1º Simpósio de Enfermagem em Hemodinâmica

Reprocessamento de artigos em hemodinâmica

Silma Pinheiro

Limpeza

é a remoção de sujidade visível (orgânica e inorgânica) de objetos e superfícies por meio de:

- atividade manual (fricção) ou

- mecânica (ultra-som, lavadoras)

usando água com detergentes ou produtos enzimáticos

AAMI, TIR 30, 2003

Detergente É qualquer grupo de substâncias sintéticas, orgânicas, líquidas ou pós-solúveis em água que contêm agentes umectantes e emulsificantes que suspendem a sujidade e evitam a formação de compostos insolúveis ou espuma no instrumento ou na superfície.

Detergente enzimático

- Possui pelo menos uma enzima: a protease. - Pode ser adicionado a lípase, amilase ou celulase e outros ingredientes como umectantes, surfactantes, entre outros.

AAMI, TIR 30, 2003

Detergente

Requisitos:

- não ser abrasivo; - não ser corrosivo; - formar pouca espuma; - ser biodegradável; - atóxico; - efetivo para todos os tipos de sujidade; - ter meia vida longa; - prover efetiva demonstração da concentração e

vida útil

AAMI, TIR 30, 2003

Ação dos detergentes enzimáticos

Afetada por:

quantidade de sujidade nível de desidratação da sujidade (ressecamento) degradação gradual das enzimas durante o uso

A SOLUÇÃO DEVE SER TROCADA APÓS CADA EXPOSIÇÃO A MATERIAL SUJO

AAMI, TIR 30, 2003

- Hidratação: evitar a secagem, coagulação e precitação de sujidade;

- Fricção: envolve atrito repetido sobre a sujidade com material de nylon de tamanho apropriado ao instrumental;

- Digestão, solubilização e fluidificação: envolve a exposição ao produto enzimático;

- Qualidade da água;

- Método de secagem: álcool, tecido, ar sob pressão

AAMI, TIR 30, 2003

Elementos essenciais da limpeza

Parâmetros para a água usada no reprocessamento

AAMI. TIR 34, 2007

Variáveis Água Água Deionizada Alta pureza Potável mole (OR/destilação)

Bactérias (UFC/ml) < 200 < 200 < 200 < 10Endotoxina (EU/ml) NA NA NA < 10Carbono orgânico (mg/l) < 1,0 < 1,0 < 1,0 < 0,05pH 6,5-8,5 6,5-8,5 NA NADureza (CaCO3 ppm) < 150 < 10 < 1,0 < 1,0Resistividade NA NA > 1,0 > 1,0Cloro (mg/l) < 250 < 250 < 1,0 < 0,2Ferro (mg/l) < 0,3 < 0,3 < 0,2 < 0,2Cobre (mg/l) < 0,1 < 0,1 < 0,1 < 0,1Manganês (mg/l) < 0,1 < 0,1 < 0,1 < 0,1

Métodos de limpeza

Limpeza Manual

Repetibilidade limitada: variações entre indivíduos Instruções passo-a-passo reduzem as variações

Validação é importante

Pré-lavagem dos artigos

Completa de todo o material desmontado

Imediatamente após o uso em água ou detergente

Inserção da solução dentro do lúmen

0 minuto 5 minutos

10 minutos 30 minutos

Controles positivos

Imersão dos artigosem detergente

Completa de todo o material desmontado

Exposição ao detergente (temperatura da solução e tempo de exposição conforme orientação do fabricante)

Inserção dentro do lúmen

Determinar para supervisionar:

- utensílio utilizado e tamanho- freqüência (número de movimentos)- sentido dos movimentos

RIBEIRO, 2006

Fricção

Sonicação

Limpeza manual

+

Sonicador

+

Enxague sob pressão

- Visual a olho nú- seqüência- duração

- Visual com magnificação - tamanho da lente - seqüência - duração

Inspeção

Limpeza Automatizada

garantia de repetibilidade pela máquina facilidade de validação reduz exposição ocupacional aumenta a produtividade

Critérios para seleção de um equipamento:

- capacidade de monitorizar a temperatura e entrada de produtos químicos; - possibilidade de conectar os dispositivos;- disposição da carga dentro do equipamento;- descarte da água;- possibilidade de desinfecção do equipamento.

Limpeza ultrassônicaProdução de ondas sonoras inaudíveis

(entre 20 e 120kHz)

Solução detergentes

Transmissão de ondas sonoras

Criação de cavidades microscópicas (bolhas)

Crescimento e estouro de bolhas

Criação de vácuos

Áreas localizadas de sucção

Aspiração de resíduos aderidos na superfície dos artigos

Liberação e remoção de resíduosMUQBIL et al.

