Deficiência de Ferro e Anemia nas várias fases da mulher adulta

Lilian de Paiva Rodrigues

Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• É uma condição patológica geralmente de múltiplas causas

• Hipóxia tecidual devido à menor capacidade de transporte

de oxigênio

Anemia

Desequilíbrio:

Quantidade absorvida x Consumo e/ou perdas

Redução do ferro corpóreo total

Exaustão dos estoques

Deficiência tissular

Causa da deficiência de ferro

Anemia

• Anemia por deficiência de ferro acomete entre:

• 12 - 43% das mulheres não grávidas

• 18 - 52% das gestantes

• 4 - 48% das puérperas

Menacme

• Mulheres absorvem 1-2 mg de ferro/ dia

• Tendem a apresentar menores reservas de ferro devido ao

fluxo menstrual mensal

• Mais vulneráveis à deficiência de ferro e anemia ferropriva

Causas de Deficiência de Ferro Necessidade aumentada

Diminuição da oferta ou da absorção

“Perda”

Fatores Fisiológicos Fatores Nutricionais Fatores Patológicos

Crescimento Baixa biodisponibilidade na dieta

Perda de sangue

Menstruação Doenças inflamatórias intestinais

Parasitose

Gestação Ressecção intestinal Medicamentos: aspirina, AINH

Lactação Gastroplastia Doação de sangue

Prevalência Global de Anemia

Grupo Populacional Prevalência de Anemia

Crianças de idade escolar 25,4

Crianças pré-escolar 47,4

Mulheres (fase reprodutiva) 30,2

Gestantes 41,8

Homens 12,7

Idosos 23,9

Total (1,6 milhões) 24,9

Necessidades de Ferro da Mulher Adulta

Etiologia • Alterações na duração e quantidade do fluxo menstrual de

mulheres em idade fértil

• Causas mais frequente são:

ciclos anovulatórios

mioma uterino

adenomiose

pólipo endometrial

hiperplasia endometrial

hemorragia uterina disfuncional

neoplasias

gravidez

Diagnóstico Anamnese

•Idade, vida sexual

•Ciclo menstrual: intervalo, duração e volume

Metrorragia: sangramento uterino irregular, fora do periodo menstrual

Polimenorreia:ciclos com intervalos < 24 dias

Menorragia: fluxo menstrual excessivo > 80 mL

Menorragias são na maioria de origem funcional

Metrorragias mais relacionadas a patologia organica

25 a 30% das mulheres na fase reprodutiva:distúrbios menstruais

Diagnóstico

•Medicações em uso : contraceptivo oral, AINH, aspirina,

digitálicos, fenitoina, anticoagulantes

•Doenças associadas: tireoidiana ou da crase sanguinea

•História familiar

• 20% das mulheres: sangramento do trato gastrointestinal conjuntamente

Quando investigar?

• Dispepsia

• Refluxo

• Perda de peso

• Presença de anemia refratária ou recorrente

• História prévia de doença péptica

• História familiar de câncer digestivo

• Perda sanguínea menstrual referida desproporcional à intensidade da anemia

Diagnóstico

• Avaliação do estado geral

• Exame ginecológico

• Exames complementares:

Hemograma, Ferritina

B hCG

FSH, LH, Progesterona, Estradiol, Prolactina

TSH, T4 livre

Testosterona, Sulfato de Deidroepiandrosterona (DHEA-S)

Coagulgrama

Citologia Cervical

Ultrassonografia transvaginal, Histeroscopia

Diagnóstico

Tratamento

• Orientação nutricional

• Administração oral ou parenteral de compostos com ferro

• Transfusão de hemácias

• Tratar quando possível as causas que levaram à anemia

• Nos casos de sangramento uterino anormal:

Uso de compostos hormonais (contraceptivos orais combinados, progestogênios, análogos de GnRh)

DIU liberador de progestogênio

Não hormonais: ácido tranexâmico (antifibrinolítico), ácido mefenâmico

Intervenções cirúrgicas:

•Curetagem uterina

•Ablação endometrial

•Miomectomia

•Histerectomia

tem indicações precisas e individuais

Tratamento

Gestação

Adaptações da Gestação

Necessidade de Ferro

•Total : 800-1.200 mg

•Absorção aumenta

•Segunda metade da gravidez :

6-7 mg de ferro/ dia

•Últimas 6-8 semanas:10 mg de ferro/dia

METABÓLICAS

• ↑ 20% da taxa de absorção do ferro

• ↑ eritropoetina, HLP

• ↑ eritropoiese medular

• ↑ dos receptores de transferrina placentária

• ↑ da sintese da transferrina placentária

• > Captação do Ferro

Adaptações da Gestação

CIRCULATÓRIAS

• ↑ vol sanguíneo de 50% (1200 a 1500 ml)

• ↑ da massa eritrocitária de 20 a 30%

• ↑ do débito cardíaco de 40 a 50%

• ↓ da resistência vascular periférica

Adaptações da Gestação

Adaptações da Gestação

Anemia fisiológica

Anemia na Gestação e Puerpério

Período Organização Mundial de Saúde

Hb (g/dL)

