Post on 12-Sep-2020
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Curso de Graduação em Farmácia-Bioquímica
DIABETES TIPO I: ESTRATÉGIAS PARA IMUNOTERAPIA
Murilo Pissinati Perez
Trabalho de Conclusão do Curso de
Farmácia-Bioquímica da Faculdade de
Ciências Farmacêuticas da
Universidade de São Paulo.
Orientadora: Dulcineia Saes Parra
Abdalla
São Paulo
2017
SUMÁRIO
Pág.
Lista de Abreviaturas .......................................................................... 1
RESUMO .......................................................................................... 2
1. INTRODUÇÃO................................................................................. 4
2. OBJETIVOS.................................................................................... 7
3. MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................... 7
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................
4.1 Células T regulatórias que expressam Foxp3 como ferramenta
protetora contra o diabetes tipo I...................................................
4.2 Papel das células B no desenvolvimento da diabetes tipo I e suas
possíveis intervenções imunoterapêuticas.........................................
4.3 Estudos variados de alta relevância para o tratamento do diabetes tipo
I...........................................................................................
9
9
16
18
5. CONCLUSÃO...................................................................................
35
6. BIBLIOGRAFIA................................................................................. 37
1
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
FDA Food and Drug Administration
DM1
DM2
CTLA-4
T-reg
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Proteína 4 associada à Linfócito T citotóxico
Células T regulatórias
LPS
ND
CRP
TLR
GM-CSF
CTL
HbA1C
Lipopolissacarídeo
Não diabético
Proteína C reativa
Receptor do tipo Toll (Toll-Like receptor)
Granulócito/Macrófago Fator Estimulador de Colônia
Linfócito T citotóxico
Hemoglobina glicada A1c
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RESUMO
PEREZ, MP. Diabetes Tipo I: estratégias para imunoterapia. Trabalho de Conclusão de Curso de Farmácia-Bioquímica – Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2016. Palavras-chave: “type 1 diabetes, immune tolerance, β-cell, cytokine, immunotherapy, regulatory T cell.” INTRODUÇÃO: O diabetes tipo I (DM1) é uma disfunção metabólica autoimune caracterizada pela deficiência de insulina resultante da destruição de células beta nas ilhotas de Langerhans do pâncreas. Devido à impossibilidade atual de cura e poucos recursos para o tratamento da doença (basicamente aplicação de insulina e acompanhamento dietético), há diversos estudos, apoiados no conhecimento da fisiopatologia da doença, que enfocam as estratégias imunoterápicas. Alguns desses estudos já estão sendo desenvolvidos em humanos, porém a maioria ainda se encontra na etapa pré-clínica em modelos experimentais. Esses estudos demonstram a potencial aplicabilidade de ferramentas de bloqueios do processo autoimune e elucidam as funções de determinadas células no desenvolvimento da doença. Considerando-se o conhecimento gerado nos estudos desenvolvidos até o momento, essa monografia enfoca as áreas de futura investigação para as possíveis imunoterapias no tratamento do DM1. OBJETIVO: Essa monografia tem como objetivo a descrição de potenciais alvos terapêuticos para o futuro da imunoterapia no DM1, assim como averiguar as estratégias imunoterápicas já identificadas ou em fase de estudo. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica de estudos publicados a partir de 1996. MATERIAIS E MÉTODOS: O estudo foi desenvolvido por meio de revisão de literatura utilizando as bases de dados PUBMED e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online). RESULTADOS: As estratégias imunoterapêuticas para o tratamento do DM1 são diversas, sendo a utilização de citocinas, fatores de transcrição e substâncias moduladoras do sistema imune as principais vias de ativação e desativação de células imunológicas para diminuir a resposta autoimune. Atualmente, modulação da resposta autoimune via células regulatórias, seja linfócitos B ou linfócitos T, assim como, o papel dos diferentes subtipos de linfócitos T helper, em especial a indução à polarização para o fenótipo Th2, tem sido bastante estudado. A produção de citocinas também é muito investigada, considerando-se que, o papel das citocinas pró-inflamatórias é primordial para a destruição das células produtoras de insulina e que a inibição dessa destruição por modulação das citocinas anti-inflamatórias também é uma potencial estratégia para imunoterapias. O risco de combinações imunoterápicas surge quando não se obtém o efeito esperado ao se administrar, concomitantemente, anticorpos e imunossupressores,
3
sendo necessário muito cuidado com essas associações para se obter tratamentos confiáveis, eficientes e de qualidade. CONCLUSÃO: Apesar dos avanços no entendimento da imunopatologia do DM1, ainda há barreiras difíceis de ultrapassar devido à sua complexidade. Existem vários fatores que são primordiais para o desenvolvimento do DM1, tais como: i) a destruição das células β pancreáticas mediada por células Th1; ii) a ação de proteção das células Th2; iii) a apresentação de autoantígenos do pâncreas pelas células B; iv) a participação de fatores de transcrição que regulam a ação das células imunes, como o Foxp3 nas células T regulatórias. O papel das citocinas e suas ações nas células do sistema imune também é alvo de estudos de intervenção no DM1, como por exemplo, o papel das citocinas IL-8 (pró-inflamatória) e IL-10 (anti-inflamatória) ou ainda, a ação da citocina IL-2 sobre as células T regulatórias. Outro enfoque importante é elucidar o potencial de aplicabilidade das terapias combinadas no tratamento do DM1, tal como a associação de rapamicina com anticorpos anti-CD3 que resultou no efeito oposto ao esperado. Em conclusão, constata-se que a imunoterapia desenvolveu-se muito nos últimos anos, porém ainda há muitos desafios a serem vencidos para se obter um tratamento específico para o DM1, com baixo risco de efeitos colaterais e com boa eficácia terapêutica.
4
1. INTRODUÇÃO O diabetes tipo I (DM1) é uma disfunção metabólica autoimune
caracterizada pela deficiência de insulina resultante da destruição de células beta
nas ilhotas de Langerhans. Essa destruição de células próprias é característica de
uma doença autoimune e é determinada por diversos fatores, dentre os quais
podemos citar uma falha no importante processo do sistema imunológico chamado
tolerância central (processo que ocorre no timo e, basicamente, deleta timócitos
auto-reativos). Muitos outros processos estão envolvidos na fisiopatologia do
diabetes tipo I, como, por exemplo, o papel inibitório na expansão clonal da
proteína de membrana CTLA-4 de linfócitos T [1], sendo que a indução da
expressão de CTLA-4 em células T de ratos preveniu a autoimunidade por
indução da tolerância periférica e por também mantê-la [2]. A figura 5 ilustra,
resumidamente, a patogênese da DM1.
5
Figura 5. Patogênese da DM1. Os fatores ambientais e genéticos iniciam um
processo de ataque autoimune às células produtoras de insulina. Células
dendríticas ativadas estimulam células T a secretarem citocinas pro-inflamatórias
(IL-1β, IL-6, IL-17, IL-12, TNF-α e interferon (IFN)-γ). As infiltrações de células
imunes contribuem para a inflamação do microambiente (macrófagos, monócitos,
células dendríticas, células T helper, células T citotóxicas (CTL – CD8+). Esse
microambiente de inflamação nas ilhotas pancreáticas leva a uma resposta
superexpressada de células imunológicas (natural killer (NK), células B
regulatórias (Breg), células T regulatórias (Treg)), porém de forma gradual e lenta,
que varia de indivíduo para indivíduo. Finalmente, o processo de destruição de
células produtoras de insulina se estabiliza quando apenas um residual dessas
células permanece presente nas ilhotas [3].
O DM1 pode ser classificado como [4]: tipo 1, resultante da destruição de
células beta do pâncreas por reação autoimune, sendo subdividido em tipo 1B
idiopático e tipo 1A determinado pela participação de células T auto-reativas
contra antígenos das células beta. Portanto, as células T são participantes
fundamentais no desenvolvimento da doença.
O DM1 fulminante é um subtipo de diabetes que acomete, principalmente,
os asiáticos. Caracteriza-se por destruição praticamente total de células beta,
sendo que a produção de insulina pelo indivíduo é quase zero, apresentando
características como: rápido desenvolvimento, sintomas do diabetes passageiros,
diagnóstico muitas vezes realizado quando o paciente já está em acidose,
ausência de anticorpos autorreativos; secreção indetectável de peptídeo C e
atividade elevada de enzimas pancreáticas [5].
Há uma equivalência na epidemiologia do diabetes tipo I com relação ao
acometimento da doença entre os sexos e não existe uma correlação de maior
incidência em determinada raça ou etnia. Por outro lado, existe uma maior
incidência de acordo com o país ou região. Os fatores de risco para a doença são
diversos, por exemplo: ambientais, vírus, dieta, substâncias químicas e genética
6
Com relação ao fatores genéticos, mais desenvolvidos e estudados dentre
os fatores de risco para o DM1, há uma correlação de 18 regiões no genoma que
estão ligadas ao desenvolvimento da doença, sendo que cada uma dessas
regiões correspondem a um gene, que foram nomeados, na sequência, de IDDM1
a IDDM18. Dentre esses genes, o mais estudado é o IDDM1, que contem genes
HLA que codificam proteínas de resposta imune. As variações nesses genes HLA
são importantes fatores de risco genético, porém não podem ser estabelecidos
como únicos causadores da doença, pois diversos outros genes estão envolvidos
no processo. Outros dois genes não-HLA foram identificados como fatores de
risco para o desenvolvimento do DM1, são eles: IDDM2, que é o gene codificador
da insulina; IDDM12, que é o gene codificador de receptores co-estimuladores nos
linfócitos T, sendo o CTLA-4 o mais provável dos receptores codificados nesse
gene [6].
