Hospital Fernando da Fonseca

Serviço de Neurologia

Outubro, 2007

Trabalho elaborado por:

Enfª Mariana Ceban

Enfª Marta Martins de Almeida

Enfª Sandra Mourão

Objectivos GeraisObjectivos Gerais

Actualizar e aprofundar os conhecimentos acerca da Diabetes

Sensibilizar os enfermeiros para a importância da patologia

Melhorar a prestação de cuidados ao doente com diabetes

Salientar a importância do ensino ao doente e seus familiares ao longo do internamento

Epidemiologia

– É considerada uma epidemia global emergente É considerada uma epidemia global emergente

directamente relacionada com o aumento da directamente relacionada com o aumento da

obesidade e do sedentarismo;obesidade e do sedentarismo;

– Está previsto em média um aumento de mais de 50% Está previsto em média um aumento de mais de 50%

da mortalidade nos próximos 10 anos. Nos países da mortalidade nos próximos 10 anos. Nos países

onde o rendimento económico é superior à média, onde o rendimento económico é superior à média,

esse aumento será de 80%;esse aumento será de 80%;

• Encontra-se entre as 7 principais causas de morte na Encontra-se entre as 7 principais causas de morte na maioria dos paísesmaioria dos países

• A Diabetes é subestimada como causa de morte no A Diabetes é subestimada como causa de morte no preenchimento das certidões de óbitos.preenchimento das certidões de óbitos.

•Principal causa de cegueira adquirida no adulto e é Principal causa de cegueira adquirida no adulto e é

frequente causa de IRC terminal.frequente causa de IRC terminal.

• Existe uma elevada frequência de doença coronária, Existe uma elevada frequência de doença coronária,

AVCs e amputações por doença vascular periférica entre os AVCs e amputações por doença vascular periférica entre os

doentes com diabetes.doentes com diabetes.

Em consequência:Em consequência:

-Incapacidade temporária e definitivaIncapacidade temporária e definitiva

-Sobrevida reduzidaSobrevida reduzida

-Custos de saúde elevadosCustos de saúde elevados

DIABETESCondição em que existe uma elevação constante da

glicose no sangue (Hiperglicémia), devido a uma

ausência completa ou relativa da hormona INSULINA

ou à sua ineficáciaExistem 2 tipos distintos de diabetes:Existem 2 tipos distintos de diabetes:

– Diabetes Diabetes mellitusmellitus;;

– Diabetes insipida;Diabetes insipida;

Embora apresentem uma sintomatologia bastante Embora apresentem uma sintomatologia bastante parecida, a etiologia é completamente diferente.parecida, a etiologia é completamente diferente.

A diabetes insipida resulta de uma deficiência de insulina A diabetes insipida resulta de uma deficiência de insulina ou resistência à mesma, que leva a hiperglicémia.ou resistência à mesma, que leva a hiperglicémia.

As causas podem ser hipotalâmicas, renal, gestacional ou As causas podem ser hipotalâmicas, renal, gestacional ou por defeito ou estrago no mecanismo da sede.por defeito ou estrago no mecanismo da sede.

• I•II•Gestacional

ETIOLOGIAETIOLOGIA

•É uma doença heterogénea, atendendo aos É uma doença heterogénea, atendendo aos diferentes factores que lhe podem dar origem, como diferentes factores que lhe podem dar origem, como os grupos etários e étnicos.os grupos etários e étnicos.

•A A diabetes tipo Idiabetes tipo I caracterizada pela destruição das caracterizada pela destruição das células beta do pâncreas, a qual pode resultar de células beta do pâncreas, a qual pode resultar de factores genéticos, imunológicos e ambientais.factores genéticos, imunológicos e ambientais.

•NaNa diabetes tipo IIdiabetes tipo II não são conhecidos os mecanismos não são conhecidos os mecanismos

exactos que levam à resistência à insulina e à sua exactos que levam à resistência à insulina e à sua

segregação deficiente. segregação deficiente.

