GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDADIFUSA AGUDA

HRAS – PediatriaHRAS – PediatriaDra Mônica Ferreira LeiteDra Mônica Ferreira Leite

www.paulomargotto.com.brBrasília, 17/2/2011Brasília, 17/2/2011

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa AgudaAguda Processo inflamatório de origem imunológica Processo inflamatório de origem imunológica

que acomete os glomérulos de ambos os que acomete os glomérulos de ambos os rins e cuja expressão clínica é a de uma rins e cuja expressão clínica é a de uma síndrome nefrítica.síndrome nefrítica.

Independente da origem é caracterizado por:Independente da origem é caracterizado por:– HematúriaHematúria– EdemaEdema– HASHAS– OligúriaOligúria– Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/h)Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/h)

GlomerulonefriteGlomerulonefrite Difusa Difusa AgudaAguda Causas de Síndrome nefríticaCausas de Síndrome nefríticaSíndrome pós infecciosaSíndrome pós infecciosa

1.1. Pós-estreptocócica1.1. Pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepseBacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicelaVirais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmoseParasitárias: malária, toxoplasmose

Causadas por doenças multissistêmicasCausadas por doenças multissistêmicas

Lúpus Eritematoso sistêmicoLúpus Eritematoso sistêmicoPúrpura de Henoch-SchönleinPúrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemiaCrioglobulinemiaPAN microscópicaPAN microscópicaGranulomatose de WegenerGranulomatose de WegenerSíndrome de GoodpastureSíndrome de GoodpastureTumoresTumores

Primárias do GloméruloPrimárias do Glomérulo

Doença de BergerDoença de BergerGN membranoproliferativaGN membranoproliferativaGN proliferativa mesangialGN proliferativa mesangialGN anti-membrana basal glomerularGN anti-membrana basal glomerularGN pauci-imune (ANCA positivo)GN pauci-imune (ANCA positivo)GN por imunocomplexos idiopáticaGN por imunocomplexos idiopática

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Aguda Pós – Estreptocócica na Estreptocócica na infância (GNPE)infância (GNPE)

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – EstreptocócicaAguda Pós – Estreptocócica

Forma mais comum de Forma mais comum de glomerulonefrite na infância e o glomerulonefrite na infância e o principal agente infeccioso implicado principal agente infeccioso implicado é o estreptococo beta-hemolítico do é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefieldgrupo A de Lancefield

Sequela tardia, não supurativa, de Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia uma estreptococcia

EpidemiologiaEpidemiologia

Pico de incidência aos 7 anosPico de incidência aos 7 anos– 5% em < 2 anos;5% em < 2 anos;– 5 a 10% em adultos.5 a 10% em adultos.

2:1 meninos/meninas2:1 meninos/meninas

20% portadores assintomáticos do 20% portadores assintomáticos do estreptococo. estreptococo.

EtiologiaEtiologia

Causada pelas cepas nefritogênicas do Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes:Streptococcus Pyogenes:– Piodermite: M tipos 2, 42, Piodermite: M tipos 2, 42, 4949, 55, 56, 57, 60, 55, 56, 57, 60– Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 6, Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 6, 1212, 25, , 25,

4949

Intervalo entre a infecção e a nefrite:Intervalo entre a infecção e a nefrite:– 7 a 21 dias se faringoamigdalite7 a 21 dias se faringoamigdalite– 15 a 28 dias se piodermite15 a 28 dias se piodermite

PatogeniaPatogenia

Mediada por imunocomplexosMediada por imunocomplexos Mecanismos propostosMecanismos propostos

– Deposição glomerular de Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo)estreptocócico – anticorpo)

– Mecanismo auto-imuneMecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno Reação cruzada com antígeno

glomerular renalglomerular renal

PatogeniaPatogenia

Imunocomplexos formados in situImunocomplexos formados in situ↓↓

Deposição no lado subendotelial da parede capilarDeposição no lado subendotelial da parede capilar↓↓

Ativação do sistema complemento (via alternativa)Ativação do sistema complemento (via alternativa)↓↓

Ativação de neutrófilosAtivação de neutrófilos↓↓

Proteases / Substâncias oxidantesProteases / Substâncias oxidantes↓↓

Alteração da MBG (proteinúria)Alteração da MBG (proteinúria)↓↓

Imunocomplexos para o lado epitelialImunocomplexos para o lado epitelial↓↓

HUMPS HUMPS

FisiopatologiaFisiopatologiaProcesso inflamatórioProcesso inflamatório

↓↓↓↓lúmen dos capilares glomerulareslúmen dos capilares glomerulares

↓↓↓↓área filtranteárea filtrante

↓↓↓↓TFGTFG

↓↓↓↓capacidade de excreção de água e solutoscapacidade de excreção de água e solutos