Ainda sobre a epidemiologia do DM1, há muita variação de ocorrência da
doença de acordo com a região no mundo ao longo dos anos. Em países com
vasto território como o Brasil, também é difícil de obter dados homogêneos, uma
vez que a incidência varia muito entre as cidades, notando-se que a cidade de
São Paulo lidera o ranking das cidades do Brasil em incidência de DM1. Em um
estudo de 1998 realizado em Londrina (PR), analisou-se a variância de novos
casos de DM1 a cada ano, notando-se que a doença acometia números
significativamente distintos de indivíduos por ano, como por exemplo, em 1993
registraram-se 2,4 novos casos de DM1 a cada 100.000 habitantes, porém em
1994 esse número foi de 9,4 a cada 100.000, mostrando que os valores não
podem ser analisados de forma uniforme em um grande espaço de tempo. Além
disso, a incidência de DM1 no mundo é diferente, sendo que a América do Norte e
a Europa lideram esse ranking. [7]
A incidência do DM1 é majoritariamente sobre crianças [8], sendo as
populações mais afetadas a da Escandinávia, Sardenha e Kuwait [9]. Já as
populações menos afetadas são os asiáticos e os latinos americanos. Nas últimas
décadas, a taxa de aumento de incidência da doença nos países desenvolvidos
tem-se mantido em 3% ao ano [10][11][12].
7
Não há atualmente uma cura para o diabetes tipo I e o seu controle é feito
por dieta e intervenções medicamentosas. As únicas alterativas farmacológicas
existentes para controle da hiperglicemia são: administração de insulina
subcutânea e hipoglicemiantes orais.
Esta monografia aborda o futuro da imunoterapia no tratamento para o
diabetes tipo I, sendo que alguns estudos em animais já estão concluídos e muitos
ainda estão em andamento. Gandhi e col. (2008) realizaram uma meta-análise
sobre algumas abordagens imunoterápicas para o diabetes tipo I apontando o uso
de agentes antiproliferativos (metotrexato, azatioprina), anticorpos monoclonais
(CD3, CD4), inibidores de células T (ciclosporina) e outros agentes imunoterápicos
(photopheresis, linomida, fusidin, buffy coat, imunoglobulina intravenosa, BCG,
nicotinamida) em pacientes com diabetes tipo 1 recém-diagnosticados e seguidos
por 6 meses ou mais [13]. Dessa forma, estudos de revisão sistemática são uma
boa abordagem introdutória sobre o que existe de mais novo em pesquisa para o
tratamento imunoterápico do diabetes tipo I.
2. OBJETIVO(S)
O objetivo do trabalho é descrever o estado atual da investigação sobre a
imunoterapia do DMI. Dessa forma, futuras pesquisas nessa área poderão se
beneficiar desse trabalho no que tange às informações sobre os estudos já
realizados com essa abordagem terapêutica.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido por meio de revisão de literatura utilizando as
bases de dados PUBMED e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online).
8
Foram utilizados livros texto de imunologia, patologia e de fisiologia para
suporte às informações mais atualizadas dos artigos científicos e como fonte de
conhecimento básico.
3.1. Estratégias de pesquisa
A pesquisa bibliográfica foi realizada com a utilização dos seguintes
unitermos: “type 1 diabetes, immune tolerance, β-cell, cytokine, immunotherapy,
regulatory T cell.” Dessa forma houve uma restrição e especialização do campo de
imunoterapias a ser analisado, considerando-se que há uma imensidão de tópicos
abordando estratégias imunológicas para o tratamento de DM1.
3.2. Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão de estudos na revisão bibliográfica foram baseados
na importância, inovação e aplicabilidade de cada estudo para o tratamento de
DM1. Para garantir esses critérios levou-se em conta: i) o ano de publicação do
artigo, a partir de 1996; ii) artigos indexados nas bases PUBMED ou SCIELO.
3.3. Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram baseados na não conformidade dos termos
descritos nos critérios de inclusão (3.2).
3.4. Coleta e análise dos dados
A metodologia de revisão aplicada neste estudo foi baseada nas
orientações do NHS/York [14], em que descreve a revisão sistemática de dados
como sendo realizada em nove passos agrupados em três estágios:
a) estágio I: Planejando a revisão
9
Fase 0: Identificação da necessidade da revisão
Fase 1: Preparação de uma proposta para a revisão sistemática
Fase 2: Desenvolvimento de um projeto da revisão
b) estágio II: Conduzindo a revisão
Fase 3: Identificação da literatura
Fase 4: Seleção dos estudos
Fase 5: Avaliação da qualidade dos estudos
Fase 6: Extração dos dados e monitorização do progresso
Fase 7: Síntese dos dados
c) estágio III: Apresentação do relatório e divulgação
Fase 8: Relatório e recomendações
Fase 9: Transferindo evidências para a prática
O estudo aqui apresentado refere-se ao estágio III com a apresentação e
discussão das informações obtidas na literatura, respectivamente, nas seções 4
(Resultados e Discussão) e 5 (Conclusões).
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. Células T regulatórias que expressam Foxp3 como estratégia protetora
para o diabetes tipo I.
A relação estabelecida entre o papel das células T regulatórias e a resposta
imunológica determinante para o desenvolvimento do DM1 é algo bastante
explorado para a imunoterapia da doença [15]. Há três fenótipos típicos
estabelecidos de células T que expressam Foxp3, sendo:
CD45RA+FoxP3low inativo Tregs (r-Tregs), CD45RA−FoxP3highativo Tregs (a-Tregs)
e CD45RA−FoxP3low T cells não supressoras (non-Tregs). A análise de 20 pacientes
DM1 do tipo A, 15 pacientes com DM1 fulminante, 20 pacientes DM2 e 30
indivíduos saudáveis para controle objetivou estabelecer o papel supressor da
10
função dos a-Tregs com a finalidade de avaliar a sua habilidade de suprimir a
proliferação da resposta celular. Por citrometria de fluxo do sangue periférico foi
possível demonstrar que a frequência de a-Tregs foi significantemente maior nos
DM1 do tipo A do que no grupo controle, além de não apresentar significativo
aumento dos a-Tregs nos pacientes com DM1 fulminante. Além disto, a proporção
de Tregs entre as células CD4+FoxP3+ T foi significativamente maior em pacientes
com diabetes 1A que apresentavam peptídeo C detectável em comparação com
os que não os apresentavam e com naqueles com DM1 fulminante [16]. A tabela 1
traz informações sobre os pacientes estudados:
Tabela 1: Demografia dos pacientes [16]
n
Gênero (M/F)
Idade (anos) GAD/IA-2 anticorpo positivo (%) HbA1c (%) Duração (anos)
Diabetes Tipo 1A 20 5/15 48,6 ± 15,6 100/50 (n=8) 8,15 ± 1,55 11,5 (1,3-38,0)
Diabetes Tipo 1 fulminante 15 8/7 49,7 ± 16,0 7/0 7,84 ± 1,43 3,7 (0,0 - 9,6)
Diabetes Tipo 2 20 8/12 49,6 ± 9,6 0/n.d. 8,07 ± 1,43 n.d.
Grupo controle (indivíduos saudáveis) 30 10/20 49,5 ± 11,8 n.d./n.d. n.d.
M/F: masculino/feminino ; n.d: não determinado; GAD: ácido glutâmico descarboxilase
A identificação da função exata dos Tregs nos pacientes com diabetes tipo
1, pode ser realizada analisando-se a proporção das 3 subpopulações de células
T que expressam Foxp3 (CD4+FoxP3+) como mostrado na Figura 1.
11
Figura 1. Análise de citometria de fluxo das células T regulatórias (Tregs) de
sangue periférico fresco. Os gráficos representativos de uma amostra de um grupo
controle saudável de os linfócitos T CD4+ (a) mostrando o isotipo controle (b) ou
CD45RA coloração intracelular para forkhead box protein 3 (Foxp3) (c) ou Foxp3
(d) ou CD25 e Foxp3 (e) ou CD25 (f) ou CD45RA e CD25 (g). Histogramas
mostram a expressão de cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) (h) e C-C
chemokine receptor type 4 (CCR4) (i) por cada fração definida em (c); na parte de
baixo; (a-Treg, r-Treg e não-Treg) do controle de sujeitos saudáveis [16].
12
Na Figura 2 mostra-se os gráficos das proporções de Tregs ativados (a-
Tregs), Tregs inativos (r-Tregs) e os não Tregs (non – Tregs) dentre as células T
(CD4+FoxP3+) do sangue dos pacientes
estudados.
Figura 2: Proporção de células T regulatórias ativadas (a-Treg) Tregs, Tregs
inativas (r-Tregs) e não-Tregs (non-Tregs) entre as células T CD4+FoxP3+. (a)
Gráfico de pizza apresentando as proporções de a-Tregs, r-Tregs e non-Tregs
13
dentre as células T CD4+FoxP3+ forkhead box protein 3 (Foxp3)+ do grupo
controle (HC) (n=30), pacientes com diabetes tipo 1A (T1AD) (n=20), pacientes
com diabetes tipo 1 fulminante (FT1D) (n=15) e pacientes com T2D (n=20). (b) O
gráfico apresenta as proporções de a-Tregs entre as células T CD4+FoxP3+
quando foram divididas em 20 pacientes com T1AD em 2 grupos (níveis de
peptídeo C < 0·01 ng/dl; T1AD sem secreção de insulina residual, n=8 e ≥0·01
ng/dl; T1AD com capacidade de secreção de insulina, n=12). *P < 0,05; **P <
0,001; ***P < 0,0001. As barras representam a média ± do erro padrão [16].
Como mostrado na Figura 2 há uma maior proporção de a-Tregs em
pacientes diabéticos do tipo 1A ainda com secreção residual de insulina, podendo-
se concluir que esses Tregs estão em estado de anergia e que a secreção
residual de insulina indica que debris de células β pancreáticas funcionam como
auto-antígenos, aumentando o potencial de auto-destruição dessas células pelo
sistema imune.
Como a expressão do fator de transcrição Foxp3 afeta o desenvolvimento
de auto-tolerância e está intrinsecamente ligado à DM1, tem-se a demonstração
de que o CD4+CD25+ Treg expressando o fator de transcrição Foxp3 é
indispensável na manutenção da homeostasia imunológica pela regulação de
processos inflamatórios e prevenção de destruição autoimune. Isto foi
demonstrado pela ablação de Tregs em ratos NOD ainda não sintomáticos para o
diabetes, o que gerou em pouco tempo os sintomas de diabetes de forma bem
evidente [17][18].
