Fisiatria e a Bandeira CientificaFisiatria e a Bandeira Cientifica

Marcelo El Khouri

Médico Residente de Medicina Física e Reabilitação do HCFMUSP

O que é Fisiatria?O que é Fisiatria?

Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação

Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação

Ortopedia

Reabilitação de grande

incapacitado

Acupuntura

Dor crônica

Medicina Esportiva

Reabilitação de pequeno

incapacitado

Trabalho em equipe

interdisciplinar

Dor Aguda e CrônicaDor Aguda e Crônica LombalgiaLombalgia CervicalgiaCervicalgia Sindrome Dolorosa MiofascialSindrome Dolorosa Miofascial Síndrme FibromiálgicaSíndrme Fibromiálgica OsteoartriteOsteoartrite Lesões no JoelhoLesões no Joelho Lesões no OmbroLesões no Ombro

Definição da IASP

“Experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou é descrita em termos de lesões teciduais”

Dor

Importância da dor:

- Sinaliza anormalidades no indivíduo- Prevalência em hospitais- 45% a 80%- Brasil- razão das consultas para 1/3 dos doentes.

Dois tipos principais de dor:

- Dor aguda- Dor crônica

Dor Aguda

- Mecanismo adaptativo de sobrevivência- Alerta para lesão tecidual- Causa- estímulos nocivos em estruturas somáticas ou viscerais- Ansiedade

Dor Crônica

- Dor que se torna um processo patológico- Nunca tem uma função biológica protetora- Causas: patologias crônicas disfunção do sistema nervoso fenômenos psicopatológicos-Gera “stress” físico, emocional e ônus social e ecônomico-Depressão

Tipos de dorTipos de dor

Nociceptiva: trauma, contratura muscular Nociceptiva: trauma, contratura muscular Visceral: pancreatite aguda, colica Visceral: pancreatite aguda, colica

nefrética, CCCnefrética, CCC Neuropática: neuralgia trigeminal, Neuropática: neuralgia trigeminal,

neuropatia pós-herpética, neuropatia neuropatia pós-herpética, neuropatia periférica (ex:DM)periférica (ex:DM)

Mista: dor oncológicaMista: dor oncológica

LombalgiaLombalgia

LombalgiaLombalgia

LombalgiaLombalgia afeta em torno de 80% afeta em torno de 80% dos indivíduos em algum momento da dos indivíduos em algum momento da vidavida

Em <45a, é uma importante causa de Em <45a, é uma importante causa de incapacidade, incluída entre DORTincapacidade, incluída entre DORT

Trabalhadores ‘braçais’ entre 25 a 45a Trabalhadores ‘braçais’ entre 25 a 45a tem 2,5x mais de ausência ao trabalho tem 2,5x mais de ausência ao trabalho devido a dor vertebral devido a dor vertebral

Lombalgia crônica: 10 a 15% dos Lombalgia crônica: 10 a 15% dos trabalhadorestrabalhadores

Manoel Jacobsen et al. Dor Contexto Interdisciplinar - 2003

Atualmente considerado problema de Atualmente considerado problema de saúde pública saúde pública

Recorrência de 26,7% quando a dor é Recorrência de 26,7% quando a dor é >3 meses>3 meses

Relação com fatores psicossociaisRelação com fatores psicossociais 90% apresenta substrato mecânico Lombalgia mecânica: dor secundária

ao excessivo uso de uma estrutura anatômica normal ou a traumatismo ou a deformidade desta

LombalgiaLombalgia

LombalgiaLombalgia

OrigemOrigem

- mecânico-degenerativa: disco, - mecânico-degenerativa: disco, ligamentos, arcabouço osteo-muscularligamentos, arcabouço osteo-muscular

- não-mecânica localizada e/ou - não-mecânica localizada e/ou psicossomática: inflamatórias, psicossomática: inflamatórias, infecciosas, infecciosas,

- repercussão de doença sistêmica: - repercussão de doença sistêmica: tumores, alterações metabólicastumores, alterações metabólicas

IntroduçãoIntrodução

LombalgiaLombalgia

História e EF descartar Red FlagsHistória e EF descartar Red Flags->50a ou <20a, febre,calafrios, perda de ->50a ou <20a, febre,calafrios, perda de

peso tumor ou infecçãopeso tumor ou infecção-dor com piora noturna ou em decúbito dorsal -dor com piora noturna ou em decúbito dorsal

infecção bacteriana recente, infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprinidosdependentes químicos, imunossuprinidos

