Post on 05-Jun-2015
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Coordenação de Urgência e Emergência
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Exposição Dialogada II
AS CONDIÇÕES DE SAÚDE
A TIPOLOGIA TRADICIONAL DE DOENÇAS
Doenças transmissíveis
Doenças não transmissíveis
(Mendes, 2009)
O CONCEITO DE CONDIÇÃO DE SAÚDE
As condições de saúde são as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que
exigem respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de atenção à saúde. FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES
(2009FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES (2009)
FONTE: PORTER E TEISBERG (2007); MENDES (2009)
UMA NOVA TIPOLOGIA PARA A ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
As condições agudas
As condições crônicas
Os eventos agudos
AS FUNDAMENTAÇÕES DA TIPOLOGIA DE CONDIÇÕES DE SAÚDE
O FOCO:
Condições de saúde e doenças
O TEMPO DE DURAÇÃO:
Breve ou longo
A FORMA DE RESPOSTA DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE:
Episódica e reativa ou contínua e proativa
O CENTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE:
A queixa principal ou o plano de cuidado
O GRAU DE PREVISIBILIDADE:
Atenção não programada ou atenção programada
O MODO DE ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE:
Fragmentação ou integração
FONTE: MENDES (2009)
AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA
INÍCIO Rápido Gradual
CAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas causas
DURAÇÃO Curta Indefinida
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO Comumente acurados Usualmente incertos
TESTES DIAGNÓSTICOS Frequentemente decisivos Freqüentemente de valor
limitado
RESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
PAPEL DOS PROFISSIONAIS Selecionar e prescrever o
tratamento
Educar e fazer parceria com
as pessoas usuárias
NATUREZA DAS INTERVENÇÕES Centrada no cuidado
profissional
Centrada no cuidado
multiprofissional e no
autocuidado
CONHECIMENTO E AÇÃO
CLÍNICA
Concetrados no profissional
médico
Compartilhados pela equipe
multiprofissional e as pessoas
usuárias
PAPEL DA PESSOA USUÁRIA Seguir as prescrições
Co-responsabilizar-se por sua
saúde em parceria com a
equipe de saúde
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Reativo e fragmentado Proativo e integrado
AS CONDIÇÕES AGUDAS
As condições agudas, em geral, são manifestações
de doenças transmissíveis de curso curto, como
dengue e gripe, ou de doenças infecciosas,
também de curso curto, como apendicite, ou de
causas externas, como os traumas
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
As doenças crônicas: doenças cardiovasculares, cânceres, diabetes, doenças respiratórias crônicas e outras
As doenças transmissíveis de curso longo: hanseníase, tuberculose, hiv/aids
As condições maternas e perinatais
A manutenção da saúde por ciclos de vida : puericultura, herbicultura, acompanhamento das pessoas idosas
Os distúrbios mentais de longo prazo
As deficiências físicas e estruturais contínuas: amputações e deficiências motoras persistentes
As doenças bucais
( MENDES, 2009)
OS EVENTOS AGUDOS
São manifestações exuberantes, de ordem objetiva ou subjetiva, de uma
condição de saúde.
As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos.
As condições crônicas, em certas circunstâncias, podem se manifestar sob
a forma de eventos agudos: as agudizações das condições crônicas.
