evolui através do trabalho
e da produção das pessoas, revelando ainda como elas vivem. Também é o principal
responsável pelo Sistema cartográfico brasileiro, assim como o demográfico, fruto do
levantamento do número de habitantes, renda, faixa etária e indicadores de desenvolvimento
social (BRASIL, 1973).
Considerando a necessidade de estudar a contextualização do fluxo de informações em
saúde a extração dos dados do DATASUS acerca do Sistema de Informações Hospitalares está
descrita no fluxograma a seguir:
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 33
Figura 1 – Fluxograma da extração de dados das Bases de Dados Secundários Utilizadas, Brasil, 2018
Fonte: Autoria própria
A coleta dos dados supracitados foi realizada o período de Janeiro a Abril de 2017. O
motivo de escolha do período estudado se deu pela disponibilidade dos dados nas bases de
dados do DATASUS.
4.4 GRUPO DE VARIÁVEIS
No quadro 1 foi elencado as variáveis dependentes e independentes utilizadas.
Quadro 1 – Variáveis do estudo, Brasil, 2018.
Variáveis Quantitativas
Dependentes Taxa de Mortalidade Infantil
Taxa de Internação Hospitalar Infantil
Independentes
Índice de Desenvolvimento Humano
Índice de GINI
Escolaridade Materna
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 34
Cobertura da Atenção Básica
Causas de Internação Hospitalar e Mortalidade
Consultas de Puericultura
Fonte: Autoria própria
As variáveis dependentes são Taxa de Internação Hospitalar (TIH) dos menores de um ano
de idade e a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), expressas da seguinte forma:
Cálculo da Taxa de Internação Hospitalar:
nte na es os itala es de meno es de 1 ano ano a ano
ian as meno es de um 1 ano de idade em 2010
Cálculo da Taxa de Mortalidade Infantil:
Mo talidade de meno es de 1 ano ano a ano
ascidos ivos ano a ano
As taxas supracitadas foram calculadas ano a ano, do período de 2000 a 2015, para cada
mil crianças. Além delas, optou-se pelas Causas de Internações Hospitalares e de Mortalidade.
Esses dados foram coletados nos Sistemas de Informações da plataforma DATASUS (SIH,
SINASC e o SIM).
Como variáveis independentes, têm-se a Cobertura da Atenção Básica, Causas de
Internação Hospitalar e Mortalidade, consultas de Puericultura, IDH, Índice de GINI e a
Escolaridade materna, sendo o IDH calculado pela expectativa de vida (saúde), renda per capta
(renda) e a média de anos estudados dos maiores de 25 anos de idade (educação).
Quanto ao Índice de GINI, é calculado pela diferença de concentração de renda dos
20% mais pobres e 20% mais ricos da população. A escolaridade materna aqui utilizada refere-
se à taxa de analfabetismo das mulheres com idade entre 11 e 29 anos. Para essas variáveis,
foram utilizados dados do último senso demográfico realizado pelo IBGE no ano de 2010, os
quais estão disponíveis para consulta pública na base de dados PNUD, Atlas Brasil.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 35
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
A) Utilização do Excel:
Após a coletada de dados dos Sistemas de Informações, cada banco recebeu tratamento no
Software Microsoft Excel, da seguinte forma:
Substitui ão de ‘-‘ o ‘0’;
Ordenação de municípios através do código estabelecido pelo IBGE (CODMUN);
Exclusão de municípios ignorados e dos cinco distritos recém-classificados como
municípios (Pescaria Brava; Balneário Rincão; Paraíso das Águas; Pinto Bandeira;
Mojuí dos Campos), restando um total de 5.565 municípios.
B) Utilização do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS):
Após tratamento no Excel, os dados foram transferidos para o software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão nº22 e número de série 10101141047, no qual
os municípios foram agregados, passando de 5.565 municípios para 161 Regiões Intermediárias
de Articulações Urbanas (RIAU).
Após esse agrupamento, foram realizados cálculos de Taxas anuais, seguidos da
realização de uma análise com base na estatística descritiva, por meio da qual foram avaliadas a
média, mediana, desvio padrão e test t Student, para comparações entre médias.
C) Uso do Terraview:
O TerraView foi construído pela biblioteca de geoprocessamento TerraLib. Trata-se de
uma biblioteca que contribui para o desenvolvimento de várias ferramentas de Sistemas de
Informações Geográficas de código aberto para aplicações ambientais e socioeconômicas.
Nesse sentido, o TerraView tem como objetivo possibilitar uma fácil visualização de
dados geográficos, com recursos de consulta e análise de dados à comunidade. Além disso, esse
software possibilita aos seus utilizadores a manipulação de dados vetoriais (pontos, linhas e
polígonos) e matriciais (grades e imagens), ambos armazenados em um Sistema de
Gerenciamento de Banco de Dados (SGBD), relacionais ou georelacionais (INEP, 2010).
O TerraView - 4.2.2 permite a realização da análise espacial dos dados estudados para
verificação de valores dos Clusters, não só como conjunto dos dados, mas também em relação
aos vizinhos. Para avaliar a dependência espacial foi utilizado o coeficiente de autocorrelação
global de Moran, em que essa autocorrelação espacial pode ser fraca, média ou forte.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 36
Um Índice de Moran com valores:
Abaixo de 0,50, tem-se uma autocorrelação fraca;
De 0,50 a 0,75, tem-se uma autocorrelação média;
Acima de 0,75, tem-se uma autocorrelação forte.
As cores foram expressas de acordo com a matriz de proximidade gerada por cada região. Nas
figuras geradas, foram avaliadas a formação de aglomerados Alto-Alto, Baixo-Baixo, Alto-
Baixo e Baixo-Alto e a significância dessas autocorrelações pelas figuras de LISAsignifcance.
D) Uso do GeoDa:
Na determinação da dependência dos dados com relação aos seus vizinhos e da análise
bivariada através do Índice de Moran Local (LISA) foram construídos mapas de correlação e
análise de repressão com o software GeoDa.
O GeoDa é um software de código aberto, criado na Universidade de Chicago e
desenvolvido pelo Dr. Luc Anselin e sua equipe, em 2013. Foi projetado para facilitar novos
conhecimentos da análise de dados, explorando e modelando padrões espaciais. O programa
realiza análise espacial exploratória, autocorrelação espacial e análise básica de regressão
espacial (pontos e polígonos). Ainda, pode-se realizar uma correlação bivariada com a
apresentação em gráficos de dispersão, além de realizar teste de Moran's: Moran global ou
Local, com mapa de Cluster (GEODA, 2003).
Com esse software observou-se a correlação espacial do período entre as variáveis:
Taxa de Internação Hospitalar e Taxa de Mortalidade Infantil;
Taxa de Internação Hospitalar e IDH;
Taxa de Internação Hospitalar e Índice de Gini;
Taxa de Internação Hospitalar e Escolaridade Materna;
Taxa de Internação Hospitalar e Cobertura da Atenção Básica;
Taxa de Internação Hospitalar e Consultas de Puericultura;
Taxa de Mortalidade Infantil e IDH;
Taxa de Mortalidade Infantil e Índice de Gini;
Taxa de Mortalidade Infantil e Escolaridade Materna;
Taxa de Mortalidade Infantil e Cobertura da Atenção Básica;
Causas de Internação Hospitalar /Mortalidade e Cobertura da Atenção Básica;
Causas de Internação Hospitalar /Mortalidade e Consultas de Puericultura.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 37
A fim de identificar a correlação espacial e a significância estatística entre tais variáveis,
além das figuras com a correlação supracitada, também foram criados gráficos de dispersão
para avaliar o Espalhamento de Moran e identificar um padrão espacial, que pode ser
aglomerado, regular ou aleatório.
Nesse sentido, esse gráfico permite a comparação do valor de determinada região com a
média das regiões vizinhas. No espalhamento de Moran, também é capaz de identificar se a
associação espacial é positiva ou negativa em relação aos vizinhos com valores semelhantes.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
No que diz respeito aos aspectos éticos e legais, para este estudo não foi necessária a
aprovação de Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), tendo em vista que utilizou dados de domínio
público, conforme versa a Resolução 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 38
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fim de melhorar o formato de apresentação deste tópico optou-se por apresentá-los
em três capítulos, onde cada capítulo foi escrito em formato de artigo científico. O primeiro
capítulo objetivou espacialisar a mortalidade infantil com as variáveis independentes. O
segundo capítulo objetivou espacialisar a morbidade infantil com as variáveis independentes. E
o terceiro capítulo objetivou avaliar as causas de morbidade e mortalidade infantil além de
correlacionar com cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 39
5.1 CAPITULO 1
O primeiro artigo a seguir diz respeito à análise espacial da mortalidade e sua
associação com IDH, índice de GINI, escolaridade e cobertura da Atenção Básica.
ANÁLISE ESPACIAL DA MORTALIDADE INFANTIL E A DESIGUALDADE SOCIAL
NO BRASIL
Dayane Caroliny Pereira Justino
Fábia Barbosa de Andrade
RESUMO
Introdução: A mortalidade infantil é uma preocupação mundial, tendo em vista que a
fragilidade imunológica desta faixa etária os deixa vulneráveis e susceptíveis. O objetivo desse
estudo foi avaliar a correlação espacial entre a taxa de mortalidade infantil, a cobertura da
Atenção Básica e fatores socioeconômicos no período de 2000 a 2015. Método: Trata-se de um
estudo ecológico com correlação espacial, realizado no Brasil com coleta de dados em bancos
de domínio público acerca dos óbitos de menores de um ano de idade, no período de 2000 a
2015. Resultados: A autocorrelação da Taxa de Mortalidade Infantil apresentou Clusters Alto-
Alto nas regiões Norte e Nordeste. Quando correlacionado com a Taxa de analfabetismo a
Cobertura da Atenção Básica, o Índice de Desenvolvimento Humano e o Índice de GINI
observaram-se Clusters nas regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Conclusão:
Observa-se que as variáveis independentes demonstraram interferir na ocorrência de
mortalidade infantil na maioria das regiões com exceção da região Norte, embora esta tenha
apresentado alta taxa de mortalidade infantil, revelando a necessidade de uma atenção maior às
necessidades da população e a um planejamento específico dessas a fim de mudar a realidade
dos resultados aqui apresentados.
Palavras-Chaves: Mortalidade Infantil; Atenção Primária à Saúde; Fatores Socioeconômicos;
Análise Espacial.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 40
INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil, embora muito estudada, continua sendo uma preocupação a
nível mundial, tendo em vista que, nessa faixa etária há vulnerabilidade e susceptibilidade às
doenças que, com uma assistência adequada, podem ser evitadas. Nas duas últimas décadas,
vários países buscaram reduzir as taxas de mortalidade infantil, procurando descobrir os fatores
que podem estar interferindo na elevação desse indicador. Além disso, foram criadas políticas
públicas de saúde para melhor atender essa população.
Nesse sentido, essa atenção para a mortalidade infantil, perpassa pelos determinantes
socioeconômicos da realidade brasileira. Os determinantes sociais de saúde são apresentados
em níveis de organização no modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), partindo das
características individuais, passando por estilo de vida dos indivíduos, redes sociais e
comunitárias até as condições de vida e trabalho. Para esses autores, as estratégias de políticas
públicas precisam entender os fatores que interferem diretamente na saúde da população.
O Índice de Gini mede a concentração de renda de determinada população e aponta a
diferença do rendimento entre os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (WOLFFENBÜTTEL,
2014). Alguns estudos mostram que o nível socioeconômico, medido pelo índice de Gini, das
mães interfere negativamente na capacidade de responder às necessidades da criança (STACK
et al., 2010; FERREIRA e LIMA, 2012; CAVALCANTE et al., 2017).