-trauma maior, ou menor em idosos ou -trauma maior, ou menor em idosos ou osteoporóticososteoporóticos

-déficit neurológico progressivo ou grave em -déficit neurológico progressivo ou grave em MMII, disfunção bexiga ou anestesia em MMII, disfunção bexiga ou anestesia em sela S. cauda equina, radiculopatiasela S. cauda equina, radiculopatia

Projeto Diretrizes: Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. 2001

LombalgiaLombalgia

TratamentoTratamento

-fase aguda: repouso relativo (<48h)-fase aguda: repouso relativo (<48h)

analgésicos, AINH, relaxantes analgésicos, AINH, relaxantes

musculares, opóidesmusculares, opóides

acupuntura, meios físicosacupuntura, meios físicos

exercícios graduais e exercícios graduais e orientadosorientados

retirada do fator causalretirada do fator causal# tratamento cirúrgico: fraturas instáveis, mielopatias, tumores, listeses, infecções, outros

LombalgiaLombalgia

TratamentoTratamento- fase crônica: analgésicos, adjuvantes, fase crônica: analgésicos, adjuvantes,

opioides, relaxantes muscularesopioides, relaxantes musculares acupuntura, meios físicosacupuntura, meios físicos exercícios graduais e orientadosexercícios graduais e orientados infiltrações, dessensibilizaçãoinfiltrações, dessensibilização retirada do fator causalretirada do fator causal mudança do estilo de vida mudança do estilo de vida abordagem multidisciplinarabordagem multidisciplinar

# tratamento cirúrgico: falha no tratamento conservador

CervicalgiaCervicalgia

CervicalgiaCervicalgia

55% da população em algum 55% da população em algum momento da vidamomento da vida

12% mulheres e 9% homens com 12% mulheres e 9% homens com cervicalgia crônicacervicalgia crônica

FR: idade, trabalhadores braçais, FR: idade, trabalhadores braçais, tensão, vicios posturaistensão, vicios posturais

CervicalgiaCervicalgia C1-C2: Fl/Ext, rotaçãoC1-C2: Fl/Ext, rotação C3-C7: Fl/Ext, movimentação lateralC3-C7: Fl/Ext, movimentação lateral Causas: Causas: --dor muscular (SDM): trapézio, esternocleido, dor muscular (SDM): trapézio, esternocleido,

esplênio da cabeça e do pescoço, elevador da esplênio da cabeça e do pescoço, elevador da escapula, infraespinhal, escalenosescapula, infraespinhal, escalenos

posturas anormais, stress, atividades ocupacionaisposturas anormais, stress, atividades ocupacionais --traumatismos, estiramentos, contusões, traumatismos, estiramentos, contusões,

laceraçõeslacerações-disfunções intervertebrais: -disfunções intervertebrais:

hernias/degeneração discal,estenose de hernias/degeneração discal,estenose de canal, osteofitoscanal, osteofitos, , espondilose cervicalespondilose cervical

CervicalgiaCervicalgia

Causas: Causas:

-tumores: osseos, extra-durais, intramedulares-tumores: osseos, extra-durais, intramedulares

-infeccções: Tb, ostemielite-infeccções: Tb, ostemielite

-proc. Inflamatórios: LES, EA, AR, polimiosite-proc. Inflamatórios: LES, EA, AR, polimiosite

-fibromialgia-fibromialgia

-má-formações A-V, AVM-má-formações A-V, AVM

-neuralgias: glossofaríngeo, trigêmeo, laríngeo -neuralgias: glossofaríngeo, trigêmeo, laríngeo supsup

-dor visceral cervical: tireóide, esôfago, -dor visceral cervical: tireóide, esôfago, laringe...laringe...

