ESTENOSE DE URETRA

DR. SANDRO NASSAR CARDOSO

CHEFE DO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL IPIRANGA – SP

UROLOGISTA DO HOSPITAL PROF. EDMUNDO VASCONCELOS

Anatomia Peniana e Uretral

Anatomia Peniana e Uretral

Avaliação Radiológica

Avaliar : - Localização - Extensão da estenose - Comprometimento do corpo esponjoso (espongiofibrose) - Desalinhamentos uretrais - Lesões associadas (divertículo, cálculo, falso trajeto, e outros)

Porquê ??

AJR,2005;184:1882-1888

Eur Urol,2006;50:587-594

Avaliação X Tratamento

Tratamento das estenoses

- Localização, extensão e espongiofibrose

determinantes no tratamento

Morey e Mc Aninch, 1997

- 41 pacientes – estenoses de 11-25mm

USG uretra pré-operatório

15 pacientes (37%) – mudança de

abordagem cirúrgica

Exames

• Uretrografia retrógrada

• Uretrocistografia miccional

• USG uretra

• Uretrografia por Tomografia

• Uretrografia por Ressonância

• Uretroscopia

Ultrassonografia de Uretra

•1988, Mc Aninch – 1a descrição

•Foley 12 - Injeção contínua de SF

•Utilização de xylocaína geléia e clampe uretral

(distensão menos marcante)

•Probes lineares 7,5 - 10 mHz – mais frequentes

•USG – estrutura tubular anecóica circundada por linha

hiperecogênica (mucosa)

•Uretra posterior – probes endoretais

USG Uretra

Vantagens :

- permite avaliar comprometimento da uretra e tecido

periuretral.

- Não utiliza radiação

- Sensível e específico nas lesões de uretra anterior

USG Uretra

Desvantagens :

- campo visual pequeno

- operador dependente

- pouco compreendido e realizado pelos urologistas

USG e Espongiofibrose

•Jordan e Devine, 1998 – Espongiofibrose determinante no

tratamento apropriado e no prognóstico.

•Fibrose excessiva responsável pela aumento da recorrência.

Mercke J Urol,1988;140:1409-11

•Quanto mais importante espongiofibrose maior a sombra acustica

posterior. Morey, J Urol,2000

•Gluck et al sugere a USG intra-op para avaliar extensão,

profundidade e local.

ESPONGIOFIBROSE

Urethral Recontrutive Surgery,2006

ESPONGIOFIBROSE

Uretrografia por Tomografia

•Permite avaliação na fase miccional em função

da rápida aquisição de imagens.

•Boa avaliação da parte óssea (calo ósseo,

espículas, fragmentos).

•Permite reconstrução e subtração digital

•Avalia coleções fluidas e gás

Uretrografia por Tomografia

BJU international, 2003;92:993-996

Uretrografia por RNM

Vantagens :

- avalia detalhes anatômicos da uretra e tecido periuretral

- identifica deformidades ósseas e lesões associadas

- evita uso de radiação

Uretroscopia

• Pode ser usado se suspeita de lesões

associadas.

• Utiliza-se cistoscópio infantil 7,5 Fr para

avaliação da extensão da estenose.

Cuidados Pré-Operatórios

• Urina deve ser asséptica. (infecção leva a cicatriz e

fibrose)

• Suspender profilaxia

• Colher amostra de urina 1 semana antes

• Em casos de estenose recidivante a extensão da

fibrose uretral e periuretral deve ser avaliada

• Antissepsia de região uretral e vesical

(se uso de cistostomia)

Uretrotomia Interna

• Menor morbidade

• Resultados decepcionantes a longo prazo

• Sucesso global da 1ª uretrotomia é de 68%

• Recorrência de 58% em estenoses bulbares, 84% em

estenoses penianas e 89% em estenoses bulbo-penianas.

• Melhor indicação para uretrotomia são estenoses bulbares

< 1,0 cm

Pasandoro e Emiliozzi, 1996

Dilatação Uretral e Stents

• Dilatação com sondas ou balão tem sucesso inferior a uretrotomia.

• Acarretam hemorragia --- aumento do processo de inflamatório ----

piora da fibrose

• Stents (UroLume, Memotherm) devem sem usados apenas na uretra

bulbar

• Complicações : migração do stent (5%), dor perineal (22%),

incontinência urinaria (14%), hematúria (6%), infecção urinaria

recorrente (4%). (Milroy et Allen, 1996)

Abordagem das Estenoses Uretrais

< 0,5 cm – Término – terminal (?)

Penianas >0,5 cm - Retalho pele peniano

Enxerto mucosa oral

2 tempos

Abordagem das Estenoses Uretrais

< 2,5 cm - Término-terminal

Bulbar > 2,5 cm – Enxertos

Retalho de pele peniano

2 tempos

Uretroplastia Término-Terminal

Princípios da Uretroplastia

• Sutura sem tensão

• 2 planos : mucosa e esponja

• Uretra Bulbar :

- Até 2,5 cm

- PDS 4.0 e 5.0

- Sonda de silicone

Mucosa Oral

• 1a descrição – Humby (1949)

Hipospádias

• Buerger (1992)

Redescoberta da mucosa oral

Vantagens da Mucosa Oral

•Localização

•Epitélio espesso e não-queratinizado

•Rico em elastina

•Lâmina própria ricamente vascularizada

•Ausência de pêlos

Retirada do Enxerto de Mucosa Oral

Mucosa Jugal x Mucosa Labial Local infiltrado com lidocaína com

vasoconstritor

Retirada do Enxerto de Mucosa Oral

Hemostasia com bipolar.

