Infecções das vias aéreas superioresCRUPE

Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria e Cirurgia pediátrica

Iasmin C. M. Teleswww.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de julho de 2015

Síndrome CRUPE É a obstrução inflamatória das vias aéreas superiores

caracterizada por:• Estridor inspiratório• Tosse metálica• Dispnéia• Tiragem

CRUPE:• Laringotraqueobronquite (crupe viral)• Laringite estridulosa aguda• Epiglotite

LaringotraqueobronquiteÉ a forma mais comum de obstrução aguda das vias

aéreas superiores

• Maioria das vezes é viral• Parainfluenza 1 e 2 - 50%

– Parainfluenzatipo 3 4A e 4B, vírus sincicial respiratório (15%), sarampo, influenza A e B, adenovírus, rinovírus, coxsackie, herpes simplex, reovírus, enterovírus

– Bactérias: M. Catarrhalis, S. Aureus, H. Influenzae, S. Pyogenes, Mycoplasmapneumoniae.

Fisiopatologia

Infecção da nasofaringe->disseminação do vírus para o epitélio da laringe, traquéia e árvore

brônquica

Inflamação->edema ->alteração da mobilidade das cordas vocais (rouquidão)

Edema da região subglótica ->restrição ao fluxo de ar ->estridor

LaringotraqueobronquiteTOSSE METÁLICA COM

ESTRIDOR INSPIRATÓRIO LEVE

ESTRIDOR CONTÍNUO + PIORA DA TOSSE

ROUQUIDÃO, BATIMENTO DE ASA DE

NARIZ

RETRAÇÕES SUB E INTERCOSTAIS

Os sintomas pioram a noite eregridem durante o dia.

É auto limitada e dura 3-5 dias

Laringotraqueobronquite• Mais comum em crianças de 3 meses a 5 anos• Pico com 2 anos• Afeta mais o sexo masculino

Diagnóstico - clínico• Criança com história recente de resfriado

(rinorréia, faringite, febre baixa e tosse leve), evoluindo com:

rouquidão + tosse metálica + estridorSíndrome do crupe

Laringotraqueobronquite

Exames complementaresRaio x de pescoço (cervical) com sinal da torre• Estreitamento da via aérea infraglótica

causada pelo edema.

Laringite estridulosa aguda(crupe espasmódico)

Semelhante a laringotraqueobronquite, porém acomete crianças com histórico de atopia e mais novas – 1 a 3 anos.

• Início súbito, geralmente à noite.• Precedido por coriza e rouquidão.

Criança acorda ansiosa com tosse metálica, sudoreica, com inspiração ruidosa e dificuldade respiratória ( cornagem e tiragem).

Não há febre, pródromos virais e a dispnéia pode ser agravada por agitação.

• Os sintomas costumam a melhorar no outro dia, restando apenas rouquidão e tosse.

• Auto-limitada, não evolui para obstrução de VA.• Diagnóstico -> clínico. Nasofibrolaringoscopia, que mostra congestão da

mucosa laríngea e possivelmente edema subglótico.

Tratamento• Repouso• Vapor quente ou frio (diminui o espasmo laríngeo)• Medicação sintomática

Quando internar?1. Epiglotite identificada ou suspeitada2. Estridor progressivo3. Estridor intenso em repouso4. Dificuldade respiratória5. Hipóxia6. Inquietude7. Cianose/palidez8. Depressão do sensório9. Febre alta

Internação• Ambiente de alta umidade

• Monitorização

• Oxigenoterapia

• Nebulização com adrenalina– Estridor progressivo, em repouso, hipóxia, des-conforto respiratório– O efeito dura 2h

• Corticóides– Dexametasona (0.6mg/kg) dose única em emergência para evitar recidiva pós

adrenalina.– Efeito máximo em 6h e pode durar até 3 dias– Se tiver novamente estridor -> adrenalina e observação

Diferenciais

Aspiração de corpo estranhoEngasgo, tosse, sufocaçãoNão há melhoraNecessita intervir

Laringotraqueíte bacterianaCRUPE que piora após tratamento e agrava sintomasAgente causador mais comum: S.aureusInternação hospitalar

EpiglotiteÉ a forma mais GRAVE de obstrução de VAS É uma emergência médica Risco de IR (fulminante)

• Ocorre em crianças entre 2 e 5 anos

• Agente mais comum: Haemophylus tipo b– Incidência caiu após introduçãovacinal– Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, Moraxella

catarrhalis, S. Aureus, S. Pneumoniae, Neisseria, bacteroides, E. coli e Candida albicans.

Epiglotite

Quadro clínico

- Criança que acorda no meio da noite com febre alta, afonia, sialorréia e dificuldade respiratória moderada ou intensa com estridor.- Assume posição de tripé- Boca aberta com a língua protrusa- Febre alta -> quadro toxêmico

Epiglotite

Diagnóstico

• Visualização da epiglote vermelho-cereja, grande e edematosa por laringoscopia.(sob sedação)

• Exame simples da cavidade oral, sem abaixador de língua (para evitar vômito e laringoespasmo), procurando uma epiglote edemaciada, espessa e hiperemiada.