Outro fator que pode interferir na saúde infantil é o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH). Tendo em vista que a Saúde, Educação e Renda são os três pilares do IDH, no qual a
saúde da população é medida pela expectativa de vida. O acesso à educação é medido pela
média de anos estudados por pessoas com mais de 25 anos de idade e expectativa dos anos de
escolaridade que crianças podem receber. O padrão de vida (renda) é medido pela Renda
Nacional Bruta (RNB) per capita expressa em poder de paridade de compra constante, cotada
em dólar e tendo como referência o ano de 2005 (PNUD, 2017).
Nesse sentido, o estudo de Fernald, et al. (2012) analisou as condições que afetam
diretamente a saúde das crianças em seus primeiros anos de vida nos países da Índia, Indonésia,
Peru e Senegal. Durante o estudo, observou-se que os fatores socioeconômicos,
especificamente, a escolaridade, renda, habitação pobre, bairros perigosos, aglomeração
doméstica, poluição, entre outros, afetam diretamente o desenvolvimento infantil.
No Brasil, para reduzir a mortalidade infantil, foram aplicadas algumas ações e
intensificadas outras como, por exemplo: a imunoprevenção em menores de cinco anos de
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 41
idade, atenção às mulheres desde o planejamento familiar até a gestação, atenção ao parto, pós-
parto e ao recém-nascido e ações de promoção a saúde em busca de fortalecer a Atenção
Primária (OLIVEIRA, COSTA e MATHIAS, 2012).
A maioria dessas ações teve mais força em sua execução a partir do Pacto pela Saúde,
firmado em 2006, pelo Ministério da Saúde. Além disso, em dezembro de 2010 através da
Portaria nº 4.279, que dispõe sobre as Redes de Atenção à Saúde (RAS), foi estabelecido que
um dos fundamentos das RAS seja a qualidade do acesso ao serviço de saúde. Tal qualidade é
descrita pela ausência de barreiras geográficas, financeiras, organizacionais, socioculturais,
étnicas e de gênero, ao cuidado, que pode ser avaliado através da disponibilidade, comodidade
e aceitabilidade do serviço pelos usuários. Uma das formas de verificar o acesso é mediante a
análise da cobertura da Atenção Básica.
Com o intuito de melhoria contínua da qualidade, a avaliação do serviço de saúde vem
sendo cada vez mais utilizada a fim de averiguar as estratégias utilizadas e repercutem em
alcançar tal intuito, viabilizando a população um cuidado integral.
A partir disso, este estudo tem por objetivo analisar a distribuição espacial da
mortalidade infantil no período de 2000 a 2015 e correlacionar com indicadores
socioeconômicos e do acesso à Atenção Primária à Saúde no Brasil.
METODOLOGIA
Este estudo é do tipo ecológico de tendência temporal com uma análise espacial,
realizado no Brasil. Como unidade de análise foi utilizada as Regiões Intermediárias de
Articulação Urbana, composta por 161 regiões.
Os dados utilizados integram o DATASUS, o Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) para a variável dependente, no período de 2000 a 2015. Para essa variável utilizou-se a
taxa de mortalidade infantil, a qual foi calculada da seguinte forma:
Mo talidade de meno es de 1 ano ano a ano
ascidos ivos ano a ano
Como variáveis independentes têm-se: Índice de Desenvolvimento Humano (IDH),
Índice de GINI, Taxa de Analfabetismo das mães com idade entre 11 e 29 anos e Cobertura da
Atenção Básica. Essas foram extraídas do Programa das Nações Unidas para o
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 42
Desenvolvimento (PNUD) explorando o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, no
Departamento de Atenção Básica (DAB) para dados do Histórico de Cobertura de Atenção
Básica e no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) as malhas para a
espacialização dos dados. Tais dados foram coletados no período de Janeiro a Abril de 2017
Foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS), versão nº 22 com número de série 10101141047. No qual os
municípios foram agrupados de 5.565 para 161 regiões de RIAU, cálculo da taxa de
mortalidade anual e uma análise com base na estatística descritiva, que foi avaliando média,
mediana, desvio padrão e test t Student para comparações entre médias.
Na análise espacial foi utilizado o software Terra View 4.2.2 para construção de Mapas
temáticos, distribuição espacial da Taxa de Mortalidade Infantil e formação de Clusters, além
da estatística espacial para obtenção do Índice Moran e significância. No GeoDa realizou-se
correlação espacial para averiguar os Clusters de área.
Foi construído o mapa com a TMI, em escalas de cinza com quatro partes iguais, as
maiores taxas são localizadas pelas regiões mais escuras. Para avaliação da autocorrelação
espacial foi utilizado o Índice de Moran global, que é utilizado para verificação de dependência
espacial onde pode apresentar valores positivos, indicando uma correlação direta e valores
semelhantes tendem a existir entre os vizinhos e valores negativos, indicando uma correlação
inversa, em que os valores altos estarão cercados de vizinhos com valores baixos ou o inverso.
Utilizou-se, ainda, a correlação espacial bivariada da variável dependente com as
variáveis independentes. Na correlação espacial bivariada a dependência espacial poderá ser
direta e inversa, além de avaliar a corelação das variáveis por área, podendo assim ser dos
tipos: Alto-Alto (altas taxas de TMI e altas taxas da variável independente), Baixo-Baixo
(baixas taxas de TMI e baixas taxas da variável independente), Alto-Baixo (altas taxas de TMI
e baixas taxas da variável independente), Baixo-Alto (baixas taxas de TMI e altas taxas da
variável independente).
Para esse estudo não foi necessário apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) por
se apropriar de dados de domínio público.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 43
RESULTADOS
De acordo com os dados apresentados na tabela 1, observa-se uma redução significativa
nas médias da taxa de mortalidade infantil entre o primeiro e segundo quinquênio, porém, um
aumento entre o segundo e terceiro.
Tabela 1 – Distribuição da taxa de mortalidade infantil por mil crianças por quinquênio do
período estudado, Brasil, 2018.
Quinquênio N Média* Mediana DP IC
p Mínimo Máximo
2000-2004 161 100,87 98,80 25,55 96,89 104,85 <0,01
2005-2009 161 82,42 81,28 17,56 79,68 85,15 <0,01
2010-2015 161 83,25 81,79 16,40 80,69 85,80 <0,01
*(Soma da taxa anual de mortalidade infantil por mil nascidos vivos)
Fonte: Autoria própria
Por outro lado, o Intervalo de Confiança (IC) apresentaram oscilações importantes de
serem consideradas. O alvo de redução da TMI tem sido um esforço na proposição de ações
voltadas para saúde da criança no Brasil, Estados e municípios brasileiros, a partir do elenco de
ações de prevenção de doenças e promoção da saúde publicado do ano de 2000, onde trouxe
um conjunto de metas assistências no nível da Atenção Básica.
Nas figuras 1a e 1b, pode-se perceber a análise espacial da TMI do período com um
índice de Moran Global de 0,59 com um valor de p=0,01 o que mostra uma autocorrelação
média com significância estatística. Esses dados mostram que é possível encontrar altas taxas
de mortalidade infantil com associação positiva quando comparados com as taxas das regiões
circunvizinhas.
A figura 1a, que se refere ao BoxMap da TMI, pode ser visto altas taxas nas regiões
Norte e Nordeste. A figura 1b diz respeito ao MoranMap, nela pode ser visto que grande parte
dos Cluster apresentados anteriormente no BoxMap não apresentam significância estatística.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 44
Figura 1 - BoxMap(a) e MoranMap (b) da autocorrelação espacial da Taxa de Mortalidade Infantil de 2000 a 2015, Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 45
Seção 1: Fatores relacionados à mãe
A figura 2, refere-se a correlação espacial da TMI com a Taxa de analfabetismo de
mulheres com idade entre 11 e 29 anos, com um Índice de Moran 0,30 e a correlação obteve
uma representação de área positiva. Nesta figura, observa-se alta correlação regiões Nordeste e
Sudeste e Sul. Esta figura mostra ainda alguns locais na região Nordeste, estado do Rio Grande
do Norte e no litoral no Piauí, apresentaram uma correlação Baixo-Alto (baixa taxa de
mortalidade infantil e alta taxa de analfabetismo), assim como nas regiões Sudeste e Sul, os
estados de Espirito Santo, São Paulo e Paraná.
Figura 2 – Correlação espacial entre a Taxa de Mortalidade Infantil e a Taxa de analfabetismo
de 2000 a 2015, Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Seção 2: Fatores relacionados à assistência
A figura 3, diz respeito à correlação espacial da Taxa de Mortalidade Infantil e a
Cobertura da Atenção Básica do período estudado, com um índice de Moran 0,35 e uma
representação de área positiva. Os pontos no mapa representam a cobertura da Atenção Básica,
dessa forma, sendo proporcionalmente maior conforme a cobertura. Os polígonos da figura
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 46
representam a espacialização da TMI. Os polígonos que representam as maiores TMI também
apresentaram os maiores valores de cobertura da Atenção Básica, nos estados do Rio Grande
do Norte, Paraíba, Alagoas, Bahia, Ceará, Piauí, Maranhão, Sergipe, Tocantins, Amazonas,
Acre, Amapá, Mato Grosso.
Por outro lado, pode ser observado é que os polígonos que representam os menores TMI
possuem baixas coberturas, nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Paraná e Rio Grande do
Sul.
Figura 3 – Correlação espacial entre a Taxa de Mortalidade Infantil e a Cobertura da Atenção
Básica de 2000 a 2015, Brasil, 2018
Fonte: Autoria própria
Seção 3: Fatores Socioeconômicos
A figura 4a revela a correlação espacial da TMI do período com o IDH, em que se
obteve um índice de Moran -0,16, uma representação de área negativa, com significância de
95% de confiança. Observa-se alta correlação nos estados de Mato Grosso, Minas Gerais e
Paraná. E uma pequena área com Cluster Alto-Baixo no Ceará (alta taxa de mortalidade infantil
e baixo IDH).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 47
Na imagem da figura 4b, têm-se a correlação espacial da TMI e o Índice de GINI, com
um Índice de Moran -0,03, representação de área negativa e significância de 95% de confiança.
Nesta figura observa-se uma alta correlação em pequenas áreas nos estados da Paraíba,
Alagoas, Minas Gerais e Paraná (alta taxa de mortalidade infantil e alto índice de GINI), além
de áreas Baixo-Alto, nos estados de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Maranhão, Paraíba,
Minas Gerais, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (baixa taxa de mortalidade
infantil e alto Índice de GINI).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 48
Figura 4 – Correlação espacial entre a Taxa de Mortalidade Infantil com IDH(a) e Índice de GINI (b) no período de 2000 a 2015, Brasil, 2018
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 49
DISCUSSÃO
A tabela 1 revela o aumento das taxas de mortaliadde infantil no terceiro
quinquênio. Tais dados são preocupantes, tendo em vista que a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) criada pelo Ministério da Saúde tem por
objetivo dar uma atenção especial às crianças na primeira infância e às populações de
maior vulnerabilidade, em busca da redução da morbimortalidade e um ambiente que
ofereça boas condições para o crescimento e desenvolvimento da criança (BRASIL,
2015).
Na figura 1, observa-se que as regiões Norte e Nordeste têm os maiores valores
de TMI. Além disso, sabe-se que as regiões Sul e Sudeste possuem um maior número de
profissionais atuantes, com mais oportunidades de qualificação e também um maior
número de serviços de saúde. Além disso, esta abarca uma população com uma maior
renda e melhor Índice de GINI. Nas regiões Norte e Nordeste ocorre, exatamente, o
oposto, o que explica as altas taxas de mortalidade infantil.
Isso pode estar associado a qualidade da assistência recebida nessas regiões,
qualificação da equipe que assiste essa população, ao Acesso ao serviço de saúde,
Longitudinaidade do cuidado prestado, Integralidade, Coordenação do cuidado, além da
estruturação das RAS, as condições socioeconômicas familiares e escolaridade materna
(STARFILD, 2002).
