Post on 01-Jun-2015
description
Insuficiência cardíaca
CARDIOLOGIA
OACIR REZENDE
DEFINIÇÃO
• Síndrome heterogênea na qual uma anormalidade na função cardíaca é responsável pela inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos ou quando ele desempenha esta atividade apenas a pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados.
• Contratilidade miocárdica prejudicada.
• Aumento na rigidez diastólica ou relaxamento miocárdico prejudicado
• Variedade de outras anormalidades cardíacas
• Aumento de necessidade do suprimento sanguíneo com o coração incapaz de gerar o debito cardíaco necessário.
OACIR REZENDE
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
• Síndrome em que há incapacidade do coração em manter a adequada perfusão tecidual ou faze-la a custa de altas pressões de enchimento ventricular
• Insuficiência miocárdica X insuficiência circulatória
• Incidência aumentando devido aumento da idade da população
• Acarreta autos custos para o SUS
• Evolução inexorável
• Quanto mais insuficiente, maior a morbidade
• HAS, obesidade, cardiopatia isquêmica, doença de chagas, valvopatias
OACIR REZENDE
ETIOPATOGENIA
• Quase todas as cardiopatias resultam em IC
• O comprometimento do miocárdio resulta de diversos fatores
• Necrose
• Apoptose
• Hipertrofia
• Alterações de ultraestrutura
• Do complexo excitacao-contracao
• Da captação energética
• Da capacidade de responder aos estímulos neuro-hormonais
• Atuando sobre a matriz extracelular alterando a concentração e deposição de colágeno.
• Levam a modificações da estrutura miocárdica
• Perda da eficiência mecânica da bomba.
OACIR REZENDE
FISIOPATOLOGIA
• Quando ocorre um comprometimento do debito cardíaco, isso leva a ativação de alguns reflexos, que tem como tentativa, uma resposta benéfica para o organismo, tentando reestabelecer o debito, no entanto, no decorrer da ativação desses mecanismos, irão ocorrer alterações estruturais, que trarão drásticas complicações para o coração, levando assim à IC.
• Os mecanismos que levam a essa alteração, serão discutidos a seguir:
OACIR REZENDE
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
• Aumento da contratilidade; da frequência cardíaca; da resistência periférica
• Redistribuído melhor o fluxo sanguíneo.
• Aumento do gasto energético; aumento da pós-carga; sobrecarga ainda maior do ventrículo.
• Hipertrofia e consequente isquemia, podendo levar a arritmias.
• Diminuição do numero e sensibilidade dos receptores ᵦ1-adrenérgicos
• Induz aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) diminuindo a contratilidade e ajudando no processo de remodelação cardíaca.
OACIR REZENDE
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
• Menor debito cardíaco liberação de renina angiotensina II
• Angiotensina II :
• Vasoconstricção
• Coração, pulmões e endotélio
• Redistribuição do fluxo sanguíneo com aumento da resistência periférica, comprometendo ainda mais a função cardíaca
• Hipertrofia, apoptose e fibrose do miocárdio
• Produção de aldosterona:
• Retenção de sódio e água
• Aumento da volemia(aumento do retorno venoso) aumento da pré-carrega
• Proliferação de fibroblastos, deposição de colágeno
• Reduz a reutilização da epinefrina
• Aumento da volemia aumento do volume ventricular
• Lei de Frank-Starling
• Ventrículo elipsoide ventrículo em esfera
OACIR REZENDE
ENDOTELINA
• Potente ação vasoconstritora
• Produção estimulada pela angiotensina II, norepinefrina, IL-1, e pelo sistema arginina-vasopressina
• Estimula o crescimento vascular colaborando para o remodelamento
• Aumenta ativação dos fibroblastos
• Diretamente relacionada a pressão pulmonar
• Preditores de mau prognostico
OACIR REZENDE
ARGININA-VASOPRESSINA
• [ ] elevadas de norepinefrina e angiotensina II
• Vasoconstrição, retenção de sódio e hiponatremia dilucional
• Elevado em sintomáticos e pacientes com causa secundária de grande destruição miocárdica
OACIR REZENDE
CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS
• Níveis de TNF-alfa e IL-1-ᵦ estão elevados
• Papel importante na gênese da falência miocárdica
• Inflamação no coração e caquexia no sistema
• O TNF-alfa induz a disfunção miocárdica
OACIR REZENDE
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS
• Peptídeo natriurético atrial (ANP)
• Armazenado no átrio direito
• Liberado em resposta ao aumento de pressão e dilatação do átrio
• Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
• Armazenado no ventrículo e liberado no mesmo sistema
• Ambos causam natriurese e vasodilatação
• Peptídeo natriurético C
• Armazenado na vasculatura, mas sem função elucidada.
