Distúrbios hidroeletrolíticos

Luiza Ivete Vieira Batista

Distúrbios hidroeletrolíticosDesidratação:• Isonatrêmica• Hiponatrêmica• Hipernatrêmica.

Distúrbio do sódio.

Distúrbio do potássio.

Distúrbio do cálcio.

Distúrbio do magnésio.

Introdução

A água é o principal componente do organismo humano representando cerca de 60 a 80% do peso corpóreo de acordo com a idade do indivíduo.

Principais compartimentos: LEC e LIC

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 1: lactente de 6 meses, levado a serviço de urgência com quadro de diarréia líquida amarelada, ± 10x dia, sem muco ou sangue, associado a vômitos e febre. Diminuição da diurese. Ao exame de entrada mostrou-se com mucosas secas, olhos encovados, choro sem lágrimas, sede intensa, irritabilidade, sinal da prega cutânea. PA normal para a idade, FC: 120 bpm.

Diagnóstico e conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta: TRO• Cças < 12 meses: 50 a 100 ml após as

evacuações• Cças > 12 meses: 100 a 200 ml.

Distúrbios hidroeletrolíticosMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DESIDRATAÇÃO E GRAVIDADE

CLÍNICA Hidratado Desidratação de algum grau Desidratação grave (choque)Nível de consciência Alerta Irritabilidade / muita sede DeprimidoT de enchimento capilar < 2 seg 2 a 3 seg > 3 segPulsos periféricos Cheios Finos ImpalpáveisElasticidade da pele Normal Diminuída DiminuídaOlhos Normais, com brilho Fundos, sem brilho Fundos, sem brilhoFontanela bregmática Normal Funda FundaMucosas Úmidas Secas SecasFC Normal para a idade para a idade ou para a idadePA Normal para a idade Normal ou para a idade ou para a idadeDébito urinário Normal para a idade para a idade ou ausente para a idade

Adaptado Eisencraft, A P et al. Doença Diarréica aguda e desidratação. In: Abramovici & Waksman, Pediatria .Diagnóstico e Tratamento, 1a ed, Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2005

Grau de desidratação

Leve Moderada Grave

Perda de peso 5% 6 a 10% > 10%

Déficit de fluido 50 ml/Kg 60 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg

Condição geral da criança

alerta Irritada com sede Deprimida, comatosa e pele fria

Qualidade do pulso radial

normal Fraco, taquicárdico

Fraco ou ausente

Qualidade da respiração

normal profunda Profunda ou rápida

sede leve moderada Intensa

mucosas normais secas Muito ressecadas

lágrimas presentes diminuídas Ausentes

olhos normais profundos Muito profundos

pele Retração rápida Retração lenta Retração muito lenta (>2seg)

Débito urinário normal reduzido Oligúria ou anúria

Distúrbios hidroeletrolíticos

Verificar o índice de retenção de soro: após a 1a hora:IR= Δpeso/volume administrado x 100

Se IR entre 10 e 20, tentar segunda hora

Se IR < 10: gavagem ou hidratação parenteral

Distúrbios hidroeletrolíticos

Evolução: vômitos, débito urinário sem melhora.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta:• Dosagem de Na: normal (130-150mEq/l) desidratação

isonatrêmica ou isotônica.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta:• Sinais de choque?

• Não: fase de reparação ou expansão• Solução 1:1 SF 0,9% e SG 5%: 100 ml / Kg em 2 horas.

Se necessário: mesma solução: 50ml/Kg em 2,5 horas.• Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer: 20ml/Kg em

20min + reavaliações: FC, pulso, PA e diurese. Dextro a cada hora.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta:• Sinais de choque?

• Sim: volume: acesso venoso ou intraósseo• SF 0,9% 20ml/Kg em bolus. Reavaliação a cada 15 min:

PA, diurese, DU, perfusão• Dopamina/ Dobutamina

• Dopamina: SG 5% 100ml + 6 ml de dopa: 1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min

• Dobutamina: SG 5% 100ml + 2,4 ml de dobuta: 1mocrogota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta:• Manutenção: regra de Holliday & Segar: 24h

• Calorias: • Até 10 Kg: 100 cal/Kg• De 10 a 20 Kg: 1000cal + 50cal/Kg que ultrapasse os 10Kg• Acima de 20 Kg: 1500cal + 20cal/Kg que ultrapasse os 20Kg

• Eletrólitos:• Na: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia• K: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia

• Glicose: 8 gramas ou VIG: mg/Kg/min• Volume: 1 cal = 1 ml

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta:• Reposição: repor perdas anormais da criança

• Estimativa inicial: 50 ml/Kg/dia• SG5% + SF 0,9%: 1:1• Reavaliações a cada 6 horas.• Se hiponatremia: SG5% + SF0,9%: 1:2

Distúrbios hidroeletrolíticos

E se o paciente fosse uma criança desnutrida?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta na criança desnutrida:• > qtde de água corporal: LIC e LEC, LIV

(hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo); DC, FRP e RFG.

