Displasia Bronco pulmonar (DBP) Podemos Evitar? Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da...

Displasia Bronco pulmonar (DBP)Podemos Evitar?Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

I Congresso Paraibano de Saúde Materno-InfantilInstituto Professor Joaquim Amorim Neto (30/3-1/4/2011

Campina Grande, PB

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR

RN 30 semanas/1250gramas• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar

dispositivo com PIM/PEEP• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível

(sempre pensar em extubar)• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4

seg• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• O uso de:

– Esteróide pré-natal– Surfactante Pulmonar– Ventilação Mecânica Gentil

• Tornou a DBP rara em RN > 1200 e/ou IG > 30 sem • RN < 1000 g: dependência de O2 com IGpc de 36 sem: 30%

• A nova DBP – Diminuição da Alveolarização:doença do desenvolvimento!

• Não mais apresentam:

- Metaplasia escamosa das vias aéreas- Fibrose peribrônquica- Severa fibrose septal alveolar- Mudança vascular hipertensiva

Jobe A (2001) (2002)Margotto,PR-ESCS

- Barotrauma/Volutrauma/Atelectrauma/BIOTRAUMA - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008; Miyoshi 2009

Nova Displasia BroncopulmonarPode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

Margotto,PR-ESCS

1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007Margotto,PR-ESCS

• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

Pode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

Nova Displasia Broncopulmonar

• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

• Bohrer et al (2010): 2 horas de ventilação mecânica

citocinas antiinflamatória (IL-10) citocinas pró-inflamatórias(IL-1IL-1ββ, IL-8 e , IL-8 e

TNF-TNF-αα))

Sugere-se a racionalização da intubação e ventilação por pressão positivaSugere-se a racionalização da intubação e ventilação por pressão positiva..

• Volume corrente excessivo -com 30min: signific de 10 genes e supressão de 12! (inicia já com 15 min e precede a lesão pulmonar) - com 40 minutos: interleucina 1-ß

Nova Displasia BroncopulmonarBIOTRAUMA

Copland,2003; Belik, 2010

A alteração da expressão gênica após o estiramento é patogênico

Margotto,PR-ESCS

• Volume corrente excessivo ativação da cascata de coagulação

-com 15 minutos:- conteúdo plasmático do fator tecidual pulmonar (FT)

- plasmático do fator X - da trombina - antitrombina - tempo da coagulação

Nova Displasia BroncopulmonarBIOTRAUMA

TROMBOSEChan A, 2006;Belik, 2010

-Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares:

-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação.

Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo

- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma) -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

- Volutrauma

Miller JD, Carlo WA, 2008

Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados

(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et

Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334

-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.

-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.

volumes situados entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total (4-6 mL/kg) , recrutam sem hiperinsuflar as vias aéreas terminais,

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

BIOTRAUMA

Miller JD, Carlo WA (2008)

Margotto,PR-ESCS

-Volume corrente:5ml/kg-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Estratégias Ventilatórias na Prevenção

Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*

-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*

(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem

-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia

*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia intraventricular

Mecanismo: expressão e/ou atividade da arginase tecidual ÓXIDO NÍTRICO

*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009; Belik, 2009 e 2010

Hipoxemia Permissiva

Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)

-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem

-Recomendação:- Na fase precoce: PSaO2 entre 88- 93%*(menor taxa de DBP sem alteração na mortalidade; o tipo de oxímetro

influencia)“Oxímetro de pulso sem equipe de pulso não resolve” (Resende J)

- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% DEVEMOS EVITAR A HIPEROXEMIA

*>93%:60% desenvolvem hiperoxemiaAskie, 2003;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008 , 2011;Support Study Group, 2010 ; Sola, 2010

- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.65 (IC 95%:0,54 – 0,78); Ligadura Canal arterial:0,33 (IC a 95% 0,22-0,49). Melhor neurodesenvolvimento

-adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006,2011;Owen L, 2007,2008,Owen L(consulta,2008); Sant`Anna,2010

PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;Tinsp:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10l/min;FiO2:mesma da venti. convenc

Hutchison,2008

• Metilxantina (Cadeína): Schimidt, 2011

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• Anatomia dos pulmões da nova DBP

- Diminuição da septação alveolar- Diminuição do desenvolvimento vascular

Margotto, PR (ESCS)/DF Jobe A (2001) (2002)

Estágio Alveolar

Estágio Sacular

Estágio Canalicular

20 25 30 35 40 1 2

Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)

Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta

DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.

