Importância da guia anterior no sistema

estomatognático

António Moacho DMD, Mdent Especialização em Ciências da Dor – Faculdade de Medicina, UL Assistente Convidado Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL

João Caramês DDS, PhD Diretor Clínico da Faculdade de Medicina Dentária, UL Professor Catedrático Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL

Gnatofisiologia 2ºano 1ºsemestre

Lisboa, 12 de Novembro de 2012

2012-2013

Anatomia... e alinhamento tridimensional

Outras funções...

Como fator de desoclusão… e de estabilidade da ATM

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Sumário guia anterior

- Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Nascimento –

- S.E. adaptado sobretudo a movimentos antero-posteriores

Erupção dos Incisivos decíduos (6meses) –

- Formação do primeiro tripé oclusal formado por

ambas as ATM´s e pelos dentes anteriores

- Centricidade mandibular

- Modificação dos padrões cinemáticos

- Inicia-se a formação da eminência articular

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Dentição decídua completa (±2anos) Guia canina decídua

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Desgaste do esmalte do canino decíduo (pouca quantidade e dureza) - Erupção dos 1ºs molares e incisivos definitivos (1ª etapa) Oclusão balanceada bilateral

Função de grupo

Erupção dos caninos definitivos (3ª etapa)

Erupção dos pré-molares (±12anos) (2ª etapa) Formação da Curva de Wilson

Guia canina (oclusão mutuamente protegida)

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Permanência da flor de lis num adulto

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Dentição decídua

- Relação corono-radicular decíduos: 1/3

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

ATM -

Simultaneamente com o final do desenvolvimento da oclusão dentária, a ATM atinge características de articulação adulta

Músculos - Os dentes inclinam os seus eixos para assimilar as resultantes dos grupos musculares

- Anatomia

Anatomia…

Grupo anterior - ancoragem em profundidade

resistência às forças laterais

Em profundidade -

Anatomia… Incisivos -

Crista marginal - diminuição das forças de atrito

Bordo incisal – projecção do canal

Anatomia… Caninos -

Ferulização anatómica

Oclusão Mutuamente Compartida

Anatomia… Zona Neutra -

- Equilíbrio da musculatura peri-oral/língua - Inclinação, tonicidade e forma do lábio

inferior influencia o alinhamento tridimensional de todos os dentes antero-superiores

- Alinhamento tridimensional

… e alinhamento tridimensional

Os incisivos laterais são mais curtos para permitir a passagem dos caninos inferiores no movimento protrusivo

Incisivos laterais -

… e alinhamento tridimensional Pontos de contato -

cervical incisal cervical

… e alinhamento tridimensional Pontos de contato -

Ausência de pontos de contacto 1 – extrusão dos antagonistas 2 – migração dos adjacentes 3 – perda de pontos de contacto na arcada 4 – perda de contencões cêntricas

4 – perda de contencões cêntricas

… e alinhamento tridimensional

Pode levar a: - abertura em leque do maxilar superior

- apinhamento mandibular

Curva de Spee – - Curva (de concavidade superior) anatómica

estabelecida pelo alinhamento oclusal dos dentes - Desde a ponta da cúspide do canino mandibular,

passando pelas pontas das cúspides vestibulares dos pré-molares e molares, continuando pela borda anterior do ramo mandibular e terminando na porção mais anterior do côndilo mandibular

… e alinhamento tridimensional Curva de spee -

The glossary of prosthodontic terms, 2005

… e alinhamento tridimensional Curva de spee -

101,6 mm

Bonwill, 1899 Monson, 1932

65-70 mm em adultos

Spee, 1890

69,1 ± 12,3 mm

Hitchcock, 1983

83,5 ± 21,3 mm

Orthlieb, 1997

Wilson, 1920 - 18/300 com este raio Dawson, 1989 - valor médio utilizado em reabilitações

… e alinhamento tridimensional

- Determinante da morfologia oclusal

Curva de spee -

Quanto mais acentuada a curva de Spee, mais ______ terão que ser as cúspides posteriores

Curva de Wilson – - Curva no plano frontal desenhada através

das pontas das cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores do lado esquerdo e direito.

- Concavidade superior

… e alinhamento tridimensional Curva de Wilson -

Importância de uma correcta curvatura oclusal – • Movimentos mandibulares sem interferências ( contatos oclusais indesejados)

• Eficiência mastigatória no lado de trabalho mantida

• Melhor distribuição das cargas axias

• Proteção contra a sobrecarga nas ATM´s

… e alinhamento tridimensional Curvatura oclusal-

A falta do alinhamento tridimensional da guia anterior pode causar problemas estéticos, principalmente no maxilar superior, funcionais ou ambos

… e alinhamento tridimensional

- como fator de desoclusãoOutras funções..

