Estudos de Coorte

Profª.Jackeline Lobato

2019

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

Objetivos:

- Conhecer o STROBE;

- Realizar a leitura crítica de artigos científicos;

- Apresentar os princípios básicos de um

estudo de coorte.

AULA DE HOJE

Desenvolvimento:

- Apresentação dos artigos em dupla (60’)

- Aula expositiva (60’)

AULA DE HOJE

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- Apresentação dos artigos em dupla (60’)

- Aula expositiva (60’)

AULA DE HOJE

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- Aula expositiva (60’)

AULA DE HOJE

Sumário

• Princípios Básicos

• Tipos de estudo de coorte

• Elementos de um estudo de coorte

• Potenciais vieses em estudos de coorte

Princípios Básicos

• São estudos observacionais em que a situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo, ou sua classificação após a inclusão no estudo.

• Esses indivíduos são monitorados ao longo do tempo para avaliar a incidência de doença ou de outro desfecho de interesse.

• Diferentes tipos de exposição podem ser estudadas, assim como vários tipos de desfechos.

Princípios Básicos

Desenho de um estudo de coorte

DESENVOLVE

A DOENÇA

NÃO

DESENVOLVE A

DOENÇA

NÃO-EXPOSTO EXPOSTO

DESENVOLVE

A DOENÇA

NÃO

DESENVOLVE A

DOENÇA

DESENHO ESTUDO DE COORTE

ENTÃO SEGUE NO TEMPO

Desenvolve a

doença

Não desenvolve a

doença

Total Incidência

Primeiro

seleciona

Exposto a b a+b a/a+b

Não exposto c d c+d c/c+d

Tabagismo e Doença cardiovascular

ENTÃO SEGUE NO TEMPO

Desenvolve DCV Não desenvolve DCV Total Incidência por

1000 por ano

Primeiro

seleciona

Fumante 84 2916 3000 28,0

Não Fumante 87 4913 5000 17,4

Possibilidade de avaliar temporalidade Exposição ocorre antes do desfecho

Tipos de Estudos de Coorte

Os estudos de coorte são classificados em função da relação temporal entre o início do estudo (coleta das informações) e a ocorrência do desfecho.

Concorrentes (também conhecidos como prospectivos)

Não-concorrentes (também denominados retrospectivos ou históricos)

Estudos concorrentes

Exposição pode (ou não) já ter ocorrido antes do início

do estudo, mas o desfecho ainda não ocorreu

Pesquisador acompanha a população do estudo por

um tempo suficientemente longo para permitir que os

casos do desfecho de interesse ocorram

Estudos concorrentes

Exposto

Não exposto

Doença ocorre

Doença não ocorre

Doença não ocorre

Doença ocorre

Futuro 2019 Presente

Estudos não-concorrentes

Tanto a exposição como o desfecho já ocorreram

antes do início do estudo.

Estudos não-concorrentes

Expostos

Não-expostos

Doença ocorre

Doença não ocorre

Doença não ocorre

Doença ocorre

Presente 2019

Examina expostos em registro

médicos /censo/dados disponível

1995 Passado

Elementos de um Estudo de Coorte

• Tipos de População de Estudo

• Seleção dos sujeitos do estudo

• Seleção do grupo de comparação

• Seguimento

• Análise

Tipos de População de Estudo

• População fixa ou fechada

• População dinâmica

População Fixa

• Conjunto de pessoas que apresentam um evento comum

(restrito no tempo e no espaço) que caracteriza a sua

admissão na coorte (o nascimento, por exemplo).

• Grupos de expostos e não expostos a esse evento são

definidos no momento do início do estudo, não havendo

ao longo do seguimento entrada de novos

participantes, ou mudanças na sua situação de

exposição.

População Dinâmica

Conjunto de pessoas que apresenta um estado que

define a sua participação na população durante o tempo

em que apresente esta característica.

Uma população dinâmica pode constantemente

incorporar ou perder membros durante seu seguimento.

Exposição de interesse são fatores modificáveis, por

exemplo, o hábito de fumar.

Exemplo: população de uma cidade é sempre dinâmica.

Seleção da População de Estudo

• População geral

• Grupos populacionais restritos

• Grupos especiais de exposição

23

População Geral

• Estudos de coorte podem ser realizados através do

seguimento da amostra de uma população geral, i.e., de

uma área bem definida geográfica ou

administrativamente

• Ex.: a população de uma cidade

Grupos Populacionais Restritos

Uma alternativa que facilita o desenvolvimento de

estudos de coorte é o seguimento de grupos

populacionais restritos, tais como usuários de seguros de

saúde, empregados de empresas e profissionais de

saúde.

