Humberto SaconatoCentro Cochrane do BrasilUnidade de Ensaios Clínicos e Metanálise

Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina

UNIFESP

Paciente/doença

IntervençãoVariáveis

Formulação do problemaFormulação do problema

Making ClinicalDecisions

Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice.

BMJ 1998 Jul 25;317(7153):273-276.

Generating evidence

from research

Synthesisingthe evidence

Developingevidence

basedclinicalpolicies

Applyingthe policies

The evidence

The patient’scircumstances

The patient’swishes

Paciente vem a consulta apresentandoPaciente vem a consulta apresentandoresultado de uma endoscopia digestivaresultado de uma endoscopia digestiva

alta que revela uma úlcera péptica alta que revela uma úlcera péptica duodenal e uma biopsia do antro duodenal e uma biopsia do antro

gástrico positiva paragástrico positiva para Helicobacter pylori.Helicobacter pylori.

Questões terapêuticasQual o melhor intervenção?Qual a melhor dosagem?

Qual a melhor via de administração?Qual a duração da intervenção?

TratamentoTratamento

Tipo de estudo primárioEnsaios clínicos randomizados

Questões clínicasQual a acurácia dos itens da anamnese?

Qual a acurácia dos itens do exame físico?Qual o melhor exame complementar?

DiagnósticoDiagnóstico

Tipo de estudo primárioEstudos de acurácia

Estudos coorteEnsaios clínicos randomizados

Ensaio clínicos randomizados ( )

Ensaios clínicos randomizados ( )

Ensaios clínicos não randomizados

com controle concorrente

Estudos com controle histórico

Série de casos

Níveis de evidênciasNíveis de evidências

Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.

MEDLINE - 3.093 revistas

EMBASE - 3.500 revistas

LILACS - 670 revistas

Dados de janeiro de 1997.

30.000 revistas biomédicas7%/ano

Avalanche de informações

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Ano

Número de Ensaios Clínicos Disponível no Número de Ensaios Clínicos Disponível no MEDLINE entre 1980-1999MEDLINE entre 1980-1999

Organizando a literatura

Revisão da literatura

CritérioCritério EspecificadoEspecificado Sem clarezaSem clareza Não especificadoNão especificado

PropostaProposta 40 40 1 1 9 9

Identificação dos dadosIdentificação dos dados 1 1 2 47 2 47

Seleção dos dadosSeleção dos dados 1 0 49 1 0 49

Avaliação da validadeAvaliação da validade 1 1 48 1 1 48

Síntese da qualidade 43 0 7Síntese da qualidade 43 0 7

Síntese quantitativa 3 1 46Síntese quantitativa 3 1 46

Sumário 37 12 1 Sumário 37 12 1

Diretrizes futuras 21 4 25Diretrizes futuras 21 4 25

Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicasRevisão de 50 artigos de revisão em revistas médicasfamosas no período de 12 meses.famosas no período de 12 meses.

Junho de 1985 - Junho de 1986Junho de 1985 - Junho de 1986(Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)(Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)

Diferença de revisão sistemática e Diferença de revisão sistemática e revisão tradicionalrevisão tradicional

Revisão Narrativa Revisão SistemáticaRevisão Narrativa Revisão Sistemática

QuestãoQuestão AmplaAmpla Focalizada numa Focalizada numa questão clínicaquestão clínica

Fonte Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisanão-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita potencialmente com viés explícita

Seleção Seleção Freqüentemente Seleção baseado em Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformementepotencialmente com viés uniformemente

Avaliação Avaliação Variável Avaliação crítica Variável Avaliação crítica

Síntese Síntese Qualitativa Quantitativo Qualitativa Quantitativo

Inferências Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidênciasevidências baseado em evidências

Revisão SistemáticaRevisão Sistemática

Revisão sistemática é um método de Revisão sistemática é um método de investigação científica com planejamentoinvestigação científica com planejamento

e reunião de estudos originais, sintetizando e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigaçõesos resultados de múltiplas investigações

primárias através de estratégias que limitamprimárias através de estratégias que limitamviéses e erros aleatórios.viéses e erros aleatórios.

Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380

Revisões SistemáticasRevisão SistemáticaRevisão Sistemática

Revisão NarrativaRevisão Narrativa

Meta-AnáliseMeta-Análise

Os PassosOs Passos

Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library

[database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.

• Formulação do problema [Pergunta]• Localização e seleção dos estudos• Avaliação crítica dos estudos• Coleta de dados• Análise e apresentação dos resultados• Interpretação dos resultados• Aperfeiçoamento e atualização

1 - Formulação da pergunta

2 - Localização e seleção dos estudos

Indústria

Especialista

s

Refer

ênci

as

Outras?

Regis

tro d

e

ensa

ios

clín

icos

Bases de dados

RCT identified RCT s not identified

M edline Non-M edline

Journals Abstract, T hesis, etc.

Published Unpublished

Com pleted On-going

A ll RC T s

Busca de RCTsBusca de RCTs

Localização e Seleção dos EstudosLocalização e Seleção dos Estudos

• Registro Cochrane de ensaios clínicosRegistro Cochrane de ensaios clínicos• Verificação das referênciasVerificação das referências• Comunicações pessoaisComunicações pessoais• Base de dados eletrônicasBase de dados eletrônicas• Pesquisa manualPesquisa manual• Desenvolvendo uma estratégia de pesquisaDesenvolvendo uma estratégia de pesquisa• Seleção dos estudosSeleção dos estudos

5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT#1#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PTRANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT#2#2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PTCONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT#3#3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALSRANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS#4#4 RANDOM-ALLOCATIONRANDOM-ALLOCATION#5#5 DOUBLE-BLIND-METHODDOUBLE-BLIND-METHOD#6#6 SINGLE-BLIND-METHODSINGLE-BLIND-METHOD#7#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6#8#8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)#9#9 #7 not #8#7 not #8#10#10 CLINICAL-TRIAL in PTCLINICAL-TRIAL in PT#11#11 explode CLINICAL-TRIALSexplode CLINICAL-TRIALS#12#12 (clin* near trial*) in TI(clin* near trial*) in TI#13#13 (clin* near trial*) in AB(clin* near trial*) in AB#14#14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)#15#15 (#14 in TI) or (#14 in AB)(#14 in TI) or (#14 in AB)

#16#16 PLACEBOSPLACEBOS#17#17 placebo* in TIplacebo* in TI#18#18 placebo* in ABplacebo* in AB#19#19 random* in TIrandom* in TI#20#20 random* in ABrandom* in AB

Estratégia para Localização dos EstudosEstratégia para Localização dos Estudos

3 - Avaliação crítica

4 - Coleta de dados

1 1 3

5 - Análise e apresentação dos dados

?Enoxaparin

Nadroparin

Tinzaparin Hull, 1994. 10/213 21/219

Mortalidade (TVP proximal)Estudo (5 RCTs) HBPM vs. HNF OR Peto (IC 95%)

RRR 36% (7% a 57%) NNT 35 (19 a 235)

Simonneau, 1995. 3/67 2/67

Koopman, 1996. 14/202 16/198

HBPM HNF

Todos os estudos 44/814 68/822 (5,40%) (8,27%)

= 0,01

1

Levine, 1996. 11/247 17/253

Prandoni, 1995. 6/85 12/85 ?

6 - Interpretação dos resultados

FletcherDewarEuropean 1European 2HeikinheimoItalianAustralia 1Frankfurt 2NHLBI SMITFrankValereKleinUK CollaborationAustrianAustralian 2LasierraN German CollabWitchitzEuropean 3ISAMGISSI-1OlsonBarrofioSchreiberCribierSainsousDurandWhiteBassandVlayKennedyISIS-2Wisenberg

Total

195919631969197119711971197319731974197519751976197619771977197719771977197919861986198619861986198619861987198719871988198819881988

