DorAnatomofisiologia e MecanismosMódulo 3012011Dr. José Ricardo Fontes Laranjeira

International Association for the Study ofPain (IASP)

“Uma experiência sensorial e emocional desagradável que éassociada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões”.

Antiguidade

Pain deriva do grego POINE (punição)Dor era uma modalidade mais emocional que sensorialControle: autoridades religiosasTratamento por orações e punições

Hipócrates

No século V A.C. Ilha de Kós Mar Egeu, GréciaEscola Médica, que se tornou paradigmaSeparou a medicina da religião e da

magia.Afastou a crença em causas

sobrenaturais das doenças.Alicerces da medicina racional e

científica.A ética na medicina (7 livros).

“Dentre os diversos sintomas que

acometem o homem, nenhum é mais incapacitante que a dor”

Ambroise Paré(1509-1590)

1664 – René Descartes

Filósofo francêsCaminho da dor para o cérebroPartículas de fogo em contato com o pé viajavam até o

Cérebro.

David Livingstone1813-1873

Missionário naÁfrica.Após um

acidente com umleão chega a

conclusao que o corpo produz seus próprios agentes analgésicos.

Opióides endógenos

1974 ( Goldstein),1975 (Hughes), 1977(Snyder).

Localizados em vários locais das vias da dor,incluindo a raiz dorsal e influenciam na

transmissão do impulso doloroso.

Bigelow HJ. Insensibility during surgical operations produced byinhalation.Boston Med Surg J 35:309-317, 1846

Massachusetts General Hospital-1ª demonstração pública da anestesia por éter16/10/184610:15 horasDr. Warren(chefe da cadeira de cirurgia)Dr.Morton (dentista) :anestesia por inalação com éter.Malformação vascular congênita do pescoço

ANESTESIA.

John Snow:anestesia como especialidade medica.Empregou cloroformio no parto da rainha Victoria.Descreveu os sinais relacionados a profundidade da anestesia.

Indiferenca Congenita a Dor-ICD

E bom não sentir dor?Depende...ICD:preservacao das vias sensitivas.Ocorre a perda do componente afetivo-emocional de percepcao da dor com consequencias danosas ao portador.Heranca aut.recessiva.Pode haver dor visceral.

Dor como 5º sinal vital.

Dor como quinto sinal:Campbell(1996): Pulso,PA,T,respiracao.s, pressão, temperatura, respiraçãoDor e um sintoma frequentemente subtratado(desconhecimento,temores infundados).Elevar a conscientizacao sobre sua avaliacao e tratamento.

Dor como 5º sinal vital.

A inclusao da avaliacao da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso as intervencoes para o controle da dor da mesma forma que se da o tratamento imediato das alteracoes dos demais controles.

Tratamento da dor como Direito Humano.

OMS(1948):saude e um estado de bem-estar fisico,mental e social.

ONU(2001):O tto da dor não deve ser privilegio de alguns,mas sim um direito fundamental de todo ser humano.

Classificacao temporal da dorDor agudaInício recenteDuração limitada, sinal de alertaProvoca alteracao neurovegetativa

Dor crônicaPersiste alem de 3-6 mesessem funcao biologicaInterfere na qualidade de vida:alts psicologicas,Dist. Sono,incapacidade.

Classificacao fisiopatologiaDor Nociceptiva� Somática: superficial ou profunda

� Visceral:- isquemia- química (suco gástrico)- espasmo ou hiperdistensão de uma viscera oca

Dor não Nociceptiva� Neuropática :Periférica ou Central� Psicogênica

Funcional

Dor Nociceptiva

Resultante da ativação de nociceptores�Terminacoes nervosas livres que respondem

a estímulos térmicos,mecânicos ou químicos.

� Fibras A-delta e C:neuronios pseudounipolares cujo corpo celular encontra-se nos ganglios da raiz dorsal.