A quantidade de profissionais atuantes nas regiões Norte e Nordeste é menor
quando comparado a outras regiões. Na região Sudeste, Sul e Centro-Oeste, chegam a
ser quase o dobro quando comparado aos profissionais atuantes nas regiões Norte e
Nordeste. Assim haverá um acesso facilitado da população ao serviço de saúde
(BRASIL, 2010).
Corroborando com tal argumento a maioria dos serviços nas regiões Sul e
Sudeste vem viabilizando maiores oportunidades de fluxos necessários dos usuários
nesses serviços em conformidade os mais necessitados.
Além disto, grandes centros de pesquisas, renomados internacionalmente
encontram-se nessas regiões, bem como instituições formadoras. Desta forma, pode-se
inferir que houve um aumento de oportunidades de qualificação das equipes que
assistem os serviços e, por consequência, maior probabilidade de efetivação dos
princípios da longitudinalidade.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 50
Quando avaliada a média de anos estudados, observa-se que a menor média está
na região Nordeste (IBGE, 2010). Estudo mostra que a inserção de graduandos dos
cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia no serviço de saúde da Atenção
Primária à Saúde através do PET-Saúde nas regiões Nordeste e Sudeste, contribuiu
significativamente para formação diferenciada desses alunos de forma que estes
passaram a ter um olhar diferenciado para a Atenção Básica (FARIAS-SANTOS e
NORO, 2017). Porém, mesmo que os alunos das duas regiões tenham participado desse
programa, os dados revelam a falta de atenção pelos profissionais por esse nível de
atenção à saúde.
Outro fator influenciador são os aspectos culturais que se fazem presentes nas
regiões Norte e Nordeste, podendo interferir na intervenção realizada pelos profissionais
destas áreas como, por exemplo, os costumes passados de geração em geração. Todavia,
embora se tenha uma alta TMI nesse território quando avaliado estatisticamente este não
demonstrou significância na região Norte e na maior parte da região Nordeste.
Quando correlacionada a TMI com a Taxa de analfabetismo materno observa-se
alta correlação na região Nordeste e baixa correlação nas regiões Sudeste e Sul. A
medida que o sistema educacional se expande a desigualdade na média de anos
estudados diminuem. A média de anos estudados é seis vezes maior na região Sudeste,
quando comparada a região Nordeste, já a diferença entre a região Sul e a Nordeste é
quase imperceptível (MEDEIROS e OLIVEIRA, 2014).
Os anos de estudos ampliados estavam relacionados a melhores oportunidades
de inserção no mercado de trabalho com vinculo não precário. Assim, repercutiu em
melhor renda e melhoria no acesso aos DSS intermediários.
A baixa escolaridade materna demonstrou interferir na mortalidade infantil nas
regiões Norte e Nordeste no estudo de Lansky et al. (2014), realizado no período de
fevereiro de 2011 a outubro de 2012. Ou seja, a partir do momento que a mãe possui
uma alta escolaridade, a mortalidade infantil é reduzida.
Os resultados aqui apresentados mostram que esse não foi um achado nas
regiões Sudeste e Sul, locais onde apresentaram uma baixa correlação, mas evidenciou
um padrão baixo-baixo.
Lansky et al. (2014), afirmam que a falta de qualidade da atenção no processo
assistencial no pré-natal e no parto interfere na mortalidade infanti, assim como a falta
de uma RAS materno-infantil estruturada com profissionais qualificados e uma relação
intersetorial não atuante contribuem para complicações no parto.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 51
No estado do Paraná, foi realizado um estudo no qual se apresentou o perfil da
mortalidade infantil. E, em meio aos esforços realizados pelo estado a fim de reduzir os
índices de mortalidade infantil, ainda é evidente a necessidade de melhoria da
assistência pré-natal, parto, nascimento e do atendimento ao recém-nascido (VIANNA,
et. al., 2016).
No que diz respeito à cobertura da Atenção Básica, as regiões Sudeste e Sul
apresentaram os menores valores de cobertura, contudo, quando correlacionados com a
TMI, os baixos valores de cobertura não demonstraram intervir na TMI.
Este fato é coerente ao histórico de implementação da Estratégia de Saúde da
Família no Brasil, pois se deu início em territórios de maior vulnerabilidade. Assim,
explicam-se as altas coberturas na região Nordeste.
A proposta do fortalecimento da Atenção Básica no Brasil foi elencada no Pacto
pela Vida, no ano de 2006, onde foi estabelecida através da consolidação e qualificação
da Estratégia de Saúde da Família como modelo da Atenção Básica à saúde e tendo
como centro ordenador as RAS (BRASIL, 2006).
Assim, Ceccon et al. (2014), revelaram que o aumento da implantação das
equipes de Estratégia de Saúde da Família no Brasil contribuiu para a redução da
mortalidade infantil no período estudado pelos autores que foi de 1998 a 2008. Este
estudo diz ainda que a diminuição das desigualdades socioeconômicas e maior acesso
aos serviços de saúde também foram determinantes na redução da mortalidade infantil.
Os resultados aqui apresentados chamam atenção nesta correlação,
especificamente, na região Nordeste, com aumento da TMI e da cobertura da AB
aparentemente, indo de encontro com os achados do estudo supracitado. No caso,
Ceccon et al (2014) colocaram que, a cobertura da Atenção Básica e o acesso ao serviço
de saúde aumentam ao decorrer dos anos e a mortalidade infantil diminui no período de
1998 a 2008. Assim há fragilidade na implementação das políticas públicas às
necessidades da população brasileira. Não obstante, observa-se fragilidades nos
Sistemas de Informações em Saúde que deveriam subsidiar diagnósticos para embasar
tomadas de decisões.
Percebe-se que o período coincide com os anos iniciais de implantação da ESF
no Brasil. Como a ESF pressupôs uma significativa mudança paradigmática nos
processos de trabalho em saúde, de fato, houve redução da TMI. Todavia, o estudo
vigente, realizado com maior amplitude temporal (2000 a 2015) vem revelar que ainda
são necessárias mudanças no processo de trabalho para prosseguir reduzindo a TMI.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 52
Um ponto essencial é a atenção a nível de DSS intermediários. Com aumento do acesso
a trabalho, educação, alimentação, lazer e em saúde haverá melhorias significativas
nesta redução.
Estudo mostra que o Nordeste e o Norte se mantiveram como as regiões com
menores iniquidades de acesso ao serviço de saúde e o inverso foi observado nas regiões
Sudeste e Sul (ANDRADE, et al., 2013). Corroborando com os achados do presente
estudo.
Embora o Sistema Único de Saúde tenha sido criado e implantado a mais de 20
anos e com todos os avanços relacionados à ampliação da oferta dos serviços de saúde,
sobretudo, da Atenção Básica, o acesso aos serviços de saúde ainda é um desafio
(VIEGAS, CARMOS e LUZ, 2015).
Donabedian (2003) diz que a acessibilidade é a facilidade com que as pessoas
obtêm assistência à saúde e que é dependente dos fatores sócio-organizacionais e
geográficos que se relacionam. A partir do momento em que os serviços de saúde se
articulam de forma intersetorial, passando a se organizarem em rede estrategicamente de
forma que haja uma relação entre os níveis de atenção à saúde a qualidade da assistência
e, consequentemente, o acesso é melhorada.
De acordo com os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD), 43,2 milhões dos brasileiros possuem pelo menos um plano de saúde, o que
correspondia a 24,6% da população do País. Dessa população, 34,2 milhões de pessoas
(79,2%) estavam vinculados a planos de saúde privado, individual ou coletivo. No
tocante à renda familiar, observou-se que apenas 2,9% famílias com renda menor que
um salário mínimo possuíam plano de saúde e famílias com ganho de 20 salários
mínimos atingiu 83,8%, mostrando um perfil de desigualdade quanto ao acesso à saúde
(IBGE, 2005), o que explica a baixa cobertura da Atenção Básica nas regiões Sudeste e
Sul.
A cobertura populacional pela Atenção Primária à Saúde tem aumentado ao
longo dos anos, porém, quanto menor a estrutura de saúde oferecida à população maior
a cobertura da Atenção Básica (DAVID, SHIMIZU e SILVA, 2015).
A cada dia os determinantes intermediários são mais necessários de atuação,
pois, a população ainda carece de acesso à educação, saúde e mercado de trabalho. Os
processos de trabalho ainda se concentram sobre os determinantes proximais (fatores
comportamentais e biológicos e fatores psicossociais) para exercer o cuidado à saúde
reforçando a dificuldade das relações intersetoriais e, consequentemente, a efetividade
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 53
da promoção e proteção à saúde individual e coletiva (BORDE, HERNÁNDEZ-
ÁLVAREZ e PORTO, 2015).
Os serviços de saúde buscam garantir a universalidade do acesso e a
integralidade do cuidado, assim são estabelecidos fluxos de pessoas, informações e
produtos entre esses serviços para conformação de uma rede de atenção. Para atuação a
nível de DSS intermediários surgem estratégias como projeto terapêutico singular muito
utilizado na perspectiva de apoio matricial (BRASIL, 2007).
Assim, os profissionais atuantes em cada nível de atenção têm como
compromisso garantir a oferta de serviços qualificada de acordo com o objetivo de cada
nível de atenção e o profissional da Atenção Básica, o qual é a coordenadora do cuidado
e ordenadora das RAS, tem ainda a responsabilidade de todo o trajeto dos usuários e
itinerários. Assim, cada estado necessita de um fluxo regulatório estabelecido a fim de
garantir a continuidade do cuidado de forma sistemática com uma abordagem rápida.
Com isso evidencia-se que não basta a cobertura, mas a logística operacional desta
cobertura.
Na avaliação das variáveis socioeconômicas, quando correlacionadas com a
TMI, observa-se uma relação inversa, onde o IDH interfere na mortalidade infantil da
população residente nas regiões Centro-Oeste e Sudeste, alguns pontos no Sul e uma
pequena área no Nordeste. Isso mostra que o IDH nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e
Sul, regiões que possuem bons valores de IDH não determinaram a redução da TMI.
Na análise dos resultados, considerando a realidade estadual, pode-se perceber
que o estado do Mato Grosso é caracterizado por ter sua economia voltada para a
agropecuária e serviços associados. Além disso, é um estado que possui um IDH
considerado médio, porém, não possui uma RAS estruturada (MARTINELLI, 2014). Já
o estado do Paraná possui uma economia diversificada e é considerado um dos estados
com melhor economia, além disso, a população tem mais opções de estabelecimentos de
saúde, todavia, o estado ainda não tem RAS estruturadas (PES, 2016).
O estado de Minas Gerais tem sua economia voltada para agropecuária, indústria
e outros serviços possuindo o 3º melhor PIB do país. Ao que se refere à saúde da
população, tem sido formadas RAS no estado a fim de melhorar a sua qualidade de vida
(MARQUES, LOPES e MARTINS, 2013). Já na região do sertão paraibano a economia
é centrada na agricultura e grande parte do seu investimento em saúde tem sido em
melhorar a assistência prestada pela Atenção Primária à Saúde (APS) (ALVES, 2014).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 54
Assim, observa-se a existência, nessas áreas, de dificuldades de implementação
da RAS impactando, dessa forma, nos resultados aqui apresentados. Além disso, o
cargo de gestor das Secretarias de saúde pode ser assumido a partir de livre indicação.
Muitas vezes, o gestor não possui qualificação profissional, incorrendo em má gestão
pelo desconhecimento e não cumprimento das políticas de saúde, preconizadas pelo
Ministério da Saúde. Dentre estas políticas as que visam melhorar o acesso aos serviços
de saúde e educação permanente nessa área, o que pode afetar a formação e qualificação
profissional.
