Post on 27-Jan-2016
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Glomerulonefrites na Infância
Luiza Ivete Vieira Batista
Glomerulopatias
Alterações da estrutura glomerular por influência do sistema imunológico, levando a uma disfunção:• MBG
• Células mesangiais.
• Células endoteliais.
• Células epiteliais.
Glomerulopatias
Sistema imunológico:• Linfócitos B: produção de Ac
• Ac + Ag in situ imunocomplexos.
• Ac + Ag circulantes → deposição glomerular de imunocomplexos e ativação do complemento.
• Linfócitos T: produção de polipeptídeos (linfocinas) → alteração na permeabilidade da MBG por interferência na síntese de seus constituintes. (altera a carga-seletividade).
GlomerulopatiasFunções:
• MBG: carga-seletividade: garante a UF do plasma.
• Células epiteliais: pinocitose de proteínas e polipeptídeos e participa na síntese e trofismo da MBG.
• Células mesangiais: fagocitose e propriedade contrátil regulando o fluxo sanguíneo nos capilares.
• Células endoteliais: fenestrações, regulação grosseira da passagem de macromoléculas.
Glomerulopatias
Necessidade de biópsia:• Microscopia óptica.
• Microscopia eletrônica.
• Microscopia com imunofluorescência.
Glomerulopatias
Na infância:• GN pós-infecções: pós-estreptocócica.
• Síndrome nefrótica: Complexo de alterações glomerulares:
• Ausência de lesões à microscopia óptica
• Lesões proliferativas mesangiais.
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).
Síndrome Nefrótica
Síndrome clínico - laboratorial que se caracteriza por uma disfunção da permeabilidade glomerular à filtração das proteínas.
Predisposição genética?NPHS1: codifica a nefrina
NPHS2: codifica a podocina
Síndrome Nefrótica
Prot nefrótica: 50mg/Kg/dia ou 40mg/m²SC/hora ou
• > 1g/m²/dia
Hipoalbuminemia: 2,5g %
Edema, hipercolesterolemia e lipidúria
Classificação etiológica
Causas primárias ou Idiopáticas: 80% • Lesão Histológica Mínima: 75 - 80%
• Glomeruloesclerose segmentar e focal -8%
• GN membranoproliferativa (I, II, III)
• GN proliferativa mesangial • Depósito de IgM
• Depósito de IgA
• Glomerulopatia membranosa
EtiologiaCausas secundárias:• Pós-infecciosas: Lues, Tb, Hep. B e C, HIV, CMV,
estreptococo ß hemolítico A
• Colagenoses: LES, AR, PAN
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• Sd de Alport
• Esquistossomose
• Diabetes mellitus
• Anemia falciforme
• Neoplasias, etc
Epidemiologia
Incidência: 2-7 novos casos / ano / 100mil hab < 16 anos
Prevalência: 16 casos / 1 milhão de crianças
Crianças de 2 a 6 anos (2M:1F)
2 a 8 % dos casos: ocorrência familiar
Síndrome Nefrótica no 1º ano de vida
SN congênita precoce: 3m de vida
SN congênita tardia: > 3m de vida
CAUSAS PRIMÁRIAS:
Esclerose mesangial difusa
Doença microcística infantil
tipo finlandesa
tipo não finlandesa
Lesão histológica mínima
GESF
Glomerulopatia membranosa
CAUSAS SECUNDÁRIAS:
Lues, toxo, CMV, HIV, rubéola, Hepatite B, malária
Disgenesia gonadal
Síndrome unha-patela
Síndrome de Lowe
SHU
Nefroblastoma
LES
Fisiopatogenia: Proteinúria
MBG: carga negativa (GAGs poliônicos)
Alteração imunológica da MBG
perda da seletividade por alt de cargas
albuminúria
Fisiopatogenia: edemaUnderfill:
• Proteinúria + Catabolismo no TP
• Hipoalbuminemia
p H₂O interstício hipovolemia
do vol sang art efetivo +
SRAA
+ HDA
Retenção de sal e água Ft natriurético
EDEMA
Fisiopatogenia: edemaConsiderações:
< 50% pcte com hipoalbuminemia congênita apresentam edema.
volemia nl ou em 70 % SN. p e interst: níveis semelhantes não havendo
gradiente osmótico em alguns casos. Remissão da SN: excreção urinária de Na
antecede o albumina. Estudos experimentais: mec intrínsecos de
retenção de Na (TD, TC), sem necessidade de hipovolemia.
