Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva AltaAvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial

Marcos Tulio MeniconiMarcos Tulio MeniconiIII ClIII Clíínica Cirnica Cirúúrgica do HC da FMUSPrgica do HC da FMUSPCurso Continuado de Cirurgia Curso Continuado de Cirurgia –– CBC CBC

MaioMaio--20062006

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica

�� Incidência:Incidência:

61,7 / 100,00061,7 / 100,000

19931993

47,7 / 100,00047,7 / 100,000

20032003

VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 1494, 200398(7): 1494, 2003

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica

19931993

VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003

Ressangramento: 16%Ressangramento: 16%

Mortalidade: 14%Mortalidade: 14%

20032003

15%15%

13%13%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica

VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003

14%14%15%15%MortalidadeMortalidade

20%20%22%22%RessangramentoRessangramento

46%46%40%40%Etiologia:Etiologia:ÚÚlceralcera

200320031993199350% em uso 50% em uso de AINH e/ou de AINH e/ou

aspirinaaspirina

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Varizes de esôfagoVarizes de esôfagoIncidência 32.000 mortes/ano nos EUA Incidência 32.000 mortes/ano nos EUA

HegabHegab, A M. , A M. etet al. al. PostgradPostgrad MedMed v.109 p.81v.109 p.81--6, 20016, 2001

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Causas mais comuns:Causas mais comuns:

�� ÚÚlcera glcera gáástrica e duodenalstrica e duodenal

�� Varizes esôfagoVarizes esôfago

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Causas raras sangramento profuso:Causas raras sangramento profuso:

�� FFíístula stula aortoduodenalaortoduodenal

�� ÚÚlcera esoflcera esofáágica por RGEgica por RGE

�� MalformaMalformaçções vasculares da ões vasculares da

mucosa e submucosamucosa e submucosa

�� Uremia Uremia

�� Neoplasias Neoplasias

�� Pancreatite (pseudo Pancreatite (pseudo

aneurisma)aneurisma)

�� AlteraAlteraçções da crase sangões da crase sangüíüínea nea

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:

�� HistHistóória clria clíínicanica

�� AntecedentesAntecedentes

�� Exame fExame fíísicosico

HematêmeseHematêmese MelenaMelena EnterorragiaEnterorragia

ValorizaValorizaççãoão

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� 20% pacientes são ASSINTOM20% pacientes são ASSINTOMÁÁTICOSTICOS

DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� Maior chance de sangramento na doenMaior chance de sangramento na doençça pa pééptica:ptica:–– Tipo sangTipo sangüíüíneo Oneo O–– HistHistóória familiarria familiar–– Abuso do tabacoAbuso do tabaco–– Abuso de cocaAbuso de cocaíínana–– Abuso de antiAbuso de anti--inflamatinflamatóórios rios –– InfecInfecçção pelo HPão pelo HP

DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� Maior chance de sangramento das varizes:Maior chance de sangramento das varizes:–– Varizes de grosso calibreVarizes de grosso calibre–– DilataDilataçção aneurismão aneurismáática das varizestica das varizes–– ClassificaClassificaçção funcional de ão funcional de ChildChild: B e C: B e C–– AssociaAssociaçção de cirrose com neoplasia 1ão de cirrose com neoplasia 1ªª de fde fíígadogado–– Gradiente Gradiente HepatoHepato--portalportal > 12 > 12 mmHgmmHg

DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:

BrettBrett, B T, , B T, etet al. al. EurEur J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol v13(4)349v13(4)349--58, 200158, 2001

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ANTES DE QUALQUER ATITUDE:ANTES DE QUALQUER ATITUDE:AvaliaAvaliaçção adequada da ão adequada da volemiavolemia

Medida PA Medida PA em pem péé -- deitadodeitado

↓↓ PA diastPA diastóólicalica

> 30% perda > 30% perda volemiavolemia

REANIMAREANIMAÇÇÃOÃO

UTIUTI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ANTES DE QUALQUER ATITUDE:ANTES DE QUALQUER ATITUDE:AvaliaAvaliaçção adequada da ão adequada da volemiavolemia