Ainda em relação ao IDH, estudo realizado em 138 países com seus índices de
marcadores de desigualdade variando entre zero e um revelou que as iniquidades sociais
com os óbitos infantis obtiveram achados que, quanto menor o marcador de
desigualdade social maior a mortalidade infantil dos países (BRINDA, RAJKUMAR e
ENEMARK, 2015). Isso vem sendo corroborado com os achados deste estudo, onde as
regiões que possuem melhores valores de IDH também apresentam maiores taxas de
mortalidade infantil. Indicam-se então necessidade de avaliação das RAS estruturadas e
processos de trabalho em saúde vigente.
Quando correlacionado a TMI com o índice de GINI, observa-se que este é um
fator determinante na mortalidade infantil nas áreas em destaque na figura localizadas
nas regiões Sudeste, onde o esperado é que quanto melhor o Índice de GINI melhor o
acesso ao serviço de saúde e, consequentemente, menor a taxa de mortalidade infantil
(ANDRADE, et al., 2013).
O estudo de Menezes et al. (1996), realizado em Pelotas/RS nos anos de 1982 e
1993, mostra que, quanto maior a renda familiar, menor a taxa de mortalidade infantil.
Nesse estudo, a renda familiar foi estratificada em cinco categorias e em todas houve
uma redução na taxa de mortalidade de 1993, quando comparada com a de 1982.
Famílias com renda menor que um salário mínimo apresentou risco seis vezes mais alto
do que crianças de famílias de alta renda (> 10 salários mínimos), mostrando a
influência da situação econômica familiar na saúde infantil.
Na região Norte, a renda é a segunda menor entre as regiões e a TMI também é
alta. Quando correlacionado com Índice de GINI não houve significância estatística, o
que difere dos resultados aqui apresentados, pois na área onde se têm um bom Índice de
GINI e consequentemente distribuição de melhor renda obteve uma TMI considerada
alta para a região.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 55
A mortalidade infantil é um indicador muito estudado, não obstante é um dos
objetivos do Pacto pela Saúde obter sua redução, em 5% por ano na mortalidade
neonatal, 50% anual em óbitos infantis por diarreia e 20% anual por pneumonias
(BRASIL, 2006). Todavia, muitos são os entraves para a melhoria desse indicador, pois
há realidades territoriais, dificuldades de regionalização na elaboração do planejamento
em saúde e, principalmente, na execução das políticas públicas existentes para saúde da
população, incluindo a infantil.
A fim de reduzir esses indicadores, foram criadas políticas de saúde em busca de
melhoria da atenção materno-infantil, aplicadas algumas ações e intensificadas outras
como, por exemplo: a imunoprevenção em menores de cinco anos de idade; atenção a
mulheres desde o planejamento familiar até a gestação; atenção ao parto, pós-parto e ao
recém-nascido e ações de promoção à saúde. Além da existência de outros fatores que
contribuem para a redução da mortalidade infantil, como a renda familiar, o nível de
fecundidade, escolaridade das mães e condições ambientais (OLIVEIRA, COSTA e
MATHIAS, 2012).
Nesse sentido, o corrente estudo mostra a forte influência dos DSS sobre a TMI
nas regiões, bem como a perspectiva de aumento da cobertura a fim de melhorar o
acesso à saúde e redução dos indicadores de mortalidade. Outrossim, as regiões que
possuem bom Índice de GINI, sendo características não captadas pelos softwares de
geoprocessamento, nas análises de contexto regional necessárias para o entendimento
do achado.
Os resultados desse estudo trazem importantes reflexões relacionadas aos DSS
característicos das regiões, bem como ao modelo assistencial proposto no nível da
Atenção Básica, uma vez que há uma cobertura da Atenção Básica adequada, sem
melhora dos indicadores de mortalidade.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 56
CONCLUSÃO
Os resultados desta investigação mostram que houve redução na TMI ao longo
dos anos e que as regiões com maiores TMI são as regiões Norte e Nordeste. Quando
correlacionado a TMI com a taxa de analfabetismo das mulheres observou-se que a
escolaridade materna tem uma interferência maior na saúde dos menores de um ano de
idade residentes no Nordeste, Sudeste e Sul.
Assim, pode-se dizer que, mesmo com a facilidade de acesso que a população
tem tido nos últimos anos às redes de ensino, com as ações em saúde que são
desenvolvidas pelos profissionais de saúde, a educação materna ainda é um fator
influenciador na saúde infantil brasileira. O que mostra a necessidade de investimento
em educação e demais fatores relacionados ao empoderamento e qualidade de vida.
A correlação entre a TMI e a cobertura da Atenção Básica mostrou-se
determinante na mortalidade infantil, principalmente nas regiões Nordeste onde, embora
se tenha altas taxas de cobertura, também se obteve altas taxas de mortalidade. O oposto
também foi observado nas regiões Sudeste e Sul. Dessa forma, pode ser visto que a
cobertura da Atenção Básica não foi um fator de proteção para a mortalidade infantil na
região Nordeste, tendo em vista as poucas áreas em que esta influenciou nas baixas
TMI. No que se refere à correlação espacial entre a TMI o IDH e o índice de GINI,
houve uma significância estatísticas em algumas áreas das regiões Nordeste, Sudeste e
Centro-Oeste.
Assim, a partir desses resultados, pode-se concluir que a escolaridade materna,
cobertura da Atenção Básica, IDH e renda são fatores que podem interferir na qualidade
da saúde infantil, pois interferem no processo saúde-doença, nas áreas em comum.
Sugere-se mais atenção dos gestores das regiões às necessidades da população para um
planejamento específico, a fim de mudar a realidade dos resultados aqui apresentados.
Ese estudo pode possuir limitações pelo fato de se tratar de estudos ecológicos
com dados secundários e informações advindas dos municípios. Todavia, os estudos
realizados a partir dos Sistemas de Informações em Saúde possibilitam uma análise para
melhor compreensão da situação de saúde da população a fim de subsidiar novas
estratégias de melhoria da saúde infantil. Dessa forma, os achados desse estudo podem
servir de subsídios para a elaboração de planejamentos estratégicos otimizados para
saúde da criança e fortalecimento de uma rede longitudinal e de qualidade com vistas a
uma saúde infantil digna.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 57
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Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 61
5.2 CAPÍTULO 2
O artigo a seguir diz respeito à análise espacial da morbidade e sua associação
com IDH, índice de GINI, escolaridade e cobertura da Atenção Básica.
ACESSO E INTEGRALIDADE DO CUIDADO COM ENFOQUE NA
INTERNAÇÃO HOSPITALAR INFANTIL NO BRASIL
Dayane Caroliny Pereira Justino
Fábia Barbosa de Andrade
RESUMO
A saúde infantil é uma preocupação a nível mundial, visto que a fragilidade
imunológica desta faixa etária a deixa vulnerável e susceptível a doenças que, com uma
assistência adequada, podem ser prevenidas. Assim o objetivo desse estudo foi avalizar
a distribuição espacial da Taxa de Internação Hospitalar infantil e correlacionar com
fatores socioeconômicos, de acesso e integralidade do cuidado na rede assistencial de
saúde. Trata-se de um estudo ecológico com correlação espacial, realizado no Brasil
com coleta de informações do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), tendo a variável
dependente internações hospitalares de menores de um ano de idade no período de 2000
a 2015 e independentes taxa de analfabetismo materna, Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH), GINI, cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura. Os
resultados mostraram uma autocorrelação espacial com formação de altas taxas de
adoecimento nas regiões Sudeste e Sul. E quando correlacionado com a taxa de
analfabetismo materna IDH, GINI, cobertura da Atenção Básica e consultas de
Puericultura observou-se uma relação ao que se refere às regiões Nordeste, Centro-
Oeste, Sudeste e Sul. Assim, há necessidade de uma atenção direcionada a fim de
melhorar esses indicadores e consequentemente a qualidade de vida da população
brasileira. Sugere-se uma reavaliação das ações políticas de saúde propostas e
executadas para que possa haver uma melhoria nos indicadores apresentados.
Palavras-Chaves: Saúde da Criança; Morbidade; Atenção Primária à Saúde; Fatores
Socioeconômicos; Análise Espacial.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 62
INTRODUÇÃO
O Brasil, ancorado nas orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS),
tem investido em melhoria assistencial da saúde infantil, com vistas à oferta de um
cuidado de qualidade, respeitando princípios de integralidade e acesso na rede
assistencial de saúde. Essa assistência tem que ser garantida durante todo o período
infantil com uma atenção qualificada em menores de um ano de vida (BRASIL, 2004).
As políticas públicas em saúde tem sido entendidas como uma gama de serviços
oferecidos à população, envolvendo investimento dos gestores não apenas diretamente
no sistema de saúde, mas também em educação, saneamento básico e demais serviços
necessários para obtenção de melhoria da qualidade de vida da população. Tais políticas
aplicadas no Brasil são criadas de acordo com a evolução social e econômica, sem
dissociá-las das mudanças determinadas pelo capitalismo (LOPES; TOYOSHIMA e
GOMES, 2010).
No Brasil, o sistema capitalismo propicia o desenvolvimento das desigualdades
sociais, gerando maiores propensões às iniquidades em saúde. Assim, algumas medidas
que deveriam tornar a assistência à saúde qualificada resultando em melhoria do
crescimento e desenvolvimento infantil acabam não sendo executadas.
Assim, um dos grandes desafios do século XXI é a resolução dessas iniquidades
políticas redistributivas que garantam plenos direitos sociais a toda população. Não
obstante, o governo tem incentivado programas de avaliação de políticas, programas e
serviços (FIORATI, ARCÊNCIO e SOUZA, 2016).
No estado de São Paulo, no período de 1998 a 2009, avaliou-se a efetividade do
programa de Estratégia de Saúde da Família sobre os indicadores de mortalidade
infantil. Esse estudo identificou que as causas tanto de internação quanto de mortalidade
infantil eram por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Além disso, no que se refere
à cobertura da Atenção Básica, a efetividade do programa supracitado, variou de acordo
com os contextos locais e regionais (VENANCIO, et. al., 2016). Sendo assim, é
essencial buscar conhecer as peculiaridades regionais.
O enfoque da Atenção Primária à Saúde deve-se a sua centralidade na rede
logística da Rede de Atenção à Saúde do SUS, mediante aos atributos de Acesso no
primeiro contato e Integralidade, especificamente, em relação ao cuidado à saúde
materna e infantil, criou-se a Rede Cegonha.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 63
A Rede Cegonha busca organizar a Rede materna infantil garantindo as
mulheres atenção desde o planejamento familiar perpassando pela gestação, parto e
puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).
Em um hospital infantil de Vitoria/ES, foram estudadas todas as crianças
internadas na Unidade de Terapia Intensiva, cuja idade estava entre 1 mês de vida a 10
anos de idade, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012. Durante o período
estudado, o hospital teve um total de 609 crianças internadas, das quais 35% eram
menores de um ano. No que diz respeito à evolução, 15,6% (95) evoluíram para óbitos
e, destes, 35,8% (34) ocorreram entre os lactentes. Quanto às causas de internações em
menores de um ano, houve predominância de pneumonia (93), seguida de sepse (77) e
bronquiolite (44), mostrando que a maioria das internações é por causas evitáveis
(BATISTA, et. al., 2015).
No estado de São Paulo, no período de 1998 a 2009 Venancio, et al. (2016),
avaliaram a efetividade do programa de Estratégia de Saúde da Família sobre os
indicadores de mortalidade infantil, através de dados disponíveis no Sistema de
Informações Hospitalar do qual foram extraídos dados de causas de Internações por
Condições Sensíveis à Atenção Primária (internações por pneumonia e diarreia) em
menores de um ano de idade.
Diante do exposto acima, torna-se necessário conhecer a realidade sobre
adoecimento da saúde infantil do Brasil e sua associação com fatores socioeconômicos,
e de acesso, a fim de averiguar como estas contribuem ou interferem na qualidade de
vida da população para, por fim, realizar um planejamento pautado nas necessidades
específicas de cada região.