Como fator de desoclusão

Classe III

Fulcro – ATM Potência – Músculos Resistência – Dentes anteriores

Como fator de desoclusão

Classe I

Uma oclusão correcta deve estar vinculada a uma

correcta desoclusão

Como fator de desoclusão

Alonso et al., 2004

Como fator de desoclusão

Guia anterior dita a desoclusão ATM guia passivo do movimento

Ângulo de desoclusão:

TrajetóriaIncisiva = TrajetóriaCondilar + 5º

45º

50º

Guia Anterior é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir

Como fator de desoclusão

Como fator de desoclusão

A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão é o mais pequeno possível capaz de desocluir os dentes posteriores, para que os dentes anteriores no movimento excursivo sofram o menor atrito possível e forças laterais muito menores.

(Spear, 1997)

Como fator de desoclusão

Oclusão mutuamente protegida – - No encerramento mandibular os dentes posteriores devem contactar com mais força, protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal - Aos dentes anteriores cabe a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excursivos.

Como fator de desoclusão Tipos de guia -

Lateralidade

• Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (IL só no início do movimento) • Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (IL só no início do movimento) • Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes CMV do primeiro molar superior

• Guia canina

Protusão - contactos bilaterais e simultâneos

• Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos

laterais só no inicio do movimento)

• Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final

passa para o grupo incisivo (progressiva anterior)

Porquê a guia canina? melhor para forças horizontais

- relação corono-radicular - bossa canina (osso compacto)

- impulso sensorial - mais distantes do fulcro e da potência – músculos

elevadores

Como fator de desoclusão

Guia Canina Função de Grupo

Pressão necessária para que ocorra o reflexo inibitório dos moto-neurónios dos músculos elevadores

Como fator de desoclusão

Porquê a guia canina?

- sensorial (mecanismo de feedback periodontal)

Porquê a guia canina?

Dente Força relativa à distância do fulcro (%)

Incisivo central 62,3

Incisivo lateral 64

Canino 66,5 Primeiro pré-molar 71,5

Segundo pré-molar 77

Primeiro molar 86

Segundo molar 100

Gosen, 1974

Como fator de desoclusão

Função de grupo - mais frequente em maiores de 40 anos Quando utilizar?

- caninos afetados periodontalmente, ou com mobilidade - caninos inclusos ou não suficientemente erupcionados - vestibuloversões - caninos em mordida cruzada - relações sagitais desfavoráveis

Como fator de desoclusão

AlturaFuncional = DesocluçãoInicial + DesoclusãoFinal

Trajectória do incisivo inferior desde o seu ponto de acoplamento até metade da altura funcional

Trajectória desde metade da altura funcional até à posição de topo-a-topo

Protusão - Como fator de desoclusão

A desoclusão inicial dos dentes anteriores corresponde à altura funcional dos dentes posteriores A desoclusão final gera um verdadeiro espaço desoclusivo

Protusão - Como fator de desoclusão

A desoclusão final deve gerar espaços uniformes nos dentes posteriores no lado de trabalho

Lateralidade - Protusão - Como fator de desoclusão

O movimento protrusivo com desoclusão inicial e final correctas gera marcas ininterruptas nas áreas funcionais superiores

Protusão - Como fator de desoclusão Protusão -

Os dentes antero-superiores sobrepõem os dentes antero-inferiores em quase metade das coroas inferiores

Como fator de desoclusão Como fator de desoclusão Protusão -

Falta de desoclusão final por altura funcional insuficiente

Falta de desoclusão inicial por incorrecta relação

interoclusal

Ex. distoclusões

Protusão - Como fator de desoclusão Protusão -

- como fator de estabilidade da ATMOutras

funções..

Como fator de estabilidade da ATM

Oclusão mutuamente compartida – O grupo canino é de todas as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal Guia passivo no movimento de encerramento mandibular Os dentes posteriores consolidam esta posição A ATM necessita destes pilares guias para atingir a estabilidade

- Outras funçõesOutras funções..

Estética

Expectativas Personalidade Grau de exigência

Estética Planeamento - 1

• Conceito altamente subjetivo:

• Depende de: • Fatores sociais • Fatores culturais • Fatores psicológicos

• Varia com • Tempo • Valores • Idade do paciente

Lábio em repouso e a boca entreaberta, para avaliar a exposição dos incisivos superiores.

Estética Planeamento - 2

Lábio em repouso e boca entreaberta (foto de perfil), para a visualização do posicionamento dos dentes e do volume dos lábios.

Sorriso frontal para observar a altura e largura do sorriso; inter-relação das bordas incisais dos dentes superiores com o lábio inferior

Dentes em MIH, de canino a canino para avaliar o posicionamento e simetria entre os dentes anteriores.