EpiglotiteSuspeita clínica provável• Intubação orotraqueal ou traqueostomia– Após IOT apresenta uma melhora clínica importante

Suspeita clínica possível• Radiografia lateral cervical (sinal do polegar)• Hemograma, cultura de orofaringe

Na prática não indica radiografia e a manipulação para o procedimento pode ser fatal

EpiglotiteConfirmado o diagnóstico

• UTI pediátrica• IOT ou traqueostomia

– Monitorização– Oxigenoterapia– Antibioticoterapia parenteral

• Ampicilina + cloranfenicol ou• Cefalosporina de segunda ou terceira geração

(ceftriaxona/cefuroxima)• Manter até extubação, aproximadamente 10 dias.

– Epinefrina e corticóides são ineficazes

EpiglotiteMelhora: escape aéreo pelo tubo ou redução do edema

da epiglote.

Profilaxia• Vacina• Rifampicina– 20mg/kg/dia (máximo 600mg/dia) VO por 4 dias para

contactantes de epiglotite causada por hemófilos.• Indicada para:1. Vacinação incompleta.2. Crianças contactantesintradomiciliaresimunocomprometidas.

Laringite diftéricaAgente etiológico: Corynebacterium diphtheriae• Mais comum em crianças de 1-6 anos– Rara pois hoje há profilaxia vacinal (antidiftérica)

Clínica

• Rouquidão, timbre metálico, formação de pseudomembranas que invadem e obstruem a luz laríngea.

– Taquipnéia, taquicardia, cianose e extremidades frias.– Prostração, disfagia, febre baixa, corrimento nasal seroso ou

serossanguinolento, edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares (pescoço de búfalo), obstrução.

Laringite diftéricaTransmissão• Gotículas de secreção respiratória

tosse, espirro e fala

Complicações

– Miocardite: arritmias e ICC– Polineuropatia: disfagia, disartria, fraqueza da língua,

entorpecimento facial, paralisia ciliar (visão turva), paralisia dos músculos respiratórios e abdominais e hipotensão

– Pneumonia, insuficiência renal, encefalite, infarto cerebral e embolia pulmonar.

Laringite diftéricaDiagnóstico• Observar pseudomembranas em laringoscopia

– Placas acinzentadas e aderentes às tonsilas palatinas, faringe, laringe e fossas nasais.

– Risco: obstrução mecânica

Confirmação• Bacterioscopia pela cultura das secreções laringotraqueais.

Tratamento• Internação

– Isolamento respiratório e monitorização cardiorrespiratória– Soro antidiftérico (antissoroequino)– Não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido deve ser feito

precocemente

Laringite diftéricaTratamento• Antibioticoterapia

– Utilizados para controles e prevenção de transmissão

Penicilina G procaína• 12.500 a 25.000 UI/Kg IM de 12/12h até o paciente conseguir deglutir

Penicilina V oral• 125-250mg 4x/dia (14 dias)Ou Eritromicina• 40-50mg/kg/dia IV em 2 ou 4 doses fracionadas até o paciente conseguir

deglutir• 500mg VO 4x/dia (14 dias)

Laringite diftérica

Tratamento:

Contactantes: devem fazer culturas de amostras de orofaringe, e mesmo negativa deve-se fazer profilaxia:

– Eritromicina oral ou penicilina G benzatina IM – 7 a 10 dias.– > 6 anos: 1,2 milhões de UI– < 6 anos: 600.000 UI

Laringite diftérica

Vacinação

Crianças• DTP (difteria, tétano e coqueluche), DTPa (acelular) e DT (difteria e

tétano) - 2, 4 e 6 meses

Adultos • dT (difteria e téttano) – reforço a cada 10 anos

Residência médica – MG - 2014 Um lactente de 8 meses de idade é trazido a uma

unidade de pronto atendimento pelos pais, às 2h da madrugada. Informaram que a criança estava bem ao dormir e que acordou há cerca de meia hora com tosse metálica e rouquidão. Ao exame, a criança apresentava temperatura axilar de 36,7 e mantinha BEG, sem sinais de toxemia. O único achado digno de nota no exame era um estridor inspiratório, além da tosse e da rouquidão relatos pelos pais. Após 2h de observação a criança havia apresentado melhora significativa.

Qual o diagnóstico mais provável?

Um lactente de 8 meses de idade é trazido a uma unidade de pronto atendimento pelos pais, às 2h da madrugada. Informaram que a criança estava bem ao dormir e que acordou há cerca de meia hora com tosse metálica e rouquidão. Ao exame, a criança apresentava temperatura axilar de 36,7 e mantinha BEG, sem sinais de toxemia. O único achado digno de nota no exame era um estridor inspiratório, além da tosse e da rouquidão relatos pelos pais. Após 2h de observação a criança havia apresentado melhora significativa.

Qual o diagnóstico mais provável?

a) Epiglotiteb) Laringite bacterianac) Laringite espasmódicad) Laringite virótica

a) Epiglotiteb) Laringite bacterianac) Laringite espasmódicad) Laringite virótica

Referências bibliográficas1. DAN L. LONGO; ANTHONY S. FAUCI; DENNIS L.

KASPER; STEPHEN L. HAUSER; J. LARRY JAMESON; JOSEPH LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013 (2) ISBN 9788580552485

2. Lopes, Antônio Carlos. ClínicaMédica: diagnósticoetratamento - São Paulo. EditoraAtheneu, 2013.

3. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.