�

FibrasClassificação de Erlanger e Gasser

Vel. Condução Diâmetro da fibraA-α músc. Esqueléticos 15 100A-β tato e pressão 8 50A-γ fusos musculares 6 20A-δ mecano, nociceptor <3 15B simpáticas, préganglionares 3 7

C mecano, nocicep esimpáticas pós-G 1 1

Aferentes primáriosNeurônios de primeira ordem

A –deltaMielinizadas, pequeno diâmetro (1-5µm),velocidade de 5-25 m/seg. Viasoligossinápticas.Mais rápida, dor primária (pontada).Fibras CNão mielinizadas, diâmetro menor (<1µm),velocidade entre 0,5 a 2 m/seg. PolimodaisMais lenta, dor secundária (queimação). Viasmultissinápticas.

Fibras

Etapas do processo

TRANSDUÇÃOTRANSMISSÃO(=conducao)MODULAÇÃOPERCEPÇÃO

TRANSDUÇÃO

E o processo pelo qual os estímulos nocivos(T/M/Q) são convertidos em sinais elétricos nos nociceptores.

Esses nociceptores são sensibilizados por estímulos químicos endógenos(substâncias algogênicas). Essas substâncias estimulam os nociceptores deflagrando o PA.

TransduçãoMediadores algogênicos

Substâncias químicas liberadas nos tecidos em decorrência de processos

inflamatórios,traumáticos e isquêmicos.Exemplos:derivados do ac.

Aracdonico,histamina,serotonina,ATP,ILS,IF,FNT,K,bradicininas.

TRANSMISSÃO(=conducao)

E o segundo estagio do processamento dos sinais nocivos.Periferia-ME-talamo-cortex.

TRANSMISSÃO(=conducao)

A via neoespinotalâmica, constituída pelo trato espinotalâmico lateral, filogeneticamente mais recente, oligossináptica, rápida, é responsável pela discriminação e pela localização da dor. As fibras cruzam. A via ésomatotópica (localização da dor). Envolve uma cadeia de três neurônios ee constituida pred.por fibras A-delta.

Trato Neo-espino-talâmico córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor giro do cíngulo giro do cíngulo

núcleos da basenúcleos da basenúcleos núcleos talâmicostalâmicos específicos específicos

núcleos núcleos talâmicos inespecíficostalâmicos inespecíficos

substância cinzenta substância cinzenta periaqüedutal periaqüedutal mesencefálicamesencefálica

formação reticular doformação reticular do tronco encefálico tronco encefálico

trato trato espino espino ee espinorretículoespinorretículo--

talâmicotalâmico

corno posterior corno posterior da substância cinzentada substância cinzenta

da medula espinal da medula espinalaferenteaferenteprimárioprimário

trato pós-trato pós-sinápticosinápticodo funículo posteriordo funículo posterior

hipotálamohipotálamo

TRANSMISSÃO(=conducao)

A via paleoespinotalâmica, constituída pelo trato espino-reticular e pelas fibras retículo-talâmicas (via espino-retículo-talâmica), filogeneticamente mais antiga, multissináptica, lenta, não tem organização somatotópica, faz conexões com a formação reticular e o sistema límbico, este último responsável pela resposta afetivo-motivacional à dor. Constituida principalmentepor fibas tipo C.

Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)

Lobo Frontal

Núcleos Intralaminares do Tálamo

Sistema Límbico

Formação Reticular

Hipotálamo

Substância Cinzenta

Periaquedutal

Corno Dorsal da Medula

Espinal

Resumindo...

Do corno posterior o impulso doloroso segue principalmente pelos tratos neoespinotalâmico (fibras cruzadas) e paleoespinotalâmico (fibras parcialmente cruzadas) para níveis mais elevados do SNC.

TRANSMISSÃO(=conducao)

MODULAÇÃO

É o terceiro aspecto do processamento do estímulo nocivo.Ocorre em diversos níveis do SNC, a partir do corno posterior da medula espinhal (2ºneurônio da dor): modificação do impulso doloroso (atenuação/amplificação). Modulação segmentar e supra-segmentar/teoria do portão/sistema supressor endógeno de dor.