Sabe-se no entanto que os factores genéticos Sabe-se no entanto que os factores genéticos interferem no desenvolvimento da resistência à interferem no desenvolvimento da resistência à insulina. Além disso, existem ainda outros factores de insulina. Além disso, existem ainda outros factores de risco associados ao desenvolvimento da diabetes tipo risco associados ao desenvolvimento da diabetes tipo II, tais como:II, tais como:

– Idade superior aos 60 anos; Idade superior aos 60 anos; – Sedentarismo;Sedentarismo;– Obesidade;Obesidade;– Factores genéticos;Factores genéticos;– Factores imunológicos;Factores imunológicos;– Factores ambientais, como viroses;Factores ambientais, como viroses;– Desconhecidos.Desconhecidos.

SINTOMATOLOGIA

O diagnóstico clínico da diabetes é, muitas vezes, sugerido pela presença de sintomas como:

-- Polidipsia;

-- Polifagia;

-- Poliúria;

-- Desidratação

-- Infecções recorrentes;

-- Emagrecimento;

-- Hálito cetónico;

-- Alteração no padrão respiratório (+ rápida e profunda)

Todavia, o diagnóstico tem de ser confirmado laboratorialmente.

Segundo a OMS considera-se diabético um doente com:

-- Glicémia em jejum repetida = 126 mg/dl

-- Glicémia = 200 mg/dl na PTGO (prova de tolerância à glicose oral) com 75gr de glicose, no adulto na ausência de gravidez.

As análises de urina num doente diabético apresentam um nível de glicose superior a 15 ou 20gr e por vezes acompanhada de acetona, no caso de uma diabetes descompensada.

A presença de níveis elevados de hemoglobina HbA1c (análise de sangue que mede a quantidade de glicose ligada aos glóbulos vermelhos) constitui também critério de diagnóstico de diabetes.

FACTORES DE RISCO

-- Hereditariedade;

-- Sedentarismo

-- A Obesidade;

-- Hipertensão e/ou hipercolesterolémia;

-- Ter tido diabetes na gravidez ou filhos com peso à nascença igual ou superior a 4Kgs;

-- Doenças do pâncreas ou doenças endócrinas.

-- Ambientais -- Outros

TRATAMENTO

Um dos objectivos do tratamento da diabetes é Um dos objectivos do tratamento da diabetes é tentar normalizar a actividade de insulina e os níveis de tentar normalizar a actividade de insulina e os níveis de glicose sanguínea, numa tentativa de reduzir o glicose sanguínea, numa tentativa de reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas, assim como diminuir o risco das neuropáticas, assim como diminuir o risco das descompensações agudas, como :descompensações agudas, como :

-- Hiperglicémia;-- Hiperglicémia;

-- Hipoglicémia; -- Hipoglicémia;

-- Cetoacidose; -- Cetoacidose;

-- Síndrome hiperosmolar não cetónico.-- Síndrome hiperosmolar não cetónico.

O tratamento difere consoante o tipo de diabetes que o doente apresenta, existem no entanto cinco componentes essenciais no tratamento da diabetes:

-- A dieta

-- O exercício físico

-- A monotorização

-- A medicação

-- E a educação

O tratamento é ainda variável durante o curso da doença devido às alterações no estilo de vida e condição física e emocional, bem como aos avanços das pesquisas e da investigação científica.

Diabetes II

Insulina

Antidiabéticos

orais

Dieta + Exercício

Antidiabéticos Orais (ADOs)Antidiabéticos Orais (ADOs)

Metformina – Aumenta a captação de glicose pelo Metformina – Aumenta a captação de glicose pelo músculomúsculo

Glitazonas – Aumentam a sensibilidade à insulinaGlitazonas – Aumentam a sensibilidade à insulina

Inibidores das alfa-glucosidases – Inibe a absorção Inibidores das alfa-glucosidases – Inibe a absorção intestinal da glicoseintestinal da glicose

Sulfonilureias – Aumentam a produção de insulina pelo Sulfonilureias – Aumentam a produção de insulina pelo pâncreaspâncreas

Glinidas – Estimulam a produção de insulina pelas Glinidas – Estimulam a produção de insulina pelas células pancreáticas Bcélulas pancreáticas B

DIABETES TIPO I

Os doentes com diabetes tipo I podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações, para tal é necessário fazerem o tratamento correctamente.