Nestes grupos, a existência de cadastros com

informações atualizadas sobre endereços pode facilitar

tanto o recrutamento quanto o seguimento dos

participantes.

Grupos Populacionais Restritos

Estes grupos apresentam características que facilitam a

coleta das informações. Com relação à coleta das

informações, os profissionais de saúde constituem um

grupo à parte em função da maior capacidade para

fornecerem informações acuradas sobre as exposições e

os desfechos de interesse.

Estudos Multicêntricos

• A seleção de participantes em centros localizados em

áreas geográficas distintas contribui para uma maior

generalização dos resultados alcançados.

Grupos especiais de exposição

• Quando há interesse em investigar o papel de

exposições raras na população geral (radiação

ionizante, por exemplo), é mais eficiente o seguimento

de grupos populacionais altamente expostos ao

suposto fator de risco (grupos especiais de exposição).

Grupos especiais de exposição

• Nesses casos, o acompanhamento de coortes de

população geral (ou mesmo de grupos populacionais

restritos) é ineficiente, pois tende a haver grande

desequilíbrio nas proporções de indivíduos expostos e

não-expostos nessas populações.

• Em consequência, seria necessário estudar amostras

muito grandes para garantir um número razoável de

indivíduos expostos.

Fontes de Informação

Entrevistas, questionários (presencial, correio, telefone)

Revisão de registros em prontuários médicos

Exames médicos e/ou laboratoriais

Informação de sistemas de informação (SIH, SIM)

Análise de Dados • Medidas de Frequência

– Incidência Acumulada

– Taxa de Incidência

• Medidas de Associação

– Absolutas

• Diferença de incidência acumulada

• Diferença de Taxas (RT)

– Relativas

• Razão de incidência acumulada

• Razão de Taxas (RT)

Incidência em fumantes = 84/3000 = 28,0/1000/ano

Incidência em não-fumantes= 87/5000 = 17,4/1000/ano

Risco Relativo = 28,0/17,4 = 1,61

ENTÃO SEGUE NO TEMPO

Desenvolve DCV Não desenvolve DCV Total Incidência

por 1000 por

ano

Primeiro

seleciona

Fumante 84 2916 3000 28,0

Não Fumante 87 4913 5000 17,4

Análise de Dados

FALAR DO BUILT-IN-BIAS

Vieses em estudos de coorte

• Viés de Seleção

– Perda seletiva de segmento

• Viés de Informação

– Não-Diferencial

– Diferencial

Viés de Seleção

Vieses de seleção são distorções nos resultados de

um estudo que resultam dos procedimentos

utilizados para a seleção dos participantes e/ou de

fatores que influenciam a participação no estudo.

Assim, se o processo de seleção provoca a

identificação de uma associação entre exposição e

doença, quando na população-alvo tal associação

inexiste, então este achado espúrio decorre de viés de

seleção.

Viés de Seleção

Assim, se o processo de seleção provoca a

identificação de uma associação entre exposição e

doença, quando na população-alvo tal associação

inexiste, então este achado espúrio decorre de viés de

seleção.

Perda Seletiva de Seguimento

Perdas podem ocorrer devido à morte, não-cooperação,

migração, dificuldades de manter o seguimento dos

indivíduos sob pesquisa ou falta de registros adequados

(em coortes históricos )

Entretanto, se a perda de seguimento é associada tanto

com a exposição quanto com a doença, então a razão de

taxas poderá ser afetada, resultando no viés conhecido

como perda seletiva de seguimento.

Perda Seletiva de Seguimento

Em geral, o viés pode ocorrer quando os indivíduos

que são perdidos apresentam probabilidades

diferentes de desenvolver a doença sob estudo quando

comparados com os que não foram perdidos.

Viés de Informação

Os vieses de informação referem-se a distorções nas

estimativas de efeito obtidas em estudos

epidemiológicos que decorrem de erros na

mensuração/aferição da exposição e/ou desfecho de

interesse.

Viés de Informação

Várias são as fontes possíveis deste tipo de erro:

utilização de procedimentos diagnósticos de baixa

sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o

desfecho);

uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex.:

questionários) de má-qualidade;

procedimentos de entrevista não padronizados;

registros de dados incompletos, entre outras.

Vantagens

Pode estabelecer relação causa-efeito

Pode estudar mais de 1 desfecho para 1

exposição

Bom quando a exposição é rara

Os vieses de seleção e de informação podem ser

mais facilmente minimizados

Desvantagens

Perdas de seguimento

Precisa amostras relativamente grandes

Não é adequado para desfechos raros

Tempo de estudo longo

Custo