Desta forma, objetiva-se avaliar a distribuição espacial da Taxa de Internação
Hospitalar infantil e correlacionar com fatores socioeconômicos, de acesso e
integralidade do cuidado na rede assistencial de saúde, no período de 2000 a 2015, no
Brasil.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 64
MÉTODO
Trata-se de um estudo ecológico, de tendência temporal, com uma análise
espacial, realizado no Brasil, no período de 2000 a 2015. Como unidade de análise foi
utilizada as Regiões Intermediárias de Articulação Urbana (RIAU), composta por 161
regiões.
Foram usados dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) para a variável
dependente, mediante cálculo da Taxa de Internação Hospitalar infantil (TIH) da
seguinte forma:
nte na es os itala es de meno es de 1 ano ano a ano
o ula ão de meno es de 1 ano de 2010
Como variáveis independentes têm-se: Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH), Índice de GINI, Taxa de Analfabetismo das mães com idade entre 11 e 29 anos,
cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura. Essas foram extraídas do
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), explorando o Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil, no Departamento de Atenção Básica (DAB) para
dados do Histórico de Cobertura de Atenção Básica e no Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) as malhas para a espacialização dos dados. Estes dados
foram coletados no período de Janeiro a Abril de 2017.
Para análise de dados, foi utilizado o software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versão nº 22 com número de série 10101141047, com agrupamento
dos 5.565 municípios para 161 regiões de RIAU, também foi calculada a TIH anual e
realizada uma análise com base na avaliação de média, mediana, desvio padrão e test t
Student para comparações entre médias.
Na análise espacial foi utilizado o software Terra View 4.2.2 para construção de
Mapas temáticos, distribuição espacial da TIH e formação de Clusters, além da
estatística espacial para obtenção do Índice Moran e significância.
O mapa foi construído com a TIH, dividido em 5 partes iguais, as maiores taxas
são localizadas pelas regiões mais escuras. Para avaliação da autocorrelação espacial foi
utilizado o Índice de Moran Global para verificação de dependência espacial onde pode
apresentar valores positivos, indicando uma correlação direta e valores semelhantes
tendem a existir entre os vizinhos e valores negativos, indicando uma correlação
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 65
inversa, em que os valores altos estarão cercados de vizinhos com valores baixos ou o
inverso.
No GeoDa realizou-se correlação espacial bivariada da variável dependente e as
independentes para averiguar os Clusters de área, que são regiões que possuem valores
parecidos, podendo estes estar isolados ou em aglomerados. Na correlação espacial
bivariada, a dependência espacial poderá ser direta e inversa, além de avaliar a
corelação das variáveis por área, podendo assim ser dos tipos: Alto-Alto (altas taxas de
TIH e altas taxas da variável independente), Baixo-Baixo (baixas taxas de TIH e baixas
taxas da variável independente), Alto-Baixo (altas taxas de TIH e baixas taxas da
variável independente), Baixo-Alto (baixas taxas de TIH e altas taxas da variável
independente).
Para esse estudo não foi necessário apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa
(CEP) por se apropriar de dados de domínio público.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta os dados de média sobre a Taxa de Internação Hospitalar
em que os dados foram organizados por quinquênio, sendo o primeiro de 2000 a 2004, o
segundo de 2005 a 2009 e o terceiro de 2010 a 2015, nas 161 RIAU, revelando que
entre o primeiro (66,89) e segundo (53,38) quinquênio houve uma diminuição nas
médias de internações dos menores de um ano. Porém, ocorreu um aumento nessa
média do segundo (53,38) para o terceiro (56,79) quinquênio. O test t Student, obteve-se
como resultado p<0,01 mostrando significância estatística entre as médias.
Tabela 1 – Distribuição da média da taxa de internação hospitalar por mil crianças por
quinquênio do período estudado, Brasil, 2018.
Quinquênio N Média Mediana DP IC
p Mínimo Máximo
2000-2004 161 66,89 51,32 50,45 59,04 74,75 <0,01
2005-2009 161 53,38 45,24 37,93 47,47 59,28 <0,01
2010-2015 161 56,79 45,62 43,75 49,98 63,60 <0,01
*(Média da taxa de internação do quinquênio / população 2010 x 1000)
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 66
Quando avaliado espacialmente a TIH infantil do período de 2000 a 2015, obteve-
se na autocorrelação um Índice de Moran Global 0,017 com um p=0,38 e o LISA de
0,34. Isso revela uma autocorrelação espacial negativa, fraca e não significativa, e
embora a Taxa de Internação de menores de um ano de idade seja alta, há ligações
fracas e negativas entre as regiões e seus vizinhos.
A figura 1a trás o BoxMap da Taxa de Internação Hospitalar, mostrando uma
distribuição heterogênea, com altas autocorreções nas regiões Nordeste, Sudeste, Sul e
Centro-Oeste, o que revela pouca ou nenhuma relação entre as regiões de articulações,
indicando que cada região tem sua característica. A figura 1b refere-se ao MoranMap,
que não houve significância em grande parte das formações de Cluster apresentadas no
BoxMap.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 67
Figura 1 – Autocorrelação espacial da Taxa de Internação Hospitalar do período de 2000 a 2015, BoxMap (a) e MoranMap (b), Brasil, 2018
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 68
A figura 2a mostra a espacialização da TIH Infantil, com altas taxas de
internação nas regiões Sul e Centro-Oeste. A correlação com a Taxa de Analfabetismo
das mulheres, com Índice Moran de -0,07, representação de área negativa e
significância de 99% de confiança. Na figura 2b observa-se uma alta correlação na
região Nordeste.
A figura 2c revela a correlação espacial do IDH com a TIH com um índice de
Moran de 0,005, com representação de área positiva e significância de 99%, o que
revela uma alta correlação nas regiões Centro-Oeste e algumas áreas no Sudeste e Sul.
A figura 2d refere-se à correlação da TIH do período com o Índice de GINI,
resultando um índice de Moran de -0,006, com representação de área negativa e
significância de 99%, com alta correlação nas regiões Centro-Oeste e Sudeste.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 69
Figura 2 – Espacialização da Taxa de Internação Hospitalar Infantil (a); Correlação da
Taxa de Internação Hospitalar Infantil com Taxa de Analfabetismo (b), IDH (c) e Índice
de GINI (d), Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 70
A figura 3a refere-se à correlação espacial da TIH, com a cobertura da Atenção
Básica, o Índice de Moran dessa correlação foi de -0,10, uma correlação inversa,
negativa, com significância de 99% de confiança. Observa-se, ainda, nessa figura, uma
alta correlação na região Nordeste, mas o inverso também pode ser observado nas
regiões Sudeste e Sul.
Na figura 3b tem-se a correlação com a média de consultas realizadas por
nascido vivo, no primeiro ano de vida, com um Índice de Moran Global de 0,008, uma
correlação direta e positiva, com significância de 99% de confiança. Nesta figura
observa-se uma alta correlação nas regiões Sudeste e Sul, mais especificamente, no
estado do Rio de Janeiro e Paraná.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil 71
Figura 3 – Taxa de Internação Hospitalar correlacionada com cobertura da Atenção Básica (a) e consultas de Puericultura em menores de 1 ano
de idade (b), Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 72
DISCUSSÃO
A Taxa de Internação Hospitalar do período se apresenta alta, considerando as pequenas
regiões intermediárias em cada região e parte destas não apresentaram significância estatística
na autocorrelação espacial. Essa alta taxa vem mostrar a falha da prevenção do adoecimento
por meio do acesso de qualidade e cuidado integral ofertado na Atenção Básica.
O atributo de Integralidade do cuidado tem como prioridade garantir a realização de
ações que articulem a promoção, proteção e recuperação, tanto no âmbito individual quanto
coletivo. Outro atributo afetado é o da Atenção no primeiro contato, o qual implica no acesso
que a população tem ao serviço de saúde, sendo caracterizado por ser a porta de entrada para o
serviço de saúde (STARFIELD, 2002).
Na região Nordeste, existe uma dificuldade no que diz respeito a recursos humanos e
condições de trabalho, o que influencia diretamente na busca da população por atendimento
para recuperação da saúde. As regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste não apresentaram essa
dificuldade encontrada na região Nordeste e, com isso, revela que outros fatores podem estar
interferindo nos altos valores encontrados nestas regiões.
Quando correlacionada a TIH com os determinantes socioeconômicos, observam-se
altos valores de correlação entre a TIH e a Taxa de analfabetismo, IDH e GINI localizadas nas
regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul.
Em estudo realizado na Itália, nos anos de 2007 e 2008, observou que, quanto menor o
nível de escolaridade materna, maior a quantidade de crianças internadas (CORCHIA et al.,
2016).
Nesse sentido, este estudo revelou que o Nordeste possui a maior taxa de analfabetismo
do Brasil, diante das regiões Sul e Sudeste, que possuem a menor taxa de analfabetismo,
apresentando no Nordeste Clusters Alto-Alto (Alta taxa de Internação Hospitalar e Alta taxa de
analfabetismo). Por sua vez, a escolaridade materna não foi um fator influenciador na redução
da Taxa de Internação Hospitalar infantil nas regiões Sul e Sudeste.
Em estudo realizado no interior do Ceará observou-se que as condições
socioeconômicas e ambientais apresentaram associação significante com os níveis de
autoeficácia materna para a prevenção de doenças em crianças (LOPES et al., 2017).
Na Indonésia, através de dados secundários do ano de 2000, identificou-se que, quanto
menor a renda familiar maior o comprometimento da saúde da criança (CAMERON e
WILLIAMS, 2009). Pode ser observado que nas regiões em que a população tem renda menor
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 73
e piores valores de Índice de GINI não se obteve correlação significativa em relação à Taxa de
Internação Hospitalar Infantil.
Um estudo realizado no estado de São Paulo/SP, no período de 2003 a 2007, identificou
que as condições de saúde variavam de acordo com o local de moradia, condições de moradia e
acesso ao serviço de saúde (RIBEIRO e NUNES, 2016).
O que acontece no Brasil, onde os valores do Índice de GINI variam de acordo com a
região, tendo a região Norte o resultado abaixo do desejado e as melhores nas regiões Sul e
Centro-Oeste. No tocante à renda domiciliar, há uma positividade na região Sudeste, os
menores resultados nas regiões Norte e Nordeste. Nesta última, região Nordeste é aquela que
recebe o maior incentivo do Programa Bolsa Família e as melhores condições financeiras da
população brasileira estão localizadas nas regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste.
Nessa correlação, percebe-se que a renda da população interfere na saúde destas,
especificamente, na população que reside em algumas áreas das regiões Centro-Oeste e
Sudeste, que teve alta correlação com o Índice de GINI.
O interior do Nordeste é caracterizado por ter um alto nível de pobre e de iniquidade em
saúde e, para a redução dos determinantes, foram elaboradas políticas de saúde, embora tenha
sido a primeira região a ser implantada a Estratégia de Saúde da Família, pois ainda existem
muito entraves frente à melhoria dos indicadores de saúde dessa região.
Já o estado do Mato Grosso tem sua economia voltada para a agropecuária e serviços
associados e possui um IDH considerado médio, porém, não possui uma RAS estruturada
(MARTINELLI, 2014). Em Brasília, a principal atividade econômica é a construção civil,
porém, ao que refere a situação da assistência à saúde ofertada pelo Sistema Único de Saúde o
estado, encontra-se em busca de ações que fortaleçam a Atenção Primária à Saúde (BRASIL,
2016).
No tocante ao estado do Paraná, é caracterizado por ser um dos estados que possui
melhor economia, além de ter uma economia diversificada e possuir um grande número de
estabelecimentos de saúde, todavia, o estado ainda não tem RAS estruturadas (PES, 2016).