O tratamento com insulina tem de ser adaptado a cada diabético, dependendo de muitos factores:

-- Idade

-- Exercício físico

-- Hábitos alimentares

-- Horários de trabalho

-- Estabilidade da diabetes

-- Doenças intercorrentes

-- Presença de complicações tardias

-- Estado emocional.

O tratamento engloba :O tratamento engloba :

1. Insulina1. Insulina

2. Alimentação2. Alimentação

3. Exercício físico3. Exercício físico

4. Educação do diabético, onde está englobada a auto-vigilância e 4. Educação do diabético, onde está englobada a auto-vigilância e o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue e nalguns o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue e nalguns casos de urina feitos diariamente pelo doente que permitem o casos de urina feitos diariamente pelo doente que permitem o ajuste da dose de insulina e da alimentação.ajuste da dose de insulina e da alimentação.

Em termos práticos, a alimentação aumenta a Em termos práticos, a alimentação aumenta a glicemia, enquanto a insulina e o exercício físico a glicemia, enquanto a insulina e o exercício físico a diminuem. O bom controlo da diabetes resulta assim diminuem. O bom controlo da diabetes resulta assim do balanço entre estes três factores.do balanço entre estes três factores.

A diabetes tipo I, implica o tratamento com insulina A diabetes tipo I, implica o tratamento com insulina pois as células do pâncreas que produzem insulina pois as células do pâncreas que produzem insulina foram destruídas. Por este motivo o pâncreas produz foram destruídas. Por este motivo o pâncreas produz muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida não é possível.não é possível.

A insulina é assim um tratamento imprescindível de A insulina é assim um tratamento imprescindível de substituição, feito através da injecção subcutânea ou substituição, feito através da injecção subcutânea ou intravenosa. intravenosa.

Tipos de insulina

As insulinas classificam-se, consoante:

Início de acção – tempo que demora a insulina depois de injectada a começar a actuar;

Pico máximo – período de tempo em que a insulina actua co maior actividade;

Duração de acção – tempo que a insulina actua no organismo.

De acordo com estas características dispomos de :

Insulina de acção rápida

1. Início da acção – 30 a 45 minutos

2. Pico máximo – 2 a 4 horas

3. Duração da acção – 6 a 8 horas

Nomes comerciais:

Insulina Actrapid HM

Insulina Isuhuman Rapid

Insulina Humulin Regular

Insulina Humalog

Insulina de acção intermédia

Insulina com protamina

1. Início de acção – 1 a 2 horas

2. Pico máximo – 4 a 12 horas

3. Duração de acção – 18 a 26 horas

Nomes comerciais:

Insulina Insulatard HM

Insulina Isuhuman Basal

Insulina Humulin NPH

Insulina com zinco

1. Início de acção- 1 a 3 horas

2. Pico máximo – 6 a 15 horas

3. Duração de acção – 18 a 26 horas

Nomes comerciais:

Insulina Monotard HM

Insulina Humulin Lenta

Insulina de acção lenta

1. Início de acção – 6 a 14 horas

2. Pico máximo – não tem

3. Duração de acção – 24 a 36horas

Nomes comerciais:

Insulina Ultratard HM

Insulina Humulin Ultralenta

Existem disponíveis insulinas já pré-misturadas de insulina de acção rápida e de acção intermédia. As concentrações variam entr 10 a 50% de insulina rápida e 90 a 50% de acção intermédia.

LOCAIS DE ADMINISTRAÇÃO ou INJECÇÃO

A insulina pode ser injectada na região:

Abdominal

Coxas

Braços

Nádegas

A parede abdominal é o local de eleição para mais rápida absorção da insulina de acção rápida.

Preferível nas injecções durante o dia

A coxa deve-se utilizar preferencialmente para as injecções de insulina de acção intermédia.

Deve-se proceder à rotação dos locais de injecção, de Deve-se proceder à rotação dos locais de injecção, de modo a evitar a formação de nódulos (lipodistrofias) que modo a evitar a formação de nódulos (lipodistrofias) que poderão interferir na absorção da insulinapoderão interferir na absorção da insulina..

TÉCNICA DE INJECÇÃOTÉCNICA DE INJECÇÃO

Ao injectar a insulina, a agulha deve atingir a gordura por baixo da pele.