Retirada do tecido subcutâneo do enxerto

Sítio Doador

Suturar ou deixar aberto?

-Mundy, 2004 40 pacientes

Grupo 1 (20 pacientes – sutura)

Grupo 2 (20 pacientes – aberto)

Grupo 1 – 3,68 Grupo 2 – 2,26

Diminuição na dor pós – operatória p < 0,01

Complicações da

Retirada do Enxerto

• Insensibilidade perioral

• Dificuldade para abertura da cavidade oral

• Cisto de retenção mucóide

• Alterações na salivação

• Aumentam com extensão

Mucosa Jugal ou de Lábio Inferior

Mucosa Jugal

•Mucosa mais robusta

•Acesso mais díficil

Mucosa Lábio Inferior

•Morbidade do lábio inferior mais prolongada

(dormência)

•Dificuldade para discriminar quente do frio

•Tamanho restrito Kamp,S et al; BJU Int, 96, 619 – 23, 2005

Enxerto Dorsal

Webster,G. , 1995

Enxerto Dorsal

Webster,G. , 1995

Enxerto Ventral

Enxerto Ventral x Dorsal

Complicações dos Enxertos de

Mucosa Oral

• Gotejamento terminal

• Alterações ejaculatórias

• Divertículos Uretrais

• Re-estenose

• Infecções urinárias

• Necrose cutânea

Duplo Enxerto de Mucosa

Duplo Enxerto de Mucosa

“Augmented Anastomotic Uretroplasty”

Webster,G. , 1995

Hipospádia Complexas

Bracka

“Snodgraft”

Bracka, 1995

Balanite Xerótica Obliterante

Retalhos “em ilha”

Aplicação dos retalhos é baseada na

anatomia vascular das áreas a serem

reconstruídas.

A vascularização do plexo subdártico é

formada por inúmeros ramos provenientes

da artéria pudenda externa superficial.

Correção em 2 tempos

Uretrostomia Perineal à Barbagli

Uretrostomia Perineal à Barbagli

Dicas :

• Usar materiais delicados

• Sempre prepare a estenose até encontrar tecido sadio.

• Mobilize a uretra amplamente

• Não subestime a extensão da estenose. Em geral, na

uretrocistografia, as estenoses parecem menores do que são

na realidade.

• Os enxertos encolhem em pelo menos 30%.

• Cuidado especial com o curativo.

Uretroplastia Posterior

• Lesões de uretra membranosa associadas a fratura

do arco pélvico.

• Reparo primário abandonado em função da alta

incidência de impotência (56%) e incontinência (21%).

Koraitim,MM Jurol 256 : 1288-1291

• 2 tratamentos preconizados : realinhamento primário

precoce ou cistostomia com uretroplastia tardia.

Realinhamento Precoce x

Uretroplastia Tardia

2005 – Moraviev e Santucci

- 96 pacientes –

57 realinhamento primário

39 uretroplastia tardia

- Realinhamento não tentado naqueles com

instabilidade hemodinâmica ou lesões associadas.

Realinhamento Precoce

•Reduz em 50% incidência de estenose. (49% - 100%)

•Estenoses parecem ser menos significativas.

•Incontinência (34% - 42%) e impotência (18% - 28%)

menores.

•Técnicas de realinhamento costumam ser bem-

sucedidas em até 78% dos casos.

Métodos de Realinhamento

•Cistoscopia flexível (acesso uretral e supra-púbico)

•Sondas metálicas

•Sondas uretrais plásticas

•Cistocópio convencional com fio guia

•Radioscopia

Mecanismo de Continência Pós-

Uretroplastia Posterior

• Trauma da uretra posterior causa danos ao

mecanismo de esfíncter tanto intrínseco como

extrínseco. Turner-Warwick,Urol Clin North AM, 6: 13-30, 1979

• A continência é dada pelo colo vesical ou uretra

proximal, sem um funcionamento de um

mecanismo distal.

Raz, Urol Clin North Am, 5: 295-304,1978

Iselin and Webster, JUrol, 162:347-351,1999

Disfunção Erétil Pós –

Uretroplastia Posterior

• Incidência de disfunção erétil é de aproximadamente

5% após fratura de bacia.

• Fratura de bacia e lesão de uretra posterior

incidência chega a 50%. King, J. , J. Bone Joint Surg Am, 57: 1107, 1975

• Incidência na literatura varia de 20 a 84%.

Discrepância em função da variabilidade no critério

usado para definir DE. Asci,R., Scand J Urol Nephrol, 33: 228,1999

Uretroplastia Posterior Perineal

1983 – Webster and Ramon

- Uretroplastia posterior via perineal em 4

estágios.

- Permitir anastomose uretro-prostática sem

tensão.

- Procedimento menor morbidade.

1° Passo

Mobilização Uretral

Atlas Urologic Clinics North America

2o Passo

Incisão da Crura

Atlas Urologic Clinics North America

3° Passo

Pubectomia Inferior

Atlas Urologic Clinics North America

4° Passo

Rota Supracrural (Transposição)

Atlas Urologic Clinics North America

OBRIGADO