↓↓retenção de sódio e águaretenção de sódio e água

↓↓↑↑volemiavolemia

↓↓HAS e edemaHAS e edema

FisiopatologiaFisiopatologia

↑↑volemiavolemia↓↓

Hiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional↓↓

Retenção de Na nos túbulos distaisRetenção de Na nos túbulos distais(dificuldade na excreção tubular renal de (dificuldade na excreção tubular renal de

Na)Na)↓↓

Expansão do volumeExpansão do volume↓↓

Supressão do SRAA Supressão do SRAA

FisiopatologiaFisiopatologia

Lesões nos capilares glomerularesLesões nos capilares glomerulares↓↓

Hemácias para o espaço de BowmanHemácias para o espaço de Bowman↓↓

HematúriaHematúria

FisiopatologiaFisiopatologia

Reação inflamatóriaReação inflamatória

↓↓

Alteração na permeabilidade da Alteração na permeabilidade da membranamembrana

↓↓

Proteinúria Proteinúria

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Microscopia de luzMicroscopia de luz

– Padrão: glomerulonefrite proliferativa puraPadrão: glomerulonefrite proliferativa pura– Proliferação endocapilar de células Proliferação endocapilar de células

mesangiais e endoteliaismesangiais e endoteliais– Tumefação capilar com luzes colapsadasTumefação capilar com luzes colapsadas– Crescentes celulares no espaço de Bowman Crescentes celulares no espaço de Bowman

(em mais de 30% dos glomérulos): pior (em mais de 30% dos glomérulos): pior prognósticoprognóstico

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Microscopia

Glomérulo normal

Glomerulonefrite proliferativa

Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

ImunofluorescênciaImunofluorescência– Humps Humps

Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos capilares glomerulares e no mesângiodos capilares glomerulares e no mesângio

Depósitos de IgG, C3 e pequenas quantidades de Depósitos de IgG, C3 e pequenas quantidades de IgM, IgA, C1q e C4 projetando-se no lado epitelial IgM, IgA, C1q e C4 projetando-se no lado epitelial da membrana basal.da membrana basal.

Desaparecem 4 -8 semanas após o início do Desaparecem 4 -8 semanas após o início do quadroquadro

Não patognomônicosNão patognomônicos

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

EdemaEdema– Leve, frio, mole, gravitacionalLeve, frio, mole, gravitacional– Região periorbitária e no período matutinoRegião periorbitária e no período matutino– Membros inferiores, região lombar e Membros inferiores, região lombar e

genitáliagenitália HASHAS

– 80% dos casos80% dos casos HematúriaHematúria

– MacroscópicaMacroscópica 50% dos casos50% dos casos

– MicroscópicaMicroscópica 100% dos casos, aproximadamente100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicasManifestações clínicas

ProteinúriaProteinúria– 73% apresentam proteinúria nefrítica73% apresentam proteinúria nefrítica– 3% proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia)3% proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia)– 24% não apresentam proteinúria24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004)(Berrios et al, 2004)

Oligúria ou anúria transitóriasOligúria ou anúria transitórias– 25% dos casos25% dos casos

Sintomas gerais: febre, anorexia, cefaléia, Sintomas gerais: febre, anorexia, cefaléia, fraqueza, dor abdominal fraqueza, dor abdominal

Casos subclínicosCasos subclínicos

ComplicaçõesComplicações

Congestão cardiocirculatória (12%)Congestão cardiocirculatória (12%)

Encefalopatia hipertensiva (4%)Encefalopatia hipertensiva (4%)– Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, Cefaléia, vômitos, pertubações visuais,

diplopia, confusão mental, convulsãodiplopia, confusão mental, convulsão

IRA (1%)IRA (1%)

DiagnósticoDiagnóstico

História e exame físicoHistória e exame físico EASEAS

– Hematúria/hemácias dismórficasHematúria/hemácias dismórficas– Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos,

leucocitáriosleucocitários– ProteinúriaProteinúria

Função renalFunção renal– Uréia e creatinina podem estar elevadas (< TFG)Uréia e creatinina podem estar elevadas (< TFG)– HipercalemiaHipercalemia

HemogramaHemograma– Anemia por expansão do volumeAnemia por expansão do volume– Plaquetopenia transitória (↓meia vida)Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

DiagnósticoDiagnóstico

ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse B ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse B (Streptozyme test)(Streptozyme test)– Infecções cutâneas – anti DNAse Infecções cutâneas – anti DNAse

(sensibilidade 60 a 70%)(sensibilidade 60 a 70%)– Infecções de orofaringe – ASLO Infecções de orofaringe – ASLO

(sensibilidade 80 a 90%) e anti DNAse (sensibilidade 80 a 90%) e anti DNAse (sensibilidade 75%)(sensibilidade 75%)

Complemento ↓ em 90% a 100%Complemento ↓ em 90% a 100%– C3, CH50, properdinaC3, CH50, properdina

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Outras causas de glomerulonefriteOutras causas de glomerulonefrite Glomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulonefrite membranoproliferativa