Fisiopatogenia: edema
Overflow:Retenção primária de Na
volume plasmático
PH PUF
EDEMA
Fisiopatogenia: hipercoagulabilidade
síntese endotelial: fator VIII
síntese hepática: fatores V e VII e fibrinogênio
n º e agregação plaquetária
perda urinária: anti-trombina III e 2 globulina
HIPERCOAGULABILIDADE
Fisiopatogenia: hiperlipidemiaHipoalbuminemia• + síntese hepática de lipoproteínas VLDL,HDL,
LDL) atividade da LPL do catabolismo da
VLDL atividade do receptor LDL
remoção de TG e Colesterol
Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
Quadro ClínicoEdema
oligúria e urina espumosa
taquipnéia
HAS
diarréia
dor abdominal
distrofia nutricional
sinais de descalcificação óssea
atopia
processos infecciosos
LaboratórioProteinúria
URINA I: leucocitúria, cilindros hialinos e gordurosos, gotículas de gordura, hematúria
Eletroforese de proteínas 2 globullina globulina
Hiperlipidemia: Col e TG
HMG: Hb, leucocitose: infecção, uso prolongado de CE
Ur/Cr
Na poolK / : IR/ diuréticos
Ca : vit D e Alb (Cai)
Complemento: normal
Proteinúria
Investigação da criança com proteinúria• Fase I
• 1ª urina manhã: sedimento• Fita: urina noturna e diurna
• Fase II• Na/K/Ca, Ur/Cr, PTF, Col• Complemento• Quantificar proteinúria diurna e noturna• US renal, UGE e UCM
• Fase III• Bx renal• Manejo da doença renal
Biópsia Renal
Crianças < 2a ou > 7a
Ausência de remissão entre 4 a 8 semanas.
CE resistentes
Complemento baixo
Recidivas frequentes
Evidência de doença sistêmica ou deterioração da função renal.
Tratamento: medidas gerais
Conscientização dos pais.Repouso.Dieta: normo ou hipoprotéica
restrição sódica ingestão hídrica livre
Antibióticos: cefalosporinas de 1 ª geração oxacilina, aminoglicosídeos ou cefuroxima ceftriaxone
Profilaxia: VacinaçãoPenicilina oral
Nefrites
C O R TIC O TE R A P IA
A b ord ag em an tim ic rob ian aD iu ré ticosA lb u m in a
L H MX
O u tras G lom eru lop a tias
A fas ta r cau sas secu n d á rias
S in d rom e N efró tica
Nefrites
Tratamento: proteinúria
- ECA:• vasodilatação na ae P hid intraglomerular perda protéica
Bloq dos receptores BAT1 da AngiotensinaIIAINH:Indometacina• - met ác. Araquidônico Puf e perm MBG carga filtrada de prot• Ef Colateral: filt glomerular
Dieta hipoprotéicaNefrectomia
Tratamento: edema
EDEMA:
ingestão de Na: até 50 mEq ou 3 g NaCl/dia
• diuréticos:
• Tiazídicos
• de alça
• poupadores de potássio
• Albumina – 1g/Kg 12 / 12 hs
• UF
Tratamento
HIPERCOAGULABILIDADE:
• anticoagulantes por 3 a 6 meses
• profilaxia?
HIPERLIPIDEMIA:
• dieta
• Sinvastatina : 10 anos (atorvastatina: 8 anos)
• lozartan
INFECÇÕES.
Corticoterapia
ISKDC: Prednisona
• 60mg/m²sc/dia (máx:80mg/dia) por 4 a 6 semanas
• 35 mg/m²sc/dia dias alternados por 4 a 6 semanas
• regressão paulatina
• Obs:
• PA, vel crescimento e catarata
• Deflazacort
Corticoterapia
Metilprednisolona:• recidivas freqüentes com intoxicação por CE
• 30mg/Kg EV (máx: 1g) + 100 ml SG5%: 3 a 6 pulsos em DA
• corticorresistente: Mendonza modificado:sem Metilprednisolona prednisona
1 ª e 2 ª 30mg/Kg DA 35mg/m²/DA3 ª a 10 ª 30mg/Kg/sem redução11 ª a 18 ª 30mg/Kg 15/15 diasredução19 ª a 52 ª 30mg/Kg 30/30 diasredução53 ª a 78 ª 30mg/Kg 60/60 diasredução
Tratamento: agentes alquilantesCiclofosfamida:
• recidivas freqüentes e CE-resistência
• 2,5 mg/Kg/dia VO 8-12 sem
• pulsoterapia: 500mg/m²/mês 6 meses
• Ef Colaterais: depressão da medula óssea, alopécia, cistite hemorrágica, azospermia e infertilidade
Clorambucil
• recidivas freqüentes e CE-resistência
• 0,1 a 0,2 mg/Kg/dia VO 8 a 12 sem
• EC: toxicidade hematológica e fibrose pulmonar
Levamisol:
• manter remissão de pacientes córtico-dependentes
• 2,5 mg/Kg/DA por 6 a 30 meses
Tratamento
Ciclosporina:• modulador específico de linfócitos• córtico-dependentes• 4-6mg/Kg/dia VO 12/12hs• EC:
• Nefrotoxicidade: monitorar níveis sanguíneos• Recidivas após suspensão
FK 506:• mesmo efeito da CsA com menos reações adversas. • Recidivas após suspensão.