REANIMAREANIMAÇÇÃO EM UTIÃO EM UTI

�� PacPac. deitado (dec. elevado). deitado (dec. elevado)�� 2 pun2 punçções venosas ões venosas calibrosascalibrosas

((jelcojelco 14) 14) �� SF 0,9%SF 0,9%�� EOT EOT –– s/ns/n�� SNG SNG –– SEMPRESEMPRE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� SNG:SNG:

–– EDA urgente X semiEDA urgente X semi--eletivaeletiva

–– PriorizaPriorizaçção EDA X ão EDA X ColonoscopiaColonoscopia

–– Melhora da visualizaMelhora da visualizaçção EDAão EDA

AdamopoulosAdamopoulos, A.B., , A.B., etet al. al. EurEur J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol v15(4)381v15(4)381--7, 20037, 2003

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� EOT:EOT:

–– PrevenPrevençção da pneumonia ão da pneumonia aspirativaaspirativa

–– EncefalopatiaEncefalopatia hephepááticatica

–– AlteraAlteraçção ão neuroneuro--sensorialsensorial

GarciaGarcia--CampeanCampean, D., , D., etet al. al. ArchArch MedMed ResRes v28(2)241v28(2)241--5, 19975, 1997

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DEFINITIVO:STICO DEFINITIVO:

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

TRATAMENTO COM ESCLEROSETRATAMENTO COM ESCLEROSE

�� I I –– (sangramento ativo)(sangramento ativo)

�� II II –– (estigmas sangramento)(estigmas sangramento)

�� III III –– (sem sangramento)(sem sangramento)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ÚÚLCERA LCERA –– ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA –– FORRESTFORREST

A A →→ em jatoem jato

B B →→ em em babababaççãoão

A A →→ coto viscoto visíívelvelB B →→ cocoáágulo aderidogulo aderidoC C →→ hematinahematina

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Aspecto endoscopiaAspecto endoscopia ressangramentoressangramento

5%5%IIIIII

10%10%II cII c

22%22%II bII b

43%43%II aII a

55%55%I a e I bI a e I b

ASGE ASGE ClinicalClinical UpdateUpdate 20012001

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� Bloqueador de bomba de prBloqueador de bomba de próótons:tons:–– �� ressangramento ressangramento

–– �� necessidade de cirurgianecessidade de cirurgia

–– �� transfusão transfusão

–– �� tempo de hospitalizatempo de hospitalizaççãoão

�� Não afeta mortalidadeNão afeta mortalidade

RivkinRivkin, K., , K., LyakhovetskiyLyakhovetskiy, A. Am. J , A. Am. J HealthHealth SystSyst PharmPharm v.62(11): 1159v.62(11): 1159--70, 200570, 2005

�� IdadeIdade

�� ComorbidadesComorbidades associadasassociadas

�� Ressangramento Ressangramento

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Mortalidade na HDA por doenMortalidade na HDA por doençça pa pééptica ptica relacionarelaciona--se:se:

VanVan LeerdamLeerdam ME, ME, etet al. Am. J al. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003

HistHistóória natural do portador de ria natural do portador de varizes de esôfagovarizes de esôfago

�� Incidência de novas varizes 20 a 30%/2aIncidência de novas varizes 20 a 30%/2a

�� Varizes rotas causa de Varizes rotas causa de óóbito 30% bito 30% pacpac.HP.HP

�� ApApóós 6 sem sangramento mortal. 25s 6 sem sangramento mortal. 25--30%30%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

De De FranchisFranchis, , etet al. al. ClinClin LiverLiver DisDis v.5 p.645v.5 p.645--63, 200163, 2001

�� Sangramento incontrolSangramento incontroláável 6 a 8% vel 6 a 8% pacpac..