O estado de Minas Gerais tem 3º melhor PIB do país e sua economia encontra-se
voltada para agropecuária, indústria e outros serviços e em fase de melhoria das melhorar
condições de saúde da população estão sendo implementadas as RAS (MARQUES, LOPES e
MARTINS, 2013).
Estudos mostram que o nível socioeconômico das mães interfere negativamente na
capacidade de responder às necessidades da criança (STACK et. al., 2010; FERREIRA e
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 74
LIMA, 2012; CAVALCANTE et. al., 2017). Desse modo, merece destaque a necessidade de
análise dos indicadores de saúde da criança para que haja o desenvolvimento de práticas de
qualidade quanto à atenção à saúde da referida clientela.
Nessas áreas supracitadas, com exceção do Nordeste, o esperado era que não houvesse
uma correlação significativa, tendo em vista que quanto melhor a renda familiar, o IDH e o
nível de escolaridade, melhor a qualidade de vida da população e, consequentemente, menor
taxa de internação. Outros fatores podem estar associados a este resultado como, por exemplo,
clima (influenciando no adoecimento por doenças respiratórias e diarreicas), cobertura da
Atenção Básica, capacidade técnica das equipes da Atenção Primária à Saúde e/ou atributos da
Atenção Primária à Saúde (atenção direcionada e qualificada à saúde infantil).
Porém, sabe-se que cada região possui sua particularidade no que diz respeito à relação
entre as áreas circunvizinhas, o que evidencia um planejamento pautado nas necessidades da
população. Ao relacionar a Taxa de Internação Hospitalar Infantil com a Cobertura da Atenção
Básica, observa-se uma alta correlação na região Nordeste, porém, chama atenção a baixa
correlação que ocorre na região Sudeste, pois é esperado pelo Ministério da Saúde que, quanto
maior a Cobertura da Atenção Básica, melhores os indicadores de saúde (o que pode ser
observado em grande parte da região Nordeste).
Quando correlacionado com a média de consultas de puericultura, observa-se uma alta
correlação nos estados do Rio de Janeiro e do Paraná, sendo este último um estado em processo
de melhoria da Atenção Primária à Saúde.
Já o estado do Rio de Janeiro, embora se tenha 41,42% da população que tenha planos
de saúde privados, maior parte da população é assistida pela rede pública de saúde, a qual vem
sendo cada vez mais valorizada, principalmente, no que se refere à Atenção Básica, o que
implicaria em redução dos índices de internação (PDR, 2013).
Um estudo realizado no estado da Bahia mostrou que a implantação da Estratégia de
Saúde da Família aumentou a cobertura da Atenção Básica e influenciou na redução da
internação hospitalar em menores de um ano, chegando a 38% (PINTO JUNIOR, et.al., 2018).
Esses dados revelam a importância da formação de uma Rede de Atenção a Saúde
(RAS) qualificada, a fim de que esta possa realizar uma assistência direcionada. Tendo em vista
que nenhuma das áreas que apresentam alta correlação possui RAS estruturadas, pode-se inferir
uma fragilidade na qualidade da atenção prestada por falta da relação intersetorial e entre os
serviços de diferentes níveis de complexidade da atenção. A existência das RAS permite a
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 75
integração do sistema de saúde, além de fazer uso de tecnologias e logísticas que facilitam a
garantia da integralidade do cuidado e uma assistência humanizada.
CONCLUSÃO
O estudo revelou que, ao longo do período estudado, a taxa de internação hospitalar
infantil sofreu redução desse indicador no Brasil. A avaliação espacial, indicou a taxa de
internação ainda elevada, com a maior parte do país não apresentando significância de área.
Quando correlacionado a TIH com a taxa de analfabetismo materna esta apresentou uma
alta correlação na região Nordeste. Já quando correlacionado com IDH, GINI, houve alta
correlação nas regiões Centro-Oeste, Sudeste Sul. Regiões com alto IDH devido às atividades
econômicas praticadas, mas com grandes desigualdades na distribuição de renda. Essas
desigualdades repercutem na Taxa de Internação Hospitalar Infantil.
Ao correlacionar com os indicadores de acesso à Atenção Primária à Saúde, observa-se
uma alta correlação da TIH na região Nordeste, sendo esta a região que possui a maior
cobertura da Atenção Básica do país diante de uma realidade de fragilidade nos atributos da
Atenção Primária à Saúde.
Isso revela a necessidade de uma atenção direcionada a população dessa região em
busca de melhorar a qualidade de vida da população brasileira de crianças e consequentemente
os indicadores de morbidade e mortalidade. Sugere-se com esse estudo uma reavaliação das
ações que vêm sendo executadas em cada município brasileiro, da força de trabalho e do
planejamento para garantir melhores condições de saúde à essa população.
Estudos realizados a partir de dados secundários possuem limitações devido a
informações advindas de municípios. Porém, estudos realizados a partir dos Sistemas de
Informações em Saúde possibilitam averiguação da situação de saúde da população. Assim
como o IDH o qual é de suma importância para avaliação da qualidade de vida da população e
o Índide Gini pelo qual é possível averiguar a desigualdade social da população, possibilitando
o alcance dos objetivos propostos pelo ODM, como também influenciando na reavaliação
destes.
Outrossim, merece ser lembrado a necessidade de fortalecimento da Atenção Básica,
bem como das políticas de prevenção de agravos e promoção da saúde da criança. Desse modo,
profissionais de saúde dos diferentes níveis de atenção primário, secundário e terciário devem
estar atentos a ações de qualidade na fase infantil.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 76
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Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 77
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Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 78
5.3 CAPÍTULO 3
O artigo a seguir diz respeito à análise espacial das causas de Internação e Mortalidade
Infantil correlacionado com Cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura no
período de 2000 a 2015.
CORRELAÇÃO DAS CAUSAS DE INTERNAÇÃO E MORTALIDADE INFANTIL NO
BRASIL COM COBERTURA DA ATENÇÃO BÁSICA
Dayane Caroliny Pereira Justino
Fábia Barbosa de Andrade
RESUMO
Ao passar dos anos nota-se uma maior atenção à saúde infantil a nível mundial. Além disso, a
qualidade da atenção à saúde pode ser avaliada pela mortalidade infantil por causas evitáveis.
Dessa forma, esse estudo tem como objetivo averiguar causas de internação hospitalar e
mortalidade infantil no Brasil no período de 2000 a 2015 e correlacionar com cobertura da
Atenção Básica e Consultas de puericultura dos menores de um ano. Estudo ecológico de
tendência temporal, com análise espacial, realizado no Brasil com coleta de informações do
Sistema de Informação Hospitalar e Sistema de Informações Sobre Mortalidade, tendo como
variável dependente as causas de internação e óbito dos menores de um ano de idade no
período de 2000 a 2015 e independentes a cobertura da Atenção Básica e consultas de
Puericultura. Os resultados mostraram que as maiores causas são por condições sensíveis à
Atenção Primária à Saúde. Quando espacializada a maior causa de internação e mortalidade
observou-se uma autocorrelação nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. E, quando
correlacionadas com as variáveis independentes observou-se alta correlação nas regiões Centro-
Oeste, Sudeste e Sul. Dessa forma, esta pesquisa revela a necessidade de melhoria da Atenção
Básica pelos profissionais e redução destes indicadores.
Palavras-Chaves: Saúde da Criança; Causalidade; Morbidade; Mortalidade.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 79
INTRODUÇÃO
No Brasil a saúde da criança compõe a agenda de prioridades da assistência materna e
infantil com um elenco de ações de saúde pautadas na qualidade e no conceito de comunidade
da área.
Nesse sentido, a fim de prevenir os agravos à saúde infantil e reduzir os determinantes,
foram criadas diversas Políticas de Saúde. Dentre elas, o Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento (BRASIL, 2000), a Agenda de Compromisso para Saúde Integral da
Criança e Redução da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004), a Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Criança (BRASIL, 2015), dentre outras. Além das políticas voltas para
saúde infantil, também foram elencadas ações estratégicas a fim de fortalecer a Atenção
Primária à Saúde. Essas ações tinham como objetivos tornar a estratégia de Saúde da Família
prioritária, qualificação dos profissionais de saúde, garantir os recursos necessários para o
funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, 2006).
Todavia, além dessas ações é necessário considerar a práxis de cada profissional
inseridos nos diferentes serviços que compõem a Rede da assistência infantil. Todavia, além
das questões relacionadas à qualidade do cuidado prestado, no processo saúde-doença das
crianças, bem como dos outros ciclos de vida, influenciados pelos determinantes sociais,
perpassando assim características individuais, estilo de vida, redes sociais, condições de vida e
trabalho.
Nesse sentido, estudos trazem que a educação materna e condições socioeconômicas
como fatores que influenciam negativamente na saúde infantil (STACK et al., 2010;
FERREIRA e LIMA, 2012; CAVALCANTE et al., 2017).
O estudo de Reicher et al. (2015) identificou a falta de conhecimento dos enfermeiros
no que se refere ao desenvolvimento infantil. Logo, fica evidente a necessidade da
implementação de Educação Permanente a fim de ampliar o conhecimento dos profissionais de
saúde e reduzir os indicadores de morbimortalidade infantil.
Assim, existem grandes desafios para os formuladores de políticas e serviços de saúde
no desenvolvimento de uma força de trabalho devidamente qualificada, capaz de garantir uma
abordagem ao longo da vida para a promoção da saúde materna, neonatal e infantil, incluindo
um foco na intervenção de saúde pública durante o ciclo gravídico-puerperal, já que a prestação
desses cuidados influencia na morbidade e mortalidade materna e infantil (BROWN, ET AL,
2011).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 80
A Atenção Básica é responsável pela prevenção de doenças e agravos à saúde,
promoção e recuperação da saúde dos indivíduos em todas as fases da vida (BRASIL, 2012).
Não obstante, estudo mostra que Unidades de Saúde da Família contribuem para redução de
iniquidades e agravos à saúde da população (MALTA et al, 2016).
Desta forma o crescimento e desenvolvimento da criança sofre influência de fatores
intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais). O acompanhamento integral durante os
primeiros dois anos de vida da criança contribui para a prevenção de agravos, reduzindo os
indicadores de morbimortalidade infantis (BRASIL, 2012).
Uma das ações realizadas pelos profissionais atuantes nas Unidades de Saúde da
Família é a consulta de Puericultura, onde devem ser realizadas, no mínimo, sete consultas no
primeiro ano de vida de cada criança. Tais consultas são realizadas com intuito de acompanhar
o crescimento e desenvolvimento das crianças, além de promover orientações aos pais sobre
prevenção de acidentes, aleitamento materno e vacinação da criança. Estas consultas são
realizadas em crianças menores de dois anos de idade (BRASIL, 2012).
Araújo, Figueiredo e Silva (2016) afirmam que a qualidade da atenção à saúde pode ser
avaliada pela mortalidade infantil por causas evitáveis. As mortes por causas evitáveis são
aquelas compreendidas como totalmente evitáveis se a população receber um atendimento
adequado. Dentre os fatores que contribuem para redução desses valores e, consequentemente,
melhoria da atenção à saúde, estão a renda familiar, o nível de fecundidade, escolaridade das
mães e condições ambientais.
Dessa forma, esse estudo tem como objetivo averiguar quais são as maiores causas de
internação hospitalar e mortalidade infantil e sua correlação com Cobertura da Atenção Básica
e Consultas de puericultura dos menores de um ano, no Brasil, no período de 2000 a 2015.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 81
METODOLOGIA
Estudo ecológico de tendência temporal com análise espacial realizado no Brasil.
Optou-se por utilizar a divisão regional das Regiões Intermediárias de Articulação Urbana
(RIAU) composta por 161 regiões (IBGE, 2007).