Gestação < 11

Puerpério < 10

Ferro Média (mg) mg

Feto 270 200 - 370

Placenta, cordão 90 30 - 170

Sangramento no parto 150 90 - 320

Perda normal de Ferro 170 150 - 200

Expansão da massa eritrocitária

450 200 - 600

Total 1.130 670 - 1,650

Retorno de estoques após o parto

450 200 - 600

Perda gestacional 680 470 - 1,050

Balanço Negativo de Ferro

• Trabalho de parto prematuro

• Pré-eclâmpsia

• Abortamento espontâneo

• Instabilidade emocional

• Depressão no puerpério

• Insuficiência Cardíaca Congestiva

• Óbito (20-30% relacionados à anemia)

Complicações Materna

Anemia e Mortalidade Materna

América Latina :

3 % das mortes maternas são atribuídas à anemia

Hb< 8g/dL : acidose láctica

dispnéia de repouso descompensação cardíaca

Complicações Fetais • Restrição de crescimento intrauterino

• Prematuridade

• Baixo peso ao nascimento

• Infecções

• Alterações, algumas vezes irreversíveis, do desenvolvimento

neurólogico fetal

• Hb < 6,5 g/dL = comprometimento da vitalidade

Deficiência de Ferro em Recém-Nascidos de acordo com o Status de Ferro da Mãe

RN

co

m D

efi

ciê

nc

ia d

e F

err

o

(%)

0

10

20

30

40

50

45.2%

Mães com Deficiência de Ferro

42,4% *

9.8%

Mães sem

Deficiência de Ferro

6,5%

Colomer J et al. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:196–204

Exames Valores

Hemoglobina < 11 g/dL

Ferritina sérica < 12 ng/mL

Capacidade de ligação do Ferro > 400 mcg/dL

Ferro plasmático < 50 mcg/dL

Indice de saturação da transferrina

< 16 %

Volume corpuscular médio diminuído

Hemoglobina corpuscular média diminuída

Diagnóstico

Suplementação com Ferro na Gestação

Hb >11 g/dL

•Universal

•Ausência de anemia

•Suplementação de 30 a 60 mg de ferro elementar

•A partir da 20ª semana

Suplementação com Ferro na Gestação

Hb > 11g/d

Ferritina

•> 70 ng/ml : não necessita de profilaxia com ferro

•30-70 ng/ml: 30-40 mg/dia de ferro e

•< 30 ng/ml: 80-100 mg/dia até o parto

Hb < 11g/d

•1ª opção:Reposição de ferro por via oral

120 – 180 mg Fe elementar/dia (2 – 5mg/Kg/dia)

1ª etapa - até normalizar os valores da Hb (30 a 60 dias)

2ª etapa – até os estoques de ferritina sérica > 30 ng/mL

dois a seis meses

Tratamento da Anemia na Gestação

• 2ª opção: terapia parenteral

intolerância ao Fe VO

Hb < 7,0 g/dL (acima de 14 semanas)

resposta rápida

• 3ª opção: transfusão de hemácias

Hb <7,0 g/dL

descompensação materna e fetal

Tratamento da Anemia na Gestação

• 1 ampola = 100 mg (5 ml)

• Dose máxima por dose = 200 mg

• Dose máxima por semana = 600 mg

• 2 ampolas = ± 0,5 g/dL da Hb

Tratamento com Ferro Sacarato

Endovenoso

Cálculo da dose total de Ferro a ser reposta (Fórmula de

Ganzoni)

Deficiência de Fe (mg) =

(Hb desejada - Hb encontrada) x 2,4 + 500

Ferro Sacarato Endovenoso

Parto

Perdas

•500 mL – 1000 mL

•Fisiológicas (dequitação, contratilidade uterina, lacerações)

•PROCESSO ESPOLIATIVO

Puerpério

• Liberação de pequena quantidade de ferro pelo leite

• Em 6 meses de aleitamento :

↓14 % do estoque de Fe materno

corresponde a metade perda menstrual

• Amenorréia

as necessidades ↓ 50%:

0,1 mg – 0,3 mg Fe adicional/dia

Perimenopausa e Climatério

Causas

•Nutricionais

•Distúrbios Hormonais: perimenopausa

diminuição da produção de estradiol

elevação de FSH e LH

•Mulheres são altamente sensíveis às variações no estado férrico nutricional e ao estresse oxidativo

Referências • World Health Organization. Iron defieincy anaemia. Assessment,

prevention and control – a guide for programme managers. 2001. Report No: WHO/NHD/01.3.

• BegheC,WilsonA,ErshlerWB.Prevalenceand outcomes of anemia in geriatrics: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 Suppl 7A: S3-10.

• Speroff L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding. In: Speroff L, Fritz MA, eds., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 548-571

• Milman N. – Iron and pregnancy – a delicate balance. Ann Hematol 2006; 85:559-65.

• Reveiz L et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2

• Rodrigues LP, Jorge SRPF. Deficiência de ferro na mulher adulta. Rev Bras Hematol Hemoter 2010, 32 (Supl.2): 49-52

Questões Em relação a anemia por deficiência de ferro na gestação podemos afirmar que:

a.Trata-se de condição fisiológica decorrente das adaptações gravídicas

b.Tem baixa prevalência e surge apenas no 2º trimestre de gestação

c.Pode ser evitada com suplementação de ferro desde o início da gestação

d.A formação das hemácias fetais é fator importante causa de diminuição dos estoques materno de ferro

Resposta:d

Questões Na mulher adulta:

a.A anemia tem como principal causa erros nutricionais

b.Considera-se anemia valores de hemoglobina < 11 g/dL

c.Após a menopausa, os valores de Ferritina são similares nos homens e nas mulheres

d.O tratamento da anemia se restringe a administração de ferro preferencialmente por via endovenosa

Resposta: c