Alan Jobe (EUA).

Nova Displasia Broncopulmonar• O que mudou:

– Muitos RN não desenvolveram doença da membrana hialina (DMH) e no entanto – desenvolvem DBP

• Por quê?

• Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós – surfactante– DBP do desenvolvimento ou atípica: 15%[(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)]

A infecção neonatal é uma parte da explicaçãoMargotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2004)

Nova Displasia Broncopulmonar• Yoon (1997):

– níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico de RN DBP

– Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de pré-termos

A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal

A exposição crônica à inflamação supressão da resposta inflamatória fetal não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a

suprimir a resposta inflamatóriaJobe A (2004)Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores causadores: Corioamnionite

Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatóriasA corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)

A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar

Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)

V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória BP(OR: 3,2)

Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br

Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se

inflamação pré-natal

• Been et al (2010): Corioamnionite altera a resposta ao surfactante

Extubação

HC-:sem corioamnioniteHC+F-: corioamnionite sem envolvimento fetalHC+F+:corioamnionite com envlvimento fetal

Após 1ª dose Após 2ª dose

RN HC+ F+ apresentaram: -OR:3,4(95% IC:1,02-11,p=0,047) para DBP

-OR:2,73 (95% IC:1,00-7,42- P=0,049) vezes mais chance de desenvolver BDP com evolução fatal DBP/morteMargotto,PR-ESCS

• Lee JH et al: J Perinatol 2011;31:166-170 Corioamnionite histológica e DBP (27sem;791g)

GA:idade gestacional;HC: corrioamnionite histológica; RDS:Doença da membrana hialinaMargotto,PR-ESCS

• Fatores de Risco:

– Corioamnionite (isolada protege o pulmão)

– Ventilação mecânica > 7 dias

(amplifica a injúria pulmonar)

– Sepse

Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pós-natal

(ventilação mecânica e ou sepse: efeito aditivo)

Van Marte (2002) Jobe (2002).

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS

Paulo R. Margotto

REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM NASCIDO

Alan Jobe

Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores de Risco:

– Banks (2002) • Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos• 3,3 x DBP -Supressão Adrenal

- IL 1 beta e 8• Desnutrição

– Aschner (2005)

– Don Massavo (2004)• Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área da superfície

alveolar– Mataloun (2006)

• Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001)

-Falha do crescimento no RNPT extremo: 89 (36 ª sem)- 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC

Nova Displasia Broncopulmonar• É possivel prever ?

Influência da genética -Por ser uma doença multifatorial é difícil prever o risco de

desenvolver a doença

- Kazzi el al (2004): estudou os alelos da citocina TNFα

– A presença do alelo adenina no locus 238 do TNF α resistência a DBP

– RN com severa DBP – grande presença de guanina - guanina Influência genética na determinação das doenças respiratórias

Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Margotto,PR-ESCS

-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida

-Severidade

Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36

sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32sem

Incidência: 9,59% (Margotto, P,2009); 25sem-27,6sem:56,5% (Pimentel,2011)

(RN de 26 a 34 sem)

(Pré-natal: BETA:6,85% X DEXA:13,9% (0,46: 0,13-1,61)

Baraldi E, Filipone M, 2007

Leve*: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29

- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VMJobe (2004) ;

*A definição fisiológica exclui a DBP leve: ar ambiente/Sat >90%

Unidade de Neonatologia do HRAS/2011Pimentel M/Margotto PR

Importância da idade gestacional:

Margotto,PR-ESCS

• Na Sala de Parto: RN entre 25-28sem -Intubar-Surfactante-Extubar para CPAP

(100 RN) ou -CPAP- surfactante seletivo (103 RN0

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Prevenção:Prophylactic or Early Selective Surfactant CombinedWith nCPAP in Very Preterm Infants

Fabrizio Sandri et al (2010)

Reduz a necessidade de VM nosPrimeiros 5 dias?

96-98% com corticosteróide pré-natal!