Com fundo escuro avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as proporções entre os dentes anteriores.

Estética Planeamento - 2

Fotografia em “close-up” dos incisivos superiores para registro de pequenos detalhes, como a textura, definição dos mamelões dentinários e áreas de translucidez…

Modelos de estudo da arcada superior e inferior:

• Visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes impossível clinicamente • Detalhes gengivais • Posicionamento e inclinações • Formas dentárias • Relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas

Estética Planeamento - 3

Estética Planeamento - 4

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

AM, 2009

Estética Planeamento - 4

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

AM, 2009

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

Estética Planeamento - 4

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

AM, 2009

Estética

Centro do lábio superior como referência ideal para determinação da linha média facial do

paciente

Análise facial -

Estética Análise dento-labial -

Exposição dos dentes antero-superiores em repouso

Varia entre: 1 a 5 mm Depende: Altura do lábio

Idade (> em jovens) Sexo (> em mulheres)

Estética Análise dento-labial -

Bordo incisal

Convexo sem contato

Convexo com contato

Convexo coberto

Plano

Inverso

Estética Análise dento-labial -

Linha do sorriso

Baixa – exposição ≤ 75% Média – exposição 75% - 100% Alta – exposição ≥ 100% + gengiva de altura variável

Muito estético exposição de 100% e ± 1mm de gengiva exposição de 100% e ≤ 3mm

Pouco estético exposição de 100% e > 3mm

Estética Análise dentária - Estética Análise dento-labial -

Corredor bucal

Dentes visíveis: 6 a 8 10 12 a 14

Normal Estreito Ausente

Análise dento-labial -

Linha interincisiva vs linha média facial

Uma variação entre a linha média facial e a linha interincisiva que se limite a 4mm, não é perceptível nem aos pacientes nem ao professionais em geral

Estética Análise dento-labial -

Análise dento-labial -

Plano oclusal

Vista sagital plano oclusal // plano de Camper

Vista frontal plano oclusal // plano horizontal

Estética Análise dento-labial -

Estética Análise gengival -

Zénit Contorno da margem gengival

Estética Análise gengival -

tarnow

Ponto de contato dente/dente – crista óssea

Ponto de contato dente/implante – crista óssea

Ponto de contato implante/implante – crista óssea

≤ 5mm 6 mm 7 mm ≤ 5mm

≤ 3, 4 mm

Presença de papila

100% 55% 25% 100% 100%

Fonética

Fonética

Desenvolvimento da fala – • Recém nascido: choro

• 6 meses: emite sons para expressar alegria/ desconforto

• 1 ano: articulação de palavras

• 7/8 anos: mecanismo da fala desenvolvido

Fonética

2 - Ar expelido pelos pulmões

1 - Contração do diafragma

3 - Passagem pela laringe

4 - Cavidade oral

Fala

Mecanismo da fala -

Fonética Mecanismo da fala -

• A fala ocorre durante a expiração

• Tonalidade através das contracções controlados das cordas vocais

• Não há contacto dentário durante a fala

Fonética

• Os sons são modificados pelos lábios, língua e dentes

Lábios: Juntam-se para emitir o M, B e P

Dentes: Bordos incisais aproximam-se, mas não se tocam S

Fonética Língua e palato:

• Ponta da língua eleva-se e toca no palato, atrás dos incisivos D

• Porção posterior da língua eleva-se e toca no palato mole G

• Lábio inferior toca nos incisivos superiores F e V

Reabilitação Da teoria à prática -

Raio 110mm – curva muito plana • Altura da coroa do superior

posterior muito pequena

Raio 60mm – curva muito acentuada • Altura da coroa do inferior

posterior muito pequena

Raio 75mm – curva permite harmonia entre as coroas dos posteriores

Reabilitação Da teoria à prática -

Reabilitação Da teoria à prática -

Personalização da guia anterior

1º - Levantar o pino incisal 1 a 2 mm e lubrificar com vaselina a ponta do pino 2º - Misturar a resina acrílica segundo as indicações do fabricante, e colocá-la na mesa incisal 3º - Inserir o pino quando o acrílico está em fase plástica

Personalização da guia anterior

4º - Realizar os movimentos excursivos da mandíbula (dentro dos limites fisiológicos) até presa final; 5º - Remover os excessos.

Bibliografia recomendada

• Alonso, Albertini & Bechelli, Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación Oral, Editorial Medica Panamericana, 3ª Edição, 2004

• Okeson JP, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, Mosby Elsevier, 6ª Edição, 2008

• Fradeani, Rehabilitación Estética en prostodoncia Fija, Análisis Estético, Vol.1, Editorial Quintessence, 2009

Dúvidas???

antoniomoacho.md@gmail.com