Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

Dr. Enrique Sivori

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

• Insulinoma (68%)

• Gastrinoma (28%)

• Carcinoide (<1%)

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

Insulinoma

InsulinomaDiagnóstico

Clínico

Tríada de Whipple1. Síntomas de hipoglucemia post ayuno o ejercicio

2. Glucemia < 2.48 mmol/l (45 mg/dl)

3. Reversión rápida de los síntomas con la adminis- tración de glucosa

InsulinomaDiagnóstico

Hipoglucemia - catecolaminas

Neuroglicopenia (92%)

DebilidadTemblorHipertensiónTaquicardiaDiaforesis

Cambios personalidadConfusiónAusenciaComaObesidad (47%)

Úlcera péptica (8%)

Clínico

InsulinomaDiagnóstico

BiológicoTest de Ayuno 12, 24, 48 y hasta 72 hs 98%+(paciente internado)

TolbutamidaGlucagonTolerancia oral a la glucosaL-leucinaAdrenalinaIntolerancia a la Insulina

Absolutamenteen desuso

InsulinomaDiagnóstico

Biológico

Test de AyunoProlongado

Indice Insulina / Glucemia (5uU - 45 mg/dl)

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

Boukham & al. Arch Surg. Ago.1999

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

InsulinomaDiagnóstico

Insulinoma oculto- En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5-8% de insulinoma ocultos.- En el niño, la nesidioblastosis se observa con cierta frecuencia.- En ambos casos las grandes resecciones pancreá- ticas “a ciegas” deben ser evitadas.- Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido).- Profundizar estudios de localización tumoral.- Relaparotomía.

InsulinomaDiagnóstico

TopográficoTest de Droppman-Imamura

Dosaje de Insulina suprahepática post-estimulaciónarterial selectiva (Calcio o Secretina)- Detección de insulinomas ocultos- Evaluar la efectividad de la cirugía (Insulina de detección rápida)

T. Aoki & al. Surgery. Nov.1999

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

0200400600800

1000120014001600

Basal 30 seg 6 0 seg

AGDAEsplénicaAMSAHepática

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

020406080

100120140160180200

Basal 30 seg 6 0 seg

AGDAEsplénicaAMSAHepática

InsulinomaDiagnóstico

Topográfico

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal 30 seg 6 0 seg

AGDAsplénicaAMSAHepática

InsulinomaDiagnóstico

¿La localización preoperatoria de los insulinomas es necesaria?

Costobeneficio NO *Táctica quirúrgica SI

Posición personal SI

*Hashimoto & al. J Am Coll Surg. Oct.1999

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

Gastrinoma

GastrinomaDiagnóstico

Síntomas capitales

- Enfermedad ulcerosa (agresividad variable)- Diarrea

Clínico

Sme. Zollinger-Ellyson

GastrinomaDiagnóstico

Alta sospecha1. Úlcera recidivante luego de terapéutica quirúrgica2. Úlcera rebelde al tratamiento médico intensivo y adecuado3. Ulceroso con diarrea crónica asociada4. Ulceroso < 25 años de edad

Clínico

GastrinomaDiagnóstico

Alta sospecha5. Portadores de úlceras múltiples o con localización poco frecuente (ej: yeyuno)6. Marcada historia familiar de enfermedad ulcerosa7. Úlcera péptica asociada a hipercalcemia u otra manifestación de MEA-18. Evidencia radiológica o endoscópica de gastritis hipertrófica

Clínico

GastrinomaDiagnóstico

BiológicoInmunoensayo

- Gastrinemia basal (> 150 pg/ml) 800-1000 pg/ml es patognomónico

- Gastrinemia estimulada con Secretina 2U/kg (> 500 pg/ml)con Calcio 15 mg/kg (> 400 pg/ml)con ingesta (ZES I vs. ZES II)

GastrinomaDiagnóstico

BiológicoDeterminación de la secreción ácida gástricaEn desuso

Guarda cierta utilidad en el diagnóstico diferencialde hipergastrinemias con normo o hiposecresióngástrica (ej. gastritis atrófica)

GastrinomaDiagnóstico

BiológicoHipergastrinemia con hipersecreción gástrica1. ZES2. Antro gástrico retenido3. IRC4. Sme. Pilórico5. Hiperplasia de células G antrales6. Sme. Intestino corto7. Leucemia8. Mastocitosis sitémica9. Artritis reumatoidea

GastrinomaDiagnóstico

TopográficoLocalización preoperatoria

- TAC helicoidal- RMN- Centellografía con Octeotride marcado- Ecoendoscopía preoperatoria Diagnóstico positivo 90% Operador dependiente

GastrinomaDiagnóstico

Topográfico

J. van Heerden. J AM Coll Surg. Feb.1998

GastrinomaDiagnóstico

Topográfico

GastrinomaDiagnóstico

TopográficoProspective Study of Somatostatin ReceptorScintigraphy and its Effect on Operative Outcomein Patients With Zollinger-Ellison SyndromeH.R.Alexander & alAnn Surg. Ago 1998

Detection of Occult Gastrinomas With Iodine125-Labeled Lanreotide and Intraoperative Gamma detectionE.A: Woltering & al

GastrinomaDiagnóstico

Topográfico

GastrinomaDiagnóstico

Topográfico

LocalizaciónIntraoperatoria

Triángulo de Passaro(90%)

GastrinomaDiagnóstico

TopográficoLocalización intraoperatoria- Movilización duodenopancreática- Palpación bimanual- Duodenotomía amplia (Palp. bimanual)- Transiluminación endoscópica- Ecografía intraoperatoria

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

Carcinoide

CarcinoideDiagnóstico

Clínico

-Síntomas y signos de masa ocupante

-Sme.Carcimoide <10%

CarcinoideDiagnóstico

Biológico

TriptofanoHidrolasa

5HO-TriptofanoDecarboxilasa

SerotoninaMAO

Ac.5HO-Indolacético (orina)

Otras aminas o polipéptidos

CarcinoideDiagnóstico

Páncreas

CarcinoideDiagnóstico

V.Biliar

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

El FuturoTracking the MEN1 GeneSam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki,Los Angeles, California

Am J Surg. Sept 1997