A importante função do Foxp3+ Treg como uma ferramenta protetora contra
diabetes autoimune é bem definida quando há a deficiência de Foxp3 por deleção
gênica, ou espontaneamente, em ratos. Nesses casos, após 3-4 semanas de
idade, o animal morre de síndrome autoimune de múltiplos órgãos. Em humanos,
a deficiência de ação de Tregs devido à mutação no gene Foxp3 se manifesta na
síndrome IPEX, ligada ao cromossomo X (desregulação Imune,
Poliendocrinopatia, Enteropatia ligada ao X), sendo o DM1 a principal doença que
acomete os indivíduos com essa síndrome [17][19].
14
A interleucina-2 (IL-2) é uma citocina com um papel crucial na homeostasia
e função das células T regulatórias que expressam foxp3. Qualquer desregulação
em sua síntese é associada com um distúrbio funcional das células Tregs e,
portanto, ocasiona falhas no seu papel de desenvolvimento de tolerância
imunológica, o que pode vir a levar ao diabetes tipo I [20][21]. Tratamento com IL-
2 para supressão do ataque autoimune na diabetes já vem sendo testado, porém
a eficácia do tratamento está atrelada à especificidade da interleucina para com as
células Tregs. Como não há acurácia na seletividade da interleucina para com as
Tregs quando não usada localmente, há o risco de toxicidade sistêmica devido
aos efeitos colaterais dessa terapia. Para obter a seletividade desejada os
pesquisadores desenvolveram um adenovírus (AAV) como vetor de expressão
para a IL-2 específico para as células β pancreáticas, resultando na síntese de IL-
2 por essas células. Essa síntese local de IL-2 resultou, em camundongos NOD,
em um aumento local da quantidade de Tregs que expressam Foxp3 [22].
Figura 3: Expressão de Il-2 em células β in vivo após injeção de dsAAV8mIP-IL2.
Níveis de IL-2 em sobrenadantes de ilhotas isoladas de camundongos NOD
tratados com dsAAV8mIP-IL2 ou não tratados. **P < 0,01, ***P < 0,001, ANOVA ±
SEM [22].
15
Observa-se na figura 3 que os camundongos NOD tratados com o
adenovírus específico para células β pancreáticas tiveram a concentração de IL-2
aumentada significativamente em um extrato de células pancreáticas. Dessa
forma, demonstra-se que a utilização do vetor viral para síntese da interleucina
pelas células β pancreáticas foi um sucesso [22].
*PLN – Pancreatic Limph Node
Figura 4: A frequência e o número de Tregs Foxp3+ nas ilhotas são maiores
após um curto período de tratamento com dsAAV8mIP-IL2. Células T CD3+CD4+
foram bloqueadas e a frequência de células T Foxp3+CD25+CD4+ nos linfonodos
pancreático (PLN) e nas ilhotas dos grupo de 6-10 camundongos fêmeas NOD
após 4 semanas de tratamento com dsAAV8mIP-IL2, dsAAV8mIP-EGFP ou sem
tratamento (untreated). *P < 0.05, **P < 10−2, ***P < 10−3, duas vias ANOVA ±
SEM. [22].
Com esses dados demonstrou-se que a influencia da síntese local de IL-2
não afetou as células que não são células T (como NK, por exemplo), mas afetou
positivamente o bloqueio na destruição de células β pancreáticas, o que pode ser
usado, de forma bem sucedida, em paciente com DM1 recém-descoberta [22].
16
4.2. Papel dos linfócitos B no desenvolvimento da diabetes tipo I e suas
possíveis intervenções imunoterapêuticas
Normalmente, têm-se as células dendríticas como as mais relevantes
apresentadoras de antígenos para as células T linfocitárias (CTLs). Porém, os
linfócitos (ou células) B também podem exercer esse papel de apresentação de
antígenos às CTLs, que, sob condições de repouso, resultam na tolerância de
CTLs [23]. No entanto, em condições de inflamação ocorre a ativação de CTLs.
Esse é um ponto importante para explicar o porquê dos camundongos NOD
apresentarem uma enorme quantidade de linfócitos B exibindo um fenótipo
positivo para a apresentação de antígenos [24].
Linfócitos B em estado de repouso não conseguem ativar linfócitos T naive
pois alguns sinais coestimulatórios são necessários para essa ativação, e esses
sinais não se encontram nesses linfócitos B. Entretanto, quando linfócitos B
recebem antígenos-específicos apropriados via linfócitos T helper por meio de
ligação CD40-CD40L, ocorre interação entre as células e sinais como citocinas
(principalmente IL-4 e Il-5) ativam o linfócito B. Linfócitos B ativados expressam
sinais coestimulatórios e podem internalizar seus antígenos-específicos muito
mais eficientemente do que as células apresentadoras de antígenos (APC) não
antígeno-específicas como por exemplo as células dendríticas e os macrófagos
[25].
As células B apresentadoras de antígenos via MHC classe I complexam-se
com células T CD8+ auto-reativas. Essa apresentação de antígenos de ilhotas
pancreáticas pelas células B às células T CD8 (citotóxicas) resulta em ataque e
morte de células β pancreáticas. Demonstra-se assim, que as células B são
responsáveis pelo aparecimento do diabetes, que pode ser caracterizado, por
exemplo, pelo agravamento de uma insulite, por meio de uma expansão clonal e
desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos (CTL), levando ao desenvolvimento do
diabetes. Esses dados foram corroborados quando se observou que a seletiva
perda de células B MHC classe I resultou na falha de expansão dos linfócitos T
citotóxicos e na proteção contra o desenvolvimento do diabetes [24], sendo assim
17
uma possível forma de bloqueio do avanço do diabetes em pacientes. Há, no
entanto, a necessidade de se averiguar os danos que essa potencial estratégia
terapêutica poderá trazer aos indivíduos tratados.
As células B apresentadoras de antígenos e as células dendríticas
apresentam papéis semelhantes, porém em diferentes etapas do desenvolvimento
do diabetes [24]. As primeiras (células B) funcionam como uma força motriz para o
diabetes por meio da ativação de CTLs, sendo a sua função mais proeminente
após o inicio da insulite. No entanto, as células dendríticas são as principais
contribuintes para os estágios iniciais de ativação de CTL, o que desencadeia a
insulite no paciente. Observa-se então que em diferentes etapas da doença
estratégias imunoterápicas distintas devem ser adotadas, seja para o bloqueio da
apresentação de antígenos pelas células dendríticas – fase inicial ou para o
bloqueio da apresentação de antígenos por linfócitos B – fase tardia/pós-insulite.
Além do papel de apresentador de antígenos das células B, outra função
importante dessas células no desenvolvimento do DM1 é a produção de diversas
citocinas. Por análise comparativa da produção de citocinas em pacientes
diabéticos com os não diabéticos, encontra-se uma elevada produção de IL-8
(citocina pró-inflamatória) e elevada expressão de receptores Toll-like (TLR) na
superfície das células B (mensurada por citometria de fluxo) nos pacientes
diabéticos [26]. Em contrapartida, a síntese de citocinas anti-inflamatórias, como a
IL-10, foi menor nos pacientes diabéticos [26]. A elevada expressão de TLR nas
células B mede o grau de ativação dessas células nos indivíduos. Logo, é possível
constatar que há uma maior atividade de linfócitos B em indivíduos diabéticos em
concomitância com o aumento na produção de citocinas inflamatórias, sugerindo
uma possível abordagem imunoterápica de indução de produção de IL-10,
bloqueio da síntese de IL-8 e desativação celular de linfócitos B nos pacientes
diabéticos, a fim de reverter o quadro de inflamação das ilhotas.
Outra forma de verificação de que os linfócitos B desempenham um papel
fundamental no desenvolvimento do DM1 é obtida quando foi verificado o sucesso
da terapia com anti-CD20 (rituximab) [27][28][29], que retardou o desenvolvimento
do DM1 em camundongos NOD [30].
18
A ideia de depleção total de linfócitos B antes da insulite constatada [31], ou
seja, depleção dessas células logo no primeiro sinal de aumento da glicemia (sinal
da diabetes), é muito testada em camundongos NOD. O problema dessa técnica é
o comprometimento imune dos indivíduos, o que inviabiliza o seu uso na prática
clínica. Porém, a eficácia do tratamento com relação ao não desenvolvimento da
DM1 é indubitável [30].
4.3. Outras abordagens para imunomodulação do diabetes tipo I
Os estudos desenvolvidos até hoje para conter o avanço do DM1 são
focados em intervenções para modular o sistema imune, como: plasmaferese,
modulação das citocinas e anticorpos.
Os estudos de intervenção ocorrem em 3 diferentes estágios da DM1 [32]:
1º) Prevenção nos indivíduos que estão sob risco para o desenvolvimento
de DM1, com o objetivo de modular a autoimunidade para que a doença não se
manifeste.
2º) Indivíduos que já apresentam autoanticorpos sinalizando o início do
processo autoimune. Nesse estágio se objetiva a prevenção do início dos
sintomas da doença. Logo, há um enfoque nos indivíduos em risco de desenvolver
DM1 pelos seguintes critérios: parentes próximos que desenvolveram a doença,
marcadores genéticos, controle anormal da glicemia (mas ainda não sintomático
para o DM1).
3º) Pacientes que já apresentam o quadro clínico de DM1, mas que ainda
apresentam um residual de células β pancreáticas funcionais. Caso haja uma
inibição do processo de destruição autoimune, tem-se uma chance de
regeneração de células β pancreáticas.
19
Tratamento Imunosupressor
Dentre os imunossupressores, os glicocorticoides são os mais utilizados no
tratamento de DM1. O efeito anti-inflamatório acontece de diferentes maneiras,
mas a principal é a inibição da ativação de granulócitos e linfócitos. O problema do
uso dessa terapia são os efeitos colaterais quando são utilizados a longo prazo
(incluem: dislipidemia, ganho de peso e até diabetes induzida por uso de
esteroides). A combinação de glicocorticoides para o tratamento de DM1 é
diversa, havendo estudos clínicos de uso associado com azatioprina, por exemplo,
o que induziu a uma melhora da funcionalidade das células beta pancreáticas [32]
[33].