�� PacPac. não tratados 60% ressangramento . não tratados 60% ressangramento

em 2a (mortal. 40 a 50%)em 2a (mortal. 40 a 50%)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

De De FranchisFranchis, , etet al. al. ClinClin LiverLiver DisDis v.5 p.645v.5 p.645--63, 200163, 2001

HistHistóória natural do portador de ria natural do portador de varizes de esôfagovarizes de esôfago

Consenso de Consenso de BavenoBaveno II II –– 19951995

�� Necessidade Necessidade >> 2 U concentrado de gl2 U concentrado de glóóbulos bulos em 24 horasem 24 horas

�� PA PA sistsistóólicalica << 100mmHg100mmHg

�� Hipotensão Hipotensão posturalpostural > 20mmHg> 20mmHg

�� Pulso > 100 Pulso > 100 bpmbpm na admissãona admissão

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

““Sangramento SignificanteSangramento Significante””

Consenso de Consenso de BavenoBaveno III III –– 20002000

�� 6 6 HsHs.: .: –– >> 4U de 4U de concconc. de gl. de glóóbulosbulos

–– PA PA sistsistóólicalica << 70mmHg (s/ > de 20mmHg)70mmHg (s/ > de 20mmHg)

–– Pulso Pulso >> 10 10 bpmbpm (s/ diminui(s/ diminuiçção de 20 ão de 20 bpmbpm))

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

““Falha no Controle SangramentoFalha no Controle Sangramento””

Consenso de Consenso de BavenoBaveno III III –– 20002000

�� ApApóós 6 s 6 HsHs.: .: –– HematêmeseHematêmese

–– ReduReduçção da PA ão da PA sistsistóólicalica em 20 em 20 mmHgmmHg

–– Aumento pulso > 20 Aumento pulso > 20 bpmbpm

–– Transfusão Transfusão >> 2U 2U concconc. de gl. de glóóbulos para manter bulos para manter HtcHtc > 27%> 27%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

““Falha no Controle SangramentoFalha no Controle Sangramento””

Tratamento Tratamento FarmacoterFarmacoteráápicopico::

�� TerlipressinaTerlipressina 2mg EV 2mg EV bolusbolus/4h ou/4h ou

�� OctreotideOctreotide 0,1mg EV 0,1mg EV bolusbolus/6h ou/6h ou

�� SomatostatinaSomatostatina 250mg/EV/h250mg/EV/h

Associado a tratamento endoscAssociado a tratamento endoscóópico:pico:

�� Ligadura ou EscleroseLigadura ou Esclerose

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Na vigência de sangramentoNa vigência de sangramento

Não havendo controle do sangramentoNão havendo controle do sangramento

Balão Balão SengstakenSengstaken -- BlakemoreBlakemore e e ressuscitaressuscitaçção hepão hepáática na tica na UTIUTI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

�� Balão Balão SengstakenSengstaken -- BlakemoreBlakemore –– 24hs24hs–– 95% controle de sangramento95% controle de sangramento–– 35% ressangramento 135% ressangramento 1ªª semanasemana–– 83% ressangramento 183% ressangramento 1ºº mêsmês

�� Balão mais eficiente que Balão mais eficiente que TerlipressinaTerlipressinano controle do sangramento ativono controle do sangramento ativo

GarciaGarcia--CampeanCampean, D., , D., etet al. al. ArchArch MedMed ResRes v28(2)241v28(2)241--5, 19975, 1997

HC HC �� 1997 1997 -- 2000 2000 �� 547 547 pacpac. C/ HDA . C/ HDA

varizes esôfagovarizes esôfago

�� Mortalidade 11%Mortalidade 11%

�� >50% dos >50% dos óóbitos apbitos apóós 72h internas 72h internaççãoão

TRATAMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGOTRATAMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGO

�� 3 dias de interna3 dias de internaççãoão

OBRIGADOOBRIGADO