Mario Hiroyuki Hirata

2012

Fisiopatologia das

doenças isquemicas

Fluxo hemodinâmico

Atrios e Ventrículos

Os átrios: sangue da circulação sistêmica para os ventrículos

Ventrículo direito sangue para os pulmões para re-oxigenação

Ventrículo esquerdo sangue para todo o corpo, incluindo o próprio coração

Frequência cardíaca, pressão sangüínea e força contrátil do ventrículo esquerdo : determinam a quantidade sangue liberada

Músculo cardíaco necessita de elevada taxa de O2 (aprox. 75%).

Isquemia

Aterosclerose

Doença isquêmica do coração

Infarto agudo do miocárdio

Doenças cardíacas congênitas e valvulares

Doenças isquêmicas cardíacas

Doenças isquêmica:

Aterosclerose, inflamação das artérias coronárias, trombose, hipotensão severa

Hipóxia, remoção de metabólitos tóxicos da célula, produção de radicais livres

Metabolismo do miocárdio passa a ser anaeróbico. Consumo de glicose pela via glicolítica,

ao invés do Ciclo de Krebs lactato (12x)

Diminuição de ATP, tecido cardíaco torna ácido

Glicogênio e creatino fosfato , membrana celular evidentemente danificada

Enzimas e proteínas liberadas no plasma após infarto: CK, AST, LD, troponinas e mioglobina.

Estrutura anatômica da artéria

Dinâmica endotelial

Fatores de risco e disfunção endotelial

inflamação Hipertensão

Trombose

vaso constrição

Adesão de

leucócitos

Apoptose Acúmulo de

lipídeos

diabetes

Aumento de LDL Hiperhomocisteinemia

Crescimento de células

musculares lisas do vaso

Condições associadas à aterosclerose

Resposta inflamatória

Lesão do endotélio arterial

fatores de risco aumento da idade, sexo masculino,

fatores genéticos

diabete, hipertensão

fumo

hiperlipidemia,

aumento de homocisteina

fatores inflamatórios: PCR e infecção por clamidia

Estudo de Associação do Genoma total

Ramsey, S.A et al. Embo: molecular medicine, 2010

Fatores desencadeantes da

atero-trombose

Taro Kawai1 & Shizuo Akira, Nature Genetics, 2010

Resposta Imunoinatos e inflamação

Fator ativador de plaqueta

Endotelina 1

Tromboxane A2

Fator tecidual (TF)

Fator tecidual incluidas em microparticulas

Fatores de coagulaçao

Fator de Com Willebrand

Inibidor do ativador do plasminogenio1 (PAI-1)

Inibidor da α 2 plasmina

Carboxipeptidase B2

Outros...

anticoagulantes

procoagulantes

Prostaciclinas

Oxido nitrico

Monoxido de Carbono

Antitrombina

Proteina C e s/ sitema trombomodulina

Inibidor do ciclo do tator tecidual

Ativador tecidual tipo plasminogenio

Ativador do plasminogenio tipo uroquinase

outros

Formação de trombo

Lippi, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 8, 502–512 (2011)

Fisiopatologia da aterosclerose

Fisiopatologia da aterosclerose Teoria lipidica

Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese da lesão endotelial

Fisiopatologia da Aterosclerose hipotese da infecção

Fisiopatologia da Aterosclerose Hipótese fatores de adesão

Aterosclerose Fatores trombogênicos

Lesão precoce Lesão avançada

Função Plaquetária e endotélio

Mecanismo molecular da ativação Plaquetária

Interação Plaqueta Leucócitos

Ativação da coagulação e inflamação na ruptura da placa de ateroma

.

Colesterol e ruptura da placa

Majid M Mughal e Cols 2011

Fisiopatologia da trombose

A B

C D

Fibrinogenio de aterosclerose

Poluição e doenças cardiovasculares e pulmonar

Evolução do ateroma

SCA com 70% de

lesões danosas 30% de ACS lesões danosas

Naghavi et al. Circulation 2003;108:1664-72

Diferentes tipos de Placas vulneráveis

Criteria para definir placa vulnerável

Criterio principal

Inflamação ativa

Parede fina com núcleo lipidico grande

Denudation Endotelial com agregação superficial de plaquetas

Placa fissurada

Estenosis >90%

Criteria secundário

Nodulo superficial calcificado

Brilho amarelado

Hemorrhage Intraplaca

Disfunção endotelial

Remodelamento externo (positivo)

Naghavi et al. Circulation 2003;108:1664-72

Correlação entre estenose, frequência de placa e risco de complicação

A cada 6 adolescentes um tem placa na coronária

Aterosclerose na coronaria de 262 doadores de coração

Média de idade (anos)

