Infecção em pacientes hematológicos: e agora, o que eu faço?

Doença viral: quando devosuspeitar?

Plínio TrabassoProf. Associado – Depto. Clínica Médica

F.C.M. - Unicamp

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro que não possuo qualquerconflito de interesses que possa

influenciar o conteúdo ou as conclusõesdesta apresentação.

Plínio Trabasso

a infecções virais

Eosinófilos

DC

IFN-I

CD4+: Th1, Th2, Th17 e TregCD8+: CTL

IgM IgG

IgA

• Defeito na defesa do hospedeiro– Supressão linf B: ↓ produção anticorpos

– Supressão linf T: ↓ resposta mediada células

– Imunoglobulinas e C’

• Quebra barreira ⇔ porta entrada– Mucosas TGI, TR, TGU

Patogênese

Infecções virais em indivíduosimunossuprimidos

Doença Condição Facilita

Leucemia agudaTCPH ▼ Citotoxicidademucosite

EnterovirusHSV, EBV, CMV

LLC, MM, linfomalinfocítico, agama- e macroglobulinemia

▼ Prod. imunoglobulinasEnterovirus

LH, LNH, LLA, LLC, TCPH ▼ Treg

▼ CD4+ (Th1, Th2, Th17, Treg), CD8+ (CTL), IFN-γ

RSV/outrosHBV, HCVHSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, BKV

Doenças hematológicas com repercussão atividade linfocitária

Fármaco Ação Facilita

Corticoesteroide ▼ ativação/proliferação linf-T▼ expressão citocinas Th1▼ expresão MHC-I▼ ativação linf-B

Herpesvirus

Ciclosporina ▼ expressão citocinas Th1▼ ativação/proliferação linf-T▼ transdução sinais

CMVEBV

Ac policlonal(ATG)

▼ expressão citocinas Th1 HSV, VZV, EBV, CMV

Anticorposmonoclonais

Depletam linfócitos T HSV, VZV, EBV, CMV,HHV-6

Imunossupressores com atividadeanti-linfocitária (hematologia)

MAb Alvo UsoAlentuzumab CD52 LLCBrentuximab CD30 LH, ALCL*Gemtuzumab CD33 LMARituximab CD20 LNH, LLATositumumab CD20 Linfoma folicular*ALCL: anaplastic large cell lymphoma

MoAbs c/ atividade anti-linfócito usados em hematologia

Otlertuzumab (CD37); Polatuzumab (CD79) LNH

Patologia associada a infecções virais

Multiplicação intracelular

Efeito citopático- HSV- VZV- EBV- CMV- HHV-6

Expressão auto-antígenos

D. auto-imune- DM-1, etc.

CD-8

Expressão Ag virais reconhecidos p/ Ac./células efetoras

Reação hipersensibilidade- DENV- CHKG- ZIKV- HCV, HBV

CD-4

CD-8

Doenças virais em hematologia• Oportunistas

– Reativação infecção latente• HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, ADV, BKV

– Agudas• Respiratórias

– FLU, HPIV, ADV: pneumonia intersticial– RSV, HMPV, coronavirus, bocavirus: bronquiolite– Cocksakie & Echovirus: trato respiratório sup./inf.

• Epidêmicas– Norovírus: diarreia

• Endêmicas (DENV, etc.)

Doenças virais em hematologia, antes atribuídas a toxicidadeSíndrome Causa não

infecciosaPatógeno reconhecido

Mucosite Citotoxicidade HSVCistite hemorrágica Citotoxicidade BKV, ADV, CMVPneumonia intersticial

Citotoxicidade CMV, VZV, virus respiratórios, (PCP)

Mielossupressão Rejeição (TCPH) CMV, HHV-6Diarreia DECH CMV, ADV, norovirus,

(Clostridium difficile, Isospora, Cryptosporidium…)

Diagnóstico

Diagnóstico

• Alta susceptibilidade (doença de base E/OU tratamento)

• DDX muito difícil– Sinais e sintomas inexpressivos,

retardados– Exames de imagem não elucidativos

• Alto índice suspeita diagnóstica

Doenças com quadro clínicoespecífico

• CMV: lesões ulcerativas TGI. Odinofagia / dor abdominal / diarreia. Pneumonia intersticial.

• BKV: cistite hemorrágica• HHV-6: meningo-encefalite (TCPH

alo/haplo) (reativação) – primo-infecção: roséola-infantum.

• HSV: lesões vesiculares, agrupadas, base eritematosa. Mucosa ou transiçãocutâneo-mucosa

• VZV: lesões vesiculares, agrupadasbase eritematosa. Polimofismo regional (varicela). Distribuição metamérica e neurite (zoster). Pneumonia intersticial

Doenças com quadro clínicoespecífico

Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos

Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção

CMV qRT-PCRAntigenemia pp65 (<S Lø<1000)Histopatologia

GCV, valganciclovir, foscarnet, cidofovir

VZV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões) ACY. Vacina contra-indicada

HSV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões)Citologia / histopatologia

ACY

HHV-6 qRT-PCR (LCR, sangue, soro)Antigenemia (baixa E)RNM (encefalite)

Foscarnet, GCV, cidofovir(nenhum aprovado FDA)® cruzada CMV

Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção

BKV qRT-PCR (soro, urina)Citologia urina (decoy cells)Histopatologia

Levofloxacina, cidofovir (nãoaprovados FDA)

Echo/Cock.

RT-PCR (lesões, fezes, urina, LCR, esfregaços)

Higiene mãos/precauçõescontato. S/ vacina

Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos

Decoy cells

www.uptodate.com

Doenças com quadroclínico inespecífico

• RSV, HPIV, HMPV, ADV, coronavirus, bocavirus: envolvimento trato respiratório: febre, tosse, dispneia, sibilância, crepitação, estertoração. Insuficiência respiratóriaaguda. Bronquiolite. Surtos

• FLU, CMV, VZV: pneumonia intersticial. Alta mortalidade

Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção

FLU RT-PCRCaptura rápida Ag (secreções)

Oseltamivir. ZanamivirVacinação anual

HPIV PCR*, cultura (LLC-MK2) Suporte

ADV PCR*, cultura (HeLa / HEp2), histopatologia (LBA, secreções)

Cidofovir (aprovado FDA)2011: vacina virus vivo [C-I]

RSV Captura rápida Ag PCR*Cultura (HEp2)

Ribavirina (± CE) (aprovadoFDA)

HMPV RT-PCR Suporte

*Plataforma multiplex, não aprovado FDA

Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos

CMV

Infecções virais pulmonares emhematologia

VZV

RSV

CMV

Infecções virais pulmonares em hematologia

RSV

Conclusão: quando devo suspeitarde doença viral em hematologia?

• Doença de base altera número ou funçãolinfócitos– Linfoma, LLA, LLC, TCPH (alo/haplo)

• Tratamento depleta linfócitos– CE, ciclosporina, anticorpos policlonais, MAbs

• Alto índice suspeita clínica– Quadros clínicos modificados, pouco

sugestivos/elucidativos/imagem inespecífico

SEMPRE

Obrigado!

Plínio TrabassoProf. Associado – Depto. Clínica Médica

F.C.M. – Unicamptrabasso@fcm.unicamp.br