A pele deve ser segura entre os dedos, tipo prega e a injecção deve ser executada com a agulha perpendicular à superfície da pele agulhas curtas (8mm)

Fazendo um ângulo de 45º agulhas mais compridas (12mm)

É preciso ter-se cuidado para evitar dar a injecção muito superficial (intradérmica) mas sim abaixo desta (subcutânea).

Por vezes pode ocorrer pequenas hemorragias sem importância.

CONSERVAÇÃO DA INSULINACONSERVAÇÃO DA INSULINA

Os frascos de insulina

As cargas instaladas nas canetas

Seringas pré-cheias descartáveis

Devem ser conservadas à temperatura ambiente, afastadas da luz solar directa e locais quentes

Administrar insulina recém retirada do frigorifico causa uma sensação local desagradável mas, quando tiver de se fazer, deve-se aquecer mantendo em contacto a seringa ou caneta com as mãos durante alguns minutos até atingir a temperatura do corpo.

A insulina é estável a cerca de 25º entre 24 a 36 dias, devendo-se colocar sempre a data de

abertura do frasco

Como saber se a insulina se encontra em boas condições de administração:

• Ao olharmos para um frasco de insulina de acção rápida o líquido no seu interior deve ser claro e completamente transparente.

• As insulinas de acção prolongada têm um aspecto turvo mas sem cristais ou flocos.

• A insulina que não se encontra em uso deve ser conservada no frigorífico, em local afastado do congelador.

Deve-se confirmar sempre os prazos de validade da insulina

Complicações da Diabetes

A diabetes quando mal controlada pode dar origem a dois tipos de complicações

AgudasCrónicas

Complicações agudas:

-- Hipoglicémia

-- Cetoacidose Diabética (tipo 1)

-- Síndrome Hiperosmolar Hiperglicémia (tipo 2)

-- Infecções Intercorentes

HIPOGLICÉMIAHIPOGLICÉMIA

Ocorre quando a glicose sanguínea desce abaixo de 50 a 60 mg/dl.

Mais frequente em DMT1

Pode surgir devido:Pode surgir devido:

Doses exageradas de insulina ou de anti diabéticos orais Tomas em horários diferentes dos indicados

Deficit de alimentação (baixa ingestão calórica)

Actividade física excessiva

A hipoglicémia pode ocorre a qualquer hora do dia ou da noite, geralmente ocorre antes das refeições.

Pode ocorrer se o doente ficar em jejum prolongado, ou quando se dão picos de insulina associados à ausência de alimentação

Sintomas característicos do doente em hipoglicémia:Sintomas característicos do doente em hipoglicémia:

Sudorese intensa

Astenia súbita

Ansiedade/Excitação

Tremores

Taquicardia/Palpitações

Palidez

Náuseas/Vómitos

Quadros neurológicos

Diplopia

Convulsões

Confusão mental

Perda de consciência

Coma

Como actuar numa hipoglicémiaComo actuar numa hipoglicémia

Ingestão de 10 a 15 g de sacarose (2 a 3 pacotes de açucar)

Repetir a ingestão de açúcar

Ingerir refeição com HC de digestão lenta

(pão, sandes, refeição omissa)

15 minutos Persistência dos sintomas

A nível hospitalar, administração de glicose hipertónica 30%, e em casos

graves colocação de soro dextosado, tendo sempre o cuidado de fazer várias

avaliações da glicemia capilar

CETOACIDOSE DIABÉTICACETOACIDOSE DIABÉTICA

Mais frequente na DM1

Défice de insulina que provoca alterações metabólicas graves:

Hiperglicémia

Acidose

Desidratação

Desequilíbrio electrolítico

Factores precipitantesFactores precipitantes

30 a 40% dos casos ocorre por infecções agudas (respiratótias e urinárias)

Quantidade inadequada de insulina

Stress emocional

Manifestação inicial da diabetes (em 20% dos casos)

Sinais e sintomasSinais e sintomas

Hiperglicémia

Desidratação

Acidose metabólica

Alterações electrolíticas (potássio e fósforo)

Hipotensão

Náuseas

Vómitos

Confusão mental

Respiração rápida

Hálito com odor frutado (acetona)

TratamentoTratamento

Insulina IV (de acção rápida)

