Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva

ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

CAUSA DE MORTE EM ADULTOS

Doença Coronária 7.2 milhões

Câncer 6.3

Doença Cerebrovascular 4.6

Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9

Tuberculose 3.0

DPOC 2.9

Diarréia (incluindo disenteria) 2.5

Malária 2.1

AIDS 1.5

Hepatite B 1.2

( 2000 )

Datasus

PREVISÃO ALARMANTE

HISTÓRICO

Galeno, em 1551, ao escrever “De Venarum et Arteriarum Dissectione Liber”, deu nome às artérias coronárias;

HISTÓRICO

Desde o século XVI, devido aos trabalhos de Vesalius, Falópio e Riolan, que se conhece os troncos coronarianos principais;

HISTÓRICO

Bons anfiteatros apareceram no século XVI;

Nessa época, Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte ( 1537 – 1609) iniciou o ensino clássico de Anatomia Humana, em Pádua, com demonstração em cadáveres;

Thebesius, em 1716, parece ter sido o primeiro a registrar a existência das duas artérias coronárias;

HISTÓRICO

Fim do século XVII e início do XVIII, Frederick Ruysch, usando injeções vasculares, conseguiu peças anatômicas excelentes;

HISTÓRICO

Mason Sones Jr

No início, a aortografia era realizada com a injeção de grandes volumes de contraste (50-60ml) na raiz da aorta;

Depois, passou-se a injetá-lo durante a diástole;

Em 1958, Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina;

Outros métodos foram tentados; Até a cateterização seletiva,

conseguida por Mason Sones Jr em 1959;

No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa, em Novembro de 1966, realizou a primeira coronariografia.

HISTÓRICO

INTRODUÇÃO

O coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda;

Origem: 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas; Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para

o interior do miocárdio; Há 4.000 capilares/mm2; Os esfíncteres exercem função reguladora;

ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA

ml/min/g ml/min %DC consO2 ml/m

consO2%

CORAÇÃO CORAÇÃO 0,8 243 4 a 5% 27 11%

CÉREBRO CÉREBRO 0,5 795 12% 46

20%

RINS RINS 4,0 1188 18% 16

7%

INTESTINOINTESTINO 0,3 1529 23% 58

25%

MÚSCULOS 70 MÚSCULOS 70

30%30%

FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO

CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal

ANATOMIA CORONARIANA

CASS E BARI

9,8 cm 9,3 cm

14,7 cm

9,5 - 13,5 mm

ANATOMIA CORONARIANA

CORONÁRIA DIREITA

Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito;

Atravessa a “crux cordis” e se divide;

Dá origem a 4 - 5 ramos ventriculares;

Artéria do nó sinusal em 55% dos casos;

Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

Hospital de Base - SJRP

CORONÁRIA DIREITA

Detalhes da Coronária Direita

Freqüentemente nasce nos terços superior e médio do seio de valsava direito;

Em 23% dos casos, há mais de um óstio no seio aórtico direito;

Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos;

Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos; Ramos ventriculares: 2 - 5 DP, em 80 - 90% dos casos, nasce da CD; VP: 1- 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo

esquerdo;

CORONÁRIA ESQUERDA

Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX;

Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;

CORONÁRIA CIRCUNFLEXA

Nasce na porção distal do TCE;

Forma um ângulo de 90° com DA;

Pode dar origem a DP; Ramos atriais; Ramos póstero-laterais; Ramos pósteros-inferiores;

Artéria Circunflexa e incidências

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

Hospital de Base - SJRP

CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR

Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice;

Ramos perfurantes septais (3 a 6);

Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero-lateral do VE;

Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;

Descendente Anterior e incidências

Descendente Anterior e incidências

DOMINÂNCIA CORONARIANA

Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP);

Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE);

Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;