Pesquisa em porcentagem com 0,5mm basal

S C

A

35

IM

SEM

O n d a Q

Angina

Instável

IM sem

supra ST

Síndrome Coronariana Aguda

Com Elevação ST Sem Elevação ST

IM

COM

O n d a Q

Formação do coágulo na artéria

coronária aterosclerótica

Pro-trombina Trombina

Cascata da

coagulação

Fibrinogênio

Monômeros

de fibrina

Fator XIIIa

Polímeros de

fibrina

Parede da artéria coronariana

Lesão aterosclerótica

Clin Chem Lectures, 1991

37

Fisiopatologia da síndrome coronária aguda

•Obstrução total do vaso por trombo sobre placa rota

IAM com supra

38

Fisiopatologia da Síndrome coronariana

Aguda

•Obstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rota

IAM sem supra / Angina instável

IAM Alterações no ECG

Alterações no ECG

refletem: isquemia, lesão

e morte celular

diagnóstico

em 50% dos casos

sem alteração inicial

em 15% dos casos

24 horas -

alterado em 75% dos

casos

*

A - Normal

B - horas: segmento ST

C - horas a dias: inversão de T e de Q

D - dias a semanas: ST normal e Q

E - semanas a meses: T normal e Q

Após o IAM :

IAM Alterações no ECG

Infarto agudo do miocárdio

CK-MB: elevada no plasma – 4 a 6 horas após a dor no peito. Clinicamente importantes, pois a presença em concentrações elevadas no sangue está relacionada à dano ou morte da célula do miocárdio.

Recomendado: 2-4 horas, 6-8 horas e 12 horas

LD: 5 a 20 horas

Troponina T: 4 horas e platô em 2-5 dias

Métodos

CK total: reações enzimáticas, com formação de ATP (HK, G6PD, formação de NADPH)

CK isoenzimas: eletroforese, cromatografia em coluna de afinidade, imunoinibição,

Redefinição de IAM

42

Tn - CK + Tn + > 2000

CK + Tn -

Tn + 2000

AI IAM

Eventos bioquímicos que

acompanham o IAM

Oclusão da arétia coronária

Isquemia do miocárdio

Anoxia

Perda do fluxo sangüíneo lateral

Lesão reversível

Lesão irreversível

Morte celular e necrose tecidual

Falha na bomba de ATP

Liberação de íons (ex. potássio)

Acúmulo de metabólitos

Liberação de metabóliots (ex. lactato)

Liberação de enzimas (ex. LD)

Lesão de membrana

Clin Chem Lectures, 1991

Rota da depuração de íons,

metabólitos e enzimas após o IAM

Compartimento

intracelular

Íons

Metabólitos

Proteínas

Circulação sistêmica

Compart.

vascular

Compart.

intersticial

Clin Chem Lectures, 1991

Angina do Peito

Caracterizado por desconforto precordial causadas por isquemia

transitória do miocárdio, que podem conduzir a necrose e ao infarto

Angina pode ser:

Típico: redução de perfusão

Variante: espasmo arterial

Instável ou angina progressiva: ocorre no repouso

SCA por Estresse

Fisiopatologia das Síndromes Coronarianas

47

Trombo angiogr. 0 - 1 % 75 % > 90 %

FPA / TAT 0 - 5 % 60 - 80 % 80 - 90 %

Ativ. Plaquetas 0 - 5 % 70 - 80 % 80 - 90 %

Oclusão Aguda 0 - 1 % 10 - 25 % > 90 %

Mortalidade 1 - 2 % 3 - 6 % 6 - 10 %

Angina

Estável

Angina

Instável

IAM

Sem Q

IAM

Com Q

Manifestações isquemicas

Luminograma

Nissen SE et al. Cardiology, v.77, p.398-410, 1990

Angiografia Coronária

limitação

Positive Negative

Remodelamento Arterial

Thermocor

Cateters Termografica

C= conector; GW=fio guia; Th= termostator.

Stefanadis-Toutouzasa

Morfologia Placa vs. Atividade

Histologia Virtual VolcanoTM

Validação Ex-vivo

Fibrotic; Fibro-lipidic; Lipid-necrotic; Calcified

Composição Tridimensional da Placa

Fibrótica; Fibro-lipídica; Lipídica-necrótica; Calcificada

Histologia Virtual TM

Ultrasom Intra-vascular

Ultra-Som Vaso

Cateter Placa

Diagnostico invasivo que permite visualizar imagens

que identifica a placa vulneravel por 4 criterios

Lipid

160º

Fibrotic Calcified

Morfologia da Placa

IVUS - Analise Qualitativa

Tomografia de Coerencia Optica

Dissecção Intimal

Variabilidade de evolução pós angioplastia