Journal Hospital Infection V. 60, p.249–255, 2005.

FENÔMENO DE

CAVITAÇÃO

Esterilização

Oxido de etileno:

- Permite monitorização do ciclo;

- Maior difusibilidade e penetração em lumens

Falência da Limpeza

Falha na remoção de:

sujidade

lubrificantes

matéria orgânica

matéria inorgânica

microrganismos

Tanto na superfície interna ou externa do produto

AAMI, TIR 30, 2003

Sujidade residual

Coleção de sujidade adicional

Densidade crítica

Despolimerização

Fragmentos de biofilme se soltam durante a cirurgia

Fragmentos são adquiridos e transferidos para um paciente através de instrumentos e acessórios.

Vickery, Pajkos e Cossart American Journal Infection Control 32(3):170-176, 2004

Princípios da transmissão via reprocessamento

COSTERTON et al Science,284:1318-22,1999

Formação de Biofilme

Impede a ação de:

DetergentesDesinfetantesEsterilizantesAntibióticos

Auxilia na:Resistência microbiana

O efeito de múltiplos ciclos de contaminação, lavagem edesinfecção no desenvolvimento de biofilme em endoscópios

Biofilme controle Biofilme controle(20 ciclos)

BIOFILME CÍCLICO

Zhonga, Alfa, Zelenitsky, Howie Simulation of cyclic reprocessing buildup on reused medical devices. Computers in Biology and Medicine 39 (2009) 568-577

Resíduos orgânicosAntes da limpeza Após limpeza

Média Desvio-padrão

Média Desvio-padrão

Hemoglobina direta (UA1/unidade)

4,7 4,0

1,1

1,4

Hemoglobina indireta (µg/unidade) 146,3 441,3 0,0 0,0

Proteína indireta (µg/unidade) 628,5 2742,5 98,0 59,7

Carboidrato indireto(µg/unidade) 7,0 49,5 305,0 377,5

Endotoxina (UE2/unidade) 38,0 75,0 2,7 5,5

Nota: 1) UA= unidades de absorbância; 2) UE=unidades de endotoxina; * 0,0 significa que os valores obtidos estavam abaixo do limite de detecção para o teste indireto realizado

Pinheiro; Graziano; Alfa Tese doutorado, EEUSP, 2006

Resultados de processo de limpeza

Bactérias Gram Negativas

Lipopolissácarides na parede celular

ENDOTOXINA

Quando a bactéria morre

Não eliminam endotoxinas

Contêm

Denominam-se

Liberada

Esterilização

LEVINSON; JAWETZ, 2005

Riscos - EndotoxinasLipopolissacárides da parede celular de bactérias Gram negativas

liberadas após sua morte celular. São substâncias biologicamente ativas.

Cateterizaçãocardíaca

Reações pirogênicas

+

Morbidade Mortalidade

TremorFebre

HipotensãoLeucocitoseInflamaçãoAumento da fagocitose

Aumento da produção de anticorpos

Coagulação intravascular disseminada

Colapso circulatório grave

Choque irreversível

Dano tecidualMorte

Julgamento clínico: sintomas + evolução do paciente Exclusão do diagnóstico de infecção

Exposição a uma fonte conhecida de pirógeno bacteriano

Diagnóstico

Alterações de integridade decorrentes da limpeza

Extração de polímeros

Alteração na viscosidade da superfície

Alteração da porosidade

Delaminação de polímeros

Biocompatibilidade

Hidrofobicidade / hidrofilicidade

Capacidade de fixação de proteínas

AAMI, TIR 30, 2003

Detecção das alterações de integridade

Dano físico: - olho nú ou microscopia eletrônica

Dano mecânico: - pressão de estouro ou diâmetro interno

Dano funcional: - durante o uso: não ultrapassa obstruções

Dano químico - pode não ser visualizado (nível atômico ou

molecular).

MUSSIVAND. ASAIO J, 1995, jul-sep; 41(3):M611-6

15kv. 12mm, 2000x, 44,82µm

Microscopia eletrônica de um cateternunca utilizado

Microscopia eletrônica de um cateterde 1 uso simulado em laboratório

15KV, 12mm, 2000x 44,64µm

Microscopia eletrônica de um cateterDe 10 reusos na prática clínica

15 Kv, 9 mm, 2000x, 44.64 µm

Microscopia eletrônica de um cateterde incontáveis reusos na prática clínica

15 Kv, 9 mm, 2000x, 44.64 µm

GRIMANDI et al Catheterization and Cardiovascular Diagnosis, 1996; 38:123-130.

Avaliação da Integridade – microscopia eletrônica

Reprocessamento de cateteres de hemodinamica

- Necessidade de rever a politica de pagamento do cateterJunto a ANS, planos de saúde e industria.