A ciclosporina, em conjunto com tacrolimus, também foi utilizada em testes
clínicos para reduzir a secreção de IL-2 inibida por calcineurina. Porém, os efeitos
positivos não são duradouros e há riscos de potenciais danos aos rins, fígado e no
sistema nervoso [32][34][35].
Modulação do Sistema Imune
Na década de 80, a plasmaferese foi usada para manter o funcionamento
das células β pancreáticas em pacientes com DM1. Porém, recentemente, tem-se
mostrado uma maneira ineficiente de tratamento, assim como ocorreu com a
infusão intravenosa de imunoglobulinas, que a princípio foi interessante, mas
devido aos efeitos colaterais, se tornou obsoleta [32][36].
Mais recentemente, o foco de tratamento tem sido a administração de
citocinas da resposta T helper 2 (IL-4, IL-10, IL-13, IFN-α) e a inativação de
citocinas da resposta T helper 1( IL-2, IFN-γ) [32][37].
Em dois estudos clínicos, Deutsche Nicotinamide Intervention Study
(DENIS) [38] e European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) [39], a
iintervenção com nicotinamida foi utilizada para o tratamento de pacientes com
DM1, pois essa substância pode proteger as células da destruição mediada por IL-
1, além de diminuir a expressão do MHC–II. Em ambos os estudos citados, os
20
resultados concretos a respeito do tratamento com a nicotinamida não foram
satisfatórios.
Tratamento com anticorpos monoclonais
O uso de anti-CD3 para o tratamento de DM1, no intuito de diminuir o
número de células T ativadas, resultou em redução na administração de insulina e
do declínio nos níveis de peptídeo C [40][41]. O ensaio clínico com o anticorpo
anti-CD3 humanizado, otelixizumab, apresentou melhora no funcionamento das
células β pancreáticas com efeitos colaterais consideravelmente pequenos
(sintomas equivalentes ao de um resfriado comum) [32][42][43][44].
O anti-CD20, rituximab, usado para o tratamento de linfomas de células B,
foi utilizado para o tratamento de DM1 com o intuito de reduzir a produção de
anticorpos que atacam as células das ilhotas. O estudo foi conduzido em 87
pacientes recém-diagnosticados e, após um ano, os pacientes apresentaram
melhora significativa da doença com relação à redução dos níveis de hemoglobina
glicada e aumento expressivo dos valores de peptídeos C [28][32].
Tratamento baseado em antígenos: Estudos clínicos baseados em
reestabelecer a auto-tolerância antígeno específico.
A autoimunidade pode se desenvolver contra diversos autoantígenos. Ela
se desenvolve quando os autoantígenos não são corretamente apresentados no
timo no momento da maturação das células T. O sistema imune pode também ser
sensibilizado por mimetismo molecular, sendo essa uma das explicações da
patogênese da DM1, que pode ser explicada pela hipótese da infecção, assim
como a sua relação com a elevada incidência de casos na primavera e no outono.
A apresentação de autoantígenos às células T, sem coestimulação, pode
levar à inativação de células T autoreativas, o que pode ser utilizável na
prevenção de reações autoimunes. Outros antígenos podem apresentar
mimetismo molecular com as proteínas de membrana das células β pancreáticas
21
(heat shock proteins (HPS), insulina e GAD65), como proteína do leite e albumina
bovina [32][34]. Logo, uma das formas de se evitar o desenvolvimento de DM1
seria evitar a ingestão de leite, por exemplo. Outros estudos mostram que o uso
de anticorpos anti GAD65 e HPS65 foram utilizados para diminuir a destruição de
células beta pancreáticas [45][46].
A própria administração parenteral e oral de insulina preveniu o
desenvolvimento de diabetes em camundongos NOD. Um dos principais epítopos
de insulina está na cadeia B, entre os amino ácidos 9 e 23. Com apenas esse
oligopeptídeo pôde-se prevenir o aparecimento de diabetes nesses camundongos
[47]. Porém, quando esse tratamento foi aplicado em humanos, em um grande
estudo clínico (The Diabetes Prevention Trial, DPT), que foi iniciado em 1993 com
103.391 participantes, resultou em dados que não estabeleceram uma relação de
prevenção do aparecimento de DM1 em pacientes com risco para a doença [32].
Já em fase clínica, o tratamento utilizando a cadeia B da molécula da
insulina e adjuvante de Freund incompleto, baseia-se na hipótese de que a
administração intramuscular de um autoantígeno em combinação com o adjuvante
iria reestabelecer a tolerância no sistema imune em pacientes com DM1. A
formulação continha 2 mg de cadeia B da insulina com o adjuvante de Freund
incompleto em uma emulsão. Contando com 12 pacientes com DM1
diagnosticados há 3 meses, entre 18 e 35 anos e com teste positivo para auto-
anticorpos para o diabetes (estágio I), o estudo conduzido na clínica Joslin
Diabetes, Boston, EUA acompanhou os pacientes por 104 semanas. Concluiu-se
que os pacientes que receberam essa formulação tiveram mudanças imunológicas
positivas em relação ao DM1 e com ótimos resultados de eficácia. A resposta das
células T aumentou significativamente para a cadeia B da insulina no início, porém
houve um declínio dessa resposta nos 2 anos seguintes ao tratamento. Houve,
também, um excesso de síntese de fator beta de transformação do crescimento
(TGF-β), o qual é uma potente citocina reguladora. O desenvolvimento de células
T reguladoras específicas para insulina e que secretam grandes quantidades de
22
IL-10 e TGF-β, também foi ressaltado como um dado interessante no estudo. Há
grandes expectativas com relação ao uso dessa vacina em pacientes com DM1,
mas ainda se aguarda os resultados dos estudos clínicos em andamento [32][48].
Há ainda a preocupação de que diversas estratégias que são bem
sucedidas em camundongos NOD podem fracassar quando aplicadas em
humanos. Portanto, é possível constatar que a patogênese da DM1 em
camundongos é diferente da doença em humanos. Em camundongos, o fator
genético é muito mais determinante do que em humanos, assim como é a
inflamação das ilhotas, que é muito mais profunda nos murinos. Adicionalmente,
faz-se a ressalva com relação ao uso de modelos com outros animais, como
cachorros e macacos, que são limitados por razões éticas e financeiras [32].
Dentre os estudos de intervenção e prevenção, os mais promissores são os
baseados em reestabelecer a tolerância imune para os autoantígenos específicos
do DM1, porém a identificação dos autoantígenos ainda é questionável [32].
Outra estratégia interessante para o tratamento do DM1 é a combinação o
de terapias, como por exemplo, a supressão imunológica para reduzir a
autoagressão das células T às células beta das ilhotas, acompanhado de uma
terapia baseada em antígenos para aumentar a população das células T
regulatórias antígeno específicas [32][48].
Anticorpos anti-CD3 específicos não ligantes de Fc, são benéficos no
tratamento de diabetes, pois conseguem reverter a doença e ainda garantem
longo tempo de remissão. Porém, o uso desses anticorpos é questionável, pois
não se conhece completamente o mecanismo de ação. Apenas sabe-se que os
anticorpos agem modulando o complexo receptor CD3 das células T, induzindo
apoptose de células T ativas e anergia. Além disso, eles induzem a geração de
Tregs mediada por TGF-Beta, que são essenciais para a manutenção da
tolerância periférica e prevenção de doenças autoimunes [49][50][51].
Observou-se que o uso de anticorpos anti-CD3 em ratos NOD resultou em
prevenção de perda de produção de insulina no primeiro ano após o diagnóstico
de DM1, porém a eficácia a longo prazo foi limitada a poucos indivíduos. Logo,
surgiu a hipótese do uso de uma combinação de anti-CD3 com outro tratamento
23
tolerogênico. Como já existem estudos com rapamicina (um inibidor não
calcineurina dependente, que ativa e expande CD4+ CD25+ FOXP3+ Tregs e
CD4+CD25+FOXP3+ Tregs) sendo usada como monoterapia para pacientes com
DM1, utilizou-se esse medicamento em combinação com anticorpos anti-CD3. No
entanto, a rapamicina atua de forma contrária à esperada, pois acaba por bloquear
a ação dos anticorpos anti-CD3 além de reverter o efeito curativo já obtido pelo
uso da substância em monoterapia no DM1. Logo, constata-se que a combinação
de anticorpos anti-CD3 com rapamicina tem de ser rejeitada, além de levantar
suspeitas sobre qualquer outra combinação de anti-CD3 com outros
imunossupressores [51][52][53][54].
O DM1 é uma doença que provavelmente é iniciada por fatores ambientais,
assim como há uma predisposição genética dos indivíduos. Tomando-se como
base a fisiopatologia do DM1, é possível inferir algumas abordagens e
intervenções no processo imunopatológico que são possíveis de serem
explorados como imunoterapias.
Reiterando a função das células B no desenvolvimento do DM1, temos
como papéis principais as funções de apresentação de antígenos, expansão
clonal e diversificação das células T e síntese de citocinas pró-inflamatórias. A
importância das células B ao infundir anti-CD20 em indivíduos recém-
diagnosticados com DM1, ocasionou a depleção de linfócitos B, preservando as
funções das células das ilhotas pancreáticas (células β) por um ano sem sérios
efeitos colaterais [3]. Adicionalmente, a depleção de células B (com anti-
CD22/inotuzumab) em combinação com antígeno 4 de células T citotóxicas
(CTL4)-Ig prolongou a sobrevivência de células pancreáticas in vitro [55],
demonstrando o potencial de combinação de imunoterapias para o tratamento da
doença.[3]
Assim como as células B, as células T também tem papel decisivo no DM1,
isso se demonstra claramente quando crianças com sintomas iniciais de DM1
foram tratadas com imunossupressores de células T como a ciclosporina, o que
induziu um estado de remissão na DM1 dessas crianças [3].
24
Da mesma forma, estudos clínicos têm demonstrado que o tratamento com
anticorpos monoclonais humanos anti-CD3 (como teplizumab e otelixizumab)
objetivando alcançar a imunotolerância por meio de inativação das células T
patogênicas, têm alta probabilidade de ser eficaz. Os estudos utilizando
teplizumab e otelixizumab são Protégé Study [56] e o DEFEND study (Durable-
Response Therapy Evaluation For Early or New-Onset Type 1 Diabetes) [57],
respectivamente, não alcançaram os resultados esperados na preservação da
função das células B por um ano, aproximadamente, porém os financiadores dos
estudos prometem continuar as pesquisas com as respectivas substâncias [3].