DOMINÂNCIA DIREITA

DOMINÂNCIA ESQUERDA

PADRÃO BALANCEADO

Nódulo sinusal : 60% CD; 37% CX; 3% CD + CX

IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO

Nódulo átrioventricular : 90% CD; 10% CX

Ramo Direito : DA e coronária direita;

Ramo póstero-inferior-esquerdo: CD 50%, dupla 40%, DA 10%

Feixe de His e Ramo Esquerdo: irrigado pelas artérias

Descendente Anterior e Posterior, através de seus ramos septais;

Ramo ântero-superior-esquerdo: DA 40%, CD 10%, dupla 50%

MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10% MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10%

DRENAGEM VENOSA

Veias de Tebésius : (menor) drenam diretamente para o VD e AD (pouca importância);

Veias Cardíacas Direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD (para o AD);

Seio Venoso: veias superficiais drenam para a grande e as pequenas veias cardíacas anteriores, que, por sua vez, desembocam no seio coronário;

Drenagem venosa

Drenagem venosa

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Circulação que se estabelece entre dois vasos sem rede capilar intermediária;

Intracoronária ou intercoronária; Condições normais: 40 microns, mas nas

DAC são visíveis pela angiografia e de valor funcional considerável;

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Obstrução coronariana de 90% ou mais induz o rápido aumento das colaterais;

Podem desaparecer com restauração do fluxo; Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal; 28 - 50% das oclusões não têm déficit mecânico

ventricular; Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso; Para ser protetora; deve estar presente antes da

oclusão;

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Grau 0 - ausente; Grau 1 - CC precária: vaso ocluído com leve opacificação; Grau 2 - CC moderada: vaso ocluído opacificado

incompletamente; Grau 3 - CC importante: vaso ocluído opacificado até ponto

estenótico;

Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repouso; manter viabilidade miocárdica pós-obstrução; Baroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos –

sem evidência IAM

CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%

FLUXO CORONARIANO

No homem, é em média 225ml/min; 70 - 90ml/100g/min; Representa 4 - 5 % do DC; Equivale a 0,8ml /g de miocárdio; Consumo é 8 - 10ml/100g/min; Alta extração de oxigênio: Ssv 30% e PO2 de 18 -

20 mmHg; Capaz de aumentar o fluxo em 5 - 6 vezes;

FLUXO CORONARIANO

ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS

Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio;

Rede de arteríolas e capilares; Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo

sanguíneo; 3.500 capilares/mm2;

1/3 encontra-se aberto;

RESISTÊNCIA

Arteríolas – 60% Capilares – 15% Veias – 15% Artéria epicárdicas – 10%

RESISTÊNCIA CORONARIANA

FLUXO CORONARIANO

DETERMINANTES DO FSC

FSC = PAo – PAD

RESISTÊNCIA

R = L X N

PI x R4

L= DISTÂNCIA

N= VISCOSIDADE

PI= 3,14

R= RAIO

DIÂMETRO DAS LESÕES

FLUXO CORONARIANO

Relação entre gradiente de pressão e resistência;

Variação principal relacionada ao calibre do vaso;

Influenciado por vários fatores; Variação durante o ciclo cardíaco;

FSC = PAo – PAD

RESISTÊNCIA

RESERVA CORONÁRIA

Capacidade da circulação coronária em fornecer ao miocárdio, quando necessário, uma quantidade de fluxo adicional de sangue oxigenado.

DIÂMETRO X FLUXO

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

Depende da diferença de pressão e da resistência das coronárias;

Influenciado por fatores extrínsecos e intrínsecos;

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

Fatores neuro - humorais;

Fatores metabólicos;

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO

RECEPTORES CAROTÍDEOS

ALFA E BETA-2

BETA-1

METABÓLITOS ATIVOS

ADENOSINAAngiotensina II

ELETRÓLITOS

HORMÔNIO TIREOIDEANO

PO2

PCO2

ÁCIDO LÁTICO

HISTAMINA

ACETILCOLINA

Referências bibliográficas

1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.

2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988

3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006

4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006