Para coleta de dados foi utilizado dados do DATASUS do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH), de onde foram retirados os dados de causa de internação dos menores de
um ano de idade, Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), onde foram coletadas as
causa de mortalidade dos menores de um ano, de ambos os sistemas, no período de 2000 a
2015, por grupo de causas dos Capítulos CID-10. Como variável dependente, teve-se a
prevalência de cada capítulo de causa e taxa de mortalidade, por cada capítulo de causa. Para
estas, foi realizado os seguintes cálculos:
a ítulo de causa de mo bidade de meno es de 1 ano ano a ano
o ula ão meno de 1 ano do ano de 2010
a ítulo de causa de mo talidade de meno es de 1 ano ano a ano
ascidos ivos ano a ano
Como variável independente utilizou-se a cobertura da Atenção Básica e a média de
consultas de puericultura dos menores de um ano por nascidos vivos. Coletados no
Departamento de Atenção Básica (DAB) para dados do Histórico de Cobertura de Atenção
Básica e no DATASUS para as consultas de puericultura.
Para análise dos dados foi utilizado o software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versão nº 22 com número de série 10101141047. No qual os municípios
foram agrupados de 5.565 para 161 regiões de RIAU, cálculo da prevalência anual e uma
análise com base na estatística descritiva, que foi avaliando média, mediana, desvio padrão e
test t Student para comparações entre médias. Após avaliar os capítulos de causa optou-se por
espacialisar o capítulo de causa que teve maior prevalência quantitativamente tanto ao que se
refere à morbidade quanto à mortalidade.
Na análise espacial foi utilizado o software Terra View 4.2.2 para construção de mapas
temáticos, distribuição espacial da Taxa de morbidade infantil por Doenças do Aparelho
Respiratório e formação de Clusters, além da estatística espacial para obtenção do Índice
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 82
Moran e significância (INPE, 2010). No GeoDa realizou-se correlação espacial para averiguar
os Clusters de área.
Foi construído o mapa com a Prevalência de morbidade infantil por Doenças do
Aparelho Respiratório e Taxa de mortalidade infantil por Algumas doenças do Período
Perinatal, ambos em 5 partes iguais, os maiores valores são localizadas pelas regiões mais
escuras. O motivo para essa escolha se deu pelo fato de ser a primeira causa de internação e
mortalidade.
Para avaliação da autocorrelação espacial foi utilizado o Índice de Moran global, que é
utilizado para verificação de dependência espacial, podendo apresentar valores positivos,
indicando uma correlação direta de que valores semelhantes tendem a existir entre os vizinhos,
e valores negativos, indicando uma correlação inversa, em que os valores altos estarão cercados
de vizinhos com valores baixos ou o inverso.
Utilizou-se ainda a correlação espacial bivariada da variável dependente com as
variáveis independentes. Na correlação espacial bivariada a dependência espacial poderá ser
direta e inversa, além de avaliar a correlação das variáveis por área, podendo assim ser dos
tipos: Alto-Alto (altos valores da variável dependente e altos valores da variável independente),
Baixo-Baixo (baixos valores da variável dependente e baixas valores da variável independente),
Alto-Baixo (altos valores da variável dependente e baixas valores da variável independente),
Baixo-Alto (baixos valores da variável dependente e altas valores da variável independente).
Para esse estudo não foi necessário apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) por
se apropriar de dados de domínio público.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 83
RESULTADOS
Quando realizada a averiguação a respeito das maiores causas tanto de morbidade infantil
quanto de mortalidade optou-se por organizar os dados em quinquênio para melhor
visualização destes. A tabela 1 revela a prevalência dos cinco maiores capítulos de causas de
internações, sendo eles, respectivamente: Doenças do aparelho respiratório (33.7%), Algumas
Afecções Originadas no Período Perinatal (31,9%), Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias
(17,1%), Doenças do Aparelho Digestivo (3,5%) e Doenças Endócrinas, Nutricionais e
Metabólicas (2,1%).
Além disso, houve um aumento na média de prevalência de internações na causa por
Capítulo 16 CID-10, referente às Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal, do
segundo (284,20) para o terceiro quinquênio (412,83). Assim, como no Capítulo 11 CID-10,
referente a Doenças do Aparelho Digestivo do segundo (37,67), para o terceiro (38,39)
quinquênio. Ainda nesta tabela, pode ser visto que, no terceiro quinquênio, a média de
prevalência do Capítulo 04 CID-10 (Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas) reduz e a
quinta maior causa passa a ser o Capítulo 17 CID-10, o qual diz respeito a Malformações
Congênitas, Deformidades e Anomalias Cromossômicas.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 84
Tabela 1 – Distribuição das cinco maiores causas de internação hospitalar por quinquênio,
Brasil, 2018
Capítulos CID-10¹ n Média DP IC
p Mínimo Máximo
1º Quinquênio (2000-2004)
Capítulo 10 161 505,87 206,72 473,69 538,04 <0,01
Capítulo 01 161 337,23 188,33 307,92 366,54 <0,01
Capítulo 16 161 325,29 176,32 297,84 352,73 <0,01
Capítulo 11 161 58,72 54,58 50,22 67,21 <0,01
Capítulo 04 161 43,53 25,80 39,52 47,55 <0,01
2º Quinquênio (2005-2009)
Capítulo 10 161 418,31 175,33 391,02 445,60 <0,01
Capítulo 16 161 284,20 124,13 264,88 303,52 <0,01
Capítulo 01 161 223,46 113,35 205,82 241,10 <0,01
Capítulo 11 161 37,67 29,28 33,11 42,22 <0,01
Capítulo 04 161 26,93 13,56 24,82 29,04 <0,01
3º Quinquênio (2010-2015)
Capítulo 16 161 412,83 177,78 385,16 440,50 <0,01
Capítulo 10 161 392,10 167,74 365,99 418,21 <0,01
Capítulo 01 161 185,02 79,69 172,62 197,43 <0,01
Capítulo 11 161 38,39 18,80 35,47 41,32 <0,01
Capítulo 17 161 33,29 13,42 31,20 35,38 <0,01
*Prevalência das causas de internações hospitalares em menores de um ano de idade. ¹10-Doenças do aparelho respiratório; 01-Algumas doenças infecciosas e parasitárias; 16-Algumas afecções originadas no
período perinatal; 11-Doenças do aparelho digestivo; 04-Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; 17-Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas.
Ao avaliar as maiores causas de mortalidade infantil do período (tabela 2) os dados
revelaram que as maiores causas são os capítulos: 16- Algumas Afecções Originadas no
Período Perinatal com n=439.403 (57,3%), 17-Malformações Congênitas, Deformidades e
Anomalias Cromossômicas, 01-Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias com n= 47.379
(6,1%), 18-Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório, não
Classificados em outra parte com n= 45.242 (5,9%) e 10-Doenças do Aparelho Respiratório
com n= 45.180 (5,8%).
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 85
Tabela 2 – Distribuição das cinco maiores causas de mortalidade infantil por quinquênio,
Brasil, 2018.
Capítulos CID-10¹ n Média DP IC
p Mínimo Máximo
1º Quinquênio (2000-2004)
Capítulo 16 161 29,77 160,52 25,55 33,98 <0,01
Capítulo 17 161 6,97 46,37 5,75 8,19 <0,01
Capítulo 18 161 5,08 15,00 4,68 5,47 <0,01
Capítulo 01 161 4,06 17,92 3,59 4,53 <0,01
Capítulo 10 161 3,56 21,61 2,99 4,13 <0,01
2º Quinquênio (2005-2009)
Capítulo 16 161 24,30 120,00 21,14 27,45 <0,01
Capítulo 17 161 7,05 42,05 5,95 8,16 <0,01
Capítulo 01 161 2,51 11,29 2,21 2,80 <0,01
Capítulo 10 161 2,42 13,61 2,06 2,78 <0,01
Capítulo 18 161 1,81 7,18 1,62 1,99 <0,01
3º Quinquênio (2010-2015)
Capítulo 16 161 24,56 127,88 21,20 27,92 <0,01
Capítulo 17 161 8,69 52,09 7,32 10,06 <0,01
Capítulo 10 161 2,11 12,97 1,77 2,46 <0,01
Capítulo 01 161 1,91 9,68 1,66 2,16 <0,01
Capítulo 18 161 1,22 5,64 1,07 1,37 <0,01
16- Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal; 17-Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias Cromossômicas; 01-Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias; 18-Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório, não Classificados em Outra Parte; 10-Doenças Do Aparelho Respiratório.
Ainda na tabela 2 é possível ver que a média de mortes por Algumas Afecções
Originadas no Período Perinatal teve um aumento do segundo, Capítulo 16 CID-10 – (24,30)
para o terceiro quinquênio (24,56), assim como a média de mortes por Malformações
Congênitas, Deformidades e Anomalias Cromossômicas – Capítulo 17 CID-10 – que teve uma
média no segundo quinquênio de 7,05 e no terceiro de 8,69.
Quando realizada a análise espacial optou-se por espacialisar o Capítulo CID-10 de
maior causa de internação e de mortalidade infantil. A figura 1 traz a espacialização e o
BoxMap da maior causa de morbidade e de mortalidade infantil do período. Na figura 1a, tem-
se a espacialização da maior causa de internação que são as Doenças do Aparelho Respiratório,
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 86
quantitativamente falando, a maior prevalência está localizada nos estados de Minas Gerais e
Rio Grande do Sul.
Na figura1b, pode ser observada uma distribuição heterogênea, com Índice de Moran
Global 0,09 e p=0,09, ou seja, uma autocorrelação fraca e não significativa. Podendo ser
observado que as maiores internações por esta causa estão presentes em maior quantidade no
Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul. Os altos índices de Doenças do Aparelho Respiratório
estão concentrados nas regiões Sul e Sudeste isso pode estar associado às características
climáticas dessa região.
Ainda na figura 1 (parte c e d), tem-se a espacialização e BoxMap, respectivamente, das
mortes por Afecções Originadas no Período Perinatal. Nesta figura, observa-se uma
distribuição heterogênea, com Índice Moran Global de 0,02 e p=0,34, uma autocorrelação fraca
e não significativa. Na figura 1c, pode ser visto no estado de Minas Gerais, encontram-se as
maiores causas de Mortalidade por esse grupo de causa. Quando averiguado a autocorrelação,
na figura 1d, observa-se que esta se encontra alta nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 87
Figura 1 – Espacialização (a,c) e BoxMap (b,d) do Capítulo 10 de morbidade e do Capítulo
16 de mortalidade, respectivamente de 2000 a 2015, Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 88
A figura 2 traz a correlação entre os dois capítulos os Capítulos 10 e 16 com Cobertura
da Atenção Básica e consultas de Puericultura. Na parte 2a, tem a correlação com a Cobertura
da Atenção Básica com o Capítulo 10 com um Índice de Moran Global de -0,20 e uma
significância de 95%, mostrando uma correlação inversa e negativa, com alta correlação nas
regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul.
Já a figura 2b, traz a correlação com Capítulo 10 de morbidade com as Consultas de
Puericultura em menores de um ano, com um Índice de Moran Global de 0,05, com
significância de 99%, apresentando uma correlação direta e positiva, com alta correlação nas
regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul.
A imagem 2c tem-se a correlação do Capítulo 16 de mortalidade com a Cobertura da
Atenção Básica, a qual apresenta um Índice de Moran Global de 0,05 com significância de 95%
e uma correlação direta e positiva, além disso, observa-se uma alta correlação nas regiões
Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste.
Na correlação do Capítulo 16 com as Consultas de Puericultura (2d), teve-se um Índice
de Moran Global de -0,002, significância de 95% com correlação inversa e negativa e alta
correlação nas regiões, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 89
Figura 2 – Correlação do Capítulo 10 de morbidade e do Capítulo 16 de mortalidade com
Cobertura da Atenção Básica (a,c) e Consultas de puericultura (b,d), respectivamente de 2000 a
2015, Brasil, 2018.