Ainda sobre as células T, há uma relação entre os linfócitos T helper, em
que o Th1 está mais ligado à progressão do diabetes e o Th2 mais ligado às
respostas contra os diversos antígenos ligados à doença, sendo, portanto, um
supressor da DM1. Portanto, uma mudança de polarização de Th1 para Th2 na
diferenciação de linfócitos pode ser uma forma de proteção contra a progressão
do DM1, sendo o uso de citocinas específicas para a diferenciação de cada
subtipo uma etapa primordial nesse processo. Em contraposição a esse tipo de
tratamento, sugere-se que essa mudança entre Th1 e Th2 seria um efeito
secundário na supressão da doença e não o verdadeiro causador da supressão
[3].
Como já discutido em outros tópicos desse trabalho, o papel da
diferenciação de células T CD4+ em células T regulatórias é primordial para barrar
o avanço do diabetes. Em ambientes com presença de TGF-β, tem-se a
diferenciação de células T em Tregs Foxp3+ (forkhead box protein 3). A
importância das Tregs Foxp3+ demonstra-se válida quando temos o knock-out
gênico para essa diferenciação em camundongos, o que leva ao desenvolvimento
de patologias autoimunes fatais [3]. Outra estratégia proposta é usar células Treg
como imunossupressor na DM1 [3]. No entanto, esses estudos precisam ser
realizados com cuidados especiais quando em associações. Por exemplo, como já
comentado, o estudo que combinou rapamicina e IL-2 foi um fracasso, pois
resultou em destruição das células B pancreáticas, mesmo com o aumento
substancial de Tregs [51][58].
25
A significância das células T diferenciadas em T helper 17 foi também
relacionada às disfunções imunológicas, mesmo que não tenham sido
relacionadas ao DM1. O bloqueio de IL-17 com o intuito de barrar o
desenvolvimento de células Th17 não preveniu o desenvolvimento de DM1, porém
a transferência de células Th17 para camundongos NOD induziu insulite, mesmo
não levando ao desenvolvimento de DM1. Pode-se, portanto, relacionar essas
células a processos autoimunes mesmo não sendo essenciais para o
desenvolvimento de DM1 [3][59][60].
O uso de anticorpos anti-CD4+ e anti-CD8+ resultou na inibição da DM1,
demonstrando a importância dos linfócitos T no desenvolvimento da doença. Foi
encontrado também que no início do DM1 há alta concentração de células T CD8+
nas ilhotas, mas que desaparecem em estágios mais avançados da doença [3].
Portanto, a ablação de células T CD8+ no início do DM1 é uma estratégia
coerente de imunoterapia, sendo o uso de um complexo de toxina tetramérica
acoplada ao MHC-I uma forma de destruição dessas células no início do
desenvolvimento da doença cuja eficácia foi demonstrada em camundongos NOD
[3].
Há também a perspectiva do uso de células do sistema imune inato
isoladas do baço como estratégias para inibir o DM1. Essas células são os
macrófagos, as células dendríticas e as células Natural Killer (NK). Tem sido
observado que estas células tem participação direta no desenvolvimento do DM1,
também se propôs que a inativação das mesmas poderia se contituir em uma
estratégia para o tratamento da doença [3].
As células NK foram detectadas nas ilhotas antes da chegada de células T,
o que ocasiona o início da inflamação contribuindo para os danos nas células β
pancreáticas. Porém após o início da doença tem-se uma diminuição drástica da
atividade das células NK nas ilhotas. Além disso, as células NK se mostram
protetoras das células β pancreáticas, pois interagem com células dendríticas e
regulam o sistema imune adaptativo, aumentando a tolerância das células T. Esse
comportamento atípico das células NK pode ser interessante para o controle da
DM1. Adicionalmente, há uma maior quantidade de células NK circulantes nos
26
pacientes com DM1, além da concomitante secreção elevada de IL-4 por essas
células, o que lhes conferem um perfil de mudança de classe de células T para
Th2, contribuindo para a proteção autoimune. Portanto, é interessante a atuação
das células NK após o início da DM1, pois sugere-se que elas tenham papel
imunossupressor [3].
Os monócitos e macrófagos podem destruir as células β pancreáticas. Essa
destruição por monócitos ocorre antes mesmo da maturação de células B e T. A
secreção de IL-1β- e IL-6 por monócitos além de aumentar o grau de inflamação
do tecido, também estimula a expansão clonal de Th17, o que agrava o ataque às
células das ilhotas [3][61].
In-vitro, as células dendríticas têm alto potencial de uso na imunoterapia
contra o DM1, pois essas células, quando semi-maduras, expressam MHC-II e
moléculas co-estimuladoras como CD80/86 em alta quantidade, além de secretar
baixa quantidade de citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, IL-6, IL-12, TNF-α) [3].
Portanto, as células dendríticas agem como indutoras de tolerância, pois
secretam grande quantidade de IL-10, o que estimula a geração de células T
regulatórias. O uso das células dendríticas, como imunoreguladoras, também é
atribuído ao fato de induzirem, por meio de citocinas, a mudança de classe para
células Th2. Os mecanismos para geração de células dendríticas tolerogênicas
são diversos, e se concentram no uso de fármacos como eicosanoides/lipídios,
fatores de crescimento, corticosteroides, citocinas, entre outros.
Os estudos clínicos já realizados, ou em andamento, utilizando estratégias
imunoterapêuticas estão indicados nas tabelas 2 e 3.
Tabela 2: Estudos clínicos utilizando estratégias que empregam células do
sistema imune como alvos para o tratamento do DM1 [3].
Intervenção Tipo de Estudo Resultados Referências
Células imunológicos como alvos específicos
27
Estudo Protégé (anti-CD3 mAb (teplizumab)
Fase III Falhou ao cumprir os primeiros resultados
[56]
AbATE - Dose repetida anti-CD3 mAb (teplizumab)
Fase III Aumento da resposta peptídeo C em 2 anos
[62]
Anti-CD3 mAb (otelixizumab) Fase III Falhou ao cumprir os primeiros resultados
[57]
Globulina anti-timócito Fase II Em andamento [63]
Anti-CD20 mAb (rituximab) Fase II Preservou a resposta
peptídeo C; eventos adversos moderados
[28]
Transplante
Enxerto pancreático vascularizado + rim Prática clínica Normoglicemia; Diminui
mortalidade/morbilidade; imunossupressão
[64]
Apenas enxerto pancreático vascularizado
Prática clínica
Independência de insulina em 60% dos pacientes; diminui sobrevivência;
aumenta complicações; imunossupressão
[65]
Ilhotas Vários estudos em centros específicos
Imunossupressão; independência de insulina
em 60% dos pacientes [66]
Células imunológicas
Células dendríticas autólogas anti-senso oligo-modificadas
Fase I Seguro [67]
Ex-vivo células T regulatórias expandidas Fase I Recrutamento [68]
Tratamento com células tronco autólogas
Transplante de células tronco hematopoiéticas não mieloablativas
Fase I/II Preservou a resposta
peptídeo C [69]
Infusão do cordão umbilical Fase I Falhou ao preservar resposta
de peptídeo C [70]
Linfócitos condicionados por células derivadas do sangue do cordão umbilical
Fase I/II
Preservou a resposta peptídeo C; diminuiu insulina exógena; aumentou células T
regulatórias periféricas
[71]
Ex-vivo células tronco mensenquimais (Prochymal ®)
Fase II Em andamento [72]
Combinações
Globulina anti-timócitos + GCSF Fase I/II Recrutamento [73]
Células tronco hematopoiéticas + GCSF Fase I/II Recrutamento [74]
GCSF: fator estimulador de colônias de granulócitos; mAb: Anticorpo monoclonal; AbATE: Autoimmunity-Blocking Antibody for Tolerance in Recently Diagnosed Type 1 Diabetes study
28
Tabela 3: Estudos clínicos recentes
Nome do Estudo Estágio do Estudo Detalhes Referências
Papel das citocinas do T helper 1 no DM1 Finalizado
Foi relacionado os papéis de citocinas próinflamatórias no
ataque às células pancreáticas
[75]
Proliferação celular e biomarcadores humorais no DM1 (Lymphoscreen)
Finalizado Novos linfócitos T CD+
relacionados na fisiopatologia do DM1
[76]
Anti-CD3 MAb (teplizumab) para a prevenção do diabetes - sujeitos em alto
risco de desenvolvimento da doença
Fase II Em recrutamento [77]
SIMPONI® - Sequestramento de linfócitos
B em pacientes DM1
Fase II Em recrutamento [78]
Segurança e eficácia de células dendríticas imunoregulatórias autólogas
em pacientes DM1
Fase II Em recrutamento [79]
Monoterapia com rapamicina em pacientes com DM1 (MONORAPA)
Fase II Em recrutamento [80]
Preservação da função de células B com tocilizumab em pacientes recém
diagnosticados com DM1 (EXTEND) Fase II Em recrutamento [81]
Imunoterapia por adoção de Treg policlonais CD4+CD127-CD25+ com
interleucina-2 para o tratamento do DM1 Fase I Em recrutamento [82]
Ao analisar os estudos clínicos finalizados ou em andamento (Tabela 2),
excluindo-se os que englobam a terapia celular por meio de enxertos (transplantes
de órgãos), pode-se discerni-los em dois grupos: os que falharam (I) e os
promissores (II).