MODULAÇÃO

Em 1965, Melzac e Wall propuseram uma teoria segundo a qual a penetração dos impulsos dolorosos no SNC seria regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes na substância gelatinosa do CPME, que agiria como um portão impedindo ou permitindo a entrada de tais impulsos. Os impulsos nervosos conduzidos pelas grossas fibras mielínicas de tato Aβ teriam efeitos antagônicos aos das fibras finas que conduzem a dor (Aδ e C), estas abrindo e aquelas fechando o portão.

MODULAÇÃO

A inibição dos impulsos dolorosos por estímulos táteis explica o alívio que se sente ao esfregar ou apertar uma região do corpo submetida a um estímulo doloroso (uma lesão contusa, por exemplo); a maioria dos interneurônios inibitórios usa os neurotransmissores GABA e glicina.

MODULAÇÃO

MODULAÇÃO

As vias analgésicas endógenasenvolvem neurônios dagrísea periaquedutal e dosnúcleos da rafe, que secomunicam com osneurônios nociceptivos desegunda ordem na medula,modulando a passagemaferente das informaçõesdolorosas vindas daperiferia. O pequenoencéfalo acima à esquerdamostra os planos de corterepresentados à direita,indicados por númeroscirculados.

MODULAÇÃO

Endogenous pain modulation. This schematic representation of the main three levels ofendogenous pain modulation presents: (1) the spinal, (2) descending from the brainstem, and (3)higher center inhibitory mechanisms. Serotonin and noradrenalinare two neurotransmitters implicated in diffuse noxious pain inhibitory mechanisms (DNIC). The spinal interneuronis proposed to be enkephalinergic, but other inhibitory interneurons, such as gamma-aminobutyric acid (GABA), are also implicated.The PAG in the mesencephalon and the NRM are two regions implicated in descending inhibition.

MODULAÇÃO

MODULAÇÃO

Modulação

Mecs Excitatorios de Modulacao.

Espinais:sensibilizacao central por ativacao de receptores NMDA(glutamato).Descendentes: Fields and cols descreveram a ativacao de celulas ‘‘ON’’ e a inibicao de celulas ‘‘OFF’’ no tronco cerebral : importancia de mecanismos excitatorios na amplificacao da resposta nociceptiva.

Hiperalgesia Primária

Ocorre no local da lesao sendo resultante da sensibilizacao periferica dos nociceptores pelas subst algiogenicas.Essas substs aumentam a síntese , o transporte axonal anterógrado e a quantidade de SP e do CGRP nas fibras do tipo C e reduzem a ativ.gabaérgica.

Hiperalgesia SecundáriaTecido íntegro hipersensível circunvizinho a lesão.Resulta da sensibilização central.A sensibilização espinal é definida como um aumento na excitabilidade e na descarga espontânea dos neurônios espinais nociceptivos, aumento do campo receptivo, e uma acentuada resposta dos neurônios espinais aos estímulos nociceptivos (hiperalgesia) e não-nociceptivos (alodínia).Ela depende da ativação de receptores NMDA dos neurônios espinais , que são ativados por liberação sustentada de glutamato.

Hiperalgesia Primaria e Secundaria

Percepção

Tálamo

LateralN. Posterolateral ventralN. Posteromedial ventral

MedialNúcleos intralaminares

Córtex cingulado anterior e Insula(motivacional)

Córtex somatossensorial(sensorio-discriminativo)

Percepção

Percepção

córtex- interpretação da qualidade da dorformação reticular, tálamo-

percepção da dor

Dimensões da Dor

Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional

Paleo-espino-talâmico +Espino-reticulo-talâmicoNeo-espino-talâmico

Cognitiva - Avaliativa

Córtex encefálico

Visao Geral