0,5 1 50,20,1

2342

167730426321517206107108

9123

595728230

24483

58315

174111712

525938449864

219107

25368

1718766

36974

2365

232962

1388170922262432253926472738276133564084431443384821487951946935

18647186991875818796188401893819002192211932819353197213690836974

102

Z = -8,16 p< 0.001

10,5 2

Z = -8,16 p< 0,001

Z = -3,37 p< 0,001

Z = -2,69 p< 0,071

Z =- 2,28 p< 0,023

Análise individual e convencionalmeta-análise (odds ratio)

Mantel-Haenszel cumulativorazão de risco (odds ratio)

Est

ud

os

No

de

paci

ente

s

No

de

paci

ente

s

ano

Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle

Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54

Possíveis conclusões Evidências

Existe Não existe

Ensaio Clínicocom protocolo adequado

Suficiente Insuficiente

Ensaio Clínicocom mesmo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Qualidade ruimPoder estatístico bom

Qualidade boaPoder estatístico ruim

Qualidade ruimPoder estatístico ruim

Usar

Não usar

Qualidade boaPoder estatístico bom

7 - Atualização da revisão sistemática

Reprodutível

Como fazer?

DiagnósticoEstudos de acurácia

Apenas com RCTs ?

PrevençãoEnsaio Clínico Randomizado

PrognósticoEstudos coorte

TratamentoEnsaio Clínico Randomizado

““It is surely a great It is surely a great criticism of our criticism of our profession that we profession that we have not organised a have not organised a critical summary, by critical summary, by speciality or speciality or subspeciality, adapted subspeciality, adapted periodically, of all periodically, of all relevant randomized relevant randomized controlled trials”.controlled trials”.

Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000.Medicines for the year 2000. London: Office of London: Office of

Health Economics; 1979:1-11.Health Economics; 1979:1-11.

Archie CochraneArchie Cochrane(1913 - 1988)(1913 - 1988)

The Cochrane CollaborationThe Cochrane CollaborationPreparando, mantendo e divulgando revisões Preparando, mantendo e divulgando revisões sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúdesistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde

INFORMAÇÃOINFORMAÇÃO• Baseada em evidênciaBaseada em evidência• Facilmente acessívelFacilmente acessível• Desenvolvido internacionalmenteDesenvolvido internacionalmente• De qualidade controladaDe qualidade controlada• Clinicamente útilClinicamente útil• Atualizada periodicamenteAtualizada periodicamente

PrincípiosPrincípios• CollaboraçãoCollaboração• Basear-se no entusiamo dos Basear-se no entusiamo dos

participantesparticipantes• Evitar duplicaçãoEvitar duplicação• Minimisar biasMinimisar bias• Manter atualizadoManter atualizado• Esforço para relevânciaEsforço para relevância• Promovendo o acessoPromovendo o acesso• Assegurar qualidadeAssegurar qualidade• ContinuidadeContinuidade

Cochrane CentresCochrane Centres

A melhor fonte de evidências de boa A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúdequalidade sobre intervenções em saúde

The Cochrane LibraryThe Cochrane Library1999, Issue 1 1999, Issue 1 CDROM and InternetCDROM and Internet

• Banco de dados de Revisão sistemática da Banco de dados de Revisão sistemática da CochraneCochrane

• Bancos de dados de resumos de revisões sobre Bancos de dados de resumos de revisões sobre eficáciaeficácia

• Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)

• Banco de dados sobre metodologia de RevisãoBanco de dados sobre metodologia de Revisão

Handbook / GlossárioHandbook / GlossárioDetalhes para contacto/ Netting the evidenceDetalhes para contacto/ Netting the evidence

E-mail: cochrane.dmed@epm.brE-mail: cochrane.dmed@epm.brURL: http://www.epm.br/cochraneURL: http://www.epm.br/cochrane

Centro Cochrane do BrasilCentro Cochrane do Brasil(Universidade Federal de São Paulo)(Universidade Federal de São Paulo)

Rua Pedro de Toledo nRua Pedro de Toledo noo 598 598São Paulo - SPSão Paulo - SP

04.039-00104.039-001Fone: (011) 575-2970 Fone: (011) 575-2970 Fax: (011) 570-0469Fax: (011) 570-0469

UNIFESP

Fim

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