29
(I) Estudos com resultados negativos
Estudos com pequeno número de pacientes têm mostrado que tratamentos
com anticorpos monoclonais anti-CD3, por um período curto, resultam na
preservação da função das células β pancreáticas, diminuindo assim a
necessidade de injeções de insulina nos pacientes recentemente diagnosticados
com diabetes tipo 1. Porém, o medicamento teplizumab (anti-CD3) quando em
fase III do estudo clínico Protégé falhou ao cumprir os primeiros resultados, pois
não houve nenhum achado significante de diferença no tratamento dos grupos
primário e secundário quando comparados com o grupo placebo [56]. Sendo o
grupo primário, o composto por pacientes em uso de doses de insulina menores
que 0,5 U/kg por dia e hemoglobina glicada A1c (HbA1C) menor do que 6,5%, e o
grupo secundário, formado por pacientes em uso de quantidades de insulina
menores que 0,5 U/kg por dia e HbA1C menor que 7% [56]. Os parâmetros para a
condução do estudo (grupos primário e secundário), foram escolhidos baseados
em outro estudo do teplizumab [83] que se diferenciava em alguns aspectos do
estudo Protégé [56], como por exemplo, a idade da população do estudo (média
de 19 anos no Protégé vs 14 anos), assim como a etnia (Protegé englobava
populações dos Estados Unidos, índia, Israel e Europa vs Estados Unidos
apenas).
A dose do medicamento deveria ter sido aumentada para a obtenção de
resultados mais nítidos, assim como comprovado em outro estudo com anticorpos
anti-CD3 [83]. Outro achado que influenciou o resultado do estudo Protégé é que,
em média, os pacientes nos EUA apresentavam concentrações séricas mais
elevadas de peptídeo C, faziam menor uso de insulina e tinham níveis menores de
HbA1c, quando comparados com pacientes de outras regiões.
O estudo em fase III DEFEND-1 [57], planejado como um estudo
randomizado, placebo-controlado com 272 pacientes entre 12 e 45 anos com DM1
recém-diagnosticado foi conduzido na Europa e nos Estados Unidos. Nesse
estudo, realizou-se a administração de otelixizumab (anticorpo monoclonal anti-
30
CD3) (3,1 mg) em pacientes com não mais do que 90 dias de diagnóstico de DM1
e com secreção de insulina ainda preservada. Observou-se que a substância tem
alto potencial de aplicabilidade no tratamento do DM1 e que, provavelmente, o
estudo foi planejado com uma dose não conveniente para o tratamento dos
pacientes, o que explicaria a razão dos resultados negativos encontrados. Nesse
estudo, não houve diferença significativa entre os grupos em tratamento com o
anticorpo e o grupo placebo, não cumprindo os primeiros resultados esperados
[57].
O estudo clínico Transfusion of Autologous Umbilical Cord Blood to Reverse
Hyperglycemia in Children With Type 1 Diabetes - A Pilot Study [70] em fase I,
com um total de 24 pacientes com DM1 (com idade média igual a 5 anos de
idade), utilizou uma única infusão intravenosa de sangue autólogo de cordão
umbilical, seguida de testes metabólicos e imunológicos para avaliação da
progressão da doença. Nenhum evento adverso foi relatado e os pacientes
obtiveram um aumento na contagem de células T regulatórias após 6 meses da
infusão e um aumento das células T naive após 9 meses da infusão. No entanto,
houve uma diminuição na curva de peptídeo C, o que significa que o tratamento
não foi eficaz para o DM1 pois a produção de insulina endógena diminuiu após o
tratamento . O resultado não impede o uso de sangue autólogo de cordão
umbilical, pois é considerado seguro em crianças, como demonstrado nesse
estudo, porém os pesquisadores apontam a necessidade de maiores informações
a respeito do papel das células T regulatórias na imunopatologia do DM1, além de
utilização dessa terapia em combinação com outras comprovadamente eficazes.
(II) Estudos com resultados promissores
A administração de globulina anti-timócitos em associação com fator
estimulante de colônias de granulócitos (GCS-F) tem como objetivo primário a
preservação da atividade das células β pancreáticas em um prazo de 12 meses,
sendo essa atividade monitorada pela medição de peptídeo C no soro dos
pacientes. Já os objetivos secundários seriam vários, dentre eles o aumento da
31
porcentagem de células T regulatórias, diminuição da necessidade de insulina
exógena e alteração do padrão de auto-anticorpos. O estudo se iniciou em 2010 e
tem previsão para término em 2018. Dentre os fatores que mais afetam
negativamente estudos como esse, estão os eventos adversos severos, tais como
os episódios de hipoglicemia, que quando em grande freqüência, acabam por
finalizar o estudo antes do término. Nesse estudo não houve episódios de
hipoglicemia severa. Em 2015 foi realizada a coleta de dados para análise parcial
dos objetivos alcançados e constatou-se que houve de fato alteração na
concentração de peptídeo C nos pacientes (de acordo com o objetivo primário do
estudo), assim como se alcançou o esperado para o aumento na quantidade de
células T regulatórias, cumprindo-se com o esperado em relação à baixa
freqüência de eventos adversos severos [84].
Muitos estudos de imunoterapias têm se mostrado efetivos no tratamento
de pacientes com DM1 recém-diagnosticados, porém a variação interindivual das
respostas aos tratamentos é muito variada e a duração dessas respostas é curta.
Limitando a inclusão de pacientes aos dois primeiros anos após a descoberta da
doença, estipulou-se como objetivo primário do estudo [62] a redução do declínio
de peptídeo C utilizando-se o anticorpo teplizumab (anticorpo monoclonal anti-
CD3). Observou-se que de fato houve uma redução no declínio da concentração
de peptídeo C nos pacientes do grupo que utilizou o teplizumab em comparação
com o grupo que recebeu ibuprofeno, difenidramina e acetaminofeno
(paracetamol), além de ser observada uma mudança metabólica nos pacientes
que resultou em baixos níveis de HbA1c [62].
O uso de rituximab para tratamento de pacientes recém-diagnosticados
com DMI apresentou resultados de preservação de secreção de insulina (melhora
nas concentrações de peptídeo C) e diminuição da HbA1c, assim como
demonstrado com o anticorpo monoclonal anti-CD3 [62]. Esses resultados foram
obtidos a partir de uma análise comparativa com um grupo placebo, corroborando
a eficácia do tratamento com rituximab. Há ainda a ressalva de que é necessário
considerar a idade da população de pacientes, a data de diagnóstico do DM1
(tempo da doença) e a etnia dessa população para poder relacionar estudos
32
semelhantes. No caso do DM1, essas variáveis alteram, significantemente, o
resultado dos estudos [28].
O uso de células dendríticas para o tratamento do DM1 nunca havia sido
explorado em estudos clínicos anteriores. O estudo “Autologous Dendritic Cell
Therapy for Type 1 Diabetes Suppression: A Safety Study” é o pioneiro nessa
estratégia e já se encontra na fase I, tendo cumprido o objetivo programado. O
estudo em fase I é duplo cego e conduzido em um total de 10 pacientes entre 18 e
60 anos diagnosticados com DM1, sem qualquer outra enfermidade associada.
Injeções intradermicas de células dendríticas não manipuladas ou geneticamente
modificadas, foram administradas no abdômen dos pacientes uma vez a cada
duas semanas em um total de 3 administrações. O objetivo do estudo era não
obter nenhum evento adverso severo de qualquer natureza, o qual foi atingido em
um período de 12 meses. O resultado terapêutico obtido com as injeções de
células dendríticas foi o aumento na frequência de linfócitos B B220+ CD11c-
periféricos, relacionados na imunopatologia do DM1 e considerados benéficos
para a imunotolerância da doença[67]. Os resultados do estudo indicam que, pela
primeira vez, o uso de células dendríticas autólogas é seguro, tolerável e benéfico
para terapias de intervenção celular em doenças autoimunes, principalmente o
DM1.
(III) Ensaios clínicos recentes
O estudo Papéis das citocinas de células T helper do tipo 1 no diabetes
tipo I , foi financiado pela universidade de Istanbul e se encontra finalizado desde
novembro de 2014. Os mecanismos de destruição de linfócitos β no DM1 são
desconhecidos, porém o estudo se baseia na hipótese de que o interferon gama
(IFN-γ), a interleucina-2 (IL-2) e o fator de necrose tumoral (TNF α) têm papéis
importantes na destruição das células. Um significante aumento na produção de
IFN-γ pelos linfócitos Th1 são determinantes para o início do aparecimentos dos
sintomas do DM1. Os dados encontrados indicam que os mediadores
33
proinflamatórios servem como biomarcadores para o avanço da autoimunidade
[75].
O estudo proliferação celular e biomarcadores humorais no DM1
(Lymphoscreen), foi financiado pela Hospital Escola Nantes e se encontra
finalizado desde Setembro de 2015. O foco do estudo foi o de caracterizar
precisamente os fenótipos, citocinas e funções do linfócito T CD8+ no DM1 com o
intuito de identificar biomarcadores para a doença, pois, eles são utilizados no
diagnóstico, no prognóstico e na exploração de uma estratégia imunoterápica a
partir de suas detecções. Uma das estratégias pensadas é a identificação de
epítopos relevantes de linfócitos CD8 reativos a autoantígenos de células β
(GAD65 e IA-2). Outra estratégia, seria a identificação de padrões patogênicos de
células T CD8+ ou perfis de evolução da ação dessas células na patogênese do
DM1. E, por fim, houve a tentativa de correlacionar as células T autoreativas ou
marcadores humorais para a doença (como os micro RNAs séricos). Os
resultados do estudo foram ocultados, porém há a descoberta de caracterização
de novos linfócitos T CD8+ relacionados com a evolução do DM1, datados de
2012 em uma das atualizações do estudo no NIH [76].
O estudo anti-CD3 MAb (teplizumab) para a prevenção do diabetes em
sujeitos em alto risco de desenvolvimento da doença, está em fase de
recrutamento de participantes para fase II, e teve a sua última atualização em abril
de 2016 no NIH. O estudo objetiva analisar os efeitos da terapia do anticorpo
monoclonal anti-CD3 , teplizumab, no tratamento de indivíduos pré-diabéticos e
em risco de desenvolvimento do DM1. A meta é evitar a hiperglicemia nesses
indivíduos, assim como a descompensação metabólica aguda [77].
