GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDADIFUSA AGUDA

HRAS – PediatriaIsabel Cristina Leal Firmino R1

Dra Mônica Ferreira Leitewww.paulomargotto.com.br

Brasília, 28 de janeiro de 2010

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa AgudaAgudaSíndrome Nefrítica é o processo

inflamatório agudo dos glomérulos.

Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por:◦Hematúria◦Edema◦HAS◦Oligúria◦Proteinúria subnefrótica (< 3,5g/24h)

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa AgudaAguda Causas de Síndrome nefrítica

Síndrome pós infecciosa

1.1. Pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmose

Causadas por doenças multissistêmicas

Lúpus Eritematoso sistêmicoPúrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemiaPAN microscópicaGranulomatose de WegenerSíndrome de GoodpastureTumores

Primárias do Glomérulo

Doença de BergerGN membranoproliferativaGN proliferativa mesangialGN anti-membrana basal glomerularGN pauci-imune (ANCA positivo)GN por imunocomplexos idiopática

Glomerulonefrite Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Difusa Aguda Pós – Estreptocócica na Estreptocócica na infância (GNPE)infância (GNPE)

ConceitoConceitoProcesso inflamatório de origem

imunológica que acomete todos os glomérulos

Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia

EpidemiologiaEpidemiologiaPico de incidência aos 7 anos

◦5% em <2 anos;◦5 a 10% em adultos.

2:1 meninos:meninas

20% portadores assintomáticos do estreptococo.

EtiologiaEtiologia

Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes:◦Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 56, 60◦Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 12, 25

Risco de aproximadamente 15%Intervalo entre a infecção e a

nefrite:◦7 a 21 dias se faringoamigdalite◦15 a 28 dias se piodermite

PatogeniaPatogeniaMediada por imunocomplexos

Mecanismos propostos◦Deposição glomerular de

imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo)

◦Mecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno glomerular

renal◦Complexos terminais do complemento

→ produção de interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial

PatogeniaPatogenia

Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos):◦Exotoxina cisteína - proteinase

catiônica B (SPE-B)◦Receptor de plasmina

Localizados nos glomérulos

Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas

PatogeniaPatogeniaImunocomplexos formados in situ

↓Deposição no lado subendotelial da parede capilar

↓Ativação do sistema complemento

↓Ativação de neutrófilos

↓Proteases / Substâncias oxidantes

↓Alteração da MBG (proteinúria)

↓Imunocomplexos para o lado epitelial

↓HUMPS

FisiopatologiaFisiopatologia

Processo inflamatório↓

↓lúmen dos capilares glomerulares↓

↓área filtrante↓

↓TFG↓

↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares↓

Retenção de Na e água↓

↑volemia↓

HAS e edema

FisiopatologiaFisiopatologia

↑volemia↓

Hiponatremia dilucional↓

Retenção de Na nos túbulos distais↓

Expansão do volume↓

Supressão do SRAA

FisiopatologiaFisiopatologia

Lesões nos capilares glomerulares↓

Hemácias para o espaço de Bowman↓

Hematúria

FisiopatologiaFisiopatologia

Reação inflamatória↓

Alteração na permeabilidade da membrana

↓Proteinúria

Anatomia PatológicaAnatomia PatológicaMicroscopia de luz

◦Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura

◦Proliferação endocapilar de células mesangiais e endoteliais

◦Tumefação capilar com luzes colapsadas

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Microscopia

Glomérulo normal

Glomerulonefrite proliferativa

Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica

Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008

Anatomia PatológicaAnatomia PatológicaImunofluorescência

◦Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as

paredes dos capilares glomerulares

Manifestações ClínicasManifestações ClínicasEdema

◦Leve, frio, mole, gravitacional◦Região periorbitária e no período matutino◦Membros inferiores, região lombar e

genitáliaHAS

◦90% dos casosHematúria

◦Macroscópica 50% dos casos Tonalidade acastanhada

◦Microscópica 100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicasManifestações clínicasProteinúria

◦Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica)◦73% apresentam proteinúria nefrítica◦3% proteinúria nefrótica◦24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004)

Oligúria ou anúria transitórias◦25% dos casos

Casos subclínicos

ComplicaçõesComplicaçõesCongestão cardiocirculatória

(12%)

Encefalopatia hipertensiva (4%)◦Cefaléia, vômitos, pertubações

visuais, diplopia, amaurose transitória, convulsão

IRA (1%)

DiagnósticoDiagnósticoHistória e exame físicoEAS

◦ Hemácias dismórficas◦ Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos,

leucocitários◦ Osmolaridade elevada◦ Proteinúria positiva

Função renal◦ Uréia e creatinina podem estar elevadas

Hemograma◦ Anemia por expansão do volume◦ Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

DiagnósticoDiagnósticoASLO, anti-hialuronidase, anti

DNAse (Streptozyme test)◦Infecções cutâneas – anti DNAse

(sens 60 a 70%)◦Infecções de orofaringe – ASLO (sens

80 a 90%) e anti DNAse (sens 75%)Complemento ↓ em 90%

◦C3, C5, properdinaHipergamaglobulinemia (90%)Fator reumatóide (50%)

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialOutras causa de glomerulonefriteGlomerulonefrite

membranoproliferativa◦6:1 meninos:meninas◦Proliferação focal e difusa com crescentes◦Proteinúria na faixa nefrótica◦Complemento baixo por mais de 8

semanasGlomerulopatias crônicas

assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso

TratamentoTratamentoErradicação da estreptococcia

◦Penicilina benzatina◦Eritromicina nas hipersensibilidades◦Evita disseminação das cepas

Repouso relativoRestrição de sódio

◦Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão

Restrição de K◦Oligúria importante

Restrição hídrica◦20ml/Kg/dia + perdas

TratamentoTratamentoHAS e/ou sinais de congestão

cardiocirculatória◦ Furosemida 1 a 4 mg/Kg/dia◦ Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4

mg/Kg/dia VO◦ Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1

mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle)◦ Anlodipina 0,05 a 0,2 mg/Kg/dia

Encefalopatia◦ Controle da hipertensão com doses maiores

de nifedipina◦ Associação com hidralazina◦ Diazóxido 3mg/Kg EV

TratamentoTratamentoIRA

◦Limitação da ingesta hídrica e de sódio

◦Manter potássio em torno de 4mEq/l◦Diálise peritoneal (especialmente se

houver outras complicações associadas).

PrognósticoPrognóstico1 semana

◦ Normaliza PA◦ ↑diurese◦ ↓uréia e cratinina

2 a 3 semanas◦ Resolve hematúria macroscópica

6 a 8 semanas◦ Resolve hipocomplementenemia

3 a 6 meses◦ Resolve proteinúria

1 ano◦ Resolve hematúria microscópica

Indicações de Biópsia Indicações de Biópsia RenalRenal

Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas

Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante

Hematúria microscópica por mais de 2 anos

Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas

Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

Síndrome Nefrítica x Síndrome Nefrítica x Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Sindrome Nefrítica x Sindrome Nefrítica x Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Obrigada!