Corrigir a desidratação ( soro IV)

Corrigir o desequilíbrio electrolítico ( soro IV)

Re-instaurar regime de insulina subcutânea

Síndrome Hiperosmolar HiperglicémicoSíndrome Hiperosmolar Hiperglicémico

Ocorre quando a acção da insulina está altamente inibida (DMT2)

Verifica-se essencialmente em idosos

Nível de glicose extremamente elevado (≥ 900mg/dl) – diurese osmótica

inibida por do volume do fluído extracelular (por deficiente ingestão de

líquidos9, sem presença de cetonas

Por vezes precipitado por:Por vezes precipitado por:

Infecção

Stress

Cirurgia

Medicação inadequada (diuréticos, fármacos que diminuem atolerância à glicose, ADO´s não adequados)

A hiperosmolaridade leva à deslocação de líquidos do espaço intracelular para o extracelular

Desidratação intra e extracelular

Disfunção do SNCChoque,

hipóxia dos tecidos e coma

Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico

> Glicémia com água Eliminação pela

urina Desidratação

Retenção deÁgua pelos rins

> Glicémia + Sódio+Mol.osmoticamente

activas

Desidrataçãointracelular

COMA

TratamentoTratamento

•Corrigir a desidratação (soro IV)

•Corrigir o desequilíbrio electrolítico (soro IV)

Resumindo:

Cetoacidose diabética

( tipo 1)

Síndrome hiperosmolar

Hiperglicémico (tipo 2)

Glicémia > 250mg/dl

Cetose significativa

(corpos cetónicos na urina≥++)

Glicémia > 600 mg/dl

Sem cetose significativa

(corpos cetónicos na urina ≤++)

COMPLICAÇÕES CRÓNICASCOMPLICAÇÕES CRÓNICAS

Macrovasculares

Doença Cardiovascular Doença Vascular Periférica

Microvasculares

Retinopatia Diabética

Nefropatia Diabética

Neuropatia DiabéticaAlterações imunológicas

Infecções

• A retinopatia é a principal causa de cegueira e A retinopatia é a principal causa de cegueira e de perturbações visuais nos adultos e surge de perturbações visuais nos adultos e surge quando a glicose no sangue causa lesões nos quando a glicose no sangue causa lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina, o que pequenos vasos sanguíneos da retina, o que pode causar hemorragias.pode causar hemorragias.

• A glicose em excesso no cristalino pode A glicose em excesso no cristalino pode originar a sua opacidade (cataratas). originar a sua opacidade (cataratas).

• É ainda comum as pessoas com diabetes É ainda comum as pessoas com diabetes sentirem a visão turva. Esta situação pode sentirem a visão turva. Esta situação pode ocorrer temporariamente, quando iniciam a ocorrer temporariamente, quando iniciam a insulinoterapia.insulinoterapia.

COMPLICAÇÕES DA DIABETESCOMPLICAÇÕES DA DIABETES

•Doenças Doenças oftálmicasoftálmicas

•Doenças RenaisDoenças Renais

A nefropatia representa uma grande A nefropatia representa uma grande ameaça para as pessoas diabética, pois a ameaça para as pessoas diabética, pois a acumulação de glicose nos pequenos vasos acumulação de glicose nos pequenos vasos sanguíneos dos rins torna-os menos eficientes a sanguíneos dos rins torna-os menos eficientes a filtrar as impurezas do sangue.filtrar as impurezas do sangue.

•Doenças CardiovascularesDoenças Cardiovasculares

O risco de insuficiência cardíaca ou enfarte O risco de insuficiência cardíaca ou enfarte aumenta duas a cinco vezes nas pessoas aumenta duas a cinco vezes nas pessoas diabéticas. Os vasos sanguíneos dos membros diabéticas. Os vasos sanguíneos dos membros inferiores são também afectados, o que, juntamente inferiores são também afectados, o que, juntamente com a neuropatia, pode ser a causa das com a neuropatia, pode ser a causa das amputações.amputações.