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• O paciente pode ser portador de IC, e ser assintomático
• Mecanismo de compensação
• Consequência hemodinâmica básica
• Aumento na resistência periférica ( pós-carga )
• Aumento no retorno venoso ( pós-carga )
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• IC anterógrada
• Manifestações de pós-carga aumentada
• Cansaço
• diminuição da urina
• Sudorese fria
• PA convergente
• Palidez
• Exacerbação adrenérgica
• Hipotensão arterial sistêmica
• Pele fria e úmida
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• IC retrógrada
• Predomínio do aumento da pré-carga
• Aumento na pressão venosa
• Pequena circulação (congestão pulmonar)
• e/ou grande circulação (congestão sistêmica)
• Função sistólica normal
• Disfunção diastólica cardíaca
• Disfunção sistólica
• Tipo mais comum de IC
• Com cardiomegalia e fração de ejeção (FE) rebaixada
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• A clinica da IC anterógrada e retrograda é semelhante
• Desvio da ponta do coração pra baixo e esquerda indica cardiomegalia, associada com terceira bulha indica IC sistólica
• Já a presença de B4 indica IC diastólica
• IC esquerda: congestão pulmonar
• IC direita: congestão sistêmica
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• IC esquerda
• Dispneia de esforço, progressivamente incapacitante
• Ortopnéia obrigatória
• Dispneia paroxística noturna
• Em fase mais avançada, dispneia de repouso
• Estertores crepitantes e subcrepitantes que vão da base para o ápice
• Doenças do lado esquerdo geralmente levam a esse quadro
• HAS
• Ico
• Cardiomiopatias dilatadas
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• IC direita
• Causa mais importante é a evolução da IC esquerda
• Doença que causam aumento da pressão no território arterial pulmonar sobrecarregam o coração direito
• Edema de MMII
• Sensação de dolorimento e/ou peso no hipocôndrio direito
• Aumento do volume abdominal
• Estase jugular
• Hepatomegalia dolorosa
• Ascite
• Nem sempre é presente esplenomegalia
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• Classificação da New York Heart Association (NYHA) quanto a IC funcional
I. Presença de disfunção, sem restrição aos esforços
II. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços visuais
III. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços menores que os usuais
IV. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços mínimos ou mesmo em repouso
OACIR REZENDE
QUADRO CLÍNICO
• Classificação da American College e a American Heart Association incluindo fatores de risco
I. Presença de doença cardíaca com potencial evolução para disfunção
• HAS, Ico, etc.
II. Presença de disfunção sem sintomas
III. Presença de disfunção associada a sintomas
IV. Presença de disfunção associadas a sintomas em repouso
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• Historia clinica e exame físico somado aos exames complementares
• Diagnosticando a síndrome da IC e a possível etiologia
• RADIOGRAFIA DO TORAX
• Aumento da área cardíaca
• Predomínio da vasculatura venosa nos ápices pulmonares
• Congestão pulmonar
• Aumento discreto do coração, desproporcional ao quadro sistêmico
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• ELETROCARDIOGRAMA
• Não diagnostica IC, mas pode apontar a etiologia
• Sobrecarga : coração hipertrofiado/dilatado
• Bloqueio
• Zona eletricamente inativa : isquemia
• Arritmias
• ECG normal não descarta IC, e sugere a investigação mais profunda
• ECOCARDIOGRAFIA SISTEMICA (HOLTER)
• Dx de arritmias não constantes
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• ECOCARDIOGRAMA
• Importante para o Dx em pacientes assintomáticos e no Dx diferencial de pacientes com difícil avaliação clinica.