Fonte: Autoria própria
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 90
DISCUSSÃO
Os dados apresentados nas tabelas 1 e 2 mostram que, embora ocorra uma redução nas
taxas de internação e de mortalidade, as maiores causas ainda são por condições sensíveis à
Atenção Básica, conforme orienta relatos do Ministério da Saúde. Nesse ínterim, merece
destaque as causas perinatais, responsáveis pela mortalidade neonatal e, ainda, as condições
respiratórias, motivos da maior busca de assistência nas consultas de Puericultura.
De acordo com a Portaria nº221, de 17 de abril de 2008, os grupos de causas aqui
identificadas como maiores causas de internação e mortalidade estão descritas na lista
disponibilizada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
Isso revela uma fragilidade nos Atributos da atenção Primária à Saúde, sendo estes a
Longitudinalidade e a Integralidade do cuidado, tendo em vista que, a partir do momento que o
cuidado é descontinuado, a atenção à saúde não só da criança, mas também da população
assistida, trona-se fragilizada, o que revela a necessidade de uma maior atenção a este nível de
complexidade, tendo em vista que este é considerado a base do serviço de saúde (STARFIELD,
2002).
O Ministério da Saúde sempre buscou criar estratégias a fim de reduzir os indicadores
de morbimortalidade infantil, leia-se a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da
Criança e Redução da Mortalidade Infantil, com orientação para a ação de todos os
profissionais que lidam com a criança. Nesse documento, os eixos são: nascimento saudável,
pautado na atenção da mulher, desde o planejamento familiar até o período puerperal e
cuidados com os menores de 1 ano de idade (BRASIL, 2004).
Além das ações citadas supracitadas, as quais são direcionadas a área materno-infantil,
em 2006, no Pacto pela Saúde, também foram elencadas ações a serem desenvolvidas para
redução desses indicadores, assim como do fortalecimento da Atenção Básica, direcionando
este nível de atenção para o centro da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2006). Então,
embora o Ministério da Saúde tenha elaborado diversas estratégias em busca de melhorar os
indicadores infantis, estes continuam mostrando intensamente a fragilidade da Atenção
Primária à Saúde.
Os altos índices de doenças do aparelho respiratório encontram-se nas regiões Sul e
Sudeste, fato este que pode ser explicado devido às características climáticas do local. No
estudo de Jain et al. (2015), realizado em 3 hospitais pediátricos dos Estados Unidos, revelou
que doenças respiratórias são as principais causas de internações entre crianças menores de 2
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 91
anos. Sabe-se que os Estados Unidos é um país que tem na maioria dos seus estados um clima
temperado ou subtropical. Assim como também foi achado deste estudo que uma das maiores
causas de internação hospitalar foi por doenças do aparelho respiratório.
No estudo de Silva et al. (2016), realizado no estado de Minas Gerais, em que se avaliou
a eficiência da vacina contra Pneumonia (PCV-10), que revelou redução de 19% nas
internações de menores de um ano por Pneumonia entre os anos de 2007-2009 e 2011-2013.
Assim, embora este estado tenha apresentado um autocorrelação, pode-se afirmar que
uma das ferramentas para prevenção, a vacinação existente no Brasil, pode influenciar
diretamente na redução de uma das subcausas de internação hospitalar infantil por doenças do
aparelho respiratório, pois foi possível perceber que houve redução quando avaliado a
mortalidade por este grupo de causa.
Quando correlacionado com a cobertura da Atenção Básica (Figura 2a), essa se mostrou
forte na região Sudeste, assim como quando correlacionado com as consultas de Puericultura
(figura 2b), porém, esta última ainda mostrou-se forte nas regiões Centro-Oeste e Sul.
Além disso, observou-se que estas são regiões com baixa cobertura da Atenção Básica,
fator este que precisa ser analisado pelo Ministério da Saúde pois, no Brasil, há um incentivo
financeiro no custeio da implantação de novas Equipes da Atenção Básica, ou seja, aqueles
territórios sem cobertura do cuidado profissional precisam ser reduzidos, pois a proposta desse
Ministério é garantir que profissionais de saúde cuidem dos usuários de sua área adscrita.
Desse modo, pode-se inferir que os profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado
integral e longitudinal precisam não apenas cadastrar pessoas e sim acompanhar os usuários
cadastrados, dentre eles, as crianças, para fins de identificar as condições mórbidas
previamente, tratá-las e reduzir, com isso, os casos de mortalidade.
O Brasil é um país que possui uma diversidade no que diz respeito a fatores
socioeconômicos, locais de moradia, acesso ao serviço de saúde, dentre outros fatores que
influenciam diretamente na saúde infantil. Dessa forma, nota-se que a atenção dada a essa
população deve ser de acordo com sua necessidade individual, buscando contemplar os
atributos da atenção primária para que a população brasileira venha a ter uma assistência
qualificada e, consequentemente, haja redução nos óbitos por causas evitáveis na atenção
básica (FERTONANI, et al., 2015).
O estudo de Lukonga e Michelo (2015), realizado na Zambia, em 2007, identificou que
fatores como acesso ao serviço de saúde, condições socioeconômicas, locais de moradia, além
de baixo peso ao nascer foram fatores determinantes na sobrevida neonatal precoce.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 92
Dessa forma, pode ser visto que países com características econômicas diferentes têm
características semelhantes ao Brasil no que diz respeito à patologia infantil. Portanto, fica clara
a necessidade de um olhar direcionado e uma atenção especializada para atender as
necessidades no âmbito individual e coletivo.
Em 2000, no Brasil, foi criado o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento,
que tinha como objetivo concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de
morbimortalidade materna e perinatal. Já em 2001 foi criada a Primeira Semana Saúde Integral,
para que, na primeira semana de vida, a criança fosse acolhida pelos profissionais da Unidade
Básica de Saúde e estes devem estar atentos a qualquer relato na mãe e alteração que o Recém-
Nascido venha apresentar, orientar quanto ao aleitamento materno e cuidados no geral
(BRASIL, 2004).
Porém, os resultados aqui apresentados mostram que, após 16 anos de criação desse
programa, as causas perinatais ainda encontram-se como a maior causa de óbitos dos menores
de um ano, quando a assistência de Pré-Natal na Atenção Básica tem sido uma referência aberta
para receber as gestantes que terão direito a consultas. Contudo, não se pode apenas atender a
quantidades, mas partir do entendimento da qualidade das ações, orientações, educação em
saúde proposta pelos profissionais lotados nesse nível de atenção.
Esse conceito de comunidade fala de proximidade e do vínculo do usuário, onde no
estudo realizado em Memphis, Tennessee, observou-se que a visita domiciliar realizada por
enfermeiros, tanto à mãe quanto à criança, no pré-natal e puerpério, é um método propício de
redução da mortalidade materna e infantil, principalmente quando se trata da espera pelo
primeiro filho e da vivência em ambientes altamente desfavorecidos (OLDS, et al., 2014).
Já a pesquisa de Reichert et al. (2016), realizada no Município de João Pessoa/PB no
ano de 2011, diz que existem fragilidades na visita domiliar dos profissionais do serviço de
Atenção Primária à Saúde, no que refere-se aos cuidados do binômio mãe-filho,
comprometendo a integralidade do cuidado
Pedro, Rodrigues e Silva (2016) avaliaram a influência do Programa de Saúde da
Família na meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para reduzir a mortalidade na
infância nos estados brasileiros, no período de 2000 a 2011. Os resultados do estudo revelaram
uma influencia positiva do programa de saúde da família na diminuição da mortalidade infantil,
ressaltando a importância da atenção básica na prevenção de agravos e considerando os
aspectos da regionalização e a especificidade do indivíduo e do coletivo.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 93
Todavia, os resultados aqui apresentados mostram que, mesmo que ocorra a redução da
morbimortalidade infantil, pode-se perceber que a cobertura da Atenção Básica e as consultas
de puericultura não influenciaram na redução de internações por Doenças do Aparelho
Respiratório e dos óbitos por Afecções Originadas no Período Perinatal. Isso mostra a
necessidade de planejamento estratégico e de qualidade na rede da Atenção Básica e nas linhas
de cuidado na rede de atenção à saúde, leiam-se hospitais com leitos pediátricos, laboratórios e
outros serviços de saúde de cada município e Estado do Brasil.
CONCLUSÃO
Quando avaliado as maiores causas de internação e mortalidade infantil observou-se que
estas eram por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde. Quando espacializada a maior
causa de morbidade e de mortalidade, observou-se que essas apresentaram um padrão de
autocorrelação parecidos.
Quando correlacionadas com Cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura,
estas demonstraram influenciar na saúde infantil nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul,
devendo ser melhorada esse conceito de cobertura não apenas em quantidade, mas acima de
tudo na qualidade do cuidado prestado aos usuários.
As limitações do estudo podem estar ligadas aos Sistemas de Informações em Saúde do
Ministério da Saúde, que tem sido uma ferramenta de avaliação e elaboração de metas
propostas em cada ano para a saúde da criança.
Dessa forma, esta pesquisa revela que, embora existam políticas de saúde voltadas para
a atenção à saúde da criança na Atenção Básica, com redução destes indicadores de
adoecimento e mortalidade, fica clara a necessidade de avaliação pelo Ministério a Saúde para
um fortalecimento desse nível de atenção no Brasil e melhoria de uma assistência infantil para
a formação de cidades saudáveis, a partir de pequenos sujeitos que receberam ações de saúde
de qualidade e que se tornarão adultos saudáveis.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 94
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, F.N.F; FIGUEIREDO, T.M.R.M; SILVA, E.L. Mortalidade infantil na Paraíba entre
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Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 96
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados desta investigação mostraram que, até o segundo quinquênio (2000 -
2009), houve redução na morbimortalidade infantil, porém, tanto a taxa de internação quanto a
mortalidade subiram no terceiro quinquênio (2010-2015). Ao submeter esses dados a
espacialização, observou-se que os maiores índices de mortalidade encontram-se nas regiões
Norte e Nordeste. Já a espacialização das internações essas regiões apresentaram uma baixa
autocorrelação.
Ao correlacionar esses indicadores com IDH, GINI, taxa de analfabetismo, cobertura da
Atenção Básica e consultas de Puericultura, obteve-se uma alta correlação nas regiões
Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul e baixa correlação na região Norte.
Quando avaliado causas de internação e mortalidade infantil observou-se que as cinco
maiores causas foram aquelas condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde. Quando
correlacionada a maior causa de internação e mortalidade com as variáveis, cobertura da
Atenção Básica e consulta de Puericultura obteve-se uma alta correlação nas regiões Nordeste,
Centro-Oeste, Sudeste e Sul.
Dessa forma, nota-se a existência da fragilidade na atenção à saúde considerada base
para todo o sistema, nos atributos da Atenção Primária à Saúde, o acesso, a longitudinalidade e
integralidade do cuidado. Tendo em vista que regiões com melhores condições de trabalho,
profissionais com mais especializações possuem uma baixa cobertura e uma baixa mortalidade
infantil. O oposto pode ser observado em regiões que possuem menos profissionais, piores
condições de trabalho e profissionais com menos especializações, o que revela a dificuldade em
efetivara Atenção Primária à Saúde.
Assim, conclui-se com esse estudo a necessidade de revisão das políticas implantadas,
de articulação intersetorial, da distribuição de recursos, do sistema logístico, das Redes de
Atenção à Saúde existentes e uma maior atenção dos gestores ao planejar as ações para as áreas
sob sua responsabilidade, em busca de melhoria dos atributos da Atenção Primária à Saúde e,
consequentemente, da Atenção Básica, para por fim garantir uma assistência infantil
qualificada de forma que estes se tornem adultos saudáveis.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. 97
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