Post on 04-Dec-2018
1
Iacutendice
I Abreviaturas 2
II Resumo Abstract 3
III Introduccedilatildeo 7
IV Materiais e Meacutetodos 9
V Discussatildeo 10
1 Esterilizaccedilatildeo 10
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo 13
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro 16
4 Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria 19
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro vs Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria 29
VI Conclusatildeo 33
VII Referecircncias 36
2
I ndash Abreviaturas
LTB ndash Laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral
FIV ndash Fertilizaccedilatildeo in vitro
ISTs ndash Infeccedilotildees sexualmente transmissiacuteveis
HSG ndash Histerossalpingografia
DIU ndash Dispositivo intrauterino
CREST ndash Collaborative Review of Sterilization
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IMA ndash Idade materna avanccedilada
GIU ndash Gravidez intrauterina
GEU ndash Gravidez extrauterina
AE ndash Abortamento espontacircneo
CSA ndash Cesariana
USD ndash United Statesrsquo Dollars
ICSIs ndash Injeccedilatildeo intracitoplamaacutetica de espermatozoacuteides
3
II ndash Resumo
A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer
por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica
Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter
definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um
arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo
da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O
arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto
menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor
o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura
familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a
decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher
Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as
duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos
desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-
eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo
eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular
por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo
custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de
tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias
intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de
4
infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas
uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir
dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo
Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
5
II - Abstract
Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent
contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or
laparoscopic methods or by tubal occlusion
Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent
to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret
observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and
request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the
decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-
making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital
status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman
Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive
technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we
should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the
ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each
procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only
because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also
because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-
effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age
but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between
sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of
extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a
less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
2
I ndash Abreviaturas
LTB ndash Laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral
FIV ndash Fertilizaccedilatildeo in vitro
ISTs ndash Infeccedilotildees sexualmente transmissiacuteveis
HSG ndash Histerossalpingografia
DIU ndash Dispositivo intrauterino
CREST ndash Collaborative Review of Sterilization
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
IMA ndash Idade materna avanccedilada
GIU ndash Gravidez intrauterina
GEU ndash Gravidez extrauterina
AE ndash Abortamento espontacircneo
CSA ndash Cesariana
USD ndash United Statesrsquo Dollars
ICSIs ndash Injeccedilatildeo intracitoplamaacutetica de espermatozoacuteides
3
II ndash Resumo
A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer
por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica
Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter
definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um
arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo
da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O
arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto
menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor
o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura
familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a
decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher
Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as
duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos
desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-
eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo
eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular
por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo
custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de
tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias
intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de
4
infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas
uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir
dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo
Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
5
II - Abstract
Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent
contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or
laparoscopic methods or by tubal occlusion
Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent
to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret
observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and
request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the
decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-
making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital
status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman
Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive
technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we
should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the
ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each
procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only
because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also
because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-
effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age
but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between
sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of
extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a
less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
3
II ndash Resumo
A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer
por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica
Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter
definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um
arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo
da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O
arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto
menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor
o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura
familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a
decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher
Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as
duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos
desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-
eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo
eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular
por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo
custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de
tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias
intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de
4
infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas
uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir
dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo
Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
5
II - Abstract
Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent
contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or
laparoscopic methods or by tubal occlusion
Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent
to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret
observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and
request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the
decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-
making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital
status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman
Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive
technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we
should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the
ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each
procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only
because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also
because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-
effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age
but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between
sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of
extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a
less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
4
infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas
uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir
dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo
Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
5
II - Abstract
Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent
contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or
laparoscopic methods or by tubal occlusion
Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent
to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret
observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and
request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the
decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-
making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital
status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman
Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive
technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we
should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the
ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each
procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only
because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also
because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-
effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age
but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between
sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of
extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a
less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
5
II - Abstract
Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent
contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or