• Avaliar etiologia
• Avaliar evolução
• Aponta o tamanho das cavidades cardíacas; movimentação global e das paredes; função dos aparelhos valvares
• Índice de função sistólica ( fração de ejeção)
• Associado com testes de stress, como atividade física ou uso de dobutamina, pode evidenciar área isquêmica e área viável em regiões fibrosadas
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• LABORATÓRIO CLINICO
• Hemograma completo
• Ureia e creatina
• Sódio e potássios séricos
• Urina I
• Não diagnostica IC, mas afasta possíveis etiologias e agravantes (anemia e insuficiência renal)
• Exames da tireoide
• BNP na sala de emergência para diferenciar dispneia de origem cardíaca e não cardíaca; usado como marcador de prognostico ( não consensual)
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• AVALIAÇÃO FUNCIONAL
• Redução da capacidade funcional = pior prognostico
• Teste de caminhada 6 minutos ( quantos metros em 6 min )
• Teste cardiopulmonar ( ergoespirometria )
• Exame ergométrico associado a espirometria
• Consumo máximo de O2 no pico do exercício
• Capacidade funcional e prognostico
• Abaixo de 10mL/Kg/min pior prognostico podendo ser usado como indicador para transplante cardíaco
• Acima de 18mL/Kg/min bom prognostico
• Valores intermediários indicam graus variados de risco evolutivo
OACIR REZENDE
DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES
• CARDIOLOGIA NUCLEAR
• Angiografia
• Uma das formas mais exatas de expressar a fração de ejeção do VE
• Cintilografia cardíaca
• Diagnostico de área isquêmica em repouso e stress
• ESTUDO HEMODINAMICO E BIOPSIA
• Não diagnosticam IC, mas podem apontar a etiologia
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• TRATAMENTO NÃO FARAMCOLOGICO
• Identificação etiológica e sua correção
• Revascularização e aplastia ou troca de valvas cardíacas por ex.
• Abordagem de condições desencadeantes/agravantes
• Infecções
• Estresse físico e/ou emocional
• Uso abusivo de sal
• Bebidas alcoólicas
• Exagero na ingestão hídrica
• Mudança dietética
• Controle no uso do sal
• Ingestão hídrica controlada
• Exercício físico
• Vacinação contra gripe e pneumonia
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• IECA
• Vasodilatação
• Diminuição da aldosterona
• Diminuição da retenção de sódio e agua
• Diminui resistência periférica e retorno venoso
• Efeito anti neuro-hormonais
• Diminui a remodelação
• Indicado a todos os pacientes com IC ( exceto contraindicação)
• Efeitos colaterais: hipotensão, tosse irritativa (troca de fármaco)
• Em pacientes com níveis elevados de ureia e creatina, suspender uso, e trocar por hidralazina e nitratos.
• Contraindicados na gestação.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• BLOQUEADORES DE RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II ( BRA )
• Usar como associação com IECA em pacientes que não podem usar B-Bloq.
• Quando tosse pelo IECA, substituir pelo BRA
• Efeitos colaterais semelhantes aos IECAs
• Uso restrito a casos especiais
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• DIGITÁLICOS
• Modulação da atividade neuro-hormonal
• Redução da atividade simpática
• Estimulação vagal
• Diminui a frequência cardíaca
• Aumenta a sensibilidade dos reflexos barorreceptores e pulmonares
• Diminuição no consumo de O2
• Indicada em pacientes com FA
• Indicado em pacientes com IC
• Intoxicação digitálica: fenômenos dispépticos, tontura, perturbações visuais, xantopsia, arritmias; correção com suspensão da droga, correção dos distúrbios eletrolíticos, e tto das arritmias ventriculares com lidocaína e difenilidantoina.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• DIURÉTICOS
• Medicamentos de excelência nos sintomas congestivos
• Tiazidicos em leve congestão
• Inibe reabsorção de sódio na alça de Henle e TCD.
• Hipopatassemia, hipomagnesia, hipercalemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliciridemia
• Furosemida em congestão mais grave
• Inibição de a reabsorção de sódio, cloro e potássio na alça de Henle
• Desidratação, Insuf. Pre-renal, hipotensao, hipopotassemia,
• Uso crônico pode diminuir ação dos diuréticos
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• ANTAGOSNISTA DA ALDOSTERONA
• Espironolactona
• Evita:
• Ativação de fibroblastos
• Fibrose miocárdica
• Aumento da rigidez e disfunção miocárdica
• Retenção de sódio e agua; perda de potássio e magnésio
• Aumento da pré-carga
• Principal efeito colateral é a ginecomastia.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• VASODILATADORES DIRETOS
• Associação de hidralazina e nitrato quando não for possível utilizar IECA ou BRA ( por ex. na insf. Renal )
• BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO
• Não é utilizado, mas quando em grande necessidade, pode-se considerar o uso de anlodipina.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• BETA-BLOQUEADORES
• Bloqueio da atividade exacerbada das catecolaminas circulantes
• metoprolol
• bisoprolol
• Carvedilol
• ᵦ-bloqueador não seletivo ( ᵦ-1 , ᵦ-2) e fraca atividade nos alfa-receptores
• Medicacao indispensável a todos os pacientes com IC, estavel hemodinamicamente
• Exceto em bloqueios atrioventriculares de 1º e 2º graus, broncoespasmos e insuficiencia arterial periférica grave.