FONTE: MENDES (2009)
( Mendes, 2009)
OS EVENTOS AGUDOS NO REINO UNIDO
30% decorrentes de condições agudas
70% decorrentes de agudizações de condições
crônicas
FONTE: SINGH (2005
OS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS NA KAISER PERMANENTE
As agudizações de condições crônicas, em geral, são
consideradas como eventos sentinelas que apontam para
falhas sistêmicas da atenção à saúde
Como tal, devem ser analisadas e devem gerar medidas de
correção no sistema de atenção à saúde, especialmente na
atenção primária à saúde
As taxas de internações por agudizações de condições
crônicas são 1/3 na Kaiser Permanente em relação ao Serviço
Nacional de Saúde do Reino Unido
FONTE: HAM(2007); PORTER & KELLOGG (2008)
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO REINO UNIDO
• 80% dos atendimentos na Atenção Primária à Saúde são por condições crônicas
FONTE: SINGH (2005); SINGH 7 HAM (2006)
AS FORMAS DE RESPOSTAS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE ÀS CONDIÇÕES DE SAÚDE
As condições e eventos agudos:
• A REDE DE ATENÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
As condições crônicas:
• As REDES DE ATENÇÃO às CONDIÇÕES CRÔNICAS
FONTE: MENDES (2009)
A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
A ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
A transição demográfica
A mortalidade
A morbidade
Os fatores de risco
A carga de doenças
FONTE: IBGE (2004)
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
9% da população idosa BRASIL 2005 a 2030
15% da população idosa
20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES
1980 1990 2000
2005 2010 2020 2030
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Minas Gerais - Proporção de pessoas que declararam
ter doença crônica por sexo e grupo de idade, 2003
28,94
14,94 14,19
10,78
22,03
41,20
62, 11
12,40 11,36 13,15
30,03
54,48
75,05
83,82
74,79
37,07
0,0
Total 0 a 4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais
GRUPO DE IDADE (em anos)
Homens
Mulheres
%
FONTE: PNAD/IBGE (2003)
CAUSA DE INTERNAÇÃO %
Parto Normal 13,5
Pneumonia 6,9
Parto Cesáreo 4,9
Enteroinfecção 3,1
Insuficiência cardíaca 2,9
Curetagem pós-aborto 2,1
Doença pulmonar obstrutiva crônica 1,5
Acidente vascular-cerebral 1,5
Crise asmática 1,5
Hernorrafia inguinal 1,3
Crise hipertensiva 1,3
Pielonefrite 1,2
Diabetes 1,0
AS PRINCIPAIS CAUSAS DE INTERNAÇÕES NO SUS EM VALORES PORCENTUAIS, BRASIL, 2005.
FONTE: MENDES (2009)
FATOR DE RISCO %
Tabagismo 18,8
Excesso de peso 44,3
Consumo inadequado de frutas e hortaliças 56,9
Atividade física insuficiente 89,5
Consumo abusivo de álcool 12,0
Hipertensão arterial 21,4
PORCENTUAL DE ADULTOS COM FATORES DE RISCO NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
VIGITEL - 2006
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007)
CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS
AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´S),
BRASIL, 1998
DOENÇA OU CONDIÇÃO AVAI´s POR MIL
HABITANTES %
Infecciosas, parasitárias e desnutrição 34 14,8
Causas externas 19 10,2
Condições maternas e perinatais 21 8,8
Doenças não transmissíveis 124 66,2
TOTAL 232 100
FONTE: SCHRAMM et alii (2004)
TAXA DE YLL POR MACRORREGIÃO DE
SAÚDE E POR GRUPO DE CAUSA
MINAS GERAIS, 2004 - 2006
A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e
problemas de saúde reprodutiva
O desafio das doenças crônicas e de seus fatores de risco,
como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo
de álcool e outras drogas e alimentação inadequada
O forte crescimento da violência e das causas externas
FONTE: FRENK (2006)
TIPO DE GASTO VALOR EM R$ %
Gasto ambulatorial 3.824.175.399 35,0
Gasto hospitalar 3.738.515.448 34,2
Gasto total com doenças crônicas 7.562.690.848 69,2
Gasto total hospitalar e ambulatorial 10.938.741.553 100,0
ESTIMATIVA DE GASTOS HOSPITALARES E AMBULATORIAIS DO SUS COM DOENÇAS CRÔNICAS ,
2002
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005)
A EPIDEMIA OCULTA:
POR QUÊ?
UMA QUESTÃO
A forma vigente de organização dos SUS dá conta de
responder com efetividade, eficiência e equidade à situação
de saúde brasileira de tripla carga de doença?
OS SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
AS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde
As redes de atenção à saúde
FONTE: MENDES (2009)
O PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS
FONTE: MENDES (2009)
A incoerência entre uma situação de saúde de tripla carga de
doenças, com predominância relativa das condições crônicas,
e um sistema fragmentado de saúde, voltado principalmente
para as condições agudas.
O CONCEITO DE
SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2000); MENDES (2002)
Os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais,
organizadas deliberadamente, para responder às necessidades
de saúde das populações, em determinada sociedade e em certo
tempo.
OS OBJETIVOS DOS
SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2000); INSTITUTE OF MEDICINE (2001)
O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa.
A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos.
O acolhimento humanizado de todos os cidadãos.
A garantia da provisão de serviços efetivos, oportunos e de qualidade.