CervicalgiaCervicalgia

História e EF: mesmos RED FLAGSHistória e EF: mesmos RED FLAGS D. Diferencial: D. Diferencial: - MeningiteMeningite- STCSTC- Dor secundária a ombro dolorosoDor secundária a ombro doloroso- S. desfiladeiro torácicoS. desfiladeiro torácico- S. PancoastS. Pancoast Tratamento: ~ lombalgiaTratamento: ~ lombalgia

S. Dolorosa Miofascial S. Dolorosa Miofascial (SDM)(SDM)

SDMSDM

Causa mais comum de dor músculo-Causa mais comum de dor músculo-esqueléticaesquelética

PG: foco de hiperirritabilidade PG: foco de hiperirritabilidade sintomático muscular situado em sintomático muscular situado em bandas tensas onde há dor e ao ser bandas tensas onde há dor e ao ser pressionado gera dor referida em pressionado gera dor referida em áreas padronizadas, reprodutíveis em áreas padronizadas, reprodutíveis em cada músculocada músculo

PG ativo e latentePG ativo e latente

SDMSDM Clínica:Clínica:- Dor regional em peso, queimor ou Dor regional em peso, queimor ou

latejamentolatejamento- Referencia de dor a distânciaReferencia de dor a distância- Às vezes parestesias, paresia, ADMÀs vezes parestesias, paresia, ADM- Ausência de padrão radicular ou neuropáticaAusência de padrão radicular ou neuropática- Banda muscular tensa palpável com PGsBanda muscular tensa palpável com PGs- Reprodução das queixas às compressões dos Reprodução das queixas às compressões dos

pontos mialgicospontos mialgicos- Alívio da dor ao estiramento ou infiltração do Alívio da dor ao estiramento ou infiltração do

PGPG

SDMSDM

Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:

- critérios maiores: critérios maiores: dor intensa nos PGsdor intensa nos PGs

reprodução à compressão do reprodução à compressão do

nódulo dolorosonódulo doloroso

limitação de ADM pela dorlimitação de ADM pela dor

# Não há necessidade de exames subsidiários

SDMSDM EtiologiaEtiologia- Traumatismos- Traumatismos- Sobrecargas agudas ou funcionaisSobrecargas agudas ou funcionais- Microtraumatismos de repetiçãoMicrotraumatismos de repetição- Inflamação: miositesInflamação: miosites Fatores PredisponentesFatores Predisponentes- Assimetria MMII, hemipelve pequena Assimetria MMII, hemipelve pequena - Posturas inadequadas, imobilismo Posturas inadequadas, imobilismo

prolongadoprolongado- Alterações nutricionais, endócrinasAlterações nutricionais, endócrinas- Associado a AR, AO,Associado a AR, AO,- Infecções crônicasInfecções crônicas

SDMSDM

FisiopatologiaFisiopatologia- Traumatismo/sobrecargaTraumatismo/sobrecarga- Isquemia: depleção ATP, pO2, stress Isquemia: depleção ATP, pO2, stress

oxidativo, ruptura RE, liberação Caoxidativo, ruptura RE, liberação Ca- Espasmo muscular localizadoEspasmo muscular localizado- Sensibilização secundária centralSensibilização secundária central- Dor crônica Dor crônica

SDMSDM TratamentoTratamento- - Tratar causa de origem quando possívelTratar causa de origem quando possível- Analgésicos, AINH, miorrelaxantes (centrais), Analgésicos, AINH, miorrelaxantes (centrais),

gabapentina gabapentina - cinesioterapiacinesioterapia- Métodos físicos, massoterapia, calor, crioterapia, Métodos físicos, massoterapia, calor, crioterapia,

eletroterapiaeletroterapia- Agulhamento seco, acupunturaAgulhamento seco, acupuntura- Infiltração procaína, lidocaínaInfiltração procaína, lidocaína- Toxina botulínica Toxina botulínica - hábitos saudáveis de vida: sono, dieta, exercícios, hábitos saudáveis de vida: sono, dieta, exercícios,

cessar tabagismo... cessar tabagismo...

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica

Reconhecida em meados do sec XIXReconhecida em meados do sec XIX Prevalência de 1 a 10%Prevalência de 1 a 10% Mulheres 9:1Mulheres 9:1 Idade de 30 a 60 anosIdade de 30 a 60 anos Custos nos EUA de U$ 9bilhões/ano Custos nos EUA de U$ 9bilhões/ano Ocupações mais frequentes: Ocupações mais frequentes: escritório escritório

(20%), saúde (14%), educação (11%), (20%), saúde (14%), educação (11%), desempregados (8%)desempregados (8%)