• Quando for necessário a utilização de inotrópico positivos, utilizar milrinona.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• AGENTES INOTROPICOS POSITIVOS NÃO DIGITÁLICOS
• Aumentam a mortalidade quando em uso crônico.
• Devem ser utilizados somente em casos agudos de descompensação
• Dobutamina: estimula os beta-receptores aumentando os níveis de AMPc, elevando o cálcio intracelular e a forca contrátil
• Inibidor da fosfodiesterase ( milrinona ): inibe a enzima que degrada o AMPc, aumentando assim o nível de AMPc, elevando o cálcio intracelular e a forca contrátil
• Em estudos, elevaram a mortalidade
• Um novo medicamento é o levosimendam, cujo medicamento é a sensibilização do cálcio, AINDA NECESSITA DE MAIS ESTUDOS.
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• ANTICOAGULANTES
• Não altera motilidade e ocorrência de eventos cardiovasculares, exceto em FA.
• Indica o uso em :
• Via IV
• Pacientes acamados
• Insuficiencia ventricular direita
• Grande retenção de líquidos
• Via oral
• FA
• Presença de trombo em cavidade visto pelo ECO
• Antecedentes de tromboembolismo
• Grandes áreas acinéticas
OACIR REZENDE
TRATAMENTO
• ANTIARRÍTIMICOS
• Beta-bloqueadores diminuem a morte súbita
• Amiodarona
• Diminui a morte súbita, mas sem efeito sobre a mortalidade global
• Não tem uso profilático
• Uso em casos de FA para reversão para o ritmo sinusal ou profilaxia de novas ocorrências.
OACIR REZENDE
ESQUEMA DE TRATAMENTO
• A – alto risco : IECA (BRA) + beta-bloqueadores
• B – lesão sem sintomas : IECA (BRA) + beta-bloqueadores + espironolactona
• C – sintomas : IECA (BRA) + beta-bloqueadores + diuréticos + espironolactona + digitálicos
• D – IC refratária : idem C + hospitalização + inotrópicos IV + vasodilatadores IV + ressincronizacao cardíaca + transplante cardíaco
OACIR REZENDE
RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
• Estimulo sincronizado das cavidades cardíacas ventriculares
• Melhora dos sintomas e da tolerância ao exercício, sem grande impacto na mortalidade global
• TRATAMENTO CIRURGICO
• Revascularização miocárdica; ressecção de aneurismas ventriculares; aplastais ou trocas valvares
• Dispositivos de circulação assistida: balão intra-aortico, bomba de fluxo continuo, ventrículo artificial, coração artificial
• Ponte para o tratamento definitivo, o transplante cardíaco.
OACIR REZENDE
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE CARDÍACO
• Alcoolismo ou uso de drogas ilícitas
• Falta de cooperação própria ou familiar
• Doença mental crônica sem controle adequado
• Câncer tratado com segmento < 5 anos
• Doenças graves sistêmicas
• Insuficiencia renal grave, não dependente da insuficiencia cardíaca
• Resistencia vascular pulmonar > 6-8 U de Wood que não caia a < 4 c/ vasodilatador
• Tromboembolismo recente
• Ulcera péptica ativa
• Insuficiente hepática significante
• Co-morbidade de pior prognostico
• Quadros infecciosos
OACIR REZENDE
PREDITORES DE MAU PROGNOSTICO EM IC
• idade > 65 anos
• Graus funcionais III/ IV ( NYHA )
• Cardiomegalia acentuada
• Fração de ejeção < 30%
• Dilatação progressiva do ventrículo esquerdo
• DM
• Doença pulmonar associada
• Anemia
• Creatina > 2,5 mg%
• FA
• Arritmias complexas (TVS e TVNS)
• Diminuição acentuada ao exerc. Físico
• Sódio plasmático < 130mEq/L
• Falta de adesão ao tratamento
• Níveis elevados de BNP
• Níveis elevados de IL-6 e TNF-alfa
• Debito cardíaco reduzido
• Elevação de pressões pulmonares
• Níveis elevados de norepinefrina
• Caquexia
• Múltiplas internações
• Co-morbidades
OACIR REZENDE
BIBLIOGRAFIA
OACIR REZENDE
• TRATADO DE CLÍNICA MÉDICA