Margotto,PR-ESCS

Sem diferenças entre os grupos quanto as características clínicas e demográficas

Resultados:

Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos

Incidência de displasia broncopulmonar moderada/severa: -Grupo do Surfactante profilático: 14,3%

-Grupo do CPAP: 11,7% (bem inferior ao relatado na literatura:30%)

Resultados

Margotto,PR-ESCS

• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12):

sem significância

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09

Margotto,PR-ESCS

• Morley C et al (2008)– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte,

HIV, DBP) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil

-O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado

CPAP (663RN)x Intubação para receber surfactante dentro de 1 hora (653 RN):240-276sem)

(Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants.Finner et al (2010) –

- Desfecho primário:sem diferença entre morte e DBP- Desfecho secundário:Grupo CPAP: menos esteróide pós-

natal; menos dias de VM; menor taxa de intubação;sem efeitos adversos. MAIS EPINEFRINA NOS INTUBADOS!

(24 dias 27 dias)

CPAP Intubação

-Porath et al (2011): Surfactante Sem Intubação (SSI) -um fino cateter é colocado na traquéia sob laringoscopia

direta. -100mg/kg de peso corporal é instilado na traquéia e em

seguida o cateter é removidoResultados -RN <=27 sem –seguimento de 6 anos -Resultados:-maior sobrevivência aos 6 anos -sem diferenças no neurodesenvolvimento

Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal: neurodesenvolvimento na idade pré-escolarAutor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação: Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira; Paulo R. Margotto

Conclusões• CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em

neonatos com 240-276 semanas de IG respirando espontaneamente.

• Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de DMH desenvolvam-se.

• Com essa estratégia:->50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de

intubação e surfactante e aproximadamente 1/3 vão necessitar de

VM nos 5 primeiros dias de vida-menos corticóide pós-natal, menos dias de VM, menor

necessidade de VM, sem efeitos adversosO CPAP É UM ALTERNATIVA A INTUBAÇÃO DE ROTINA

E SURFACTANTE NOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS

Como ajudar os neonatologistas com este ensaio?

Morley CJ (Austrália)-Editorial • Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-

termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

• Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

Margotto,PR-ESCS

• Prevenção

• Ventilação Mecânica:– Baixo volume corrente– Retirar o mais precoce*

– Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg

– Tolerar menor PaSO2

(Saturação de O2 de 88 – 93%)

* VM por >48 horas aumenta os dia de internação (Aly H, 2005) Ventilando com FR de 30-distendemos o pulmão 40.000/dia! (Clark)

Margotto, PR (ESCS)/DF

Nova Displasia Broncopulmonar• Nutrição:

• A não alimentação em animais – inibe a

septação alveolar

• Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia

TIG: 6 mg/Kg/min

• Iniciar precocemente a dieta enteral

• LH enriquecido: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas

Nova Displasia Broncopulmonar• Tratamento:

• Redução de fluido pulmonar• T. Hídrica: 70 ml/Kg• Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias)

– ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia• Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 semRedução de 7% da DBP em relação aos controlesFechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno• Cafeína (aminofilina): da DBP:OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76)

(36% no grupo cafeína versus 47% no grupo placebo). A patência do canal arterial foi reduzida de maneira substancial de 40% para 30% (OR:0,62;IC a 95% 0,53-0,82) :500-1250g

• Tratamento agressivo de infecções pulmonares e sistêmicas

Tyson (1999)Bancalari (2001)

Importante: na integridade do epitélio brônquico e alveolar

Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional

Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

-Uso do diurético-A análise de 14 estudos com furosemide, 8 usando via sistêmica e 6 via inalatória: sem evidência eficácia RN

com DBP abaixo de 3 semanas de idade -O uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir o requerimento de suplementação de potássio ( a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona). O uso

prolongado pode levar a nefrocalcinose-Uso do furosemide: somente nos casos de edema pulmonar (1mg/kg/dia) Margotto PR

Nova Displasia Broncopulmonar• Uso do NOi (Oxido Nitrico Inalatório)

Ann R Stark (2006)• Não parece melhorar a sobrevida ou DBP

• Não está recomendado o seu uso

• Dose? Duração? Época de Início ?