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica Quadro clínicoQuadro clínico- dores musculares generalizadas (100%)dores musculares generalizadas (100%)- fadiga generalizada (96%)fadiga generalizada (96%)- Anormalidades do sono (86%)Anormalidades do sono (86%)- Artralgias (72%)Artralgias (72%)- Cefaléia (60%)Cefaléia (60%)- Parestesias (52%)Parestesias (52%)- Deficit de memória (46%)Deficit de memória (46%)- Caimbra MMII (42%)Caimbra MMII (42%)- Alteração da concentração (41%)Alteração da concentração (41%)- Ansiedade (32%)Ansiedade (32%)- Depressão (20%)Depressão (20%)

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica Diagnóstico: clínico de exclusãoDiagnóstico: clínico de exclusão- dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima

da cintura, além do eixo axial >3mda cintura, além do eixo axial >3m- Dor com >4Kg/força/cmDor com >4Kg/força/cm2 2 em 11 dos 18 em 11 dos 18

pontos (tender points)pontos (tender points)

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica Diagnóstico: clínico de exclusãoDiagnóstico: clínico de exclusão- dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima

da cintura, além do eixo axial >3mda cintura, além do eixo axial >3m- Dor com >4Kg/força/cmDor com >4Kg/força/cm2 2 em 11 dos 18 em 11 dos 18

pontos (tender points)pontos (tender points)

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica

D. diferencialD. diferencial

- SDM, poliartrites, polineuropatias SDM, poliartrites, polineuropatias periféricas, polimialgia reumáticaperiféricas, polimialgia reumática

- HipotiroidismoHipotiroidismo- Outros Outros

S. FibromiálgicaS. Fibromiálgica TratamentoTratamento- AMT ou relaxante muscular AMT ou relaxante muscular

(ciclobenzaprina)(ciclobenzaprina)- AINH só associadosAINH só associados- Acupuntura/aletroacupunturaAcupuntura/aletroacupuntura- Condicionamento Condicionamento

físicofísico- Programas Programas educativos educativos multidisciplinaresmultidisciplinares

OsteoatriteOsteoatrite

Osteoartrite é a principal condição crônica em idosos, e a causa primeira de sintomas e limitações funcionais nessa faixa etária, mais do que qualquer outra doença.

Cerca de um quarto das pessoas acima de 55 anos tem dor em joelho.

OsteoatriteOsteoatrite

ClínicaClínica Dor articularDor articular,, diminuição da função diminuição da função,,

instabilidade articular, fraqueza instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadigamuscular periarticular e fadiga..

Dor que tipicamente piora com carga e Dor que tipicamente piora com carga e atividade, melhora com repouso, atividade, melhora com repouso, apresentando também rigidez matinal e apresentando também rigidez matinal e endurecimento da articulação após endurecimento da articulação após período de inatividade.período de inatividade.

EF: dor à palpação, alargamento ósseo, crepitação à movimentação, e limitação da ADM

Inflamação, se presente, é em geral mínima e localizada na articulação afetada.

-O que causa dor: sinovite, distensão de cápsula articular, estimulação de n. periostal, aumento de pressão local intra-ósseo, produção local de mediadores químicos, necrose avascular do osso subcondral, doença inflamatória coexistente.

Diagnóstico e classificação da gravidade é freqüentemente feita por radiografia.

Baixa correlação entre sintomatologia e radiografia.

#Estudo de Framingham, 60% com doença radiográfica eram assintomáticos.

Tratamento

- redução da dor

- manutenção e/ou melhora da mobilidade articular

-melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida relacionada à saúde, evitando se possível os efeitos tóxicos da terapia.

Guideline para Tratamento de OA de Joelho

Modalidades não-farmacológicas

Paracetamol (até 4 g/dia)

AINH (não seletivo ou COX-2 seletivo)

Capsaicina ou Metilsalicilato tópicos

Salicilato não acetilado

considerar uso de protetor gástrico

Tramadol ou outra terapia opióide mais potente

Terapia intra-articular (ÁcidoHialurônico, Corticóide, ou Opióide)

Tratamento cirúrgico (Osteotomia, Artroplastia )

American College of Rheumatology

Lesões de joelho

ANATOMIA DO JOELHO

VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR

LCA LCP

LCL

LCM

FíbulaTíbia

MLMeniscoMedial

ML

LigMeniscoFemoral

LCA

Fêmur

Lig.Tibio-fibular

LESÃO LIGAMENTAR: LESÃO LIGAMENTAR: CRUZADOCRUZADO ANTERIORANTERIOR, CRUZADO POSTERIOR, , CRUZADO POSTERIOR, COLATERAL MEDIAL, COLATERAL COLATERAL MEDIAL, COLATERAL LATERALLATERAL