Tratamento
MMF: Micofenolato mofetil• GESF
• 250 a 500 mg/m2/dia (máx: 1g/dia 2x dia)
• Uso reservado para pacientes de alto risco nos quais falharam outros esquemas.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)
Processo inflamatório glomerular, secundário a uma infecção prévia por estreptococo β hemolítico do grupo A – cepas nefritogênicas portadoras da proteína M.
Relacionada a condições de higiene.
GNDA - etiopatogenia
Teoria heteróloga ou catiônica: os estreptococos têm prot catiônicas e se ligam com a MBG imunocomplexos in situ.
Teoria autóloga ou das neuraminidases: • Estreptococo produz neuraminidase → retiram
ác. Siálico da IgG, tornando-a antigênica e ↓ sua negatividade → ligação à MBG formação de Ac e deposição na MBG ativação do complemento.
FisiopatologiaProcesso inflamatório na MBG
Filtração de hemácias, leucócitos e proteínas
↓ da luz capilar
↓ RFG
↑ Cr, Ur e K
IRA
+ SRAA
↑reabsorção de Na e H2O
Oligúria, ↑ volemia
Edema e HAS
hematúria
Laboratório
EAS:• d normal ou • Proteinúria discreta
• Hematúria
• Leucocitúria
• Cilindrúria
Dismorfismo eritrocitário.
Laboratório
Bioquímica:• Ur e Cr: nl ou ↑
• Na, K e HCO3: depende se IRA.
Hemograma: anemia dilucional.
Complemento sérico:• ↓ C3
ASO: ↑
Laboratório
Bacteriologia: estreptococo.
Biópsia renal: indicações:• Anúria ou oligúria importante > 72 hs.
• Proteinúria nefrótica > 4 semanas.
• HAS ou hematúria macroscópica > 6 semanas.
• C3 baixo > 8 semanas.
• Azotemia acentuada ou prolongada.
GNDA
Complicações:• Congestão circulatória: taquicardia, dispnéia,
tosse, ESC em bases e hepatomegalia, ICC:• furosemida: 4 mg/Kg/dia IV
• Edema pulmonar: O2, garroteamento de membros, restrição de líquidos e sal, diálise.
GNDA
Complicações:• Encefalopatia hipertensiva: HAS grave,
cefaléia, vômitos, diplopia, amaurose, agitação, sonolência, convulsões e coma.
• nitroprussiato• Hidralazina • Nifedipina (?)
• IRA: oligúria com uremia.• restrições hídrica e salina, resinas de troca e diálise.
Tratamento
Ambulatorial ou hospitalar?
Repouso relativo.
Dieta: • restrição hídrica: 400ml/m2SC/dia
• Restrição de sódio: < 2gNaCl/m2/dia
• Ver necessidade de restrição protéica e de K.
Tratamento
Antibiótico: • Penicilina V 25.000 a 50.000 UI/Kg/dia por 10
dias.
• Penicilina benzatina: dose única.
• Eritromicina: 30 a 40 mg/Kg/dia por 10 dias.
Diuréticos: furosemida: 1 a 4 mg/Kg/dia
TratamentoHipotensores: S/N• Hidralazina: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose EV 4/6horas
ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO 8/8 hs.
• Nifedipina: 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose 3/4horas ou 1 a 3 mg/Kg/dia 6/6 ou 12/12hs.
• Amlodipina: (cças > 6 anos): 0,1 a 0,2 mg/Kg/d dose máx: 10 mg/dia.
• Captopril: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose a cada 8/12hs
• Nitroprussiato de sódio: 0,5 a 8 mcg/Kg/min
Tratamento
Anticonvulsivantes: diazepan: 0,3 a 0,5 mg/Kg/dose.
Fenitoína: (> 3 meses) ataque: 15mg/Kg/dose
Fenobarbital (< 3 meses): ataque: 15 a 20 mg/Kg/dose (s/n completar 40mg/Kg
Evolução
Hematúria macroscópica: desaparece 1ª ou 2ª sem.
Hematúria microscópica: até 18 meses.
Proteinúria nefrótica: até 4 semanas.
Proteinúria discreta: até 6 meses.