• Follow-up ? (lições do passado)

• Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês)

Mercier et al (Estudo multicêntrico europeu) (2010)• 800 RN (24-28 semanas)

• NOi iniciado precoce e por 7-21 dias

• Sem diferenças na DBP

Sosenko/Bancalari (2010)• São necessários mais estudos para definiri:

• Ótima dose e duração; idade do início

• Gravidade da doença; raça

Estudo multicêntrico Europeu (2010)

; Autor(es): Kinsella. 2006 ; Aschner J, 2008

Kinsela,2006 ; Aschner, 2008Margotto,PR-ESCS

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar

Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84

-Sildenafil na dose de : 1,5 -8mg/kg/dia (3 x/dia) -inicio: aos 171 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)

Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica

-11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção

recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)

Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Estudo realizado em Denver(alta altitude)

Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP

Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)

(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzentaBarrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:

PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7) Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) Sugere: abandonar (NNT=11)Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg

LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)- Hiperglicemia, perfuração intestinal

- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem

Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar

Paulo R Margotto

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% (Margotto PR, 2009)

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dose preconizada por Alan Jobe

- Dexametasona: 0,1-0,2 mg/Kg/dia por 3 dias- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!

- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias

Tem estudos de follow-up com estas doses?- Experimentos animais:

- apoptose neuronal - redução da divisão celular- redução da diferenciação das cel. neuronais- redução da mielinização

-Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agoraautor(es): Paulo R. Margotto -Jobe AH, 2009

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g:

- 30 RN não receberam esteróide- 11 RN receberam dexametasona- > 28 dias- Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)- Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)- Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 diasTerapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recém-

nascidos de extremo baixo peso- Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,

Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto

Margotto,PR-ESCS

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): Resultados:

- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)- ↓ cerebelo: 20,6%

(Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP)

Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas

• Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? -1980 (Avery):dexametasona (dexa) para o desmame da VM-1990-1992:43% de uso;1993-1995: 84% de uso-1998: quase uma rotina-1999 -(Yeh): aumento significativo da disfunção neurocomportamental -O´Shea: aumento da paralisia cerebral-2000 -(Andre):Metilprednisolona: -menor atividade antiinflamat em relação a dexa (5 vezes mais que a hidrocortisona) -não contém sulfitos (preservativo) -resultados clinicos semelhante a dexa -sem seguimento-2008- (De Castro):Betametasona: - mesma atividade antiinflamat em relação a dexa

-não contém sulfitos -resultados clínicos semelhante a dexa -sem seguimento

Vida média:Dexa:36-48hsHidrocortisona: 8-12 horas

0,12 5mg/kg/dia-1x: 5x cortisol x 20 x cortisol-dexa)

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? 2006/2008: Dexametasona x hidrocortisona

-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes

DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Grupo da DEXA: Mais problemas neuromotores em relação grupo controle -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona (50x mais a dose de hidrocortisona em relação a

dexa para a supressão; dose usada de hidrocortisona: 10 x a da dexa) -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta -tratamento com dexametasona severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo

animal para esclerose múltiplo no adulto -

- Uso de Esteróide pós-Natal- Where are we now?

- (Watterberg KL, 2007)- Os efeitos da corticoterapia podem ser:

- Consequência da droga- Dose- Época de iniciar- Duração da terapia

- Quem? Quando ? Quanto ? Até quando?- Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasonaApós 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos)

(29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessárioensaio com poder suficiente (814 RN)

Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar?

Recém-nascidos com mais de 14-21 dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que

apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubar

Hidrocortisona: 1mg/kg/dose de 8/8hs por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois

naqueles que não respondem.

Margotto, 2009Margotto,PR-ESCS

O caminho é longo.....Margotto,PR-ESCS

Melhores Práticas- A prevenção continua sendo a melhor cura- Uso cuidadoso de O2

- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)

- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite

- Ao usar VM: Quais são os objetivos?- Uso precoce de CPAP Nasal

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9

Kaempf e cl, 2003Aly, 2007

Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência

Melhores Práticas

Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos8 anos -diminuição significativa no uso do -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da dose total - mg/kg (-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)4.5 x 2.6) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

Nova Displasia BroncopulmonarMelhores Práticas

Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. TudehopeRakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178

A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% no grupo 1(1997-2000) para 10,4.% no grupo 2(2001-2004), no grupo 1(1997-2000) para 10,4.% no grupo 2(2001-2004),

(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5%

Sem diferenças em DBP

...E que continuemos navegando por águas menos turbulentas!

Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !

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