Post on 25-Feb-2016
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Delirium
Delirium – conceito
• DSM III, APA- nosografia psiquiátrica;• Conceito atual: Sd neurocomportamental
causada pelo comprometimento transitório da atividade cerebral, invariavelmente secundário a distúrbios sistêmicos (doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso);
Delirium
• Pode ser comparado a uma “síndrome de insuficiência cerebral aguda”, decorrente da quebra de homeostase cerebral e da desorganização da atividade neural.
Delirium- quadro clínico
• alterações da consciência e da atenção, déficits cognitivos (orientação, memória, pensamento e juízo), alterações da sensopercepção, perturbações da psciomotricidade, do comportamento e do humor.
Delirium- quadro clínico
“No idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente diagnosticada. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceberem as primeiras alterações do estado mental do paciente”
Delirium- quadro clínico “O paciente idoso usualmente se mostrará desatento,
letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter raciocínio seqüenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante a entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado”;
Delirium- quadro clínico
“Distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios leves de linguagem e percepção. Fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. Perseverança é comum”;
Delirium- quadro clínico
“A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para concentrar e mudar a atenção. Podem ocorrer também ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são mais comuns erros de interpretação e identificação”;
Delirium- quadro clínico e diagnóstico
• Início geralmente agudo (h- dias);• Curso flutuante;• Alterações do ciclo sono-vigília: sonolência
diurna e agitação noturna;evidências de que os sintomas se tornem mais
intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos; ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas.
Delirium- quadro clínico e diagnóstico
Em geral, durante a noite, os sintomas emocionais e a atividade psicomotora são mais intensos ou evidentes, independentemente da etiologia do delirium.
Delirium- diagnóstico
• Diagnóstico clínico;• Subdiagnóstico (30% a 50%);• “Na maioria das vezes é confundido com
depressão, demência ou psicose”.
Delirium
“Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente a infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados”;
Sinais prodrômicos: irritabilidade ou perturbação em resposta a estímulos sonoros e luminosos, evasão ou zanga nas tentativas de avaliação com testes cognitivos.
Delirium- contexto clínico e cirúrgico
• Complicação psiquiátrica mais comum entre idosos hospitalizados (clínicos:15% a 20%, cirúrgicos:25% a 65%, UTI até 80%);
• Associação direta entre o delirium e o tempo de permanência hospitalar, além de maiores txs de admissão em UTI;
Delirium- fatores de risco
• Idade avançada;• Sexo masculino;• Dç clínica c/
comprometimento do EG;
• Demência;
• Doença cerebrovascular;
• Depressão;• Polifarmácia
(anticolinérgicos, anti-histamínicos, sedativos)
Delirium- fatores de risco
• Fatores clínicos, hemodinâmicos e farmacológicos relacionados à cirurgia:
• Desidratação;• Hipotensão perioperatória;• Baixo débito cardíaco;• Hipóxia no pós-operatório;• Uso de medicações anticolinérgicas;
Delirium- fatores de risco
• Doenças psiquiátricas;• Outros (relativos): privação de sono;Prejuízo sensorial;Incontinência urinária e fecal;Mudanças ambientais;
Delirium- fisiopatologia
• disfunções corticais e subcorticais, afetando diversos sistemas neurotransmissores (colinérgico, noradrenérgico, serotonérgico e gabaérgico);
• Alterações metabólicas, hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia são igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos;
Delirium- abordagem preventiva
• Reconhecimento dos fatores de risco e a prevenção reduzem em até 40% a incidência;
Delirium- abordagens clínicas e ambientais
• Diagnosticar e tratar condição clínica de base;
• Prover suportes físico (impedir acidentes, evitar restrição mecânica), sensorial (companhia constante, oferecer dados de orientação) e ambiental (enfermarias abertas, quartos adequadamente iluminados, diminuição de sons distratores);
Delirium
• Discutir figura 1
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias
• Fundamental;• Controle sintomático pode ser necessário;• 2 principais sintomas que podem exigir
tratamento farmacológico são psicose e insônia;
• Psicose: Haldol 2-10mg, IV ou IM a cada 20`. Reduzir a dose pela metade e passar para VO (ds 1 vez e meia). Média 5 -50mg/dia.
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias
• Haldol: 0,5 a 1,0 mg via oral ou parenteral de 30 em 30`;
• Agitação incontrolável: haloperidol EV, 5mg a cada 30` até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam (igualmente eficaz e com menos efeitos colaterais extrapiramidais do que o haloperidol EV isolado e menos ainda do que doses VO significativamente menores);
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias
• Contra-indicação formal: miocardiopatia dilatada. haloperidol EV- arritmias cardíacas graves.
• Realizar ECG antes do início e durante a farmacoterapia EV com haloperidol.
• Benzodiazepínicos (Lorazepam): associados à abstinência ao álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos e nos pacientes com doença extrapiramidal.
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias
• Mais idosos e com diagnóstico de demência mais frequentemente desenvolvem SEP.
• Insônia: preferir BZD de meia vida curta;
• Sedação pode confundir e piorar o quadro;
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias
• Drogas colinérgicas (Donepezil, Rivastigmina): êxito em pacientes idosos;
CONSIDERAÇÕES FINAIS:• Envelhecimento e comprometimento
cognitivo são fatores de risco;• Delirium sinaliza maior vulnerabilidade
para a evolução para a demência.