A garantia da prestação de serviços com eficiência.
SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES
PRIVATIZAÇÃO
NOVOS ARRANJOS ORGANIZATIVOS
DESCENTRALIZAÇÃO
NOVOS MODELOS DE FINANCIAMENTO
AS REFORMAS DO SETOR SAÚDE NOS ANOS 90
FONTE: CERCONE (2007)
POR QUE O FRACASSO?
FONTES: CERCONE (2008); MENDES (2009)
Porque essas reformas não geraram valor para as pessoas
que utilizam os sistemas de atenção à saúde.
SISTEMA FRAGMENTADO DE ATENÇÃO
À SAÚDE
Organizado por componentes isolados
Organizado por níveis hierárquicos
Orientado para a atenção a condições agudas
Voltado para indivíduos
O sujeito é o paciente
Reativo
Ênfase nas ações curativas
Cuidado profissional
Planejamento da oferta
Financiamento por procedimentos
A FRAGMENTAÇÃO NO SUS
A pequena diversidade dos pontos de atenção
à saúde.
A precariedade da função de coordenação da
Atenção Primária à Saúde comunicando os
diferentes pontos de atenção à saúde.
A atenção isolada nos pontos de atenção sem
visão sistêmica, gerando pouco valor para os
usuários em termos de uma condição de
saúde.
A CONCEPÇÃO
HIERÁRQUICA DO SUS
ALTA
COMPLEXIDADE
MÉDIA
COMPLEXIDADE
ATENÇÃO
BÁSICA
O SISTEMA FRAGMENTADO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
A lógica da atenção às condições agudas
Sistema hospitalocêntrico ou agudocêntrico?
A LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
ATENÇÃO
HOSPITALAR
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
DE PRONTO
ATENDIMENTO
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
A
B
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
SEVERIDADE DA
DOENÇA
UPA AMBULATORIAL
OS RESULTADOS DO SISTEMA
FRAGMENTADO DE ATENÇÃO À SAÚDE
NO DIABETES NOS ESTADOS UNIDOS
O gasto com diabetes supera 100 bilhões de dólares por ano.
O manejo inadequado do diabetes leva a 145 mil mortes prematuras por ano e a 1 milhão de incapacitados totais.
58% dos portadores de diabetes desenvolvem doenças cardiovasculares.
35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias
O diabetes é a 1ª causa de amputação
• O restabelecimento da coerência entre a situação de saúde e um sistema integrado de saúde, voltado equilibradamente, para a atenção às condições agudas e crônicas, o que exige a implantação das Redes de Atenção à Saúde.
A SOLUÇÃO DO PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS
DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
SISTEMA FRAGMENTADO
E HIERARQUIZADO
REDES POLIÁRQUICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
APS
AC
APS
MC
O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• As Redes de Atenção à Saúde são organizações
poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitária e econômica por esta população.
Missão e objetivos comuns
Ação cooperativa e interdependente
Responsável por uma população definida
Articulada em territórios sanitários
Organizada de forma poliárquica
Organizada por um contínuo de atenção: primária, secundária e terciária
Organizada de forma integral: ações de promoção da saúde e de
prevenção, cura, cuidado, reabilitação ou paliação das doenças
Coordenada pela Atenção Primária à Saúde
Orientada para a atenção às condições agudas e crônicas
Focada no ciclo completo da atenção a uma condição de saúde
AS CARACTERÍSTICAS DAS REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE
AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À
SAÚDE
SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Organizado por componentes isolados Organizado por um contínuo de atenção
Organizado por níveis hierárquicos Organizado por uma rede poliárquica
Orientado para a atenção a condições
agudas
Orientado para a atenção a condições
crônicas e agudas
Voltado para indivíduos Voltado para uma população
O sujeito é o paciente O sujeito é agente de saúde
Reativo Proativo
Ênfase nas ações curativas Atenção Integral
Cuidado profissional Cuidado multiprofissional
Planejamento da oferta Planejamento da demanda
Financiamento por procedimentos Financiamento por capitação
OS ELEMENTOS DAS
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA POPULAÇÃO:
A população adscrita à rede de atenção à saúde
UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:
Os componentes da rede de atenção à saúde
UM MODELO LÓGICO:
O modelo de atenção à saúde
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Atenção Primária à Saúde
Os Pontos de Atenção Secundária e Terciária
Os Sistemas de Apoio
Os Sistemas Logísticos
O Sistema de Governança
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
TRANSPORTE EM SAÚDE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
APOIO DIAGNÓSTICO
CARTÃO DE
IDENTIFICAÇÃO
DO USUÁRIO
PRONTUÁRIO
CLÍNICO
ACESSO
REGULADO
RT 2 RT 1 RT n RT 3
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PO
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SIS
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SIS
TE
MA
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LO
GÍS
TIC
OS
GOVERNANÇA CIB Micro e
Macrorregional
O CONCEITO DE MODELO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
• O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.
OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAUDE
Os modelos de atenção às condições agudas
Os modelos de atenção às condições crônica
RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃO DE REDES
DE ATENÇÃO AO DIABETES NOS ESTADOS
UNIDOS
Redução de 50% nas amputações de
extremidades
Redução de 50% nas doenças renais graves
Redução de 60% nas cegueiras por
retinopatias
Redução de 40% nos dias perdidos de trabalho
AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Melhoram a qualidade dos serviços
Produzem melhores resultados sanitários
Reduzem os custos dos sistemas de atenção à
saúde
Aumentam a satisfação das pessoas usuárias
FONTES: WEINGARTEN ET AL. (1985); OSMAN et al (1996); McCULLOCH et al (1998); BING et al (1998);
REUBEN et al (1999); WAGNER et al (1999); MALCOM et al (2000); SIMON et al (2001); WAGNER et al
(2001); DOUGHTY et al (2002); FEACHAM et al (2002); UNUTZER et al (2002); GILBODY et al (2003); HAM
et al (2003); POLONSKY et al (2003); KATON et al (2004); SMITH et al (2004); VETTER et al (2004); SING
(2005); SING & HAM (2006).
AS FORMAS DE RESPOSTAS DOS SISTEMAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE ÀS CONDIÇÕES DE
SAÚDE Respostas sociais às condições e eventos agudos:
• A Rede de Urgência e Emergência com foco na atenção
não programada
Respostas sociais às condições crônicas:
• As Redes de Atenção às Condições Crônicas com foco
relativo na atenção programada
A ATENÇÃO NÃO PROGRAMADA
• A atenção não programada centra-se na queixa principal e caracteriza-se pela falta de informações estruturadas sobre as necessidades das pessoas usuárias, pelas diferentes expectativas de profissionais de saúde e pessoas usuárias e pela impossibilidade da equipe de saúde planejar totalmente o atendimento.
FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)
A ATENÇÃO PROGRAMADA
A atenção programada é agendada previamente, faz-se com o foco na elaboração e monitoramento do plano de cuidado realizado colaborativamente pela pessoa usuária e a equipe de saúde e desenvolve-se sem o “barulho” do evento agudo.
FONTE: BODENHEIMER & GRUMBACH (2007)
APS
ESTRUTURA
OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
ESTRUTURA OPERACIONAL DA
REDE DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS
FONTE: MENDES (2009)
AS RELAÇÕES ENTRE ATENÇÃO PROGRAMADA E NÃO PROGRAMADA
Sempre haverá os dois tipos de atenção
No Reino Unido 70% das atenções não programadas são agudizações de condições crônicas
Na Kaiser Permanente um único caso de atenção não programada por agudização de condição crônica é tratado como evento sentinela
As taxas de internações por agudizações de condições crônicas são 1/3 na Kaiser Permanente em relação ao Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
A introdução do modelo de atenção às condições crônicas reduz significamente as atenções não programadas
Em casos de insuficiência cardíaca o modelo de atenção às condições crônicas reduz as internações não programadas em 50 a 85%
A forma mais efetiva de reduzir a atenção não programada é por meio de uma atenção primária de qualidade
DUAS REFLEXÕES • “O paradigma da condição aguda predominante é um
anacronismo. Ele foi elaborado na noção do século XIX da doença como uma ruptura no estado normal, produzida por um agente externo ou trauma. Neste modelo, a atenção às
condições agudas é o que importa. O problema é que a epidemiologia contemporânea mostra que a situação
prevalecente é dominada pelas condições crônicas, tanto em temos de custos, quanto dos impactos na saúde”.
FONTE: KANE (2003)
“Agora mais que nunca”. WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008)
OBRIGADO!
urgencia@saude.mg.gov.br