– 6:1 meninos:meninas6:1 meninos:meninas– Proliferação focal e difusa com crescentesProliferação focal e difusa com crescentes– Proteinúria na faixa nefróticaProteinúria na faixa nefrótica– Complemento baixo por mais de 8 Complemento baixo por mais de 8

semanassemanas Glomerulopatias crônicas assintomáticas que Glomerulopatias crônicas assintomáticas que

se manifestam na vigência de processo se manifestam na vigência de processo infecciosoinfeccioso

TratamentoTratamento

Erradicação da estreptococciaErradicação da estreptococcia– Penicilina benzatinaPenicilina benzatina– Eritromicina nas hipersensibilidadesEritromicina nas hipersensibilidades– Evita disseminação das cepasEvita disseminação das cepas

Repouso relativo Repouso relativo (edema e HAS)(edema e HAS) Restrição de sódioRestrição de sódio

– Na fase oligúrica, durante edema e hipertensãoNa fase oligúrica, durante edema e hipertensão– Máximo 2g/diaMáximo 2g/dia

Restrição de potássioRestrição de potássio– Oligúria importanteOligúria importante

TratamentoTratamento

Restrição hídricaRestrição hídrica– 20ml/Kg/dia + perdas (diurese)20ml/Kg/dia + perdas (diurese)

Restrição proteicaRestrição proteica– uréia > 75 mg/100mluréia > 75 mg/100ml– Máximo de 1g proteína/kg/diaMáximo de 1g proteína/kg/dia

Necessidades calóricas supridas na Necessidades calóricas supridas na dieta com carboidrato e lipídeodieta com carboidrato e lipídeo

TratamentoTratamento

HAS e/ou sinais de congestão HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatóriacardiocirculatória

– Furosemida 1 a 6 mg/Kg/diaFurosemida 1 a 6 mg/Kg/dia

– Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a

4 mg/Kg/dia VO4 mg/Kg/dia VO

– Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1

mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle)mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle)

– Anlodipina 0,05 a 0,6 mg/Kg/diaAnlodipina 0,05 a 0,6 mg/Kg/dia

TratamentoTratamento

Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva

– Controle da hipertensão com doses Controle da hipertensão com doses

maiores de nifedipina ou anlodipinamaiores de nifedipina ou anlodipina

– Associação com hidralazinaAssociação com hidralazina

– Diazóxido 3mg/Kg EVDiazóxido 3mg/Kg EV

– Se houver convulsão: anti-convulsivantesSe houver convulsão: anti-convulsivantes

– UTIUTI

TratamentoTratamento

IRAIRA– Limitação da ingesta hídrica, proteica e Limitação da ingesta hídrica, proteica e

de sódiode sódio

– Manter potássio em torno de 4mEq/lManter potássio em torno de 4mEq/l

– Diálise peritoneal: anúria > 48h, Diálise peritoneal: anúria > 48h,

alterações SNC, uremia, hipercalemia alterações SNC, uremia, hipercalemia

severa, acidose metabólica grave, HAS severa, acidose metabólica grave, HAS

não responsiva ao tratamento, ICC e não responsiva ao tratamento, ICC e

edema pulmonar refratários ao edema pulmonar refratários ao

tratamento.tratamento.

PrognósticoPrognóstico

1 a 2 semanas1 a 2 semanas– Normaliza PANormaliza PA– ↑↑diuresediurese– ↓↓uréia e creatininauréia e creatinina

2 a 3 semanas2 a 3 semanas– Resolve hematúria macroscópicaResolve hematúria macroscópica

6 a 8 semanas6 a 8 semanas– Resolve hipocomplementenemiaResolve hipocomplementenemia

3 a 6 meses3 a 6 meses– Resolve proteinúriaResolve proteinúria

2 anos2 anos– Resolve hematúria microscópicaResolve hematúria microscópica

PrognósticoPrognóstico

< 1% morrem n fase aguda da < 1% morrem n fase aguda da doença (encefalopatia hipertensiva, doença (encefalopatia hipertensiva, ICC refratária)ICC refratária)

Base histopatológica: quanto mais Base histopatológica: quanto mais intensa e difusa a presença de intensa e difusa a presença de crescentes celulares > gravidade e > crescentes celulares > gravidade e > probabilidade de evoluir para probabilidade de evoluir para rapidamente progressivarapidamente progressiva

Indicações de Biópsia Indicações de Biópsia RenalRenal

Oligúria e/ou azotemia persistente por mais Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 2 a 4 semanasde 2 a 4 semanas

Hematúria macroscópica por mais de 4 Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivantesemanas ou recidivante

Hematúria microscópica por mais de 2 anosHematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 Hipocomplementenemia por mais de 8

semanassemanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanasProteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrítica x Síndrome x Síndrome NefróticaNefrótica

Sindrome Nefrítica x Sindrome Nefrítica x Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Obrigada!Obrigada!