laparoscopic methods or by tubal occlusion
Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent
to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret
observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and
request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the
decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-
making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital
status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman
Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive
technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we
should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the
ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each
procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only
because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also
because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-
effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age
but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between
sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of
extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a
less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
6
options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal
reanastomosis
Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal
Reanastomosis
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
7
III ndash Introduccedilatildeo
A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo
atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os
anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula
contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]
A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo
reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas
mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante
que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas
alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]
Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com
11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos
30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o
procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do
uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de
arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB
poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave
alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]
Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes
dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]
Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo
medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
8
inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos
mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus
melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na
restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher
o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o
procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo
os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos
[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo
Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores
quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de
histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas
aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia
dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas
satisfatoacuterias de gravidez [10141920]
O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa
a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de
procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de
restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas
ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas
as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando
especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
9
IV - Materiais e Meacutetodos
Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave
tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization
tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization
Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo
de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua
referenciaccedilatildeo na literatura
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
10
V ndash Discussatildeo
1 Esterilizaccedilatildeo
A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar
definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a
engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]
De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute
pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada
Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o
limite de idade
A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de
Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim
de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo
hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela
possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees
sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez
extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas
das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais
e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]
A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com
a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo
relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-
parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que
comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era
baixa para ambas as teacutecnicas [22]
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
11
As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os
Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de
hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]
A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta
o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da
aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como
desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-
operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-
se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]
Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por
via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio
(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria
local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema
Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do
ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes
meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila
inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com
imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a
realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do
procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia
de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um
procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um
estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de
comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com
Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
12
para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do
protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-
se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como
a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de
outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses
apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo
contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do
mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu
manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho
O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de
Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative
Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes
esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas
cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas
quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha
da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo
da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma
porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-
peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]
Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que
procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma
explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas
as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos
adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos
ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
13
irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam
permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o
dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de
levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de
etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo
masculina em vez da mulher [25]
2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo
A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o
procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre
formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber
[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a
procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O
arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta
com o tempo passado desde a LTB [31]
O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o
arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a
probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo
era 11 [30]
Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de
arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os
estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as
taxas de arrependimento [45726-32]
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
14
Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de
estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento
chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior
probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade
de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo
tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres
com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das
mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar
informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404
versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35
anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda
mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo
acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo
do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens
[30]
Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade
Probabilidade
global
lt30 anos
aquando da LTB
gt30 anos
aquando da LTB Relaccedilatildeo
Arrependimento
pessoal 127 203 59
4x maior
probabilidade
Procurar
informaccedilatildeo 143 56 82
35-18x maior
probabilidade
Tentativa ativa
de conceccedilatildeo 11
8x maior
probabilidade
(adaptado de Schmidt J et al [30])
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
15
Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer
pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro
[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte
de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em
desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo
parceiro [32]
Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees
em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o
meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]
A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de
arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e
o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem
se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]
De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo
aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a
explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]
A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver
sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por
condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB
por razotildees apenas contracetivas [27]
O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se
submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres
que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco
associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
16
corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher
evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas
ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]
O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram
vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois
sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do
casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]
3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro
A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a
infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo
geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e
de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos
satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade
uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por
ciclo de FIV [33]
Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a
causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa
tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma
mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]
Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB
e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da
FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute
semelhante (326 vs 382) [13]
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
17
Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo
inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida
tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]
As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos
que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e
um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez
gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral
sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro
[35]
Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois
periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um
ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as
taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo
a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a
de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo
conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes
conseguidas (Tabela 2) [36]
Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos
1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)
Taxa de GIU 161 312
Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161
Taxa de nados vivos 423
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
18
Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna
a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos
maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para
criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]
O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez
diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV
em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos
entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados
vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem
do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o
avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma
praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de
trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de
gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]
Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade
40 anos 45 anos
Taxa de GIU 139 28
Taxa de nados vivos 91 07
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])
A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter
o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta
razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
19
superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel
situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma
gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees
obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]
A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de
gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores
na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais
baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com
taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um
maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente
com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No
entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar
[39]
Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura
endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e
criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um
embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva
entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo
de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo
semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]
4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais
eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
20
tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o
alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior
parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para
restaurar a fertilidade [40]
Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo
ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de
laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja
convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia
comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das
trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar
tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia
natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina
(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)
respetivamente (Tabela 4) [184445]
Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos
Laparotomia Laparoscopia
GIU 54-88 31-85
GEU 17-12 0-7
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange
[18] J Morin M [44] Tan HH [45])
Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo
associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
21
raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela
perspetiva bidimensional do procedimento [43]
Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na
grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas
incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade
anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de
hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave
laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em
2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo
por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia
roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que
recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva
[46]
Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via
laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria
a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo
maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves
teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute
distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo
operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de
regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As
teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de
reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da
exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do
dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
22
com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo
operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de
pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada
consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados
operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres
que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova
laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]
Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por
laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar
os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas
[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores
tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas
semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil
implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]
Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system
[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado
remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais
de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo
ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia
minimamente invasiva [48]
Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia
relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima
eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
23
comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda
estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia
convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de
abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas
apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151
[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85
as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada
apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado
efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia
roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela
5) [424849]
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento
espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
GIU GEU AE
Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133
Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151
Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179
Laparoscopia modificada43 734 48 7
Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118
Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento
espontacircneo
Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil
comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
24
pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos
resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores
como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as
complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas
sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo
de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo
da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais
A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores
preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo
entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente
terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a
partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os
resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela
variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo
ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a
sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a
idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo
de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo
medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A
taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo
que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave
cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
25
mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35
anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores
defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de
50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na
literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso
[111215164044464750]
Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de
LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo
clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras
intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com
utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre
outros [3]
A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os
restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave
quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por
laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas
de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips
satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da
trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por
laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido
tubaacuterio [51]
Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do
procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia
70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
26
entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o
objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo
mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis
em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das
mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de
gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)
natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores
natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as
taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou
melhores resultados reprodutivos [47]
Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado
e taxas de gravidez intrauterina
Comprimento tubaacuterio GIU
Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68
Pomeroy 70 cm 67
Aneacuteis 73 cm 72
Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])
Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a
repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a
fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute
realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees
e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB
e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
27
preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um
consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam
com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um
importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]
O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do
procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez
extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos
segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo
dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]
A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)
entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a
ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na
literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica
[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior
facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu
atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e
60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas
pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter
a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes
reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a
anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a
ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a
importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina
nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez
extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
28
anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]
Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas
(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a
ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]
Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e
gravidez extrauterina
GIU GE
Istmo-iacutestmica 588 196
Istmo- intramural 566 395
Ampolo-ampolar 535 233
Ampolo-intramural 506 449
Istmo-ampolar 488 499
Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et
al [47])
O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia
prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto
significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-
operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]
A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3
cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo
do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores
taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a
cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
29
Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para
comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas
com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que
reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que
engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando
a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]
Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a
presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]
5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria
Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e
que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de
procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente
nas secccedilotildees anteriores deste trabalho
Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada
em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as
hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem
ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees
para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante
na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]
A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente
sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as
metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
30
prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo
associada a LTB [20]
A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico
realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas
teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no
grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United
Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e
os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das
mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela
8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos
de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento
em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado
para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD
com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos
rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de
40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo
dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos
ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de
metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os
faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter
resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo
custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
31
Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 75 16446 USD
35-40 anos 66 23914 USD
gt40 anos 40 218742 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados
Taxa de gravidez Custos
lt35 anos 46 32814 USD
35-40 anos 66 45839 USD
gt40 anos 40 111445 USD
Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas
RT FIV (FIV - RT)
lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD
35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD
gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)
Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo
dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])
Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute
preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute
preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo
tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
32
complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades
de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um
estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a
presenccedila de outras causas de infertilidade [40]
Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com
melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres
com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por
eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia
[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para
mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as
mulheres mais jovens [895253]
Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm
maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute
preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto
que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]
A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos
[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de
gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes
associada a prematuridade e a menores custos associados [40]
A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores
taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que
quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez
extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo
em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
33
peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos
tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas
de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB
efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito
na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute
preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de
GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma
correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite
iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece
aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]
A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus
repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados
apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para
mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres
mais velhas [55]
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
34
VI ndash Conclusatildeo
A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em
desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo
oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em
idade feacutertil
A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do
processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das
mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para
voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o
arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se
que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser
desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura
familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior
arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos
nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido
na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de
decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada
por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda
evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o
nascimento do uacuteltimo filho
Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a
esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