LESÃO MENISCAL: LESÃO MENISCAL: MENISCO MEDIALMENISCO MEDIAL, , MENISCO LATERALMENISCO LATERAL

FRATURASFRATURAS LESÕES OSTEOCONDRAISLESÕES OSTEOCONDRAIS

Lesões de joelho

-Sinais e sintomas da lesão ligamentar:-Sinais e sintomas da lesão ligamentar:

- dor articular- dor articular- derrame articular de instalação rápida- derrame articular de instalação rápida- impotência funcional- impotência funcional- sensação de “estalido” no momento do - sensação de “estalido” no momento do traumatrauma- instabilidade articular- instabilidade articular- derrames de repetição - derrames de repetição

Lesões de joelho

LESÃO CRÔNCA

Lesões de joelhoLesões de joelho

EFEF teste da gaveta anteriorteste da gaveta anterior

Lesões de joelhoLesões de joelho

EFEF

Stress em Varo

Stress em Valgo

Lesões de joelhoLesões de joelho

EFEF

Teste de Appley

Tipos de Tipos de lesões lesões meniscaimeniscaiss

Lesões de joelhoLesões de joelho

TratamentoTratamento

-fase aguda: PRICE-fase aguda: PRICE

-conservador vs cirurgico-conservador vs cirurgico

Ombro dolorosoOmbro doloroso

AnatomiaAnatomia

Supra espinhosoSupra espinhoso

Infra espinhosoInfra espinhoso

Redondo menorRedondo menor

subescapularsubescapular

Síndrome do impactoSíndrome do impacto Lesão dos mm do manguito rotadorLesão dos mm do manguito rotador Supra espinhoso: mais acometidoSupra espinhoso: mais acometido Impacto do tendão do manguito sob o

acrômio e arco coracoacromial rotura

S. impactoS. impacto Causas primárias:- Morfologia do acrômio- Artrose acromioclavicular- Hipertrofia ligamento coracoacromial- Processo coracóide- Fibrose/Espessamento da bursa

subacromial- Tubérculo maior do úmero proeminente- Trauma- Atividade elevação acima da cabeça

S. impactoS. impacto

Exame físico: - inspeção, ADM, FM- Testes especiais:

sulco, apreensão, recolocação, arco doloroso, Jobe, Neer

- ex. neurológico: C5 a T1 e vascular

S. impactoS. impacto Exames complementares:- RX ombro (AP, axilar, túnel do supra)- USG ombro- RNM- artrografia- artroscopia

S. impactoS. impacto D. Diferencial:- Lesão acromioclavicular- Tendinite bicipital- Lesão do plexo- Lesões de disco- Radiculopatia- Estenose de canal- SDM- etc

S. impactoS. impacto Tratamento- analgesicos e AINH- repouso - Fisioterapia- Cirurgia: lesão tendão não melhora em 3 a 6 meses bom prognóstico em 60 a 90%

Tendinite biciptalTendinite biciptal

- Junção MT: susceptível à lesão por overuse (atletas); degeneração (idosos)

- Clínica: dor na região anterior do ombro com irradiação para o cotovelo eventualmente

Tendinite biciptalTendinite biciptal causas: técnica de treino inadequada,

atividade repetitiva crônica, sobrecarga, perda de flexibilidade, anormalidades anatômicas

EF abd/fle/ri ativa do ombro Speed ou palm up test

DD: CA, SDM, doença do manguito (confusão)

Tendinite biciptalTendinite biciptal Tratamento Tratamento - Fase aguda – PRICE evitar esforço MS s/ instabilidade-along. gradual- Fase subaguda – deslizamento/massagem TENS/USG iniciar ex. de resistência cadeia cinética fechada propriocepção, pêndulo

Tendinite biciptalTendinite biciptal complicações: dor recorrente rotura fraqueza compensações inad. cirurgia: casos refratários outros: injeção c/ anestésico e/ou CE infiltração de PGs, manipulação prognóstico: é esperada recuperação e

retorno ao trabalho/esporte em 6-8 semanas