O estudo SIMPONI® para sequestramento de linfócitos B em pacientes
DM1, em fase de recrutamento de participantes para a fase II, é financiado pelo
centro de pesquisa e desenvolvimento Janssen (LLC) e teve sua última
atualização em março de 2017. Participantes em utilização de golimumab de
administração subcutânea por 52 semanas intermitentes, terão seus níveis de
peptídeo C analisados como parâmetro de análise de eficácia do tratamento. O
fármaco golimumab é um anticorpo monoclonal humanizado utilizado como
34
imunossupressor e será analisado quanto a sua eficácia no tratamento do DM1
[78].
O estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, segurança e
eficácia de células dendríticas imunoregulatórias autólogas em pacientes DM1, é
financiado pela DiaVacs e teve a sua última atualização no NIH em fevereiro de
2015. Ainda em fase de recrutamento de indivíduos para fase II, o estudo tem
como objetivo primário a utilização de células dendríticas autólogas para aumento
da atividade de células β pancreáticas, sendo o parâmetro farmacocinético de
área sob a curva do peptídeo C o padrão adotado para controle [79].
O estudo Monoterapia com rapamicina em pacientes com DM1
(MONORAPA), está em estágio de recrutamento de participantes para a fase II, e
teve a sua última atualização em junho de 2016. O estudo tem como objetivo
analisar a eficácia de quatro semanas de tratamento com rapamicina com três
meses de vildagliptina em comparação a um grupo placebo. A análise de eficácia
também será baseada na medida da área sob a curva do peptídeo C [80].
O estudo preservação da função de células B com tocilizumab em
pacientes recém diagnosticados com DM1 (EXTEND), financiado pelo insituto de
alergia e doenças infecciosas (NIAID), está em estágio de recrutamento de
participantes para a fase II, e teve a sua última atualização junto ao NIH em março
de 2017, o estudo tem como objetivo a análise do comportamento da área sob a
curva (AUC) do peptídeo C em resposta à administração do imunossupressor
tocilizumab, que é um anticorpo monoclonal humanizado [81].
O estudo, recebido pelo NIH em maio de 2016, a Imunoterapia de Treg
policlonais CD4+CD127-CD25+ com interleucina-2 para o tratamento do DM1, se
encontra em fase recrutamento de participantes para realizar a sua primeira fase
clínica. Financiado pela universidade Yale na Califónia (EUA), tem como o objetivo
primário a analise dos eventos adversos das infusões de Tregs e as reações
sistêmicas da administração de IL-2, assim como analisar o grau de sobrevivência
das células Tregs utilizadas. Como objetivos secundários, se encontram a
diminuição dos níveis Hb1Ac, avaliação das alterações da formação de peptídeo
35
C, assim como a diminuição da utilização de insulina exógena pelos pacientes
[82].
5. CONCLUSÕES
Os estudos sobre imunoterapia do DM1 podem ser diferenciados em três
grandes grupos de estratégias imunoterápicas, a saber: i) modulação das células
T regulatórias que expressam Foxp3 como ferramenta protetora contra o diabetes
tipo I; ii) modulação das células B no desenvolvimento do diabetes tipo I e suas
possíveis intervenções imunoterapêuticas e iii) outras abordagens para
imunomodulação para o tratamento do diabetes tipo I.
Para as futuras estratégias imunoterápicas focadas em células T
regulatórias deve-se priorizar as a-Tregs, além das terapias que atuem no
importante fator de transcrição Foxp3, como, por exemplo, a indução de síntese
de IL-2.
Uma outra possível estratégia imunológica para controle do avanço do
diabetes, a partir do inicio da insulite, seria o bloqueio de apresentação de
antígenos por linfócitos B e atenuação de IL-8 e promoção da síntese de IL-10.
A combinação de duas intervenções imunoterápicas, como por exemplo, o
uso de anticorpos anti-CD3 com rapamicina (substância já usada em diversos
tratamentos) levou a um efeito antagônico ao esperado. A rapamicina não induziu
a melhora tolerogênica esperada nos indivíduos DM1, além de ter bloqueado o
papel inibitório do anti-CD3. Logo, a combinação descrita traz para discussão os
resultados de possíveis futuras combinações na imunoterapia, uma vez que, como
demonstrado, nem sempre o efeito das substâncias é sinérgico, sendo possível
um efeito deletério da interação entre elas dada a complexidade da fisiopatologia
do DM1.
Constatam-se, também, algumas dificuldades encontradas para se
estabelecer estratégias imunoterápicas no DM1, como por exemplo, os modelos
de testes in vivo a serem utilizados. Os testes pré-clínicos são dificultados por não
36
haver um modelo animal fidedigno de estudo, pois o modelo mais utilizado
(camundongos NOD) falha ao tentar reproduzir os efeitos dos tratamentos em
humanos, principalmente pelas diferenças entre as manifestações do DM1 em
camundongos e em humanos, mesmo ambos pertencendo à mesma classe
(mamíferos). Já os modelos animais que seriam mais fidedignos, quando
comparados aos humanos, como aqueles que utilizam primatas, apresentam
barreiras de razões éticas e financeiras que inviabilizam os testes em centros de
pesquisa menos desenvolvidos que não contam com biotérios de primatas.
O tratamento com telipzumab, que preservou a produção endógena de
insulina e reduziu a necessidade do uso de insulina exógena por pacientes recém-
diagnosticados com DM1, tambémalterou positivamente o padrão metabólico dos
pacientes em uso desse anticorpo. A utilização das células dendríticas, estudo
ainda em fase I, que tem sido um sucesso por 2 motivos: I) Alcançou o esperado
com relação à segurança do tratamento com células dendríticas exógenas sendo
a imunotolerância do tratamento medida em eventos adversos severos; II) Obteve
resultados quanto ao aumento de linfócitos B B220+ CD11c−, considerados
benéficos na imunotolerância do DM1.
Quanto aos estudos que falharam, há uma tendência ao não cumprimento
dos objetivos devido à dose incorreta do imunobiológico ou ao tempo de duração
do tratamento. Portanto, a problemática se encontra mais no desenho do estudo
do que no imunobiológico em si. Vale ressaltar que as imunoterapias inovadoras
contra o DM1 demonstram-se eficazes apenas em pacientes com o DM1 recém-
diagnosticado, além de serem terapias com curta expectativa de uso (usualmente
em torno de dois anos), não garantindo um tratamento eficaz no controle da
doença ao longo da vida do paciente.
37
6. BIBLIOGRAFIA
1. McCoy, K., Le Gross, G. The role of CTLA-4 in the regulation of T cell immune
responses. Immunology and Cell Biology. 1999.
2. Fife, BT., Griffin, M., Abbas A. et al. Inhibition of T cell activation and
autoimmune diabetes using a B cell surface–linked CTLA-4 agonist. J. Clin. Invest.
2006.
3. Barcala Tabarrozzi, A E et al. “Cell-Based Interventions to Halt Autoimmunity in
Type 1 Diabetes Mellitus.” Clinical and Experimental Immunology. 2013.
4. Atkinson, Mark A, George S Eisenbarth, and Aaron W Michels. “Type 1
Diabetes.” Lancet. 2014.
5. Imagawa, A. and Hanafusa, T. Fulminant type 1 diabetes—an important subtype
in East Asia. Diabetes Metabolism Research and Reviews. 2011.
6. Dean L, McEntyre J. The Genetic Landscape of Diabetes [Internet]. Bethesda
(MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2004. Chapter 2,
Genetic Factors in Type 1 Diabetes. 2004.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes – Temas: Diabetes Mellitus Tipo 1(DM1) -
http://www.diabetes.org.br/sbdonline/temas/diabetes-tipo-1
8. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in
200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based
measurement studies with 19,2 million participants. Lancet (in press).
9. World Health Statistics 2014. Geneva: World Health Organization. 2014.
10. WHO methods for life expectancy and healthy life expectancy. Global health
estimates technical paper WHO/HIS/HSI/GHE/2014.5. Geneva: World Health
Organization. 2014.
11. United Nations Population Division. World population prospects – 2012
revision. New York: United Nations. 2013.
12. WHO methods and data sources for country-level causes of death 2000–2012.
Global health estimates technical paper WHO/HIS/HSI/GHE/2014.7. Geneva:
World Health Organization. 2014.
38
13. Gandhi, G., Murad M., Flynn, D. et al. Immunotherapeutic agents in type 1
diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Clinical
Endocrinology. 2008.
14. Khan KS, Ter Riet G, Glanville J, Sowden AJ, Kleijnen J, editors for the NHS
Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Undertaking Systematic Reviews of
Research on Effectiveness. CRD's Guidance for Carrying Out or Commissioning
Reviews. 2nd Edition. CRD Report No. 4. York: NHS Centre for Reviews and
Dissemination, University of York, 2000. Disponível em: URL:
http://www.york.ac.uk/inst/cdr/report4.htm
15. Anabelle Visperas, Dario A. A. Vignali. Are Regulatory T Cells Defective in
Type 1 Diabetes and Can We Fix Them? The Journal of Immunology. 2016.
16. Haseda, F et al. “CD4+CD45RA−FoxP3high Activated Regulatory T Cells Are
Functionally Impaired and Related to Residual Insulin-Secreting Capacity in
Patients with Type 1 Diabetes.” Clinical and Experimental Immunology. 2013.
17. Petzold, Cathleen et al. “Foxp3+ Regulatory T Cells in Mouse Models of Type 1
Diabetes.” Journal of Diabetes Research. 2013.
18. Kukreja A., Cost G et al. Multiple immuno-regulatory defects in type-1 diabetes.
The Journal of Clinical Investigation. 2002.
19. R S Wildin, S Smyk-Pearson, A H Filipovich. Journal of Medical Genetics.
2002.
20. Setoguchi R., Hori S. et al. Homeostatic maintenance of natural Foxp3+ CD25+
CD4+ regulatory T cells by interleukin (IL)-2 and induction of autoimmune disease
by IL-2 neutralization. Journal of Experimental Medicine. 2005.
21. Grinberg-Bleyer Y., Baeyens A et al.IL-2 reverses established type 1 diabetes
in NOD mice by a local effect on pancreatic regulatory T cells. Journal of
Experimental Medicine. 2010.
22. Johnson, Mark C. et al. “Β-Cell–Specific IL-2 Therapy Increases Islet
Foxp3+Treg and Suppresses Type 1 Diabetes in NOD Mice.” Diabetes. 2013.