35
primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil
ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de
infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se
que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo
pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que
uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia
Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem
da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez
beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos
a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria
O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o
comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de
reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por
teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e
que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos
proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de
anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no
entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a
laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve
resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto
investimento que acarreta
O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo
pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas
de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais
baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
36
quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo
se correlaciona com melhores taxas de sucesso
Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo
de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que
mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros
diferenciados privados suportando os custos associados
A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de
literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada
um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram
unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore
esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento
e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que
se submeteram a LTB possam voltar a engravidar
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
37
VII - Referecircncias Bibliograacuteficas
1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at
httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20
15shtml
2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto
Nacional de Sauacutede Lisboa 2009
3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women
4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United
States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson
HB
5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril
1984 41233
6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305
7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female
sterilization at a young age a systematic review B 73 205ndash210
httpdoi101016jcontraception200508006
8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after
tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)
22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
38
9 Msci J H amp Winter J (2013) Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro
fertilization cost-based decision analysis The American Journal of Obstetrics amp
Gynecology 209(1) 56e1ndash56e6 httpdoi101016jajog201304018
10 301013 Reproductive surgery for female infertility (2013) 1ndash11
11 Moon H S Joo B S Park G S Moon S E Kim S G amp Koo J S (2012) High
pregnancy rate after microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-
quadrant sutures technique a long long-term follow-up report on 961 cases Human
Reproduction 27(6) 1657ndash1662 httpdoi101093humrepdes078
12 Malacova E Kemp-Casey A Bremner A Hart R Stewart LM Preen DB (2015)Live
delivery outcome after tubal sterilization reversal a population-based study
13 Malacova E Kemp A Hart R Jama-Alol K Preen DB (2014)Effectiveness of in vitro
fertilization in women with previous tubal sterilization
14 Jayakrishnan K Baheti SN Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outcomes
15 Schepens J J B F G Mol B W J Wiegerinck M a H M Houterman S amp Koks C
a M (2011) Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal
by sutureless laparoscopical re-anastomosis A retrospective cohort study Human
Reproduction 26(2) 354ndash359 httpdoi101093humrepdeq326
16 J Obstet Gynaecol India 2012 Apr62(2)179-83 Epub 2012 Jun 8 A study on tubal
recanalization Ramalingappa A Yashoda
httpdoi 101007s13224-012-0165-5
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
39
17 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Sep180133-7 Epub 2014 May 14 Tubal
sterilization pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France
2006-2010 Fernandez H Legendre G Blein C Lamarsalle L Panel P
httpdoi101016jejogrb201404043
18 Gynecol Obstet Invest 2012 74(1)28-34 Epub 2012 May 23 Fallopian tube
reanastomosis by laparotomy versus laparoscopy a meta-analysis la Grange J1 Kruger TF
Steyn DW van der Merwe JP Siebert I Matsaseng T Viola MI
httpdoi 101159000333355
19 J Reprod Med 2015 Jan-Feb 60(1-2)30-6 Fertility outcome in laparoscopic single tube
reanastomosis Paul PG Bhosale SA Khan S Talwar P Kandhari D Kaur H
20 Practice T amp Medicine R (2015) Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive
technology a committee opinion Fertility and Sterility 103(6) e37ndashe43
httpdoi101016jfertnstert201503032
21 Consenso sobre Contracepccedilatildeo 2011 Reuniatildeo de Consenso Nacional sobre Contracepccedilatildeo
SPG SPDC SPMR Estoril 2011
22 Kulier R Boulvain M Walker D et al Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal
sterilisation Cochrane Database Syst Rev 2002CD001328
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
40
23 Peterson HB Xia Z Hughes JM Wilcox LS Tylor LR Trussell J The risk of pregnancy
after tubal sterilization findings from the US collaborative review
of sterilization Am J Obstet Gynecol 19961741161ndash70
24 Pati S Cullins V Female Sterilization Evidence Obstet Gyecol Clin North Am
200027859-99
25 Baill I C Cullins V E Parenthood P York N amp York N (2003) Counseling Issues
in Tubal Sterilization
26 Article A (2009) Tubal ligation regret and related risk factors findings from a case-control
study in Pernambuco State Brazil Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura
tubaacuteria resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco Brasil 25(6) 1361ndash1368
27 Boufettal H Mahdaoui S Samouh N (2014) Facteurs deacuteterminants le regret apregraves
ligature tubaire 8688 1ndash8
httpdoiorg1011604pamj2014172444157
28 Mackenzie I Z Thompson W amp Turner E (2009) Failure and Regret After
Laparoscopic Filshie Clip Sterilization Under Local Anesthetic 113(2) 270ndash275
29 Jamieson D J Kaufman S C Costello C Hillis S D Marchbanks P A amp Peterson
H B (2002) A Comparison of Womenrsquos Regret After Vasectomy Versus Tubal Sterilization
Collaborative Review of Sterilization Working Group 99(6) 1073ndash1079
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
41
30 Schmidt J E Hillis S D amp Ph D (2000) Requesting information about and obtaining
reversal after tubal sterilization findings from the US Collaborative Review of Sterilization
74(5)
31Chui I-C amp Jones D B (nd) Incidence Risk Factors and Prevention of Poststerilization
Regret From an Epidemiological Perspective
32 Wilcox L S Chu S Y amp Peterson H B Characteristics of Women Who Considered or
Obtained Tubal Reanastomosis Results From a Prospective Study of Tubal Sterilization
33 Paulson R (2016) In vitro Fertilization In UpToDate
34 Wang J amp Sauer M V (2006) In vitro fertilization (IVF) a review of 3 decades of
clinical innovation and technological advancement 2(4) 355ndash364
35 Saldeen P I A (2009) Cumulative delivery rate in an in vitro fertilization program with
a single embryo transfer policy (January) 700ndash706
httpdoiorg10108000016340902956939
36 Mclernon D J Maheshwari A Lee A J amp Bhattacharya S (2016) Cumulative live
birth rates after one or more complete cycles of IVF a population-based study of linked cycle
data from 178 898 women 31(3) 572ndash581
httpdoiorg101093humrepdev336
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
42
37 Tsafrir A Simon A Revel A Reubinoff B Lewin A amp Laufer N (2007) Article
Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older 14(3) 348ndash355
httpdoiorg101016S1472-6483(10)60878-4
38 Klipstein S Regan M Sc D amp Ryley D A (2005) One last chance for pregnancy a
review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 84(2)
httpdoiorg101016jfertnstert200502020
39 Stewart L M Hons B S H G D P Holman C D A J amp Ph D (2011) How effective
is in vitro fertilization and how can it be improved Fertility and Sterility 95(5) 1677ndash1683
httpdoiorg101016jfertnstert201101130
40 Gomel V (2015) The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted
reproductive techniques Reproductive BioMedicine Online 31(6) 722ndash731
httpdoiorg101016jrbmo201509010
41 D F Y M (2014) Tuboplasty as a reversal macrosurgery for tubal ligation is pregnancy
possible A case series 12(5) 361ndash364
42 Go A amp Uc M G (2013) Robot-assisted tubal reanastomosis Initial experience in a
single institution Ahmet Go 52 77ndash80
httpdoiorg101016jtjog201201036
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
43
43 Ai J Zhang P Jin L Li Y Yue J Ma D amp Zhang H (2011) Fertility outcome
analysis after modified laparoscopic microsurgical tubal anastomosis Frontiers of Medicine
5(3) 310ndash4
httpdoiorg101007s11684-011-0152-8
44 Y X De Morin M Faivre E Pages F Fernandez H amp Gervaise A (2011) Tubal
anastomosis after tubal sterilization a review 1149ndash1158
httpdoiorg101007s00404-011-1858-1
45 Tan H H Mmed O Spore G Uk M Loh S F Uk M amp Aust F Microsurgical
Reversal of Sterilisation ndash Is This Still Clinically Relevant Today 22ndash26
46 George K Ms K amp Tharyan P (2013) Minimally invasive versus open surgery for
reversal of tubal sterilization (Review) (2)
47 Rim S H amp Chang Y S (1997) Microsurgical reversal of tubal sterilization a report on
1118 cases
48 Patel S P D Steinkampf M P amp Whitten S J (2008) Robotic tubal anastomosis
surgical technique and cost effectiveness 90(4) 1175ndash1179
httpdoiorg101016jfertnstert2007071392
49 Lebovic D I (2014) Robotic-assisted tubal anastomosis with one-stitch technique 133ndash
136
httpdoiorg101007s11701-013-0442-z
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)
44
50 Gordts S Campo R Puttemans P amp Gordts S (2009) Clinical factors determining
pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis Fertility and Sterility 92(4) 1198ndash
1202
httpdoiorg101016jfertnstert200808028
51 Coughlan C amp Li T C (2008) Surgical management of tubal disease and infertility
52 Messinger L B Alford C E Csokmay J M Henne M B Mumford S L Segars J
H amp Armstrong A Y (2016) Cost and efficcacy comparison of in vitro fertilization and tubal
anastomosis for wome after tubal ligation 104(1) 1ndash14
httpdoiorg101016jfertnstert201504019Cost
53 Schippert Cordula Bassler Christina Soergel Phillip Hille Ursula Hollwitz Bettina
Garcia-Rocha Guillermo-Jose (2010) Reconstructive organ-preserving microsurgery in tubal
infertility still an alternative to in vitro fertilization Fertility and Sterility 93(4) 1359ndash1361
httpdoiorg101016jfertnstert200908017
54 Schippert C Soergel P amp Staboulidou I (2012) The risk of ectopic pregnancy following
tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures 863ndash871
httpdoiorg101007s00404-011-2092-6
55 Yossry M Aboulghar M Angelo D A amp Gillett W (2010) In vitro fertilisation versus
tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation (Review) (3)