• Na p, Na corporal total (Na LIC)• K LIC, nl ou plasma• Portanto: rehidratação mais LENTA: risco de

intoxicação hídrica na fase de expansão• Fase de manutenção:70-80% das necessidades hídricas

de uma criança eutrófica com o peso equivalente• Hiponatremia: tratar se Na < 120 mEq/l

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 2: Criança deu entrada em serviço de urgência infantil com quadro de diarréia, mostrando sinais de desidratação com mucosas secas, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, perfusão periférica lenta. FC e PA ligeiramente aumentadas para a idade.• Criança recebendo expansão sem melhora do

nível de consciência.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 2: dosagem de Na sérico = 115 mEq/l

HD: desidratação hiponatrêmica ou hipotônica.• Na sérico < 130 mEq/l (135mEq/l)

• Osm: 2 x Na + Glicose/18 + Uréia/6

Distúrbios hidroeletrolíticos

Hiponatremia: Quando desconfiar?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Hiponatremia: Quando desconfiar?• Cefaléia, náuseas e vômitos• Progressão: alteração de comportamento e do

nível de consciência.• Sinais de herniação cerebral: convulsões, coma,

parada respiratória, midríase ou anisocoria, postura de decorticação.

Distúrbios hidroeletrolíticosdesidratação hiponatrêmica

Distúrbios hidroeletrolíticos

Hiponatremia: Como tratar? mEq Na = (130-Na atual) x 0,6 x P (Kg)

(casos crônicos: 120)

Ex: desidratação por diarréia com hiponatremia grave.

NaCl 3%: vel máx:10ml/Kg/hora (5mEq/Kg/h)

Casos crônicos: 2,5 mEq/Kg/h

NaCl 3%= 15 ml de NaCl 20% + 85ml AD

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 3: lactente com quadro diarréico grave, apresentou-se à urgência com quadro de irritabilidade, agitação, mioclonias, hiperreflexia e hipertonia.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta?• Dosagem de Na sérico: 150 mEq/l

HD: desidratação hipertônica Na sérico > 145 mEq/l

Distúrbios hidroeletrolíticosdesidratação hipertônica

Osmóis idiogênicos: desmielinização osmótica: mielinólise central pontina.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Como tratar? Depende da causa:• Perda de água e sódio (GECA):

• SF:SG 5% 1:1 – 50% de água livre• Oferta baixa de água:

• SF:SG 5% 1:2 – 75% de água livre• Diabetes insípido nefrogênico:

• SF:SG 5% 1:4 – 87,5% de água livre (tratamento agudo)• Diabetes insípido central:

• Acetato de desmopressina• Sobrecarga de Na

• SG 5%, uso de diuréticos ou diálise s/n

Distúrbios hidroeletrolíticosComo tratar? Observações:• Correções rápidas de Na podem provocar edema

cerebral• Fórmula para a correção de Na:Déficit de água livre (ml) = 4 ml x P (Kg) x alt desejada

no Na sérico (mEq/l)Para uma queda de 1 mEq Na precisa de 5 ml/Kg de água

livre (= 10ml/Kg de SF:SG 5% 1:1)Complicação: convulsão: edema cerebralNaCl 3% na velocidade de 1 ml/Kg/horaCasos graves: diálise.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 4: criança deu entrada no serviço de urgência proveniente de posto de saúde de uma cidade vizinha com quadro de vômitos, dor abdominal, fraqueza muscular, confusão mental e arritmia cardíaca. Ruídos hidroaéreos bem diminuídos.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta?• ECG de urgência: onda T achatada ou invertida,

presença de onda U e inversão do segmento ST• Dosagem de K sérico: 2 mEq/l

HD: hipocalemiaK < 3,5 mEq/l

Distúrbios hidroeletrolíticos

Como tratar?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Como tratar?• Retirar causadores: alcalose metabólica,

diuréticos• Casos leves: reposição oral: KCl: 5 a 7,5

mEq/100cal/dia.• KCl xarope 6% (0,78mEq/ml)

• Casos graves: K < 2,5: KCl 19,1%: 0,3 a 0,5 mEq/Kg em 30 a 60 min, monitorização.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 5: criança abriu quadro de diarréia intensa com vômitos e desidratação grave, evoluindo com oligúria mesmo após expansões, mostrando discreto edema palpebral, FC e de PA por hipervolemia. Apresentando ao exame parestesias, fasciculações musculares, paralisias, arritmia cardíaca e convulsões.Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta?• ECG: onda T apiculada, alargamento de QRS,

alargamento do intervalo QT.• Dosagem de K sérico: 7 mEq/l

Distúrbios hidroeletrolíticos

Como tratar?• K 6,5 mEq/L e sem alt no ECG

• Suspender a oferta de K• Controles séricos a cada 12 horas• Corrigir distúrbios associados.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Como tratar?• K> 6,5 mEq/l ou alt no ECG