23. D V Serreze, H D Chapman et al. B lymphocytes are essential for the initiation
of T cell-mediated autoimmune diabetes: analysis of a new "speed congenic" stock
of NOD.Ig mu null mice. Journal of Experimental Medicine. 1996.
39
24. Mariño, Eliana et al. “B-Cell Cross-Presentation of Autologous Antigen
Precipitates Diabetes.” Diabetes. 2012.
25. Falcone M., Lee J et al. B Lymphocytes Are Crucial Antigen-Presenting Cells in
the Pathogenic Autoimmune Response to GAD65 Antigen in Nonobese Diabetic
Mice. The Journal of Immunology. 1998.
26. Jagannathan, M. et al. “Toll-like Receptors Regulate B Cell Cytokine
Production in Patients with Diabetes.” Diabetologia. 2010.
27. Gurcan HM, Keskin DB, Stern JN, Nitzberg MA, Shekhani H, Ahmed AR. A
review of the current use of rituximab in autoimmune diseases. Int
Immunopharmacol. 2009.
28. Pescovitz MD, Greenbaum CJ, Krause-Steinrauf H, et al. Rituximab, B-
lymphocyte depletion, and preservation of beta-cell function. N Engl J Med. 2009.
29. Hu CY, Rodriguez-Pinto D, Du W, Ahuja A, Henegariu O, Wong FS, et al.
Treatment with CD20-specific antibody prevents and reverses autoimmune
diabetes in mice. J Clin Invest. 2007.
30. Hinman RM., Cambier JC. Role of B Lymphocytes in the Pathogenesis of Type
1 Diabetes. Current Diabetes Reports. 2014.
31. Xiu Y, Wong CP, Bouaziz JD, Hamaguchi Y, Wang Y, Pop SM, et al. B
lymphocyte depletion by CD20 monoclonal antibody prevents diabetes in
nonobese diabetic mice despite isotypespecific differences in Fc gamma R effector
functions. J Immunol. 2008.
32. Orban, Tihamer, and Janos Tibor Kis. “Prevention of Type 1 Diabetes Mellitus
Using a Novel Vaccine.” Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism.
2011.
33. Winter W.E., Schatz D. Prevention strategies for type 1 diabetes mellitus:
Current status and future directions. BioDrugs. 2003.
34. Wilson D.M., Buckingham B. Prevention of type 1a diabetes mellitus. Pediatric
Diabetes. 2001.
35. De Filippo G., Carel J.C, Boitard C., Bougnères PF. Long-term results of early
cyclosporine therapy in juveline IDDM. Diabetes. 1996
40
36. Colagiuri S., Leong G.M., Thayer Z., et al. Intravenous immunoglobulin therapy
for autoimmune diabetes mellitus. Clinical and Experimental Rheumatology. 1996.
37. Wilson S.B., Kent S.C., Patton K.T., et al. Extreme Th1 bias of invariant
Valpha24JalphaQ T cells in type 1 diabetes. Nature. 1998.
38. E F Lampeter, A Klinghammer, W A Scherbaum, E Heinze, B Haastert, G
Giani, H Kolb. “The Deutsche Nicotinamide Intervention Study (DENIS): an attempt
to prevent type 1 diabetes” Diabetes.1998.
39. Gale, Edwin AM. “European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT):
a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes.”
The Lancet. 2004.
40. Herold K.C., Gitelman S.E., Masharani U., et al. A single course of anti-CD3
monoclonal antibody hOKT3gamma1(Ala-Ala) results in improvement in C-peptide
responses and clinical parameters for at least 2 years after onset of type 1
diabetes. Diabetes. 2005.
41. Keymeulen B., Vandemeulebroucke E., Ziegler A.G., et al. Insulin needs after
CD3-antibody therapy in new-onset type 1 diabetes. New England Journal of
Medicine. 2005
42. Keymeulen B., Candon S., Fafi-Kremer S., et al. Transient Epstein-Barr virus
reactivation in CD3 monoclonal antibody-treated patients. Blood. 2010.
43. Keymeulen B., Walter M., Mathieu C., et al. Four-year metabolic outcome of a
randomised controlled CD3-antibody trial in recent-onset type 1 diabetic patients
depends on their age and baseline residual beta cell mass. Diabetologia. 2010.
44. Demeester S., Keymeulen B., Kaufman L., et al. Preexisting insulin
autoantibodies predict efficacy of otelixizumab in preserving residual β-cell function
in recent-onset type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015.
45. Singh N., Palmer J.P. Therapeutic targets for the prevention of type 1 diabetes
mellitus. Current drug targets immune endocrine metabolic disorder. 2005.
46. Agardh C.D., Cilio C.M., Lethagen A., et al. Clinical evidence for the safety of
GAD65 immunomodulation in adult-onset autoimmune diabetes. Journal of
diabetes and its complications. 2005.
41
47. Liu E., Abiru N., Moriyama H., Miao D., Eisenbarth G.S. Induction of insulin
autoantibodies and protection from diabetes with subcutaneous insulin B:9–23
peptide without adjuvant. Annals of the new york academy of science. 2002.
48. Orban T., Farkas K., Jalahej H., et al. Autoantigen-specific regulatory T cells
induced in patients with type 1 diabetes mellitus by insulin B-chain
immunotherapy. Journal of autoimmunity. 2010.
49. Chatenoud L., Primo J., Bach JF. CD3 antibody-induced dominant self-
tolerance in overtly diabetic NOD mice. The journal of immunology. 1997.
50. Belghith M., Bluestone JA., Barriot S., et al. TGF-beta-dependent mechanisms
mediate restoration of self-tolerance induced by antibodies to CD3 in overt
autoimmune diabetes. Nature medicine. 2003.
51. Valle, Andrea et al. “Rapamycin Prevents and Breaks the Anti-CD3–Induced
Tolerance in NOD Mice.” Diabetes. 2009.
52. Battaglia M., Stabilini A., Roncarolo MG. Rapamycin selectively expands
CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T cells. Blood. 2005.
53. Monti P., Scirpoli M., Maffi P., et al. Rapamycin Monotherapy in Patients With
Type 1 Diabetes Modifies CD4+CD25+FOXP3+ Regulatory T-Cells. Diabetes.
2008.
54. Battaglia M., Stabilini A., Migliavacca B., et al. Rapamycin promotes expansion
of functional CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells of both healthy subjects and
type 1 diabetic patients. Journal of immunology. 2006.
55. Carvello M., Petrelli A., Vergani A., et al. Inotuzumab ozogamicin murine
analog-mediated B-cell depletion reduces anti-islet allo- and autoimmune
responses. Diabetes. 2012.
56. Sherry N, Hagopian W, Ludvigsson J, et al. Teplizumab for treatment of type 1
diabetes (Protege study): 1-year results from a randomised, placebo-controlled
trial. Lancet. 2011.
57. GlaxoSmithKline and Tolerx announce phase III DEFEND-1 study of
otelixizumab in type 1 diabetes did not meet its primary endpoint. 2011.
42
58. Long S.A., Rieck M., Sanda S., et al. Rapamycin/IL-2 combination therapy in
patients with type 1 diabetes augments Tregs yet transiently impairs beta-cell
function. Diabetes. 2012.
59. Perone M.J., Bertera S., Shufesky W.J., et al. Suppression of autoimmune
diabetes by soluble galectin-1. Journal of immunology. 2009.
60. Van Belle T.L., Esplugues E., Liao J., Juntti T., et al. Development of
autoimmune diabetes in the absence of detectable IL-17A in a CD8-driven virally
induced model. Journal of immunology. 2011.
61. Bradshaw E.M., Raddassi K., Elyaman W., et al. Monocytes from patients with
type 1 diabetes spontaneously secrete proinflammatory cytokines inducing Th17
cells. Journal of immunology. 2009.
62. Herold K. C., Gitelman S. E., Ehlers M. R., et al. Teplizumab (Anti-CD3 mAb)
Treatment Preserves C-Peptide Responses in Patients With New-Onset Type 1
Diabetes in a Randomized Controlled Trial. Diabetes. 2013.
63. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT00515099.
64. Fiorina P, Vezzulli P, Bassi R, et al. Near normalization of metabolic and
functional features of the central nervous system in type 1 diabetic patients with
end-stage renal disease after kidney–pancreas transplantation. Diabetes
Care. 2012.
65. Venstrom JM, McBride MA, Rother KI, Hirshberg B, Orchard TJ, Harlan DM.
Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved
kidney function. JAMA. 2003.
66. Shapiro AM, Toso C, Imes A, et al. Five-year results of islet-alone
transplantation match pancreas-alone transplantation with alemtuzumab,
Tac/MMF, with strong suppression of auto and alloreativity. Rev Diabet Stud. 2011.
67. Giannoukakis N, Phillips B, Finegold D, Harnaha J, Trucco M. Phase I (safety)
study of autologous tolerogenic dendritic cells in type 1 diabetic patients. Diabetes
Care. 2011.
68. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT01210664.
43
69. Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB, et al. C-peptide levels and insulin
independence following autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell
transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. JAMA. 2009.
70. Haller MJ, Wasserfall CH, Hulme MA, et al. Autologous umbilical cord blood
transfusion in young children with type 1 diabetes fails to preserve C-
peptide. Diabetes Care. 2011.
71. Zhao Y, Jiang Z, Zhao T, et al. Reversal of type 1 diabetes via islet beta cell
regeneration following immune modulation by cord blood-derived multipotent stem
cells. BMC Med. 2012.
72. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT00690066.
73. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT01106157.
74. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT01285934.
75. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02389335.
76. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT01042301
77. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT01030861
78. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02846545
79. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02354911
80. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02803892
81. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02293837
82. ClinicalTrials.gov Acesso: NCT02772679
83. Herold K.C., Hagopian W., Auger JA., et al. Anti-CD3 monoclonal antibody in
new-onset type 1 diabetes mellitus. The new England journal of medicine. 2002.
84. Haller M.J., Gitelman S. E., Gottlieb P. A., et al. Anti-thymocyte globulin/G-CSF
treatment preserves β cell function in patients with established type 1 diabetes.
The journal of clinical investigation. 2015.
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