DECLARAO DO PRODUTOR RURAL

Eu, _____, brasileira (o), estado civil ( ) solteiro, ( ) vivo, ( ) desquitado, ( ) separado, ( ) casado com a (o) senhor (a) ____, portador da CI ____ SSP/ ____ e CIC ____-____-____-____ residente e domiciliado a Rua ____, n ____ Bairro ____ Municpio ____ UF ____ Declaro para os devidos fins de direito junto ao INSS e a quem interessar possa que a (o) senhor (o) ____, brasileira (o), estado civil ( ) solteiro, ( ) vivo, ( ) desquitado, ( ) separado, ( ) casado com a (o) senhor (a) ____, portador da CI ____ SSP/ ____ e CIC ____-____-____-____ residente e domiciliado a Rua ____, n ____ Bairro ____ Municpio ____ UF ____ trabalhou/trabalha em terras de minha propriedade denominada ____ NR. ____ Municpio ____ UF ____ do perodo compreendido entre ____/____/____ a ____/____/____ retornou em ____/____/____ ____/____/____.

rea total em hectares: ____

rea usada pelo agricultor: ____

Declaro ainda que responsabilizo-me junto ao INSS pela restituio de qualquer importncia paga indevidamente em consequncia desta declarao e de acordo com as penalidades previstas no Art. 299 do Cdigo Penal da Lei n 2848 de 07 de dezembro de 1940.

Davinpolis MA, ____ de ____ de 20____

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Declarante