•Doenças Doenças NervosasNervosas

A neuropatia afecta pelo menos 50% dos diabéticos. As A neuropatia afecta pelo menos 50% dos diabéticos. As lesões dos nervos dos diabéticos podem reduzir a lesões dos nervos dos diabéticos podem reduzir a sensibilidade nos membros inferiores e nos pés, sensibilidade nos membros inferiores e nos pés, podendo levar à sua ulceração e por vezes à podendo levar à sua ulceração e por vezes à amputação. A neuropatia pode também causar amputação. A neuropatia pode também causar impotência sexual.impotência sexual.

– Uma das complicações neuropáticas Uma das complicações neuropáticas mais frequentes da diabetes é o pé mais frequentes da diabetes é o pé diabético.diabético.

– São diabéticos com risco elevado de São diabéticos com risco elevado de aparecimento de lesões nos pés, os aparecimento de lesões nos pés, os que apresentam:que apresentam:

- antecedentes de - antecedentes de úlceras nos pés;úlceras nos pés;

- arteriopatia dos membros - arteriopatia dos membros inferiores;inferiores;

- deformações dos pés.- deformações dos pés.

– Cuidados a ter com os pés:Cuidados a ter com os pés:

• O diabético deve observar diariamente os seus O diabético deve observar diariamente os seus pés, assim como testar a sensibilidade dos pés, assim como testar a sensibilidade dos mesmos; mesmos;

• Lavar diariamente os pés com água tépida, Lavar diariamente os pés com água tépida, prestando especial atenção aos espaços prestando especial atenção aos espaços interdigitais;interdigitais;

• Evitar imersões prolongadas dos pés;Evitar imersões prolongadas dos pés;• Utilizar sapatos confortáveis, de preferência de Utilizar sapatos confortáveis, de preferência de

cabedal;cabedal;• Utilizar meias de algodão;Utilizar meias de algodão;

– ..

• Mudar de meias diariamente;Mudar de meias diariamente;• Massajar diariamente os pés, aplicando creme Massajar diariamente os pés, aplicando creme

hidratante;hidratante;• Evitar tesouras para o corte das unhas, optando pela Evitar tesouras para o corte das unhas, optando pela

utilização de limas;utilização de limas;• Evitar factores de risco vascular, como tabaco, mau Evitar factores de risco vascular, como tabaco, mau

controlo glicémico ou lipídico e hipertensão; controlo glicémico ou lipídico e hipertensão; • Praticar exercício físico de forma regularPraticar exercício físico de forma regular

Promoção de SaúdePromoção de Saúde

Programa de Diabetes da OMSPrograma de Diabetes da OMS

A missão do Programa de Diabetes da OMS A missão do Programa de Diabetes da OMS (Organização Mundial de Saúde) é de (Organização Mundial de Saúde) é de prevenir a diabetes tanto quanto possível, prevenir a diabetes tanto quanto possível, quando não, minimizar as complicações e quando não, minimizar as complicações e maximizar a qualidade de vida.maximizar a qualidade de vida.

Para que o ensino ao doente diabético Para que o ensino ao doente diabético surta o efeito pretendido, são necessárias surta o efeito pretendido, são necessárias mudanças de hábitos e comportamentos de mudanças de hábitos e comportamentos de vida, que são difíceis e morosas. Contudo, vida, que são difíceis e morosas. Contudo, este ensino será tanto mais eficaz quanto este ensino será tanto mais eficaz quanto mais empenhado estiver o doente. Este mais empenhado estiver o doente. Este empenho terá de provir de ambas as empenho terá de provir de ambas as partes, tanto do enfermeiro como do doente partes, tanto do enfermeiro como do doente diabético.diabético.

Para que o ensino ao doente diabético Para que o ensino ao doente diabético surta o efeito pretendido, são necessárias surta o efeito pretendido, são necessárias mudanças de hábitos e comportamentos de mudanças de hábitos e comportamentos de vida, que são difíceis e morosas. Contudo, vida, que são difíceis e morosas. Contudo, este ensino será tanto mais eficaz quanto este ensino será tanto mais eficaz quanto mais empenhado estiver o doente. Este mais empenhado estiver o doente. Este empenho terá de provir de ambas as empenho terá de provir de ambas as partes, tanto do enfermeiro como do doente partes, tanto do enfermeiro como do doente diabético.diabético.

Obrigado pela vossa participação

FIMFIM