• Suspender oferta de K• Estabilizar miocárdio: Gluc de Ca 10% 1 a 2 ml/Kg• Remover K corpóreo: resinas de troca: 1g/Kg 4-6h• Restaurar o gradiente transcelular de K

• Solução polarizante: 1 U insulina regular/ 4 g de glicose: 0,5 a 1 g de glicose/Kg IV em 15 a 30 min

• Bic Na 3%: 1 a 2 ml/Kg IV lento se acidose metabólica• β2 inalatório

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 6: Criança deu entrada em PS com quadro de dor abdominal, vômitos, desidratação, poliúria e letargia.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta?Dosagem de cálcio: 15mg/dl• Ca: 4 a 5 mEq/L ou 8 a 10mg/dl• Cai: 3,5 a 5 mg/dl

Quando suspeitar de hipercalcemia?• Verificar doença de base:

• Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo• Intoxicação por vitaminaD• Tumores ósseos.• Imobilização.• Uso de diuréticos tiazídicos.

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta?

• ECG: encurtamento do intervalo QT

Tratamento:• Corrigir causa básica.• ↓ ingestão de cálcio e vitamina D• Não utilizar diuréticos tiazídicos e digitálicos.

• Usar furosemida 1 a 2 mg/Kg/dose (4 a 6 hs)• Hidratação: ↑ excreção urinária de Ca

• SF 0,9% ou Ringer: 20 ml/Kg a cada 20 a 30 min• Casos refratários: diálise• Hidrocortisona: inibe vit D: 10 a 20 mg/Kg/dia ou 3 a5 mg/Kg

a cada 6 hs

Distúrbios hidroeletrolíticosCaso 7: Criança apresentando tremores, convulsões, irritabilidade, cãibras e hipertonia.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta? Dosagem de cálcio: 6 mg/dlQuando suspeitar de hipocalcemia?• RN com hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,

desconforto respiratório, lesões cerebrais e anóxia.

• Desnutrição e hipovitaminose D.• Hipoparatireoidismo.• ↑P, ↓Mg• Pancreatite aguda ou insuficiência renal.

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta? • Pesquisar:

• Sinais de Trosseau e Chvostek.• ECG: prolongamento do intervalo QT e segmento

ST.• Tratamento:

• Gluconato de cálcio a 10%: 1 ml/Kg • Convulsão: 2 ml/Kg/dose EV (0,5 ml/Kg/min)

• MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA.• Manutenção: Gluc Ca 10%: 2 a 5 ml/Kg/dia

Distúrbios hidroeletrolíticosCaso 8: Criança com tremores, hiperreflexia, sinal de Chevosteck e Trosseau positivos, ataxia fraqueza muscular, apnéia, arritmias cardíacas.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta: dosagem de magnésio: Mg < 1,4 mEq/l ou < 1,5 mg/dlQuando suspeitar de hipomagnesemia?• RN de mães diabéticas ou com toxemia

gravídica, RCIU.• Hipervitaminose D.• PO de cirurgia cardíaca.• Ressecção maciça do intestino delgado.• ↓Ca consequente à ↓ Mg.

Distúrbios hidroeletrolíticosConduta? • Pesquisar:

• Sinais de Trosseau e Chvostek.• ECG: prolongamento do intervalo PR e QT e onda T

achatada e invertida.• Tratamento:

• Assintomático: • reposição oral com dieta e soluções de hidróxido de

magnésio.• Reposição parenteral: 0,5 a 1 mEq/Kg/dia, EV ou IM.

• Sintomáticos: MgSO4 50%: 0,05 a 0,1 ml/Kg EV ou IM. Se EV monitorar frequência cardíaca.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Caso 9: Criança com sonolência, letargia, evoluindo com arreflexia e hiponia muscular.

Conduta?

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta: dosagem de magnésio: Mg > 2 mEq/lQuando suspeitar de hipermagnesemia?• RN de mães com toxemia gravídica.• Uso de medicamentos com Mg.• Insuficiência renal aguda.• Hipotireoidismo.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Conduta? • Pesquisar:

• ECG: prolongamento do intervalo PR, alargamento do QRS, e onda T apiculada, BAV.

• Tratamento:• Suprimir oferta de Mg.• Hiperhidratação.• Gluc Ca 10%: 2 ml/Kg EV lento.• Diuréticos: furosemida.• Diálise e EXT.

Distúrbios hidroeletrolíticos

Criança nefrótica e desidratação?

Criança nefrótica e choque ?

Criança com insuficiência renal e desidratação? TRO?

Criança com insuficiência renal e choque?